Funciones de la escritura en la psicoterapia.

Funciones de la escritura en la psicoterapia.

Lanza Castelli, Gustavo.

Asociación de psicoterapia de la República Argentina.

Resumen

Desde hace ya casi 20 años la mayor parte de los tratamientos psicoanalíticos se desarrollan con una frecuencia de una sesión por semana. Por otro lado, se expanden cada vez más los tratamientos breves y focalizados. Se plantea entonces la pregunta de cómo optimizar el tiempo de tratamiento del que disponemos. En otras escuelas de psicoterapia, es práctica común incluir al paciente en el proceso aprovechando el tiempo entre una sesión y la siguiente, por medio de lo que se llama “trabajo entre sesiones”. En el presente trabajo propongo el desarrollo de una herramienta de trabajo en la semana, compatible con el enfoque psicoanalítico. Dicha herramienta consiste en la práctica de escritura de un diario personal o de autoexploración en el que el paciente trabaja entre una sesión y otra, sea retomando algún tema significativo que surgió en el trabajo en común y vinculándolo con distintas situaciones de su cotidianeidad, sea registrando por escrito los distintos pensamientos y sentimientos que le surgen en determinada ocasión problemática, sea emprendiendo por sí mismo la exploración y resolución de alguna situación conflictiva. El paciente lleva después este material a sesión y lo trabaja con el terapeuta. Los rendimientos de esta práctica son múltiples. Los más importantes son el incremento del funcionamiento reflexivo (Fonagy) que propicia y el protagnismo y participación del paciente que estimula. Los formatos y técnicas que se pueden utilizar son múltiples. En el presente trabajo se consignan cuatro viñetas clínicas para ilustrar el funcionamiento de esta herramienta.



La duración y la frecuencia de los tratamientos psicoanalíticos se han modificado significativamente en los últimos 20 años, tanto en nuestro medio como en el exterior. Los tratamientos largos, de una frecuencia de cuatro o cinco veces por semana, son hoy muy poco habituales, mientras que la mayoría de los tratamientos tienden a desarrollarse con una frecuencia de una o dos sesiones semanales.

Por otro lado, también ha habido en este tiempo una importante expansión de la psicoterapia breve, que suele ser usada en la mayoría de las instituciones, y que habitualmente tiene un número preestablecido y acotado de sesiones.

En nuestro medio, la Argentina, lo más habitual, en pacientes que se atienden en consultorio privado y pagan sus honorarios, es que los tratamientos se desarrollen con una frecuencia de una o dos veces por semana, mientras que para los pacientes que se atienden a través de una obra social o prepaga, o que lo hacen en una institución hospitalaria, rige, en general, el tope de un total de 30 sesiones (con algunas variaciones).

Si estos tratamientos -sin límite de tiempo preestablecido- de una vez por semana pueden, o no, seguir llamándose “psicoanálisis”, o si no sería mejor adoptar para ellos la expresión “psicoterapia psicoanalítica”, sigue siendo objeto de discusión en nuestro medio. Sea como sea que decidamos este asunto, creo que es importante que, dado que en estos tratamientos de menor frecuencia y/o duración contamos con mucho menos tiempo real de trabajo en común con el paciente, nos planteemos cómo lograr optimizar los resultados en el tiempo de que disponemos.

Con este objetivo in mente, postulo la posibilidad de proponer al paciente que realice un trabajo durante la semana, a los efectos de contribuir a la consecución de este objetivo.

El trabajo entre sesiones en Psicoterapia

Este tema que para nosotros, psicoanalistas, es bastante extraño, ha sido tomado en consideración desde hace mucho tiempo en otras escuelas de psicoterapia que se plantearon desde el comienzo un tiempo acotado de trabajo, por lo cual propiciaron, desde el vamos, cierto tipo de actividad del paciente entre sesiones, buscando de ese modo el máximo de eficacia en el mínimo de tiempo.

Las primeras propuestas en este sentido provienen de las corrientes conductista y cognitivo conductual.

Las indicaciones para el trabajo entre sesiones varían según cada escuela. En el cognitivismo clásico de Aaron Beck -y también en la de muchos otros desarrollos dentro de la orientación cognitiva- se le propone al paciente llevar un registro de pensamientos automáticos a lo largo de la semana. En un cuadernillo anotará en varias columnas cuáles han sido las situaciones problemáticas, ý cuáles los pensamientos, sentimientos y conductas surgidos en ellas (1) 

El paciente realiza sus autoobservaciones y anotaciones durante la semana y después concurre a la sesión provisto de este material. Durante la misma se trabaja, en parte, sobre esos registros que el paciente ha llevado. Las formas de trabajarlo varían en las distintas líneas de esta orientación (2).

