El consumo de cocaína y sus repercusiones neuropsicológicas.

EL CONSUMO DE COCAÍNA Y SUS REPERCUSIONES

NEUROPSICOLÓGICAS
Agustín Madoz-Gúrpide
psiquiatra. Centro de Salud Mental de San Blas. Madrid
amagur@yahoo. com

Introducción
El consumo de cocaína es, sin duda, uno de los principales problemas sociosanitarios de la actualidad. A las severas repercusiones sociales y la grave problemática
legales se ha de sumar el daño físico que dicho consumo supone.
Algunos datos recientes de diversas organizaciones y estamentos nacionales e
internacionales reflejan esta preocupación. Resulta ser la droga ilegal, tras el cannabis,
más consumida en la Unión Europea, con una prevalencia de vida del consumo en
Europa de más de 12 millones de personas (4% de la población adulta). España es el
país europeo con mayores tasas de consumo (3 % en el año 2005), y probablemente se
hayan superado incluso los niveles de consumo de EEUU.

El consumo de cocaína provoca severas alteraciones físicas y psíquicas
Son de sobra conocidas algunas de las repercusiones físicas que el uso de
cocaína puede provocar, no siendo necesario un consumo continuado para algunas de
ellas. Así se puede citar la aparición de problemas cardiológicos y vasculares, daños
pulmonares, infecciones si se emplea la vía parenteral. Uno de los órganos más
directamente afectados por el consumo de la sustancia es el cerebro. Bien conocidos son

los efectos vasculares, tanto isquémicos como más raramente hemorrágicos, que la
cocaína puede provocar en dicho órgano. En función del vaso afectado y de la severidad
de la lesión, el accidente vascular se manifestará con clínica diversa, y dejará secuelas
diferentes. Este tipo de daño puede ocurrir desde el primer consumo de la sustancia.
Sin embargo, tal vez menos aparente pero probablemente más dañiño, y
producido por el consumo continuado de cocaína, podemos encontrar cambios
metabólicos

cerebrales

neurotransmisores

y

y sobre todo,
receptores.

Este

fenómenos
tipo

de

de disregulación

alteraciones

no

es

de los
visible

macroscópicamente pero determina en buena medida el funcionamiento diario del
sujeto, la mayor parte de las veces en cambios sutiles de la personalidad y de las
funciones cognitivas; y en otras ocasiones propiciando alteraciones más llamativamente
patológicas.

Cambios cerebrales a nivel celular y molecular explican las alteraciones
neuropsicológicas
La cocaína, desde un punto de vista neurofisiológico, actúa principalmente como
un inhibidor de la recaptación de dopamina, a través de su unión a la proteína
transportadora. Además, provoca una hipersensibilidad de los receptores D1 y D2 en la
membrana postsináptica. El consumo continuado de cocaína provoca alteraciones, por
tanto, del sistema dopaminérgico, que responde con una modulación tanto de los
neurotransmisores como de los receptores. Dicho sistema es especialmente importante
en zonas del cerebro de las que dependen una buena parte de las funciones cognitivas
superiores, entre otras las denominadas funciones ejecutivas. Se entiende por tanto que
las alteraciones que el consumo de cocaína produce a nivel molecular y celular se
manifiestan en cambios de rendimiento cognitivo y de comportamiento.

Entre otras muchas zonas cerebrales, los circuitos dopaminérgicos tienen un
papel esencial en el lóbulo frontal, y más especialmente en la zona prefrontal, que es la
más genuinamente características del ser humano y de la que dependen esas funciones
cognitivas superiores anteriomente mencionadas. Dichos circuitos median los aspectos
cognitivos, motores y emocionales de la conducta humana. De manera sucinta cabe
señalar, por ejemplo, que al circuito cingular anterior se le supone partícipe de tareas de
motivación y mantenimiento de la atención. Las alteraciones en las tareas de búsqueda
visutal se atribuyen a daño del circuito oculomotor, y la aparición de un enlentecimiento
motor se debería a cambios producidos en el circuito dopaminérgico motor. Es conocido
desde hace ya tiempo que si se lesiona el circuito frontal orbitolateral aparece un cuadro
denominado pseudopsicopático y caracterizado por la incapacidad para el control de los
impulsos y la aparición de desajuste social. Sin duda, otro de los circuitos esenciales
para entender el funcionamiento diario del sujeto es el circuito frontal dorsolateral, del
que dependende en general el grueso de las funciones conocidas como funciones
ejecutivas.
No resulta fácil definir de una manera completa y exacta lo qué se denominan
funciones ejecutivas. De una manera aproximada, sería un conjunto de habilidades
superiores de organización e integración, entre las cuales se incluyen las capacidades de
anticipación y establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, la
autorregulación y supervisión de las tareas, la efectiva ejecución y feedback, inhibición
de conductas, juicio y razonamiento abstracto así como la formación de conceptos. Este
conjunto de funciones, que como se ve determina en buena medida aquellas actividades
que nos hacen diferentes a los humanos, tendrían su base neuroanatómica en el lóbulo
prefrontal, y estaría estructurada en el circuito frontal dorsolateral, dopaminérgico.

