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CRISIS NO EPILÉPTICAS PSICÓGENAS

Autor/autores: Patricia Hervías Higueras , Laura Maroto Martín, Raquel Morales Andueza
Fecha Publicación:
Área temática: Medicina psicosomática .
Tipo de trabajo:  Conferencia

Patricia Hervías Higueras: R2 del Hospital Dr. R. Lafora. Laura Maroto Martín: R2 del Hospital Dr. R. Lafora. Raquel Morales Andueza: Psiquiatra Adjunta del Hospital Dr. R. Lafora.

RESUMEN

Las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) se definen como episodios paroxísticos de alteración conductual, que superficialmente parecen crisis epilépticas verdaderas, pero sin cambios electroencefalográficos ni asociación a disfunción del sistema nervioso central.
La incidencia en la población general es de 2-33 cada 100. 000 habitantes/año. Su prevalencia oscila entre 17- 30% (en la población atendida en unidades de epilepsia) observando que el 10, 7% de los pacientes muestran también crisis epilépticas. Han encontrado una alta prevalencia de múltiples trastornos psiquiátricos comórbidos (hasta un 70% de los pacientes presentan conjuntamente 2 o más diagnósticos psiquiátricos de diferentes categorías asociados). A pesar de la dificultad que suele entrañar el diagnóstico diferencial entre epilepsia y CNEP, considerando la gran importancia del abordaje conjunto, neurológico y psiquiátrico, hasta el momento, la exploración clínica y el estudio con vídeo-EEG durante las crisis constituyen el gold estándar para establecer un correcto diagnóstico.
Una vez realizado, la primera estrategia terapéutica consiste en informar al paciente y a su familia el origen no epiléptico de las crisis mediante una sesión psicoeducativa. Posteriormente, suprimir lentamente el tratamiento antiepiléptico e iniciar un adecuado tratamiento psicofarmacológico en relación con las alteraciones psicopatológicas presentes, siendo necesario identificar las variables emocionales y psicológicas que pueden estar incidiendo en la aparición y perpetuación de las CNEP, abordándolas mediante tratamiento psicoterapéutico. Constituyen una entidad clínica difícil de diferenciar de las crisis propias de la epilepsia, pudiendo además coexistir, lo cual complica aún más el cuadro clínico; siendo aquí donde la agudeza del clínico desempeña un papel fundamental.

Palabras clave: crisis no epilépticas psicógenas, diagnóstico diferencial, vídeo - EEG.


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CRISIS NO EPILÉPTICAS PSICÓGENAS
Patricia Hervías Higueras, Laura Maroto Martín, Raquel Morales Andueza
hospital Dr. R. Lafora
patriciaherviashigueras@yahoo. es
crisis no epilépticas psicógenas. diagnóstico diferencial. Vídeo-EEG.

RESUMEN
Las crisis no epilépticas psicógenas (CNEP) se definen como episodios paroxísticos de alteración
conductual, que superficialmente parecen crisis epilépticas verdaderas, pero sin cambios
electroencefalográficos ni asociación a disfunción del sistema nervioso central. La incidencia en
la población general es de 2-33 cada 100. 000 habitantes/año. Su prevalencia oscila entre 1730% (en la población atendida en unidades de epilepsia) observando que el 10, 7% de los
pacientes muestran también crisis epilépticas. Han encontrado una alta prevalencia de múltiples
trastornos psiquiátricos comórbidos (hasta un 70% de los pacientes presentan conjuntamente 2
o más diagnósticos psiquiátricos de diferentes categorías asociados).
A pesar de la dificultad que suele entrañar el diagnóstico diferencial entre epilepsia y CNEP,
considerando la gran importancia del abordaje conjunto, neurológico y psiquiátrico, hasta el
momento, la exploración clínica y el estudio con vídeo-EEG durante las crisis constituyen el gold
estándar para establecer un correcto diagnóstico. Una vez realizado, la primera estrategia
terapéutica consiste en informar al paciente y a su familia el origen no epiléptico de las crisis
mediante una sesión psicoeducativa. Posteriormente, suprimir lentamente el tratamiento
antiepiléptico e iniciar un adecuado tratamiento psicofarmacológico en relación con las
alteraciones psicopatológicas presentes, siendo necesario identificar las variables emocionales y
psicológicas que pueden estar incidiendo en la aparición y perpetuación de las CNEP,
abordándolas mediante tratamiento psicoterapéutico.
Constituyen una entidad clínica difícil de diferenciar de las crisis propias de la epilepsia, pudiendo
además coexistir, lo cual complica aún más el cuadro clínico; siendo aquí donde la agudeza del
clínico desempeña un papel fundamental.