En la escuela conductista, las tareas entre sesiones son múltiples y variadas. El principio común a todas ellas sería el siguiente: “Las tareas para la casa constituyen el vehículo por medio del cual las habilidades aprendidas en la sesión de entrenamiento se practican en el ambiente real, es decir, se generalizan a la vida diaria del paciente” (3).

Las terapias sistémicas y gestálticas usan también, abundantemente, el trabajo entre sesiones, a los efectos de optimizar sus resultados.

En los últimos 20 años se han realizado numerosas investigaciones empíricas sobre estos procedimientos, las cuales corroboran de modo concluyente que, efectivamente, el trabajo del paciente entre sesiones contribuye, de modo importante, a aumentar y consolidar los resultados beneficiosos de la psicoterapia. Un número entero de la revista In Session fue dedicado a reseñar estas investigaciones (4).

En el campo psicoanalítico, en cambio, no hemos producido nada por el estilo. Tal vez porque los tratamientos de cinco veces por semana de otras épocas no lo requerían, o porque un celo extremo por no influir en el paciente ni alterar el (supuesto) desarrollo espontáneo de la transferencia parecían desaconsejar cualquier técnica "activa", o porque creíamos que bastaba con el trabajo espontáneo del pensar Prec o de los circuitos Inc activados por la interpretación, aunque ésta ocurriera, en las últimas décadas, en sesiones cada vez más espaciadas en el tiempo.  

De todos modos, cabe consignar que, al menos dos veces en su obra, Freud alude a estas tareas entre sesiones. En una de ellas se refiere a esto de modo explícito cuando, hablando del tratamiento de las fobias, dice que para conseguir la solución en algunos de estos casos es necesario, muchas veces, mover a que el paciente encare la situación temida (entre sesiones!) a los efectos de que pueda aparecer el material necesario para profundizar el análisis y lograr la resolución final del síntoma. Sin tal trabajo entre sesiones no se puede lograr el objetivo (5).

En otro texto nos informa Freud acerca de una paciente 
que, encontrándose de pronto en pleno llanto mientras iba por la calle, logró apresar la fantasía que había tenido, cuyo final desdichado fue el motivo de sus lágrimas En la medida en que Freud consigna que le había llamado la atención a la paciente acerca de sus fantasías, podemos conjeturar que le había sugerido que observe y trate de apresar estas formaciones cuando se presentaran -tal como él mismo hacía continuamente- (6).  

La primera tarea entre sesiones mencionada consistía, entonces, en llevar a cabo una conducta, la segunda tendría que ver con la práctica de la autoobservación (y el relato de sus frutos en sesión).

En vista de todas estas consideraciones, podríamos preguntarnos si no es posible plantear, desde el punto de vista psicoanalítico, un tipo de trabajo entre sesiones que sea compatible con dicho enfoque.

Considero que sí es posible y que una herramienta sumamente interesante para que el paciente lo lleve a cabo, a lo largo de la semana, es la escritura en un diario personal, o, como prefiero llamarlo, un diario “de autoexploración” (7).

En este diario el paciente puede retomar, en el tiempo que transcurre entre una sesión y otra, alguno de los temas surgidos durante el trabajo en común con el terapeuta que le parecieron significativos, y vincularlos con acontecimientos ocurridos durante la semana, los cuales puede enfocar ahora desde el nuevo punto de vista logrado en la sesión. Puede también tomar nota de los pensamientos y vivencias que le surgen en determinadas situaciones problemáticas, cuya detección y registro se revela de interés para el trabajo conjunto. O, mediante la anotación de alguna experiencia perturbadora puede lograr, por sí mismo, el esclarecimiento de un tema que le era conflictivo y entender el origen y sentido del mismo.  

Posteriormente, el paciente incluirá estos discernimientos en la tarea compartida con su terapeuta.
La práctica continuada de esta actividad favorece el incremento del funcionamiento reflexivo o mentalización (8), particularmente en su vertiente autorreflexiva. Vale decir, este trabajo permite optimizar la capacidad para el registro, identificación y diferenciación de los propios movimientos afectivos y favorece, asimismo, que el paciente incremente su capacidad para pensar acerca de su vida emocional e interpersonal, logrando con ello una mejor regulación emocional.

