¿Benzodiazepinas, antipsicótico o TEC?: a propósito de un caso

¿BENZODIAZEPINAS, ANTIPSICÓTICO O TEC?: A PROPÓSITO DE UN CASO
José López Gil, Esther Mancha Heredero
Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea
lopezgiljose@gmail. com

RESUMEN
Introducción: La catatonía es una entidad conocida desde hace más de un siglo, pero cuya
evolución y tratamiento no queda clara hasta el momento, existiendo varias propuestas de
tratamiento.
Metodología: estudio de paciente tratada previamente con antidepresivo por cuadro depresivo
recurrente y retraso mental leve, que sufre un nuevo episodio de descompensación. En esta
ocasión la clínica se manifiesta con síntomas psicóticos y catatoniformes asociados a los
depresivos. Esta clínica se manifiesta de forma reactiva a un proceso infeccioso, que ya se
encontraba controlado y que terminó de resolverse durante la estancia de la paciente en la
unidad de hospitalización. En tratamiento con trazodona, iniciada tras el debut del proceso, sin
respuesta al mismo. Previamente en tratamiento con citalopram 20 mg/día, lorazepam 3 mg/día,
y ciprofloxacino hasta mejoría del cuadro de infección.
Se le pasa a la paciente (con ayuda de informantes externos) las escalas BPRS (síntomas
psicóticos), HARS (ansiedad), HDRS (depresión) y BFCRS (síntomas catatoniformes, pendiente
de validación al castellano) antes y después de administrar tratamiento con un antipsicótico de
segunda generación (olanzapina 10 mg/día) y ajustar la dosis de antidepresivo que tomaba
previamente.
Resultados: después de 15 días de tratamiento la paciente presentó una mejoría significativa en
todas las escalas que se le administraron.
Conclusiones: aunque el tratamiento de elección de los síntomas catatónicos son las
benzodiacepinas y el TEC, en casos más leves y asociados a depresión puede plantearse el
tratamiento combinado con antipsicóticos y antidepresivo como opción terapéutica.

INTRODUCCIÓN
La catatonía es una entidad clínica diferenciada desde 1873, cuando Kalbaum acuño el término
para referirse a un síndrome en el que predominaban los síntomas motores severos. Aunque se
han descrito más de 40 síntomas, los que más predominan son estupor, mutismo, negativismo
y adquisición de posturas incómodas, según la cuarta edición del "Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders" de la Asociación Americana de psiquiatría. Presenta una prevalencia
entre pacientes ingresados de aproximadamente el 10% (1), aunque más frecuentemente en
países en vías de desarrollo (2).
La clínica se manifiesta tanto en pacientes que sufren esquizofrenia como trastornos afectivos.
En estos últimos la evolución parece ser mejor que cuando se produce en el contexto de una
esquizofrenia (3).
El diagnóstico se establece mediante la clínica, aunque han surgido varias pruebas de cribado
para diagnosticar el síndrome, como la escala de catatonía de Rogers, la escala de Valoración
de catatonía de Bush y Francis, la escala de Valoración de catatonía de Northoff, y la escala de
Valoración de catatonía de Brauning. Sin embargo, ninguna de ellas se emplea asiduamente en
la práctica clínica habitual (4).
Se han realizado diversas propuestas de tratamiento a lo largo de los años, sin que exista un
consenso sobre el tratamiento más adecuado a seguir. Aunque parece existir bastante consenso
sobre la utilidad de las benzodiazepinas y la terapia electroconvulsiva (TEC), otras opciones de
tratamiento, como los antipsicóticos, resultan controvertidas. Uno de los motivos es que la
respuesta al tratamiento puede verse modificada por la naturaleza de la patología a la que se
asocia la catatonía (3).
En relación con estas dudas en cuanto a las opciones de tratamiento que se pueden administrar
a un paciente, presento un caso. Sobre este caso discutiré después las decisiones tomadas en
el tratamiento.

CASO
a) Historia previa
Paciente mujer de 63 años, natural de una población rural, la menor de una fratría de tres
hermanos. Soltera, sin hijos. Vive actualmente con uno de los hermanos, quien se encarga
de la supervisión de la paciente, dado que no es autónoma para el autocuidado y la gestión
del tratamiento.

