Intervención pisos terapéuticos.

Intervención pisos terapéuticos.

Núria Reina Martos; Montserrat Sánchez Povedano.

Institut de Trastorns Alimentaris(ITA)

El aumento en la incidencia de los Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA) en el estado español según la OMS, nos ha situado en los últimos 20 años en los índices europeos en cuanto a porcentaje de afectados. Se estima que el 1% de la población general padece anorexia Nerviosa y entre un 2% y 3% padece bulimia Nerviosa. A estas enfermedades hay que sumar los TCA no especificados y que afectan a un 5% de la población. (Morande 2001).

En concreto en Cataluña, hay un orden de 6. 000-7. 000 casos de anorexia Nerviosa y unos 20. 000 casos de bulimia Nerviosa y en todo el estado español se habla de unos 400. 000 casos y de un aumento anual del 20%.

Las edades de inicio son cada vez más tempranas pudiéndose situar su aparición entre los 7- 9 años y con un riesgo importante de cronificación, por lo que puede seguir afectando a edades mayores de 30 años. Los estudios coinciden en señalar que el 20% de los niños adolescentes tienen un riesgo importante de padecer un TCA. La preocupación por el peso y el seguimiento de dietas afecta al 20% de niñas y al 11% de niños de 12 años y al 35% de niñas y 2% de niños a los 15 años. Ya a los 9 años un 14% de niños y un 17% de niñas se preocupan de esto.

El pronóstico de este trastorno no es demasiado favorable. Se sabe que el 6-8% de los casos muere, mantiene secuelas un 15%, otro 15% no se cura nunca y sólo el 60 % se recupera totalmente.

Creciente importancia están tomando los casos de bulimia Nerviosa multimpulsiva que afecta al 30% de población con TCA y que si no mejoran en 3-5 años acaban complicándose con conductas adictivas (uso del alcohol y otras drogas) y fracaso escolar y laboral.

A esto se añade un alto porcentaje de cronicidad, rondando el 25%-30%, esto se une a justificar el gran volumen de población afectada dado que a los casos incipientes se le suman este colectivo de larga evolución.

En la actualidad, los recursos asistenciales existentes se focalizan en la resolución de la sintomatología alimentaria y recuperación del estado físico, en caso necesario, abordándose también, en algunas ocasiones, los aspectos psicopatológicos comórbides (enfermedades que cursan paralelamente al trastorno alimentario) al TCA en sí.

Estos tratamientos se llevan a cabo en unidades ambulatorias, de carácter externo, y en casos en los que se precisa de un tratamiento más intensivo, dado la gravedad del cuadro, se aborda en hospitales psiquiátricos y/o en unidades específicas dentro de hospitales generales, ofreciendo la posibilidad de una estancia de día o de 24 horas.

A estos recursos que ofrece la sanidad pública, se añaden en el ámbito privado, recursos tanto de tipo ambulatorio como de hospital de día(Turón 2003).

El tratamiento se aborda desde una comprensión bio-psico-social del trastorno abarcando las diferentes áreas afectadas desde su inicio por un cuadro multidisciplinar de profesionales, se pretende dar un paso más allá en el abordaje de estas patologías, de acuerdo al concepto bio-psico-social desde el que deben de comprenderse, queda todavía un vacío asistencial en el tratamiento de aquellos aspectos más vinculados a la inserción y adaptación social para un colectivo de pacientes suficientemente deteriorados por la historia personal de enfermedad y en los que las secuelas van más allá de la que se deriva de la sintomatología propia del trastorno.  

La contemplación de estos aspectos se relacionará, sin duda, con la mejora en la prevención de recaídas y por tanto, con la reducción de los índices de cronicidad existentes en el momento(Isoleta. 2003)

Los principios en los que debe fundamentarse el tratamiento en los TCA son (Vanderlinden. 1999)

- Globalidad (integral, individual y comunitaria). Englobar la promoción y prevención de la enfermedad, la restitución de la salud en caso de la enfermedad así como la rehabilitación y la reinserción del entorno.

- Individualidad. Mantener la individualidad en la relación entre el enfermo y el profesional sanitario.

- Agilización. La orientación del paciente es muy importante. Una rápida detección, diagnóstico y tratamiento son factores de pronóstico favorable.

