Detección precoz del autismo.

Detección precoz del autismo.

Noemí del Prado Sánchez; Olga Sobrino Cabra; Regina Sala Cassola; Carmen Moreno Menguiano; Amanda Trigo Campoy; Laura Ruiz de la Hermosa Gutiérrez.

Resumen

Una vez reconocida la importancia de la intervención temprana en el autismo, en este trabajo pretendemos realizar un primer acercamiento muy general al estudio del desarrollo temprano de los TEA. Se lleva a cabo una revisión de los primeros signos comportamentales que muestran los niños con autismo y los instrumentos de screening que poseemos actualmente para detectarlos. Se destaca, de este modo, el papel del Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) como primer acercamiento a estos signos. Se propone continuar investigando en esta línea para depurar los instrumentos y que nos resulten aplicables desde la atención primaria, para poder lanzar la alarma y, en caso de que sea necesario, realizar una evaluación más exhaustiva.

Abstract

As the relevance of early intervention in autism has been demonstrated, we want to give a general view about the early development of the disorder. We make a revision of the first signs we can see in children with autism and the screening instruments we have to detect them. The Checklist for Autism in Toddlers (CHAT) is specially interesting in this moment. A lot of research is necessary to define the instruments so they can be practical for paediatricians to be able to realise if it’s necessary to make a complete evaluation.



Introducción

El término Trastornos del espectro Autista se refiere a un amplio continuo de trastornos cognitivos y neuroconductuales asociados, donde se hace referencia a tres tipos de alteraciones: Deterioros en la socialización, deterioros en la comunicación verbal y no verbal y patrones restrictivos y repetitivos de conducta (1) Se han usado muchos términos, a lo largo de los años, para referirse a estos trastornos, (p. ej. : autismo infantil, trastorno evolutivo generalizado–tipo residual, esquizofrenia infantil, y psicosis autista). Aunque el autismo fue descrito por primera vez por Kanner (2) hace más de cincuenta años, nuestra mejor comprensión de este complejo trastorno procede de las últimas dos décadas, y, a pesar del intenso interés actual sobre el autismo, continúa siendo un campo del saber en el que nos queda mucho por saber.  

El término Autismo realmente se utiliza para denominar un grupo de alteraciones donde resulta complicado establecer una determinada categoría diagnóstica, pues incluso podría llegar a plantearse que bajo esa etiqueta se encuentran varios tipos de alteraciones, pues no tenemos una serie de síntomas exclusivos de esa alteración, es muy heterogénea y tampoco conocemos su etiología. Al trastorno al que nos vamos a referir en este informe el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR (APA, 2001) lo clasifica bajo la etiqueta de trastorno Autista, dentro del grupo de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, y viene caracterizado por tres grupos de síntomas: alteración cualitativa de la interacción social, alteración cualitativa de la comunicación y patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. Este retraso debe aparecer antes de los 3 años de edad y no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o un trastorno desintegrativo infantil.  

Los trastornos del espectro autista no son trastornos raros, los primeros estudios epidemiológicos comunicaron una prevalencia del autismo infantil de 4-5 por 10. 000, lo que equivale aproximadamente a 1 de cada 2. 000 personas (3). Con el fenotipo clínico más amplio y la mejora de su conocimiento clínico, la prevalencia estimada se ha incrementado hasta 10-20 por 10. 000, o una de cada 500 a 1. 000 personas (4; 5; 6; 7; 8; 9; 10). análisis estadísticos recientes del Departamento de Salud Pública del Estado de Massachusetts indican una ratio de prevalencia en el Programa de Intervención Temprana de Cero a Tres Años de 1 por 500 niños. Estos altos índices de prevalencia implicarían que habría entre 60. 000 y 115. 000 niños de menos de 15 años de edad en los Estados Unidos que cumplirían los criterios diagnósticos para el autismo (11). Más recientemente, Baird, Charman, Baron-Cohen y cols. (12) encontraron un índice de prevalencia de 30, 8 casos por cada 10. 000 del trastorno Autista (1 de cada 333 niños), con 27, 1 casos adicionales para los trastornos del espectro autista. La prevalencia va en aumento, lo que nos va mostrando la necesidad de aumentar nuestro conocimiento sobre la detección e intervención precoz, puesto que ha mostrado ser la vía que mejores resultados nos ofrece.

