Correlación entre maltrato infantil y abuso sexual con el desarrollo de depresión e ideación suicida en jóvenes; Bogotá DC., Colombia.

Correlación entre maltrato infantil y abuso sexual con el desarrollo de depresión e ideación suicida en jóvenes; Bogotá DC. , Colombia.

(Correlation between infantile abuse and sexual abuse with depression, suicidal ideation and suicide attempts; Bogotá DC. , Colombia. )

Héctor Adolfo Montoya Padilla; Gloria Marcela Basto Beltrán.

Departamento de psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad Antonio Nariño, Bogotá DC. , (Colombia, SA).

Fundación Colombiana Contra la Violencia y la depresión, COVIDA, Bogotá DC. , (Colombia, SA).

PALABRAS CLAVE: Violencia intrafamiliar, Maltrato infantil, Abuso sexual, depresión.

(KEYWORDS: Family violence, Infantile abuse, Sexual abuse, Depression. )

Resumen

La violencia familiar, el maltrato infantil, el abuso sexual y la violencia político- social son agresiones que se incrementan progresivamente en Colombia; sus consecuencias sobre los niños y adolescentes no solo son inmediatas sino que también afectan el desarrollo y favorecen la aparición de psicopatología en la juventud y la adultez. El presente estudio busca una asociación entre violencia familiar, abuso sexual, terrorismo y desarrollo de psicopatología como depresión e ideación suicida en un grupo de consultantes quienes hacían parte de una comunidad universitaria, los que recibieron asesoría por especialistas en psiquiatría. El presente estudio es retrospectivo y transversal. Se evaluaron 137 consultantes pertenecientes a una comunidad universitarias mediante Historia Clínica, entrevista y escala de Zung. Como conclusiones del estudio se encontró una asociación significativa entre haber padecido violencia en la infancia (intrafamiliar, sexual, social) y el desarrollo de psicopatología en la juventud y vida adulta, especialmente depresión, consumo de alcohol y THC, ideación suicida e intentos suicidas.

Abstract

The family violence, the infantile abuse, the sexual abuse and the politician - social violence are aggressions that are increased progressively in Colombia; their consequences on the children and adolescents non alone are immediate but rather they also affect the development and they favor the psicopathology in the youth and the adulthood. The present study looks for an association among family violence, sexual abuse, terrorism and development of psicopathology like depression and suicidal ideation in a group of consultants who they made part of an university community. The present study is retrospective and traverse. 137 consultants belonging to a community university students were evaluated by means of Clinical History, he/she interviews and scale of Zung. As conclusions of the study a significant association among having suffered violence in the childhood (domestic, sexual, social) and the psicopathology development in the youth and mature life, especially depression, consumption of alcohol and THC, suicidal ideatión and suicide attempts.



En Colombia mueren diariamente ocho niños de forma violenta, mil son asesinados y 100 se suicidan cada año; 25000 ejercen la prostitución y hay aproximadamente 30 denuncias diarias por abuso sexual a menores. Casi tres millones de niños trabajan en condiciones de alto riesgo para su salud física y mental y 800 mil de ellos son menores de 11 años. Además, otros tres millones están por fuera del sistema educativo. En los últimos 15 años, 1100000 niños colombianos se han convertido en desplazados forzosos y 5250 han muerto como consecuencia de las minas antipersonales. (1)

La oficina en Colombia del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para Refugiados (ACNUR) ha denunciado que de los cerca de dos millones de desplazados que ha provocado el conflicto armado en el país, un millón son mujeres; así mismo, denuncia que diariamente salen de sus tierras unas 936 personas huyendo de la violencia. (2)

En Colombia el maltrato físico es el más frecuentemente reportado, (3) (4) aunque el maltrato emocional parece ser el más prevalente (4. 3% de niños son maltratados físicamente y 9. 7 emocionalmente). (5) en otros países, con base en estudios poblacionales, la incidencia de maltrato varía entre 10 por 1000 (En Dinamarca, Inglaterra e Irlanda) hasta 21 por 1000 (en EE. UU. ). (6)