La experiencia muestra también que otro beneficio de esta actividad consiste en que, a través de esta práctica de escritura, el paciente se va apropiando del proceso terapéutico, incrementa su motivación e involucramiento y advierte que él tiene mucho que ver con los resultados del mismo.

Postulo, entonces, que la actividad de escritura en el diario personal posee una serie de beneficios para el proceso y los resultados de la psicoterapia, en tanto favorece el protagonismo del paciente y activa, estimula e incrementa el funcionamiento reflexivo, facilitando con ello la regulación emocional. Por lo demás, estos dos últimos rendimientos constituyen los objetivos centrales para las más diversas orientaciones psicoterapéuticas (7, 8, 9, 10, 11) 

En lo que sigue, deseo ilustrar con algunos ejemplos, la utilidad que posee dicha práctica de escritura en situaciones clínicas concretas.

Ejemplos clínicos

A) Un paciente de 22 años, al que llamaremos Juan, incluye entre las razones por las que consulta (problemas familiares, conflictos con la novia) la dificultad para decidirse vocacionalmente. Ha comenzado dos carreras y las ha dejado porque se desalentaba y desinteresaba de los temas que estaba estudiando. No puede dar cuenta de por qué se desalienta. Por momentos lo atribuye a que dichas carreras no le interesaban de verdad, por momentos dice que es su forma de ser, que él “es”inconstante.

En el momento en que consulta está comenzando a estudiar Filosofía, y tiene bastante entusiasmo, a la vez que temor de que nuevamente le ocurra lo mismo.  

Le propongo, entonces, que comience a llevar un diario personal en el que ponga por escrito los pensamientos que pueda identificar surgidos antes, durante y después de la aparición del desaliento, así como de otras situaciones significativas de su vida relacionadas con sus otros problemas.

En las semanas posteriores a esta sugerencia, Juan trae otros temas a sesión, relacionados con dificultades en la relación con la novia. Trae muchas anotaciones en su diario a partir de las cuales trabajamos esta problemática.  

Un mes y medio después retoma el tema del estudio a raíz de que, en las últimas dos semanas, ha tenido varios episodios de desaliento. Pudo registrarlos por escrito y lee entonces las siguientes anotaciones, que corresponden todas a días diferentes:

“Me despierto a las 6 de la mañana. Me levanto a escribir. Tengo un feo sentimiento de desaliento con la filosofía en el momento en que me despierto, como que nada se puede lograr, o que no voy a llegar a nada con eso, un sentimiento de insuficiencia y fracaso. . . ” 

“. . . . con la filosofía estoy frenado. Dejé de leer el libro sobre Platón. Tengo un artículo que empecé a leer en francés, pero que quedó por la mitad. Hay algo que me frena a profundizar. . . . ” 

“Anoche antes de dormirme estuve leyendo Feinman [Nota: se refiere a un artículo de José Pablo Feinman]. Hace un rato, cuando me desperté, sentía como algo de decepción respecto a la filosofía. Me parecía que Feinman era crítico al respecto. Pero ahora seguí leyendo y veo que no, que a él está a favor y siento un nuevo entusiasmo. Es como si lo hubiera puesto en un lugar de amo negativo. Me llama la atención el efecto de desaliento que me producía, y también, creo, algo como de abandonar el tema. Tiene que ver con esto mi inconstancia?” 

“Recién leía un trabajo de Feinman, y todo el tiempo estaba con miedo de que dijera algo en contra de la filosofía. Por momentos me parece que tiene juicios críticos que me parecen medio autoritarios. Lo que más me llama la atención es que se me aparecía como un ojo o una voz crítica que me producía desaliento y tendencia a la interrupción de las cosas. . . ” 

Peter Fonagy diferencia dos niveles en el funcionamiento de la capacidad mentalizadora. El primero de ellos tiene que ver con el monitoreo de la vida emocional, el registro y diferenciación de las diversas emociones y la simbolización de las mismas en representaciones secundarias, lo que es condición para que sea factible nombrar la experiencia como correspondiente a una emoción específica.

El otro nivel tiene que ver con la posibilidad de pensar sobre los estados mentales (incluidas las emociones), establecer relaciones entre ellos y conectarlos con las distintas situaciones con las que se hallan entrelazados. (8, 12).