- Coordinación. Coordinarse con otros dispositivos asistenciales (atención de enseñanza, bienestar social, comercio, cultura y con otras entidades de tipo asociativo que incidan sobre el tratamiento de estos trastornos.

- Trabajo en equipo multidisciplinar. El trabajo conjunto permite compartir conocimiento y trabajar en unos objetivos comunes. El trabajo en equipo no ha perder la relación individualizada de cada profesional con el enfermo.

- Atender la prevención de recaídas.

- Continuidad. Comprometerse en hacer el seguimiento de la persona a lo largo de su proceso patológico, articulando la cooperación con otras líneas de atención.

- Especialización. Es necesaria la especialización y conocimiento en el momento de abordar el tratamiento de estos trastornos.

- En la atención a los trastornos de la conducta alimentaria debe darse un servicio promotor, preventivo, curativo, rehabilitador y de reinserción en la comunidad, dentro del marco de la atención de la salud mental y en coordinación con los servicios de atención primaria, escuelas y otros dispositivos de salud mental y hospitalarios en caso que sea necesario.

Respondiendo a esta necesidad se crea el primer piso terapéutico, experiencia piloto en España en el tratamiento de estos trastornos. Esta estructura permite la aplicación de una serie de servicios asistenciales dirigidos a abordar y resolver los aspectos psicosociales mantenedores del trastorno. Pensamos que un cierto colectivo de pacientes, al que se asocian ciertas carencias socio-familiares y personales, necesitarían este recurso como paso previo a la reinserción en su entorno(Morandé. 2003).

Una experiencia paralela son los pisos terapéticos en Alemania (munich). Se fundan en 1994 por la oficina de protección de menores, financiados por ANAD (Institución fundada en 1984 para el tratamiento especializado de los TCA). Desde 1996 la Universidad de Munich acompaña el proyecto con investigaciones. Este recurso está orientado a mujeres entre 14 a 30 años con un TCA. Similitudes con nuestro recurso:

- Permitir la autonomía del paciente y no interrumpir su vida cotidiana.

- Especialización del recurso a TCA

- Mayoría de atención a pacientes con cronificación, con déficits psicosociales y conflictividad familiar.

- Equipo multidisciplinar con intervención sociopedagógica, psicológica y médica.

- Carga asistencial que incide en los aspectos psicosociales y de reinserción

- incidencia especial en la prevención de recaídas.

Diferencias con nuestro recurso:

- Se constituye más como un recurso terapéutico alternativo a un tratamiento intensivo con hospitalización.
- Criterios de inclusión menos estrictos.
- Menor duración del paciente en el recurso, entre 3-6 meses.
- Admisión con un IMC menor de 16.
- Presencia de un psicólogo durante las 24 horas del día.

El objetivo del proyecto asistencial de pisos terapéuticos es el de conseguir y consolidar un nivel de autonomía adecuado en este tipo de pacientes. Con ello se pretende disminuir el riesgo de posibles recaídas, al permitir rebajar el grado de control externo de forma paulatina y progresiva, permitiendo que sea el propio usuario el que ensaye y ejecute nuevas formas de afrontamiento más adecuadas y adaptadas a su entorno. El objetivo a medio y largo plazo iría encaminado a reducir el riesgo de cronicidad y conseguir una mejor calidad de vida.  

Constituyen un proyecto revolucionario asistencial, que incide en el abordaje psico-social de pacientes afectados de TCA en un estadio del proceso de tratamiento avanzado y cuyas necesidades específicas así lo requieran. El recurso va dirigido a pacientes con trastorno de la conducta alimentaría que han pasado por un periodo de ingreso suficiente para controlar la sintomatología y a pacientes con trastorno de la conducta alimentaria comórbide con otros trastornos mentales del eje I y/o II, que habiendo pasado por diversos tratamientos e ingresos, se ha hecho evidente la dificultad de conseguir resultados óptimos en cuanto a remisión de los síntomas. El objetivo principal es proporcionar una contención mínima en el seguimiento de los hábitos de vida diaria, con una función “catalizadora” en la adquisición o recuperación de aquellos aspectos de funcionamiento básicos para una óptima adaptación al medio. Concretamente la intervención se centrará en tres áreas principales de actuación respondiendo al modelo bio-psico-social (área socio-familiar, área personal y área biológica o de salud física) del que partimos en nuestra comprensión del trastorno.  