Durante el 2000, el INSTITUTO COLOMBIANO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES (INML y CF) evaluó a nivel nacional 68585 lesionados por violencia intrafamiliar, lo que significó un aumento en el 10% con respecto a 1999 y del 37. 25% con respecto a 1995. (7) Bogotá contribuye con más del 50 % de los casos al sumar las capitales; (8) durante los primeros seis meses del 2001 se reportaron en las 19 comisarías de familia de Bogotá más de 20 mil denuncias por violencia intrafamiliar; es decir, hay más de 100 denuncias diarias por maltrato en el hogar. (9) Según el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, a nivel nacional, en 1997 se realizaron 11212 dictámenes por agresión sexual (28/100000 hab. ) y en 1998 fueron hechos 11791dictámenes (29/100000 hab. ); (10) durante el año 2000 se realizaron en el país 13542 dictámenes (11636 casos), el 86% de los afectados fueron mujeres; siendo la edad más afectada para ambos géneros la que se encuentra entre los 10 y los 14 años, con un segundo lugar para la edad comprendida entre los 5 y los 9 años; (7) durante el 2001 se presentaron 11. 258 casos de abuso sexual contra menores, la mayoría realizado por un familiar o adulto cercano. (7) (11) (12) Existen otras formas de maltrato infantil mas soterradas; en pasadas festividades en Colombia falleció un menor por intoxicación alcohólica al ser obligado por sus padres a consumir licor. (13)

Todas estas cifras tratan de hacer un acercamiento al presente de la violenta realidad Colombiana; sin embargo, poco se trata acerca de las secuelas que sobre las víctimas del presente se pueden desarrollar en el futuro.
Se ha reportado (Kaplan SJ, 1998) que el abuso sexual en adolescentes es un factor de riesgo significativo para desarrollar psicopatología en algún momento futuro de la vida, especialmente trastorno depresivo mayor, distimia, trastornos en la conducta, abuso de Sustancias Psicoactivas (SPA) y cigarrillo, abuso de alcohol, Déficit de atención con hiperactividad, (14) (15) trastorno de personalidad límite (Silk KR. , 1995) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) trastornos disociativos y conductas autoagresivas. (23) (27) (28) (29) (30)

La depresión desde tiempo atrás ha sido asociada con abuso sexual (Kazdin A. , 1985), al igual que la distimia (Kovacs M. , 1994). (31) (32) Algunos casos de maltrato infantil y abuso pueden ser tan dramáticos que los mismos terapeutas (Lyon E. , 1993) pueden afectarse. (33)

Otras evidencias asocian significativamente el trauma y maltrato infantil con alteraciones en el neurodesarrollo cerebral. (35) Abuso y negligencia (Schore A. , 1999) inhiben el desarrollo, especialmente del hemisferio derecho; la conjunción de predisposición biológica y medio ambiente hostil crea la matriz etiológica que conlleva a la vulnerabilidad para desarrollar psicopatología, especialmente reacciones patológicas ante eventos estresores futuros. (36) Otros modelos explican la predisposición a trastornos depresivos y ansiosos con maltrato infantil y abuso sexual mediante hiperactividad noradrenérgica y serotoninérgica en individuos sometidos a agresiones ambientales, con posterior paulatino agotamiento y aparición de síntomas. (37) Animales expuestos a situaciones de estrés en la infancia sufren cambios permanentes en las neuronas hipotalámicas, que las lleva a responder con hipersecreción de CRH ante cualquier situación estresante en la vida adulta, la cual se ha relacionado con depresión. Hallazgos similares han sido reproducidos en mujeres con antecedentes de abuso sexual cuando menores, quienes exhiben niveles de CRH y cortisol por encima de los rasgos usuales, lo que las predisponen a trastornos depresivos. (37)