La proporción entre niños y niñas con autismo parece estar en aproximadamente 3:1 a 4:1 (3; 10). Se podría aventurar que menos niñas con CI normal son diagnosticadas de autismo porque ellas son más hábiles socialmente que los niños con similar CI (13; 14).

Los primeros signos

Vista la relevancia del trastorno, nos preguntamos cuál es la forma de enfrentarnos a él. Los primeros que pueden detectar anomalías en los niños son los propios padres o cuidadores, ya que, al fin y al cabo, son los que tienen un contacto más directo y continuo con el niño, por lo que debería tomarse en consideración las preocupaciones con las que ellos llegan a las consultas médicas, lo más probable es que si un padre se queja, sea porque algo no funciona del todo bien (15). Sin embargo, aquí tenemos una serie de datos que parecen resultar lo suficientemente preocupantes. A pesar de que entre un 30 y un 50 % de los padres detectan anomalías en sus hijos en los 12 primeros meses de vida, la media de edad a las que se les diagnostica en el Reino Unido no es inferior a los 6 años y en los Estados Unidos está alrededor de los 3-4 años.  

Los padres parecen acudir a consulta por primera vez entre los 18 y los 24 meses, y en el Reino Unido se vio que menos del 10% de los niños recibieron el diagnóstico en su primera visita y al 90% se le derivó a otro profesional.

Al 25% se les dijo que “nada iba mal”, a otro 10% se le pidió que volviera si seguían estando preocupados y al resto se les dijo que era cuestión de tiempo el que su hijo se terminase desarrollando. Un 30% de los padres informan de que no se les prestó ayuda y que, si podían, tuvieron que recurrir a otros profesionales. Los padres afirman que encontraron más apoyo en otros padres y en las escuelas que en sistema sanitario público. Este retraso entre la preocupación inicial de los padres y el diagnóstico retrasa el que se realice una intervención adecuada, es, a su vez, lleva a que los padres tengan la sensación de que se ha estado perdiendo un tiempo maravilloso (16; 17).

Los datos anteriores resultan aún más desalentadores, si tenemos presente que se ha comprobado que la intervención temprana mejora los resultados a largo plazo en el autismo (18; 19; 20). Los niños que son capaces de desarrollar el lenguaje y el juego simbólico antes de los 5 años tienen un pronóstico mucho más favorable (20). Así las cosas, junto a que, como veremos más adelante, los primeros signos se pueden encontrar ya en el segundo año de vida, nos platea la importancia de una detección precoz como paso previo a una intervención temprana que mejore los síntomas de estas personas y su adaptación social. Para ello, necesitamos centrarnos primero en cuáles son esos signos iniciales que nos pueden hacer sospechar que realmente nos encontramos ante un caso de autismo.

A partir de varios estudios, se ha visto que las señales del autismo están presentes ya en los dos primeros años de vida, se ha estudiado por medio de estudios retrospectivos, por medio de grabaciones caseras y por estudios de caso de niños a los que luego se las ha diagnosticado de autismo. Una muestra general de las alteraciones afectivas y emocionales precoces de las que han propuesto diferentes investigadores puede ser la siguiente:

- Contacto físico. No le gusta que le toquen. No se abraza. No soporta el contacto corporal. Evita el contacto corporal.

- Llanto. Llora sin sentido. Llanto poco expresivo. Difícil de interpretar.

- Seguimiento ocular. No sigue a las personas ni los objetos. Difícil contacto ocular.

- adaptación postural. Rigidez y resistencia al contacto. Falta de ajuste postural. Actitudes posturales extrañas. Falta de pautas anticipatorios.

- Conductas de aproximación. ausencia de gestos y actitudes expresivas. Falta de sonrisa al rostro. Indiferencia al rostro. Falta de manifestaciones al ver a la madre.

- Vocalizaciones. ausencia de vocalizaciones.