Una nota más. El consumo de cocaína no sólo afecta al sistema dopaminérgico.
También influye en el correcto funcionamiento de los sistemas noradrenérgicos,
serotoninérgico, GABAérgicos, opioides y glutamatérgicos. Estas alteraciones, dada la
alta relación modulatoria existente entre todos los sistemas de transmisión, pueden a su
vez revertir sobre el sistema dopaminérgico agrandando las alteraciones.
Es fácil entender, siguiendo esta secuencia, que un consumo más o menos
continuado de cocaína puede provocar (de hecho provoca ya que ésta es una realidad
que se produce en mayor o menor medida en todo sujeto consumidor habitual) que los
circuitos dopaminérgicos dejen de funcionar con normalidad y presenten alteraciones
moleculares. Cuando esto ocurre, las funciones que dependen de estos circuitos
empiezan a presentar alteraciones, más o menos severas, como luego veremos, más o
menos disfuncionales, pero en todo caso significativas.

La neuropsicología permite objetivar este tipo de alteraciones
A través de la observación clínica y de la aplicación de pruebas
neuropsicológicas se han venido constatando dichas alteraciones. Los datos más
significativos, de manera resumida, implican por un lado fallos en la respuesta
inhibitoria relacionadas con tareas de Go/noGo; incapacidad para inhibir respuestas y
estímulos inapropiados; y una mayor tendencia a la perseveración. Se señala asimismo
un bajo rendimiento en atención, atención dividida, fluencia, almacenamiento de la
nueva información y memoria de trabajo; fallos en memoria visual y verbal;

y

alteración en la velocidad motora, velocidad de procesamiento de la información y
memoria. Las funciones ejecutivas en general y alguno de sus componentes en
particular también han sido analizados, apreciándose alteraciones de funciones
ejecutivas, fallos en la solución de problemas, cambio conceptual, abstracción,

habilidades perceptivas y espaciales; y flexibilidad para el cambio. Se encuentran
además fallos en tareas motivacionales y las asociadas con recompensa. Se han señalado
también fallos en el procesamiento de los errores, en el manejo de las consecuencias de
los mismos, y en el aprendizaje a partir de ellos.
Algunas de las características de estas alteraciones merecen la pena tenerse en
cuenta. Por ejemplo, estos fallos no son de gran intensidad, si los comparamos con los
producidos por otro tipo de patologías cerebrales, pero sí suficientes para provocar
importante disfuncionalidad. Como era de esperar, además, se manifiestan con más
claridad en situaciones de exigencia media-elevada, y no tanto en tareas de baja
exigencia. Tareas novedosas permitirían poner de manifiesto con más claridad las
alteraciones. Parecen además estar dichos fallos afectados por la cronicidad y severidad
del consumo de cocaína.
En ocasiones nos olvidamos que las tareas utilizadas para la exploración
neuropsicológica no son sino pequeños ejemplos de las exigencias cotidianas que
surgen a todo sujeto en su día a día. Quiere esto decir que este mismo tipo de fallos son
fáciles observar en el comportamiento del sujeto consumidor de cocaína, de igual
manera que se aprecian los fallos mnésicos en los pacientes con demencia. Así, los
fallos de memoria que dificultan los seguimientos terapéuticos, la falta de atención que
hace que buena parte de las terapias aplicadas carezcan de eficacia, la tendencia a
perseverar o la incapacidad para corregir errores previos, son rasgos habituales en estos
pacientes, como también lo son la impulsividad y cierto desajuste social.