El impacto del abuso sexual en el niño parece depender de la gravedad del contacto, (38) (penetración vaginal, anal u oral) (39), la edad de la víctima, (40) la relación con el agresor, el apoyo ofrecido por los padres, (41) y el uso de la fuerza de coerción. (42) En adultos se ha observado una gran variedad de problemas clínicos en personas víctimas de delitos sexuales persistentes hasta años después: entre ellos, ansiedad severa, ataques de pánico, depresión, disfunción sexual, enfermedades psicosomáticas, TEP, alteraciones cognitivas, alteraciones del sueño y la alimentación, sentimientos de ira, humillación y culpa. (38)
Otro factor para tener en cuenta es de quienes han padecido o presenciado actos de terrorismo; traumas de guerra durante la infancia han sido relacionados con el desarrollo de trastornos psiquiátricos más tarde, especialmente trastorno por Estés Postraumático (TEP) y trastorno de pánico (Breslau and Davis, 1987; Green et al-. 1990); síntomas de estrés postraumático pueden encontrarse hasta muchos años después de sufrido el evento violento, frecuentemente asociado a trastornos depresivos, distimia y trastornos por ansiedad. (43) Así mismo, la presencia de síntomas depresivos subclínicos en la adolescencia aumentan de manera significativa el riesgo de un trastorno depresivo mayor en adultez. (44) (45) (46) (47) (48)

Siendo tan prevalente la violencia en Colombia, el presente estudio busca una asociación entre violencia intrafamiliar, abuso sexual, terrorismo y desarrollo de psicopatología como depresión e ideación suicida en un grupo de consultantes quienes hacían parte de una comunidad universitaria, los que recibieron asesoría por especialistas en psiquiatría.

Metodología

La Facultad de Medicina de la Universidad Antonio Nariño, ubicada en la Ciudad de Bogotá DC. , Colombia, cuenta con un programa de atención comunitaria en Salud Mental dirigido por psiquiatras. Durante tres años, marzo de 1998 a junio del 2001, se atendieron algo más de 150 consultantes pertenecientes a la comunidad universitaria de la sede circunvalar.

A cada consultante se le realizó una historia psiquiátrica completa, una entrevista semiestructurada y a 121 (88. 3%) se les aplicó una escala de Zung para cuantificar los síntomas depresivos presentes. Además de las comunes variables demográficas, se profundizó en aspectos como consumo de alcohol, consumo de SPAs, ideación suicida, intentos suicidas, maltrato infantil, abuso sexual, embarazo no deseado, aborto, terrorismo. 143 pacientes asistieron más de una vez y 137 terminaron la evaluación, con un promedio de 4. 53 sesiones por paciente.

El presente estudio es retrospectivo, transversal y correlacional. La información se almacenó durante los tres años, inmediatamente era atendido el consultante, en la base de datos Ms Access 97 ® y el análisis estadístico se hizo mediante los paquetes SPSS 7. 5 ®, Epi Info 6. 04 y Stats 1. 1 ®.

La muestra fue subdividida cuatro veces en dos grupos para realizar la correlación: según Zung, violencia intrafamiliar, abuso sexual y terrorismo. Para la correlación se tomó como significativos los valores de p iguales o menores a 0. 05.

Fueron 141 consultantes de los cuales 137 cumplieron los requisitos de admisión en el estudio. Los años fueron 1998 (n=45 / 32. 8%), 1999 (n=46 / 33. 6%), 2000 (n=37 / 27. 0) y 2001 (n=9 / 6. 6%). El mes de mayor consulta fue Agosto con 24 consultantes de primera vez (17. 5%) y Febrero con 22 consultantes de primera vez (16. 1%); los meses de menor consulta fueron Junio con 3 (2. 2%) y Noviembre con 5 (3. 6%). Esto es explicable debido a que en Febrero y Agosto ya han comenzado los semestres y los estudiantes presentan las primeras dificultades; en Junio y Noviembre los semestres académicos finalizan, y la gran mayoría de potenciales consultantes ya lo han hecho o prefieren dejarlo para el siguiente semestre.