- Conductas de imitación. No imita sonidos. No imita gestos. Dificultad para imitar movimientos.

- Interacciones de la díada. Indiferencia a la hora de mamar. No busca consuelo.

- Expresión facial. Cara poco expresiva, triste e indiferente. ausencia de mímica facial. Coordinación anómala de la expresión facial.

- Expresión de las emociones. No llora o llora sin lágrimas o sin motivo. Reacciones variables ante la separación. Falta de angustia del octavo mes. Indiferencia ante la presencia de los padres. No diferencia a las personas. No admite frustraciones. No llanto de dolor. No llanto de ira.

Muchos padres informan sobre la excesiva tranquilidad de sus hijos o su exagerada irritabilidad en comparación con sus otros hermanos o los demás niños, ausencia de comunicación, falta de respuestas expresivas a los intentos de comunicación y estereotipias. En el 57% de los casos, en el segundo año de vida se había detectado una falta de respuestas a las llamadas y al lenguaje, falta de desarrollo del lenguaje y desconexión (21). El patrón de desarrollo que parece mostrarnos este estudio es el siguiente:

1- Aparente normalidad en los ocho o nueve primeros meses de desarrollo, acompañada de una “tranquilidad expresiva” que los padres consideran temperamental.

2- ausencia (frecuentemente no percibida como tal) de conductas de comunicación intencionada, tanto para pedir como para declarar, entre el noveno y el décimo séptimo mes.

3- Clara manifestación de alteración cualitativa del desarrollo. A partir de los 17 meses.

El problema que se encuentra en este tipo de estudios es que son estudios retrospectivos, por lo que su fiabilidad queda limitada, puesto que información que tenemos está limitada por las distorsiones propias de la memoria del ser humano, pues estamos preguntando a padres de niños de tres años, más o menos, sobre el tipo de conductas que presentaba su hijo un año y medio o dos años antes, lo que aumenta la probabilidad de que se reconstruyan los hechos o simplemente se hagan estimaciones que no resulten ser demasiado exactas. Algo semejante pasa con los vídeos caseros, porque no tenemos una muestra amplia de las conductas que el niño lleva a cabo. Otra limitación de este tipo de estudios es que no utilizan grupos control, lo que también les hace perder fiabilidad, ya que no sabemos qué es lo que ocurre con los niños que no tienen alteraciones y las diferencias entre unos y otros.

Riviere y cols. realizaron entonces un segundo estudio para comprobar si este perfil de desarrollo era específico del autismo, para ello, lo compararon con los informes de niños con retraso con rasgos autistas y con un grupo de niños con un desarrollo normal, confirmando que podemos diferenciar a los niños autistas de los que presentan retraso del desarrollo con rasgos autistas asociados, puesto que los niños autistas provocan preocupación más tarde que los de retraso y se asocia con un menor número de alteraciones médicas y neurológicas. Destacamos que se sigue hablando de estudios retrospectivos

En este sentido, merece la pena destacar un estudio de Zwaigenbaum y cols. (22), en el que se lleva a cabo un estudio prospectivo de hermanos pequeños de autistas, a los que se les considera un grupo de alto riesgo por la fuerte base genética del autismo, de 150 niños, a 65 se les ha seguido hasta los 24 meses y es este grupo en el que se centra la investigación, también se tiene un grupo control.  

Parten de que en el primer año de vida, los niños autistas se distinguen por la falta de interacción social (23), la ausencia de sonrisa social (23), la ausencia de expresión facial (23), la falta de orientación hacia el nombre ( 24; 25; 26; 27), no señalan (24; 26), no se fijan en las caras (24; 25; 26; 27), falta de imitación espontánea (26) y tono muscular, postura y patrones de movimiento anormales (23; 28). A partir de este y otros estudios desarrollarán las Autism Observation Scales for Infants (AOSI, 29), que comentaremos más adelante. Este estudio resulta interesante, principalmente, porque plantea una investigación longitudinal que, aunque más costosa, nos podría ayudar a superar las limitaciones de los estudios retrospectivos que comentábamos anteriormente.