Cada uno de estos niveles requiere la consecución de una serie de objetivos que se operativizarán a partir de cambios cognitivos-conductuales y la consolidación de los mismos a lo largo del tiempo. Para ello utilizaremos una metodología de actuación concreta con diferentes recursos instrumentales psicológicos, sociales y médicos.

Los usuarios de este servicio deberán tener un perfil concreto en cuanto a la relación actual con la sintomatología del trastorno y a su situación psico-social.

1. Referente a factores del TCA
2. Referente a factores socio-familiares 
3. Referente a factores personales

Agrupamos los siguientes objetivos en las siguientes áreas de intervención:

- Área socio-familiar:

1. Mejorar las relaciones familiares
2. Normalización de la vida social
3. Normalización de la vida laboral y/o académica

- Área personal:

1. Establecer unos hábitos de vida que permitan una adecuada adaptación personal
2. Consolidar una estabilidad emocional y una estructura cognitiva adecuadas

- Área biológica:

1. Responsabilizarse de su salud física

Estudio de seguimiento. Resultados

A continuación presentamos los resultados obtenidos a partir de pacientes tratados en el recurso asistencial de pisos terapéuticos.

La muestra estudiada está formada por 170 pacientes que se encuentran en un rango de edad de entre 18 años y 44 años, el 94% de las cuales de sexo femenino y con diagnóstico en TCA según DSM-IV. Las fuentes de derivación son procedentes del recurso de hospitalización y hospital de día en una Unidad de trastorno de la conducta Alimentaria.  

La obtención de datos se ha llevado a cabo analizando los resultados en los siguientes puntos de corte: Al ingreso, a los 6 meses del ingreso, al 1 año del tratamiento, a los 2 años del tratamiento y al alta.  

Los instrumentos de evaluación utilizados en la muestra son los siguientes:

· entrevista de seguimiento. entrevista semiestructurada que se obtienen resultados cualitativos de las siguientes dimensiones: 

- Momento actual de la paciente.
- Situación ocupacional
- Relación familiar
- conducta de ingesta
- Peso
- Atracón/vómito
- conducta restrictiva
- Consumo de sustancias
- Estabilidad emocional

• Historia clínica:

– Antecedentes psicopatológicos personales
– Antecedentes psicopatológicos familiares
– Seguimiento de dietas en la familia.  
– Edad y sexo
– Factores relacionados con el inicio del TCA
– Edad de menarquia
– Historia de sobrepeso en la infancia.
– Edad de inicio del TCA
– Años de evolución en el TCA
– Edad del primer diagnóstico y tratamiento
– Historia de tratamientos anteriores
– Remisión de sintomatología TCA
– Abuso de sustancias
– Relación social
– Vida ocupacional
– Relación familiar
– amenorrea y tiempo

• Medidas biométricas: 

– Peso
– IMC 
– Densitometría
– Electrocardiograma

Batería psicométrica utilizada en el estudio:

• Cuestionarios TCA:

– EDI
– BITE

• Cuestionarios personalidad :

– Millon,
– MMPI-2
– (SCL-90)

• Cuestionarios Familia: Esfa

• Motivación al cambio

– ACTA

• Cuestionarios rasgos: 

– Barrat 
– Rosemberg
– locus de Control.
– Stai

La muestra estudiada está formada por 170 pacientes que se encuentran en un rango de edad de entre 18 años y 44 años, el 94% de las cuales de sexo femenino con diagnóstico en TCA según DSM-IV. Las fuentes de derivación son procedentes del recurso de hospitalización y hospital de día en una Unidad de trastorno de la conducta Alimentaria.  

Conclusiones del estudio

Los resultados obtenidos en el estudio de seguimiento nos indican que el recurso asistencial de pisos terapéuticos ayuda a la incorporación progresiva de pacientes con TCA de larga evolución manteniéndose la remisión de la sintomatología alimentaria, se observan mejoras considerables en el funcionamiento diario con la alimentación, normalizando las conductas relacionadas con la ingesta deslocalizándose la atención de los aspectos más sintomáticos del TCA.  