El promedio de edad de los 137 consultantes incluidos en el estudio fue de 23. 226 años (S. D. : 5. 734) con un rango entre 3 y 45 años; la mediana fue de 22 años y la moda fue de 20 años. El sexo predominante entre los consultante fue el femenino (n=87 / 63. 5%) comparado con el masculino (n=50 / 63. 5%). Algo común en la salud mental colombiana es que consulten más mujeres que hombres; sin embargo, la tendencia es a una progresiva igualdad.

El trastorno Depresivo Mayor fue el diagnóstico más freuente; así mismo, si se suman los porcentajes correspondientes a diagnósticos relacionados con depresión, así, trastorno Depresivo Mayor (21. 17%) y trastorno Distímico (7. 64%), se obtiene una prevalencia de la depresión del 28. 81%; si se anexa lo correspondiente al trastorno Adaptativo con Síntomas Depresivos (16. 47%), la incidencia de la depresión llega al 45. 28% (n=80), ya sea como diagnóstico principal o de comorbilidad.

A 121 (88. 32%) de los 137 consultantes se les aplicó la escala de Zung para cuantificar depresión. 85 consultantes (70. 2%) fueron positivos cuantificándoseles algún grado de depresión, así: 50 consultantes (41. 3%) presentaron valores de depresión leve, 28 (23. 1%) de depresión moderada y 7 (5. 8%) de severa. Sobre 100 puntos (SDS) el promedio de la escala Zung entre los 121 consultantes medidos fue de 52. 909 (depresión leve) (S. D. : 11. 411); con un rango entre 33 y 78 puntos; el valor más frecuente fue de 53 (depresión leve).

21 pacientes (15. 3%) referían presentar limitaciones para la “integración social”, y daban los siguientes motivos: 8 (38. 1%) por dificultad en la adaptación a la “cultura bogotana”, 5 (23. 8%) por “timidez”, 4 (19. 0%) por “desinterés”, 3 (14. 3%) al tener una lesión que los hace “ser minusválidos” y 1 (4. 8%) por “enfermedad”.
13 pacientes consumen al menos semanalmente alcohol (9. 5%); de estos, 10 (76. 92%) cumplen criterios de Abuso de alcohol; dos (15. 4%) lo hacen cada tercer día. El promedio de edad en que se inició el consumo de alcohol es a los 17. 07 años, con un rango entre los 14 y los 20 años; la edad más frecuente para el inicio de la ingesta habitual es a los 18 años.

13 pacientes (9. 5%) consumen al menos una vez al mes T. H. C. (9. 5%); de estos, 8 (61. 53%) cumplen criterios para diagnosticar Abuso de THC. El promedio de edad en que se inició el consumo habitual de THC es a los 18. 231 años, con un rango entre los 17 y los 21 años; la edad más frecuente para el inicio de la ingesta habitual es a los 18 años. No se detectó uso habitual de sustancias psicoactivas diferentes al THC.

35 consultantes (25. 5%) referían haber desarrollado ideas suicidas estructuradas durante el último año, al menos por 15 días; 22 (16. 05%) aun las presentaban. Según el grado de estructuración de las mismas, la frecuencia fue: 4 con estructuración baja (11. 4%), 20 con estructuración moderada (57. 1%) y 11 (31. 4%) con estructuración alta. 19 pacientes (54. 3%) habían mantenido tal ideación por periodos superiores a los tres meses. Los consultantes señalaron como causa principal para desarrollar la ideación suicida:

falta de sentido de la vida (n=7 / 20%), problemas serios en el núcleo familiar (n=5 / 14. 3%), abuso sexual infantil (n=4 / 11. 4%), insatisfacción con el pasado y pocas perspectivas al futuro (n=4 / 11. 4%), depresión (n=4 / 11. 4%), indiferenciado (n=4 / 11. 4%), experimentar la muerte (n=3 / 8. 6%), pasional (n=2 / 5. 7%), embarazo no deseado (n=2 / 5. 7%).