INTRODUCCIÓN
Las crisis epilépticas no psicógenas (CNEP), descritas inicialmente por Charcot, constituyen una
entidad difícil de diferenciar de las crisis epilépticas. Aún no existe consenso acerca del término
específico, se les llama además crisis no epilépticas, ataques histéricos, crisis pseudoepilépticas
o pseudocrisis.
Estas CNEP se superficialmente definen
parecen como episodios crisis paroxísticos epilépticas de verdaderas,
alteración pero sin conductual, los que cambios electroencefalográficos esperables ni la asociación a disfunción del sistema nervioso central.

OBJETIVOS
Nuestro objetivo inicial ha consistido en realizar una revisión bibliográfica en PubMed sobre las
CNEP, para conocer su incidencia, prevalencia, determinar la asociación existente con
enfermedades mentales, plantear la dificultad que suele entrañar el diagnóstico diferencial entre
epilepsia y CNEP, considerando la gran importancia del abordaje conjunto, neurológico y
psiquiátrico de estos cuadros y describir los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos disponibles en la actualidad.

RESULTADOS
Desde un punto de vista histórico, los trastornos mentales asociados a los pacientes con epilepsia
han sido tema de estudio desde la época antigua, cuando Hipócrates mencionó "la melancolía
acompaña a la epilepsia y la epilepsia a la melancolía".
A lo largo de la historia, han sido muchos los que han tratado de investigar la asociación entre
ambas entidades nosológicas, siendo realmente difícil establecer una clara psicopatología
diferencial entre ambas.
La incidencia de CNEP en la población general es aproximadamente de 2 a 33 cada 100. 000
habitantes por año. Esta cifra asciende a un 25-30 de cada 100 habitantes si se considera la
incidencia en los centros especializados en epilepsia. La edad más frecuente de aparición se
encuentra entre los 15 y los 35 años, siendo las mujeres más afectadas que los hombres.
Su prevalencia oscila entre un 17 y un 30% de la población atendida en unidades de epilepsia
de hospitales de tercer nivel para evaluación de crisis refractarias al tratamiento farmacológico,
con una prevalencia estimada comprendida entre 1/50. 000 y 1/3. 000. Por otra parte, se ha
observado que el 10, 7% de los pacientes con CNEP muestran también crisis epilépticas.

En diversos estudios se ha encontrado una alta prevalencia de múltiples trastornos psiquiátricos
comórbidos (hasta en un 70% de los pacientes se ha observado la presencia conjunta de 2 o
más diagnósticos psiquiátricos de diferentes categorías asociados a CNEP). Entre los más
destacados se encuentran:
1. trastorno afectivo: Es uno de los trastornos psiquiátricos comórbidos más frecuentemente
encontrados en la población de pacientes con CNEP, especialmente la depresión mayor y la
distimia, que se observa en un 40% - 80% de los casos estudiados.