Implicaciones prácticas que se desprenden
Esto trae como consecuencia más inmediata la advertencia de la necesidad de
una buena valoración neuropsicológica y de funcionalidad del paciente consumidor de

cocaína, que permita ajustar mejor las terapias a su verdadero nivel de funcionamiento
cognitivo. Igualmente permitirá tomar aquellas medidas encaminadas a facilitar su
adherencia terapéutica, no sólo en cuanto a la patología adictiva se refiere, y ajustar los
recursos disponibles a las necesidades reales. Algunos estudios señalan precisamente
que el nivel de deterioro cognitivo por el consumo de cocaína sería un marcador
pronóstico de recaída y fracaso terapéutico.

Recuperación tras periodos prolongados de abstinencia
Un aspecto especialmente importante a considerar es que hasta la fecha no hay
una evidencia clara de que estos fallos cognitivos reviertan tras periodos prolongados de
abstinencia, a diferencia de lo que parece ocurrir con otras sustancias. Antes bien, los
pocos estudios sobre el tema parecen indicar que dicha recuperación, de ocurrir, es más
bien parcial, y no afecta por igual a todas las funciones lesionadas (de igual manera que
no todas las funciones cognitivas se alteran en el mismo momento ni con las misma
intensidad).

Resultados preliminares de un estudio de valoración del daño neuropsicológico en
consumidores crónicos de cocaína
Hemos

realizado

recientemente

un

estudio

dirigido

a

valorar

daño

neuropsicológico en consumidores severos de cocaína a través de una batería
neuropsicológica que fuera lo más ecológica y completa posible (y permitiera su uso
común en la clínica diaria). Dicho estudio fue parecilamente financiado por la
Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre drogas (Proyecto MSC2005/465).

Con este fin se diseñó un estudio observacional con seguimiento longitudinal,
prospectivo tipo estudio de cohortes. Se establece un emparejamiento por frecuencia
con un grupo control, para el estudio de variables de confusión.
De manera general, los pacientes objeto de estudio son sujetos consumidores de
cocaína que cumplen criterios de dependencia según la clasificación DSM-IV, que
llevan al menos 6 meses consumiendo, que podían cumplir diagnósticos de dependencia
a opiáceos, y que si tomaban alguna otra sustancia (alcohol de manera especial), este
consumo no cumpliera criterios de dependencia (salvo para tabaco y cafeína). No
presentaban enfermedad física ni psíquica ni tenían prescrita medicación alguna que
pudiera condicionar el funcionamiento cognitivo. Fueron informados del estudio y
prestaron su consentimiento por escrito. Como batería neuropsicológica se empleó la
compuesta por Serie directa de dígitos (WAIS-III), Serie inversa de dígitos (WAIS-III),
Trail Making A y B, Test de las Cartas y Test del Zoo (que forman parte de la bateria
BADRS). Como posibles factores de confusión se recogieron la edad del sujeto, los
años de escolarización, el género, la raza, el consumo concomitante de alcohol y la
dependencia de opiáceos. Se reclutó finalmente una muestra de 24 sujetos dependientes
de cocaína y 27 sujetos control.
De manera resumida los datos más interesantes revelan un enlentecimiento, no
estadísticamente significativos, en la velocidad de procesamiento, y fallos en el proceso
de atención alternante, medidos en la prueba de Trail Making. Sí resulta claramente
significativa la diferencia en la prueba de los dígitos, tanto en serie directa (p=0. 001)
como inversa (p=0. 000). La primera valora sobre todo atención y span atencional. La
segunda es una medida sencilla de la memoria de trabajo.
El número de errores en el test de las Cartas resulta significativamente superior
en el grupo de casos (p=0. 001). Igualmente se comprueba que en conjunto, el grupo de

consumidores crónicos de cocaína resuelven peor la prueba del Mapa del Zoo (0. 071),
con un peor rendimiento en la versión de baja estructuración, y sin apreciarse
diferencias en la segunda parte de la prueba, la de alta estructuración.
En resumen, los datos encontrados confirman la información de publicaciones
previas sobre las alteraciones neuropsicológicas, pero sobre todo son coherentes con las
quejas subjetivas y las alteraciones clínicas que se perciben en el trato con los pacientes
consumidores crónicos de cocaína.

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