18 pacientes (13. 1%) refieren haber realizado un gesto suicida en algún momento de su vida, lo que en promedio es de 1. 88 intentos por cada uno de estos 18 consultantes, con un rango entre 1 y 3 intentos. La edad del primer gesto suicida fue a los 12 años (n=9 / 50%), 14 años (n=5 / 27. 8%), 19 años (n=1 / 5. 6%) y 20 años (n=3 / 16. 7%).

De los 137 participantes en el estudio, 8 (5. 8%) fueron víctimas de actos de terrorismo, tales como: tomas guerrilleras, presenciar ejecuciones, desplazamiento forzado; el promedio de edad en el que sufrieron el primer acto terrorista fue a los 13 años con un rango entre los 10 años y los 15 años. El promedio de actos terroristas en los 8 afectados fue de 3 por persona.

En lo que se refiere a violencia intrafamiliar, de género y maltrato infantil, se obtuvieron los siguientes resultados:

· 52 consultantes (38. 8%) refieren haber sido sometidos en su pasado a uno o más actos de violencia intrafamiliar (física, verbal, negligencia, psicológica), violencia sexual y/o haber presenciado violencia física significativa entre sus padres.

· 14 consultantes (10. 2%) refieren haber recibido maltrato infantil físico por parte de su familia.

· 29 consultantes (21. 2%) refieren haber sufrido maltrato verbal por parte de alguno de sus padres.

· 12 consultantes (8. 8%) manifiestan haber padecido algún tipo de abuso sexual en su infancia.

· 9 consultantes (6. 6%) manifiestan que en algún momento de su infancia no recibieron lo mínimo necesario para subsistir (negligencia) por parte de su familia.

· 52 consultantes (38. 0%) refieren haber presenciado violencia entre sus padres en algún momento de su vida, de tal magnitud que en el presente se sienten afectados por el recuerdo y las emociones que en ese momento sintieron.

En lo que se refiere a violencia intrafamiliar, las tasas son las esperadas; llama la atención que diferentes formas de maltrato pueden presentarse en una misma víctima y que casi cualquier forma de maltrato en un menor se acompaña de violencia y agresividad seria entre los padres; la violencia entre los padres, aunque no es directa contra el menor, el infante o adolescente las suele recordar como vividas con intensa angustia y temor.

9 consultantes (6. 6%) manifiestan en el presente síntomas sugestivos de un trastorno por estrés Postraumático, ya sea por violencia intrafamiliar o violencia social. Los síntomas más frecuentes son: pesadillas y recuerdos vívidos.

11 consultantes (12. 64%) refieren haberse practicado al menos una vez en su vida un aborto por un embarazo no deseado; en promedio fueron 1. 36 abortos; el promedio de edad del primer aborto fue de 17. 63 años; siendo la edad más frecuente la de los 17 y 18 años. 8 consultantes (72. 7%) lo hicieron en sitios ilegales y 3 (27. 3%) mediante la ingesta o aplicación de medicamentos tóxicos para el feto.

La correlación se realizó entre cuatro grupos: a) Quienes presentaban resultados positivos en la escala de Zung para depresión; b) Quienes habían sido víctimas de violencia intrafamiliar en algún momento de su vida; c) Quienes habían sufrido algún tipo de abuso sexual; y, d) Quienes habían sufrido o presenciado algún tipo de acto terrorista (toma guerrillera, ejecuciones, masacres, desplazamiento forzado, etc. ).

La correlación entre el grupo de síntomas depresivos positivos y síntomas depresivos negativos muestra una asociación significativa con el estado civil soltero y casado; la relación entre depresión y estado civil soltero ha sido ampliamente estudiada; la asociación que aparece con el estado civil casado puede ser debida a dificultades de pareja que se presentan, donde la pareja no es medio de apoyo sino precipitador.