Intrumentos de detección

Podemos distinguir dos instrumentos diferentes que resultan destacables en la detección temprana del autismo. Aclaremos que nos estamos refiriendo a la detección y no a la evaluación y diagnóstico, nos centramos en el primer momento, en el que se enciende la alarma que nos avisa de un posible problema de autismo en un niño, la evaluación y el diagnóstico posteriores implicarían un trabajo completamente diferente que, por el momento, no entra en nuestro estudio. Los dos instrumentos a los que nos referimos son el Checklist for Autism in Toddlers (CHAT, 30, 31) y el Pervasive Developmental Disorders Screening Test (PDDST, 32).

El CHAT es un instrumento diseñado para detectar las alteraciones propias del autismo a una edad tan temprana como son los 18 meses. Se divide en dos partes, una primera, que se compone de nueve preguntas que se les hace a los padres sobre la conductas de sus hijos. La segunda parte son cinco ítems que los profesionales que están realizando la evaluación tienen que rellenar según lo que observan.

En un primer estudio (30), eligieron una muestra de 41 hermanos de niños autistas, lo que supone un grupo de alto riesgo, y fueron capaces de predecir a los 18 meses 4 casos de autismo. En este primer estudio observan que estos niños muestran varias alteraciones:

- Falta de juego 
- Falta de conductas protodeclarativas
- Falta de interés social
- Falta de juego social
- Falta de atención conjunta

En 1996 realizan un segundo estudio, en el que quieren comprobar si el instrumento se puede aplicar a la población general. Para ello, se les pasa la prueba a 16. 235 niños a los 18 meses y un mes más tarde. Según los autores, hay que poner especial atención en los niños que se fallan 5 ítems en ambas administraciones. Plantean que si fallan tres ítems clave, tienen un 83. 3% de riesgo de que se les diagnostique de autismo posteriormente, estos tres ítems son la conducta protodeclarativa (que señale algo al adulto por el simple hecho de mostrárselo), la regulación de la mirada (que mire donde está mirando el adulto) y el juego simulado (31). La tasa de falsos positivos con la que se encontraron en este estudio fue del 16. 6%. Uno de los problemas de este instrumento es que es poco sensible a los síntomas menores del autismo.

De todos modos lo que tenemos que tener presente es que los propios autores del instrumento afirmaron que:

"Puntualizamos que el CHAT no se debe usar como instrumento diagnóstico, sino que lo puede usar el médico de atención primaria para derivar luego a un experto"

Destacaremos que se llevó a cabo una modificación del CHAT, el M-CHAT (33), lo que se buscaba era aumentar la sensibilidad y ajustarlo mejor a la sociedad americana.  

Este instrumento está compuesto de 23 ítems, 9 de ellos se corresponden con los que conforman la primera parte del CHAT, que deben ser respondidos por los padres en la propia sala de espera, de modo que los pediatras no tienen que participar en la complementación de la prueba. Decimos que aumenta la sensibilidad porque hay tres modificaciones:

- Se pasa a los 24, en lugar de a los 18 meses, porque así también se incluye a los niños que muestran un retroceso entre los 18 y los 24 meses.

- Los umbrales a partir de los cuales se identifica que el niño está en riesgo son menores.

- Se lleva a cabo un seguimiento telefónico que les permite aumentar la especificidad sin alterar la sensibilidad.

Se obtienen unos datos de sensibilidad de . 87, especificidad de . 93, poder predictivo positivo . 80 y poder predictivo negativo . 99. Se ha hecho un análisis del poder predictivo de cada uno de los ítems, y se ha visto que hay seis que muestran un especial poder, son los denominados ítems clave o “key ítems” y son los siguientes:

- Ítem 2. Tiene interés en otros niños
- Ítem 7. Utiliza el dedo índice para señalar
- Ítem 9. Trae objetos para que los vea el padre
- Ítem 13. Imitación
- Ítem 14. Responde a su nombre cuando le llaman
- Ítem 15. Sigue un punto a lo largo de la sala.