2. trastorno de ansiedad: Muy frecuente como comorbilidad en pacientes con CNEP. Existen
casos de crisis de ansiedad y pánico que son confundidas con crisis de epilepsia, ya sea por
el componente motor (temblor o sacudidas) o por el componente psicosensorial
(despersonalización, desrealización o parestesias). Dentro de los trastornos de ansiedad, el
trastorno de estrés postraumático ha sido hallado con una frecuencia bastante elevada (35%
- 49%), y el rol del trauma en la génesis de los episodios de CNEP ha sido considerado un
factor de gran importancia. El trastorno de ansiedad generalizada, con su componente
somático (temblor o síntomas autonómicos de alerta), puede confundirse con crisis de
epilepsia, y a la vez se encuentra como comorbilidad en los pacientes con CNEP en un 10%
de los casos.

3. trastorno por abuso de sustancias: Presente como diagnóstico comórbido en un 42% de los
casos, viéndose agravada la situación por la clínica asociada a las intoxicaciones o
abstinencias correspondientes.

4. trastorno disociativo: Se define como una alteración de las funciones integradoras de la
conciencia, la identidad y la psicomotilidad. Esta alteración puede ser repentina o gradual,
transitoria o crónica y confundirse con crisis epilépticas parciales complejas. Los síntomas
disociativos son muy comunes en los pacientes con CNEP (90%), en especial si tenemos en
cuenta el concepto de que la disociación constituye el mecanismo psicopatológico por el cual
se producen las conversiones, es decir, los distintos tipos de CNEP.

5. trastorno somatomorfo: Los síntomas pertenecientes a esta categoría diagnóstica suelen
acompañar a los síntomas disociativos y conversivos de las CNEP. Entre ellos destacan los
síntomas por dolor, síntomas digestivos, malestar general, astenia. . . Estos síntomas - al
igual que los trastornos disociativos y conversivos - han sido relacionados con experiencias
traumáticas.

6. trastorno de personalidad: No existe un estilo de personalidad que se relacione en forma
específica con las CNEP. No obstante, los trastornos de personalidad más frecuentemente
encontrados entre estos pacientes, son el trastorno límite de personalidad, el dependiente,
el histriónico y el evitativo, que según diversos estudios su presencia en los pacientes con
CNEP oscila entre el 30% y el 50%. Es interesante ver como la evolución de las CNEP tiene
relación con los trastornos de personalidad, en tanto en cuanto se observan con más
frecuencia en aquellos pacientes con CNEP de larga evolución.
7. Otros trastornos psiquiátricos difíciles de diferenciar de los anteriormente nombrados serían:
el trastorno por simulación y el trastorno facticio, que también deben ser descartados en los
pacientes con CNEP.

En cuanto a la epilepsia, ésta y las enfermedades psiquiátricas se encuentran relacionadas de
manera bidireccional, de tal manera que los pacientes con enfermedades psiquiátricas tienen
mayor prevalencia de padecer epilepsia y viceversa. De hecho, múltiples estudios concluyen que
antecedentes de epilepsia, convulsiones y una actividad anómala EEG son más frecuentes en
pacientes con patología psiquiátrica asociada con respecto a grupos control.
Por otra parte, el diagnóstico diferencial entre el trastorno de pánico y la epilepsia Focal en
ocasiones puede suponer una gran dificultad. La epilepsia focal debería ser considerada en
pacientes con episodios paroxísticos de ansiedad, especialmente si los síntomas disociativos y
características clínicas atípicas para el trastorno de pánico están presentes, y si no hay respuesta
satisfactoria a los psicofármacos adecuados y psicoterapia en un año.
En cuanto a las psicosis interictales (no relacionadas con las crisis de epilepsia), son descritas
por Slater con el término de "Shizophrenia ­ Like" (Esquizofreniformes) y se diferencian de la
esquizofrenia en que mantienen inalteradas la afectividad y las relaciones interpersonales. La
comorbilidad de estos cuadros de psicosis es de aproximadamente un 7%. Estos, no se ven con
mucha frecuencia en consultas de neurología o de medicina interna, pues los pacientes con esta
asociación son fundamentalmente atendidos en Centros de Salud Mental. Estas psicosis, están
relacionadas con las crisis parciales complejas propias de las epilepsias focales del lóbulo
temporal, con elevada frecuencia de crisis y un largo período de evolución, por encima de los 10
años como media.
En cualquier caso, hasta el momento, pese a que se hayan intentado hallar marcadores
biológicos específicos que permitan diferenciar las crisis epilépticas verdaderas de las CNEP, no
ha sido posible y son la exploración clínica y el estudio con vídeo-EEG durante las crisis el gold
estándar para establecer un correcto diagnóstico diferencial.
Aun así, en la mayoría de los casos, las CNEP suelen ser extremadamente difíciles de distinguir
de las crisis epilépticas, incluso para clínicos expertos. La mayor parte de los pacientes con CNEP
reciben fármacos antiepilépticos durante largos periodos de tiempo (7 a 9 años) hasta que se
llega al diagnóstico correcto.
En cuanto al diagnóstico diferencial, podríamos ayudarnos de los siguientes criterios para llevarlo
a cabo:

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

crisis NO
EPILÉPTICAS
PSICÓGENAS
Raro
Común
Común
Común

crisis PROPIA DE
LA EPILEPSIA

Común
Mayor de 2 min.
Común
Común
Común
Común
No
Frecuentes
Frecuentes
Ocasional
Raro
Común
Común
Común

Súbito
Menor de 2 min.
Raro
Raro
Raro
No
Común
Raro
Raro
Raro
Ocasional
Raro
Raro
Raro

No
Conservado
Común

Común
Frecuente-Ausente
Raro

Inicio: menores de 5 años.
Síntomas en público.
tratamiento psiquiátrico.
Antecedentes de abuso sexual.
Comienzo gradual.
Duración de la crisis.
crisis precipitadas por estímulos.
Actividad motora ondulante.
Movim. asincrónicos en piernas.
Actividad motora con propósito.
Mordedura de lengua.
Llanto.
Cierre ocular.
Atonía ictal prolongada.
Cianosis.
Reorientación postictal rápida.
estatus epilépticos recurrentes.
Múltiples síntomas físicos
inexplicables.
reflejo cutáneo plantar extensor.
reflejo pupilar.
resistencia apertura ocular.

Frecuente
Raro
Raro
Raro

En relación al examen físico de estos pacientes, es importante destacar que:
1)Al evaluar los reflejos en estos pacientes, el reflejo cutáneo plantar en extensión

(Babinski) suele estar presente en crisis epilépticas, mientras que en las psicógenas no lo está.
2) La respuesta fotomotora es normal en los pacientes con crisis psicógenas, y se halla

alterada en los pacientes con crisis epilépticas.
3) Es común que los pacientes con crisis psicógenas presenten resistencia a la apertura

ocular.
Tras la exclusión de otras enfermedades, el diagnóstico de certeza se lleva a cabo mediante el
Video-Electro-Encefalograma

(VEEG),

el cual consiste en el monitoreo continuo del comportamiento del paciente mientras se registra simultáneamente la actividad eléctrica
cerebral.

Una vez realizado el diagnóstico de CNEP, la primera estrategia terapéutica consiste en informar
al paciente y a su familia el origen no epiléptico de las crisis a través de una sesión
psicoeducativa. Es beneficioso programar una sesión informativa, explicando el diagnóstico
diferencial, la base psicógena de las crisis y las alternativas terapéuticas.
Ante la ausencia de crisis epilépticas verdaderas, el primer paso sería suprimir lentamente el
tratamiento antiepiléptico.