El estudio muestra una asociación significativa entre síntomas depresivos y psicopatologías como consumo de alcohol, consumo de THC, ideación suicida, intentos suicidas y dificultades sociales; así mismo, el grupo con síntomas depresivos presenta una asociación significativa con violencia intrafamiliar (incluida violencia de pareja), terrorismo y abuso sexual; por lo tanto, se podría correr el riesgo de afirmar que las víctimas de violencia intrafamiliar, social o sexual podrán en el futuro tener mayor riesgo de desarrollar psicopatologías como depresión, consumo de alcohol, consumo de THC, ideación suicida e intentos suicidas. Así mismo, se encontró una asociación significativa entre aborto y síntomas depresivos, son necesarios estudios posteriores para determinar cual fue primero.

La correlación entre el grupo que refiere violencia intrafamiliar (negligencia, física, verbal, sexual y entre los padres) nuevamente muestra una importante asociación con síntomas depresivos, especialmente con depresión moderada; así mismo con consumo de alcohol y THC. Referente a la autoagresión, el grupo que ha sufrido maltrato infantil tiene mayor riesgo de presentar ideación suicida y actos suicida; así mismo, la edad promedio del primer acto suicida (13. 6 años) es significativamente menor.

Correlacionando solamente aquellos que han sufrido abuso sexual, nuevamente aparece asociación significativa con síntomas depresivos (especialmente depresión moderada), consumo de alcohol, consumo de THC, ideación e intentos suicidas. Llamativamente, el abuso sexual muestra asociación significativa con otros tipos de maltrato; este resultado podría ser explicado entendiendo el abuso sexual como la forma más severa de maltrato o porque el abuso sexual modifica los esquemas cognitivos del menor que le hacen evaluar su pasado de una manera negativa y como algo permanentemente agresivo. Los abortos provocados, no causados por el abuso sexual, también son muy significativos en este grupo.

Aquellos consultantes quienes han presenciado masacres, ejecuciones, tomas guerrilleras o son desplazados, son procedentes, desde luego, de fuera de Bogotá; presentan síntomas depresivos significativos, aunque menores a los abusados; sin embargo, aparecen síntomas sugestivos de un trastorno por estrés Postraumático muy significativos en este grupo.

Conclusiones

A pesar de ser consultantes en un Centro de atención en Salud Mental, las tasas de psicopatología son similares a las reportadas nacional e internacionalmente para poblaciones similares; excepto, la población de víctimas de terrorismo, ya que solo una minoría logra ingresar a educación superior, como la incluida en la muestra.

Se confirma la incidencia y la prevalencia de los trastornos depresivos en quienes tiene acceso a la educación superior; posiblemente, la depresión actualmente sea la principal patología (incluyendo las físicas) que afecta la población estudiantil colombiana. Es necesario emprender medidas preventivas y terapéuticas congruentes.

Se aprecia una asociación significativa entre maltrato infantil y abuso sexual con depresión en la juventud; y, a su vez, con consumo de alcohol, drogas, ideación suicida, intentos suicidas, tal vez favorecidos por la depresión. Es necesario realizar prevención y atención inmediata a los menores víctimas de maltrato y abuso, de tal manera que se pueda mitigar la aparición de secuelas psicopatológicas; así mismo, se debe fomentar la detección temprana de casos, de tal manera que estos no se cronifiquen y conlleven anormalidades en el neurodesarrollo cerebral del menor. Es necesario resalta que las agresiones entre los padres, no dirigidas hacia el menor pero en presencia de este (participación pasiva) son vivenciadas como maltrato psicológico y se asocia de manera igualmente significativa con las secuelas propias del maltrato directo. El maltrato infantil favorece la aparición de actos suicidas a edades menores (13. 6 años).

Los resultados del presente estudio son sugestivos de lo que puede estar pasando en la población general pero no son totalmente representativos; se deben emprender investigaciones multicéntricas sobre depresión, secuelas de abuso sexual, maltrato infantil y terrorismo en la población que tiene acceso a la educación superior. Así mismo, se deben instaurar programas de atención especializados en detección y atención inmediata de maltrato, abuso y terrorismo; además de evaluar los resultados de los actualmente existentes, de tal manera que en cinco años la prevalencia de las secuelas no se haya incrementado como consecuencia del incremento actual de la violencia intrafamiliar y el conflicto político – social colombiano.

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