Un cuestionario conformado únicamente por estos 6 ítems muestra una sensibilidad de . 97, una especificidad de . 95, un poder predictivo positivo de . 36 y un poder predictivo negativo de. 99.

Ninguno de estos instrumentos ha sido validado en población española.

El otro instrumento de screening al que hacíamos referencia al principio del apartado es el Pervasive Developmental Disorders Screening Test (PDDST, 32). En este test tampoco es que se identifiquen todas las señales tempranas del autismo, pero sí que se miden, por medio del informe de los padres, ciertas conductas que éstos pueden apreciar y que se han visto que son propias de los primeros momentos del autismo. También se administra a los 18 meses.

Este instrumento está dividido en varias partes. PDDST- Stage 1 tiene los ítems graduados desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad. Aquí se rastrea, a diferencia del CHAT, los síntomas positivos y negativos del autismo, así como el temperamento, las respuestas sensoriales, las estereotipias motrices, la atención, el apego y el interés por sus compañeros de edad. También se analiza si ha habido algún tipo de regresión. La investigación se está llevando a cabo, pero parece que un grupo de tres respuestas positivas nos pueden estar animando a que se evalúe más detenidamente al niño, pues puede que más tarde se le diagnostique un trastorno del espectro autista.  

La segunda y tercera parte del instrumento, el PDDST-Stage 2 y PDDST-Stage 3, fueron elaboradas respectivamente por especialistas en Trastornos del desarrollo y por especialistas en autismo. El instrumento aún no ha sido publicado.

El objetivo de este estudio se centra en la detección temprana del autismo y entendemos que existe una enorme necesidad de diseñar instrumentos que sean sensibles a las señales propias de este tipo de niños y, puesto que la intervención se debe hacer lo antes posible, los instrumentos también deben ir depurándose para ayudarnos a detectar los casos cuanto antes. Lo cierto es que debemos exigir algo más a estas pruebas, y es que deben ser prácticas y sencillas, de forma que el pediatra o médico de atención primaria, que es el que está en contacto más directo con los niños, pueda aplicarla sin que le suponga un gran esfuerzo. Probablemente ahí sea donde reside la dificultad en el diseño de este tipo de pruebas, en encontrar el punto intermedio para que sea sensible y fiable y no resulte demasiado tediosa.  

Es por esto que las pruebas de screening tienen una utilidad muy determinada, y es que si detectan algún tipo de anomalía, se derive al niño a otro tipo de especialistas que realmente evalúen y diagnostiquen el problema. Para una evaluación más exhaustiva tenemos una serie de pruebas como las siguientes:

- escala de Evaluación de Autismo de Gillian (GARS; 34). Proporciona una evaluación global de la sintomatología autista.

- entrevista sobre Autismo para Padres (PIA; 35). Consta de 118 ítems, organizados en 11 dimensiones que valoran varios aspectos de la conducta social, función comunicativa, actividades repetitivas, y alteraciones sensoriales.

- entrevista para el diagnóstico del Autismo- Revisada (ADI-R; 36; 37; 38; 39). Se registra la ausencia de vínculos sociales, comunicación, y conductas ritualizadas o perseverantes. De mucha relevancia en la investigación.

- escala de Evaluación del autismo infantil (CARS; 40). Para niños mayores de 24 meses de edad. Diferencia autismo severo del ligero y moderado. Es un instrumento de mucha fiabilidad y muy reconocido en el diagnóstico del autismo.

- Herramienta de Detección del Autismo a los Dos Años de Edad (STAT; 41, 42). Es un juego interactivo en el que se examinan tres áreas: el juego, la imitación motriz y el desarrollo comunicativo no verbal. Sirve para diferenciar el autismo de otros trastornos del desarrollo.

- escala de Observación Diagnóstica del Autismo- Genérica (ADOS-G; 43; 44; 45). Muchas veces en clínica se utiliza esta escala en lugar de ADI-R porque requiere menos tiempo.