Existe una mejoría a nivel de las relaciones familiares centrado en una mejora de la comunicación entre los miembros de la familia, aumentar la capacidad de resolución de conflictos familiares, preservar la individualidad ante los conflictos familiares y eliminación de estrategias manipulativas como forma relación familiar.

A nivel social se evidencian cambios significativos relacionado con la consecución y mantenimiento de relaciones sociales autónomas y no dependientes y la capacidad de establecer relaciones íntimas y de pareja.
Otro aspecto a tener en cuenta es la vida laboral/académica en la que se ha observado una mejora significativa en la situación de inicio de las pacientes. , basado en la motivación de la creación de un proyecto de vida en el área profesional y en el establecer una relación adecuada con el trabajo y/o estudios.  
La mejora y la consolidación de la estabilidad emocional reflejada en los resultados se centra en el aumento de la autoestima, el afianzamiento del autoconcepto y autoconocimiento, potencialización de la individualidad y la autonomía personal, aceptación de la imagen y un buen manejo del malestar emocional.

La valoración de la experiencia de los pisos terapéuticos se ha centrado en el objetivo general de conseguir y consolidar un nivel de autonomía adecuado a este tipo de pacientes. La pretensión es reducir el riesgo de posibles recaídas, permitiendo rebajar el grado de control externo de forma progresiva, permitiendo que sea la propia persona quien ensaye y ejecute nuevas formas de afrontamiento más adecuadas y adaptadas a su entorno. El objetivo a medio y largo plazo ha estado reducir el riesgo de cronicidad, reinsertar a la persona socialmente y conseguir así una mejor calidad de vida.  

Las ventajas del recurso observadas durante este tiempo son las siguientes:

- El recurso permite trabajar las dificultades relacionales (personales, interpersonales y familiares) en un ambiente más aséptico.

- El grupo toma mayor protagonismo y ejerce una presión social muy útil en los cambios de las conductas patológicas, fomentándose la responsabilidad de grupo y la autoayuda.

- El recurso asistencial ofrece un contexto de relación social en un ámbito terapéutico.

- Permite trabajar de forma progresiva las dificultades que genera el proceso de adaptación vital.

- Se realiza el acompañamiento en el proceso de reinserción socio-laboral permitiendo ser elaborado mediante una intervención profesional.

- Ayuda a los pacientes a concretar objetivos reales tanto a corto plazo como a largo plazo en todas las áreas de su vida.

- Facilita el aprendizaje y práctica de los hábitos domésticos y de vida.

- Promueve el aprendizaje de la convivencia y el manejo de las dificultades en las relaciones con los demás , mejorando la empatía y comunicación.

Esta experiencia de funcionamiento ha puesto en evidencia factores a tener en cuenta:

- El perfil de pacientes atendidos en el recurso con una alta prevalencia de comorbilidad, sobretodo en trastornos límites de personalidad, ha requerido de profesionales que tuvieran una preparación y unas herramientas de intervención psico-social adecuadas para poder intervenir en situaciones de crisis.  

- Dificultad para encontrar profesionales formados y con conocimiento específico sobre TCA, es necesario unos conocimientos muy concretos por lo que hace referencia a las pautas y al modelage de la conducta alimentaria. Es necesario que el personal sea altamente experimentado para resolver y actuar en todos los casos sobre todo en el campo de la educación social.

- Dificultad de imponer en este recurso estrategias de contención y control de límites sobre todo centrada en pacientes con sintomatología de comorbilidad en eje II.

Referencias Bibliográficas

1. Morande, G. : (2001). tratamiento en Hospitales de Día de los trastornos de la conducta Alimentaria. En En Garcia-Camba, E. (edit): Avannces en los Trastornos de la conducta Alimentaria. Masson. Barcelona

2. Vanderlinden, J. Y Vandereycken, W. : (1999). Recuperando en autocontrol. En Vanderlinden, J. Y Vandereycken: trauma y disociación. Edición Española. Granica. Buenos Aires.

3. Turón, V. J. : (2003) Hospitales de día para los TCA. En Rojo, L y Cava, G. Edit) anorexia Nerviosa. Ariel, Barcelona.

4. Isoleta, S. 2003. L’Anorexia com a símptoma social. Edit. Experiencia. Barcelona

5. Morandé, G. 2003: La anorexia. Edit “Temas de Hoy”. Madrid