Posteriormente se debe iniciar un adecuado tratamiento
psicofarmacológico en relación con las alteraciones psicopatológicas que presente el paciente,
siendo además necesario identificar las diversas variables emocionales y psicológicas que pueden
estar incidiendo en la aparición y perpetuación de las CNEP y abordarlas mediante tratamiento
psicoterapéutico.
Se calcula que el 50% de los pacientes mejoran tras instaurar el tratamiento adecuado, pero
sólo 30% quedan libres de crisis a largo plazo. En cuanto a los factores predictivos de mejor
pronóstico, se encuentran el diagnóstico precoz, la vida independiente, la aceptación del
diagnóstico, un coeficiente intelectual alto, una buena situación socioeconómica o CNEP con
semiología menos dramática. La cronicidad y complejidad de los problemas psicológicos y
psiquiátricos, como depresión, trastorno disociativo, trastorno de la personalidad e historia de
abusos crónicos, se relacionan con un peor pronóstico.
El interés de un abordaje diagnóstico y terapéutico precoz, reside en que así se evitaría el
empeoramiento clínico progresivo, que se plasma en la alta incidencia de pacientes con
incapacidad para la actividad laboral y la elevada comorbilidad de trastornos psiquiátricos,
incluyendo los trastornos de la personalidad que dificultan el buen funcionamiento de la persona.
Además el retraso en el diagnóstico del tipo de crisis (entre 8 y 9 años según las series) y en el
correcto tratamiento implicaría la cronificación del trastorno y un elevado coste para la sanidad.
Como resultado de esta revisión, hemos encontrado como opciones psicoterapéuticas plausibles:
tratamientos cognitivo conductuales y terapia interpersonal. Además, es importante señalar las
características de otros tratamientos, los cuales aún no cuentan con apoyo empírico suficiente
respecto a su utilidad clínica, pero forman parte de los tratamientos desarrollados para las CNEP
en el momento actual, como son el tratamiento psicoanalítico basado en el modelo de trauma y
de las relaciones objetales, hipnosis, un modelo de intervenciones paradojales, EMDR, terapia
grupal e intervenciones psicoeducativas grupales o individuales.

CONCLUSIONES
Las CNEP constituyen una entidad clínica difícil de diferenciar de las crisis propias de la epilepsia,
con una alta incidencia y prevalencia, especialmente en personas con trastornos psiquiátricos
comórbidos (especialmente, Trastornos afectivos y Trastornos de ansiedad) y rasgos de
personalidad tendentes al neuroticismo.
A la hora de establecer el diagnóstico diferencial, la exploración clínica y el estudio con vídeoEEG durante las crisis siguen siendo el gold estándar.
En cuanto a las estrategias terapéuticas, son igualmente importantes la psicofarmacología
(suprimiendo de manera lentamente progresiva los fármacos antiepilépticos mantenidos hasta
el momento e introduciendo psicofármacos idóneos según las características clínicas presentes)
y la psicoterapia (cognitivo conductual, interpersonal y aquellas enfocadas en la identificación
de las diversas variables emocionales y psicológicas que pueden estar incidiendo en la aparición
y perpetuación de las CNEP).

No obstante, la eficacia del tratamiento con psicofármacos antiepilépticos en pacientes afectos
de epilepsia y trastornos afectivos, ha instado a continuar investigando los posibles beneficios
del tratamiento antiepiléptico en el tratamiento de otros trastornos mentales como son los
trastornos de ansiedad, la depresión y el trastorno bipolar. En los casos de CNEP, a pesar de que
el EEG o la Resonancia Magnética pueden no ser concluyentes y los fármacos antiepilépticos
pueden resultar ineficaces, es aconsejable realizar vídeo-EEG de seguimiento para descartar
crisis parciales complejas, pues aunque en este tipo de crisis es común el retraso en el
diagnóstico es importante llevarlo a cabo para evitar complicaciones.
Así, las CNEP y la epilepsia pueden coexistir, lo cual complica aún más el cuadro clínico; siendo
aquí donde la agudeza del clínico, neurólogo o psiquiatra, desempeña un papel fundamental.

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17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2016 interpsiquis. com - Febrero 2016
Psiquiatria. com

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