Estas pruebas no pueden utilizarse como pruebas de screening por varias razones: son demasiado largas; sirven para niños en edad escolar, pero no para niños más pequeños; algunas no tienen en cuenta la información de los padres, sino que se centran en la observación que se realiza en consulta; algunas se centran en alteraciones que raramente aparecen antes de los 3 años; muchas de ellas aún no se ha estandarizado; las tiene que aplicar un especialista en alteraciones del desarrollo o autismo; necesitan una interrelación estructurada, lo que no es tan fácil en la consulta de un pediatra; y, lo más importante, sirven para aplicarlas a niños de los que ya se sospecha que sufren alteraciones y no a la población general.

Conclusiones

Después de esta pequeña revisión, se plantean una serie de objetivos que se deben ir depurando en la investigación y práctica clínica de la detección precoz del autismo. Se está trabajando y, poco a poco, se va avanzando, el camino en la investigación parece que está siendo forjado, pero quizá uno de los grandes problemas de la investigación en psicología Clínica es el exceso de tiempo que tardan en llegar estos avances científicos a la práctica clínica que, al fin y al cabo, es el objetivo último.

Una de las primeras necesidades de este tipo de investigación que venimos tratando es, como ya se ha comentado en algún momento, que se realicen estudios prospectivos, también a la vez intentando sacar datos de población española para que nuestros instrumentos vengan respaldados por los datos de la población a la que queremos dirigirlos. La importancia de los estudios prospectivos reside en que, de este modo, se pueden observar y medir los distintos signos en cada uno de los momentos evolutivos, lo que nos ayudará a operativizar qué elementos tenemos que registrar en nuestros instrumentos de detección.

Respecto a los instrumentos de detección disponibles, la primera necesidad sería validarlo en población española, y depurarlos, pues hay determinados ítems que no parecen muy aplicables a nuestra cultura, véase, por ejemplo, el ítem III de la sección B del CHAT, en el que se pide al niño que prepare una taza de té y haga como que se la bebe, no parece demasiado acertado en una sociedad como la española donde no hay tradición de beber té. Hay propuestas interesantes, como el Autism Observation Scales for Infants (AOSI, Bryson et al. , 2004), que parecen tener bastante capacidad de predicción del autismo desde tan temprano como son los 12 meses, se miden una serie de indicadores conductuales por medio de juegos de interacción con el niño. Parece interesante por la precocidad con la que se podrían empezar a tener sospechas del trastorno, pero aún está siendo analizado, por lo que no hemos conseguido muchos datos sobre él. Aún así, un posible problema que muestra es que no resulte suficientemente sencillo de aplicar de forma generalizada, puesto que necesitaríamos un experto que detectase los signos, sin embargo, sí puede resultar de utilidad para la investigación.

En estos instrumentos se echa en falta la aportación de las investigaciones sobre aspectos biológicos, no parecen tenerse en cuenta y puede que nos resultase útil plantear un instrumento que combinase el ámbito conductual con el médico. Esta propuesta puede que nos quede aún demasiado lejos, por la falta de conocimiento de las bases biológicas a la que nos hemos referido anteriormente. Pero lo que está claro es que es una vía de investigación que no es, en absoluto, despreciable y nos puede ser de mucha utilidad.  

Y en todo este trabajo no debemos perder el objetivo último que buscamos, y es el de que estos instrumentos sean lo suficientemente prácticos y sencillos como para que se puedan utilizar en la salud pública, que los médicos de atención primaria o pediatras se ocupen de pasarlos a todos y cada uno de los niños a los que supervisan. Por esto, debemos adaptarlos a la realidad existente y no podemos pretender que sean instrumentos exhaustivos, sino simplemente métodos de alarma que nos permitan detectar los casos posibles para que los especialistas les hagan una evaluación más detallada posteriormente y, a partir de ahí, plantear una intervención lo más temprana posible y adaptada a cada uno de los niños según los déficit y las habilidades que presentan.

Es una propuesta de investigación muy amplia, a la que le puede quedar mucho tiempo, pero que nuestro empeño puede llevar a que muchas personas tengan una mejor calidad de vida, en este caso, no sólo se la facilitaríamos a los niños, sino también a todo su alrededor y, sobre todo, a sus familias, que sufren con impotencia esta desconexión con su hijo.