Diagnosticada de trastorno depresivo recurrente y retraso mental leve. Ha presentado episodios
depresivos graves con síntomas psicóticos, en relación con vivencias de dependencia, con
ideación delirante de ruina y nihilista. El debut de la enfermedad data de 1984. Realiza
tratamiento de forma habitual desde el año 1992 en un Centro de Salud Mental.
En 2001 requirió de un ingreso en un centro hospitalario privado por decompensación
psicopatológica del cuadro depresivo. Según figura en el informe de alta del mismo, presentaba
síntomas depresivos graves con síntomas psicóticos. Fue tratada con sales de litio, que mantuvo
durante un período de tiempo prolongado. Se retiró la medicación tras una intoxicación
farmacológica accidental. A pesar de ello, la paciente ha mantenido la estabilidad clínica con un
tratamiento consistente en citalopram 20 mg/día y ansiolíticos. Ha requerido olanzapina en
momentos puntuales de descompensación moderada, pero en la actualidad no se encuentra en
tratamiento con dicho fármaco.
La paciente acudió a Urgencias, acompañada por su familia, para valoración de un posible
episodio de descompensación psicopatológica de corte depresivo. durante la entrevista la
paciente se muestra inhibida, con incremento del tiempo de latencia de respuesta, con un
discurso limitado a quejas y a respuestas con monosílabos, por lo que la mayor parte de la
entrevista se realiza con su hermana.
Ésta informa de que durante el mes anterior la paciente requirió de un ingreso en Nefrología, y
que tras el alta dos semanas después, con un drenaje renal por absceso retroperitoneal, la
paciente se muestra más retraída, ha abandonado actividades, prácticamente no se mueve y
cada vez presenta un discurso más limitado. No es capaz de iniciar ninguna actividad de forma
espontánea, y debe ser dirigida por sus familiares, ya que si no permanece inmóvil, incluso en
posturas que son incómodas.
Su psiquiatra de referencia añadió al tratamiento trazodona, a dosis de 50 mg/día, que ha
resultado ineficaz.

Insistiendo a la paciente, esta dice tener una sensación de intenso malestar, si bien contesta con
esfuerzo a las preguntas realizadas. El lenguaje es escaso, monosilábico, no completa las frases,
y presenta bloqueos del pensamiento. Aunque responde afirmativamente a la exploración de
posibles hiporexia o insomnio, la hermana desmiente tales síntomas.
En la exploración psicopatológica se objetivó lo siguiente: consciente, orientada y colaboradora.
Aspecto ligeramente descuidado. Sudorosa. facies hipomímica, cérea. Mantiene contacto ocular.
Marcada inhibición psicomotriz. pérdida de la expresividad espontánea. Marcha lenta, sin braceo.
No ha presentado conductas de agitación. Escasa resonancia emocional, aplanamiento afectivo.
humor depresivo con polaridad matutina. anergia, abulia y apatía. Incremento del tiempo de
latencia de respuesta. Discurso no espontáneo, monosilábico, hipofónico, bradilálico, pobre y
escasamente informativo. Bloqueos de la actividad, que son parcialmente reconducibles.
Bradipsiquia. Niega presencia de alteraciones de la sensopercepción y de ideas de corte delirante
aunque no pueden ser exploradas en profundidad. Conforme información externa no ha
presentad conducta alucinatoria ni alteraciones del comportamiento que sugieran trasfondo
delirante. Leve flexibilidad cérea, sin obediencia automática ni imantación. Ligera rigidez en
rueda dentada en extremidad superior derecha. Extremidad superior izquierda con hemiparesia
previa.

No se aprecian otros signos catatoniformes. apetito conservado. sueño conservado
farmacológicamente.
b) Evolución
La paciente ingresa en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica. Se le pasó a la paciente la Escala
de Evaluación de catatonía de Bush y Francis (no validada en castellano), la escala Breve de
Evaluación Psiquiátrica (BPRS, versión en castellano) para evaluar síntomas psicóticos, la Escala
de Hamilton para la depresión (HDRS, versión en castellano), la escala de Hamilton para la
ansiedad (HARS, versión en castellano), y la escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG,
versión en castellano). Todas las escalas fueron pasadas por uno de los autores (JLG), en el
momento del ingreso y en el momento del alta. Se pueden ver los resultados en las tablas al
final de la comunicación.
Durante el ingreso se incrementó progresivamente la dosis de citalopram hasta 60 mg/día, y se
introdujo el tratamiento con olanzapina hasta alcanzar una dosis de 10 mg/día. Se realizó
interconsulta al Servicio de Urología para que realizaran el control de la infección que presentaba,
con normalización progresiva del hemograma y de los niveles de creatinina, suspensión posterior
del tratamiento antibiótico con ciprofloxacino y retirada de la bolsa de drenaje, con control con
TAC que confirmó la desaparición del absceso.
La analítica al ingreso mostraba una elevación de los niveles de creatinina de 2, 15 mg/dl, que
posteriormente se normalizaron hasta 1, 05 mg/dl en el momento del alta. No presentaba
alteraciones significativas a nivel hormonal, ni en el hemograma, ni en el elemental y sedimento
de orina.
La paciente presentó una mejoría parcial de la clínica depresiva, con un mejor contacto, una
actitud menos perpleja y un nivel de actividad mayor. Sin embargo persistió la clínica depresiva
y las ideas de ruina, fundamentalmente por la mañana. Las salidas fueron positivas, según
refierió su familia, aunque la recuperación no ha sido completa. Por ello, y para continuar el
tratamiento de una forma lo más intensiva posible, se remitió a la paciente a un hospital de Día
Psicogeriátrico, con los diagnósticos de episodio depresivo recurrente, episodio actual grave con
síntomas psicóticos, en remisión (F33. 3), y de retraso mental leve (F71. 9).