Referencias bibliográficas

1. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico DSM-IV. Barcelona: Masson; 2000.  

2. Kanner, L. Autistic Disturbance of Affective Contact. Nervous Child. 1943; 2: 217-250.

3. Lotter, V. Epidemiology of autistic conditions in young children. I. Prevalence. Social Psychiatry. 1966; (1): 124-137.  

4. Bryson, S. E. Brief report-Epidemiology of autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1996; (26): 165-167.

5. Bryson, S. E. , Clark, B. S. y Smith, I. M. First report of Canadian epidemiological study of autistic syndromes. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1988a; (29): 433-446.

6. Ehlers, S. y Gillberg, C. The epidemiology of Asperger syndrome. A total population study. Journal of Child Psychology andl Psychiatry. 1993; (34):1327-50.

7. Gillberg, C. , Steffenburg, S. , Borjesson, B. y Andersson, L. Infantile autism in children of immigrant parents. A population- based study from Goteborg, Sweden. British Journal of Psychiatry. 1987; (150): 856-858.  

8. Ishii, T. y Takahasi, O. The epidemiology of autistic children in Toyota, Japan: Prevalence. Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry. 1983; (24): 311-321.  

9. Sugiyama, T. y Abe, T. The prevalence of autism in Nagoya. Japan: a total population study. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1989; (9): 87-96.

10. Wing, L. y Gould, J. Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children: Epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1979; (9): 11-29.

11. Rapin, I. Autism. New England Journal of Medicine. 1979; (337): 97-104.

12. Baird, G. , Charman, T. , Baron-Cohen, S. , Cox, A. , Swettenham, J. , Wheelwright, S. , Drew, A. y Kelnal, L. Screening a large population of 18 month olds with the CHAT. Paper presented at the Proceedings of the Society for Research in Child Development; 1999. Alburquerque, NM. .

13. McLennan, J. D. , Lord, C. y Schopler, E. Sex differences in higher functioning people with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1993; (23): 217-227.

14. Volkmar, F. , Szatmari, P. y Sparrow, S. S. Sex Differences in pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 1993; (23): 579-591.

15. Howlin, P. y Moore, A. Diagnosis in Autism. A survey of over 1200 patients in the UK. Autism. 1997; (1): 135-162.

16. Dawson, G. y Osterling, J. Early intervention in autism. En M. Guralnick, editors. The effectiveness of early intervention. Baltimore, MD: Paul H. Brookes; 1997.

17. Rogers, S. J. Diagnosis of autism before the age of 3. En Academic Press editores. International review of research in mental retardation: Autism. San Diego, CA; 2001 (23):1-31.  

18. Lord, C. Follow-up of two- year-olds referred for possible autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1995; (36): 1365-1382.

19. Prizant, B. M. y Wetherby, A. M. Communication assessment of young children. Infants and Young Children. 1993; (5): 20-34.

20. Mays, R. M. y Gillon, J. E. Autism in young children: an update. Journal of Paedriatic Health Care. 1993; 7 (1): 17-23.

21. Rivière, A. El tratamiento de autismo nuevas perspectivas. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO); 2001.

22. Zwaigenbaum, L. , Bryson, S. , Rogers, T. , Roberts, W. , Brian, J. y Szatmari, P. Behavioural Manifestations of Autism in the Firs Year of Life. International Journal of Developmental Neuroscience. 2005; (23): 143-152.
2
3. Adrien, J. L. , Perrot, A. , Sauvage, D. , Leddet, I. , Larmande, C. , Rameury, L. y Barthelemy, C. Early symptoms in autism from family home movies. Evaluation and comparison between 1st and 2nd year of life using I. B. S. E. scale. Acta Paedopsychiatrica. 1992; (55): 71-75.

24. Osterling, J. y Dawson, G. Early recognition of children with autism: A study of first birthday home videotapes. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1994; (24): 247-257.  

25. Maestro, S. , Casella, C. , Milone, A. , Mulatori, F. y Palacio-Espasa, F. Study of the onset of autism through home movies. Psychopathology. 1999; (32): 292-300.  

26. Mars, A. E. , Mauk, J. E. y Dowrick, P. Symptoms of pervasive developmental disorders as observed in prediagnostic home videos in infants and toddlers. Journal of Pediatrics. 1998; (132): 500-504.

27. Zakian, A. , Malvy, J. , Desombre, H. , Roux, S. y Lenoir, P. Early signs of autism and family films: a new study by informed evaluators and those unaware of the diagnosis. Encephale. 2000; (26): 38-44.  

28. Teitelbaum, P. , Teitelbaum, O. , Nye, J. , Fryman, J. y Maurer, R. G. Movement analysis in infancy may be useful for early diagnosis of autism. Proceedings of the National Academy of Science U. S. 1998; (95): 13982-13987.

29. Bryson, S. E. , McDermott, C. , Rombough, V. , Brian, J. y Zwaigenbaum, L. The Autism Observation Scale for Infants: scale development and reliability data. 2004b. In press.

30. Baron-Cohen S, Allen J y Gillberg C. Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack and the CHAT. British Journal of Psychiatry. 1992; (161): 839-843.

31. Baron-Cohen S, Cox A, Baird G, Swettenham J, Nightingale N, Morgan K y cols. Psychological markers in the detection of autism in infancy in a large population. British Journal of Psychiatry. 1996; (168):158-163.  

32. Siegel, B. Early Screening and Diagnosis in autistic spectrum disorders: The Pervasive Developmental Disorders Screening Test (PDDST). Paper presented at the NIH State of the Science in Autism. Screening and Diagnosis in Working Conference; 1998; June 15-17; Bethesda, MD.

33. Robins, D. L. , Fein, D. , Baron, M. L. y Green, J. A. The modified checklist for autism in toddlers: An initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders 2001; 31(2): 131- 143.

34. Gilliam, J. E. Gilliam Autism Rating Scale (GARS). Austin TX: Pro-Ed. 1995.

35. Stone, W. L. y Hogan, K. L. A structured parent interview for identifying young children with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1993; (23): 
639-652.

36. Le Couteur, A. , Rutter, M. , Lord, C. , Rios, P. , Robertson, S. , Holdgrafer, M. y McLennan, J. Autism diagnosis interview: A standardized investigator-based instrument. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1989; (19): 363-387.

37. Lord, C. , Storoschuk, S. , Rutter, M. y Pickles, A. Using the ADI-R to diagnose autism in preschool children. Infant Mental Health Journal. 1993; (14): 234-252.

38. Lord, C. , Pickles, A. , McLennan, J. , Rutter, M. , Bregman, J. , Folstein, S. , Fombonne, E. , Leboyer, M. y Minshew, N. Diagnosing autism: analyses of data from the Autism Diagnostic Interview. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1997; (27): 501-517.

39. Lord, C. , Rutter, M. y Le Couteur, A. Autism Diagnostic Interview-Revised: A revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1994; (24): 659-685.  

40. Schopler, F. , Reichler, R. J. y Rochen-Renner, B. The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 1988.  

41. Stone, W. L. Descriptive information about the Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds (STAT). Paper presented at the NIH State of the Science in Autism: Screening and Diagnosis Working Conference; 1998a; June 15-17; Bethesda, MD.  

42. Stone, W. L. STAT manual: Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds. Paper presented at the NIH State of the Science in Autism: Screening and Diagnosis Working Conference; 1998b; June 15-17; Bethesda, MD.  

43. DiLavore, P. C. , Lord, C. y Rutter, M. The Pre-linguistic autism diagnostic observation schedule. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1995; (25): 355-379.

44. Lord, C. The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G). Paper presented at the NIH State of the Science in Autism: Screening and Diagnosis Working Conference; 1998; June 15-17; Bethesda, MD.

45. Lord, C. , Rutter, M. , Goode, S. , Heemsbergen, J. , Jordan, H. , Maw-hood, L. y Schopler, E. Autism Diagnostic Observation Schedule: A standardized observation of communicative and social behaviour. Journal of Autism and Developmental Disorders. 1989; (19): 185-212.