DISCUSIÓN
En esta comunicación presento el caso de una paciente próxima a la edad geriátrica, con retraso
mental, con antecedentes de al menos un episodio previo con síntomas catatoniformes en el
contexto de un cuadro depresivo con síntomas psicóticos, y que en el momento del ingreso
presentaba un cuadro de infección grave. Ya se encontraba con un tratamiento que
habitualmente la permitía funcionar dentro de la estabilidad, pero que en el momento del ingreso
era insuficiente para controlar la sintomatología depresiva.
Aunque clásicamente se consideraba que la catatonía era un cuadro que se asociaba con más
frecuencia a la esquizofrenia, este punto de vista se está cuestionando recientemente(5).
Dado que el tratamiento de primera línea para la catatonía son las benzodiazepina, se ha
propuesto como estrategia de inicio el comenzar con una ensayo terapéutico con lorazepam 1
mg por vía endovenosa, o zolpidem 10 mg por vía oral(6). El efecto del tratamiento es rápido,
permite confirmar la sospecha diagnóstica, y después se puede mantener como tratamiento. En
este caso no se realizó, aunque la paciente se encontraba con una dosis baja de lorazepam (3
mg/día), que se mantuvo a lo largo del ingreso.
Dado que la paciente presentaba síntomas de depresión grave con síntomas psicóticos asociados
(ver figuras 2 y 3), se decidió comenzar con la reinstauración del tratamiento neuroléptico que
había tomado previamente con buenos resultados. Sin embargo, se planteaban dudas de cara a
cómo influiría esta medicación sobre su catatonía. Aunque parece que los antipsicóticos con una
mayor actividad antagonista sobre los receptores dopaminérgicos D 2 son los que se asocian más
con un empeoramiento de la catatonía(7), también se ha descrito esta asociación con
antipsicóticos de segunda generación, aunque de forma anecdótica(8, 9).
Según una revisión sistemática de la base de datos Cochrane (10), y otro meta-análisis (11), la
combinación de antidepresivo y antipsicótico sería más efectivo que el placebo para el
tratamiento de la depresión con síntomas psicóticos. Sin embargo, la monoterapia no sería más
efectiva que el placebo. El beneficio se observa en ambos casos en la clínica afectiva, no en la
psicótica.
Cuando se considera el caso concreto de los pacientes ancianos con síntomas psicóticos, la
diferencia en cuanto a la eficacia del tratamiento desaparece. Según una revisión (12), la
asociación de antidepresivo con antipsicótico no presentaba diferencias respecto al tratamiento
agudo, tanto en la fase aguda como en el mantenimiento.

Aunque en los pacientes deprimidos con enlentecimiento psicomotriz ha llegado a proponerse el
uso de antidepresivos tricíclicos como opción terapéutica (13), en los pacientes que sufren de
catatonía la respuesta a antidepresivos parece parcial, y se plantean otras opciones de
tratamiento más eficaces.
Si la paciente no hubiese respondido al tratamiento farmacológico habría que haber recurrido al
TEC. Este tratamiento es rápido, está indicado en pacientes ancianos en los que el tratamiento
farmacológico produce toxicidad o efectos secundarios intolerables, o en los que no hay
respuesta, y actúa incluso cuando subyace una patología orgánica como ictus o parkinsonismo
(14). Sin embargo, en ocasiones como este caso puede conseguirse un control de la clínica con
un tratamiento farmacológico. Esto es importante en pacientes con patología orgánica que
contraindique el empleo de la TEC, como los marcapasos (15).

CONCLUSIONES
Aunque en el momento del ingreso se planteó la TEC como opción de tratamiento más probable
a medio plazo, se consideraron otras opciones de tratamiento, más aún porque en este caso
existían diversos factores que complicaban el diagnóstico y el plan de tratamiento.
El abordaje de la infección y la administración conjunta de olanzapina y un antidepresivo supuso
una mejoría de la clínica, que hizo innecesario el utilizar TEC para tratar a la paciente.
La cuestión de qué tratamiento es el óptimo para tratar la catatonía es todavía muy debatida,
por lo que no se puede hablar de un algoritmo de decisión universal para el tratamiento. Parece
que por el momento, y mientras no haya un conocimiento mejor de los mecanismos subyacentes,
será el médico el que deberá tomar la decisión en función de la clínica que presente el paciente.

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17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
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