Si consideramos las anotaciones precedentes desde este punto de vista, notamos una interesante progresión y complejización en las autoobservaciones del paciente. En la primera anotación del diario, Juan consigna los resultados del monitoreo de sus emociones en el momento mismo en que éstas surgen. Vemos en este párrafo un refinamiento de dicho monitoreo, ya que en sus anteriores comentarios acerca del desaliento, el paciente había puesto el acento más bien en el desinterés que sentía por ciertos estudios que previamente le habían parecido atractivos. Ahora, en cambio, registra un estado mental complejo, que integra expectativas negativas respecto al futuro ("nada se puede lograr"), predicciones negativas respecto de sí mismo ("no voy a llegar a nada") y un afecto compuesto que incluye un sentimiento de menoscabo y otro con una cualidad displacentera y autoderrotista ("sentimiento de insuficiencia y fracaso").

Es posible que esta complejidad fuera advertida previamente por Juan y que, en el momento del relato en sesión, la distorsión producida por la memoria sesgase y desfigurase su reproducción. En este caso, la utilidad de la escritura habría consistido en prevenir dicha desfiguración. También es posible que el entrenamiento que estaba logrando al poner por escrito los resultados de sus autoobservaciones lo habilitara para lograr un refinamiento mayor de las mismas. La práctica clínica con el uso del diario personal muestra que ambas posibilidades son no excluyentes y que operan en porcentajes variables para lograr resultados equivalentes al aquí consignado.
En la segunda anotación el paciente ya logra un cierto atisbo de que hay “algo” que lo está “frenando”. La experiencia de estar frenado no queda cerrada sobre sí misma sino que, en un paso de la mayor importancia, se le atribuye una causa, si bien todavía indiferenciada y mencionada como "algo". El paciente comienza a poder pensar acerca de su desaliento, con lo cual empiezan a conmoverse las atribuciones anteriores basadas en un supuesto "ser inconstante", las cuales cerraban el camino a una indagación en profundidad acerca de las razones de los diversos abandonos de actividades, que había padecido.

La tercera anotación es ya muy elocuente, el paciente ha logrado recordar, en el momento mismo en que surgía el sentimiento de desaliento -caracterizado ahora como "decepción respecto a la filosofía"-, los pensamientos que le habían pasado por la cabeza poco antes de dormir, referidos a que Feinman era crítico en relación a lo que él estudia.  

Juan logra entonces pensar, con más claridad, acerca de ese estado y discernir la causa del mismo en la palabra de un otro, valorizado y, a la vez, categorizado como crítico. El "algo" de la anotación anterior se ha especificado y ha adquirido contornos definidos.
A renglón seguido, discierne otra relación causal en la que, nuevamente, su estado emocional, esta vez de entusiasmo, es producido por la eficacia de la palabra atribuida al otro valorizado, caracterizado ahora como estando a favor de la filosofía.

Poniendo el énfasis en la primera relación causal, Juan lo denomina "amo negativo", remarcando con ello el poder que le atribuye a su palabra. Consigna también su discernimiento de que esta atribución es una producción de su propia mente (". . . como si lo hubiera puesto en un lugar de amo negativo").

Advierte también la relación existente entre la crítica atribuída y su tendencia a abandonar el estudio (". . . también, creo, algo como de abandonar el tema"). Tras esto, puede formular ahora un interrogante de índole general, basado en la situación que acabamos de comentar, pero que va más allá, e intenta comprender la razón de ser de una serie de situaciones equivalentes ("Tiene que ver con esto mi inconstancia?"). Vemos aquí un proceso de pensamiento más complejo, que generaliza a partir de lo discernido con claridad en esta ocasión. Con este nuevo paso, parece fuertemente conmovida la atribución de inconstancia a un "modo de ser".  

La cuarta anotación, por último, retoma la comprensión conquistada en la anotación anterior. Su actitud temerosa anticipa las críticas y muestra una preparación respecto de las mismas. De este modo, ha logrado desarrollar una angustia señal (". . . todo el tiempo estaba con miedo de que dijera algo en contra de la filosofía") que opera al servicio de poder detectar las "críticas" apenas éstas aparecen, con lo cual el poder de las mismas para producir efectos perturbadores, disminuye sensiblemente.

Juan logra discernir también, aún más claramente, las características fenoménicas de ese "amo negativo" (". . . se me aparecía como un ojo o una voz crítica. . "), así como su efecto en la producción del sentimiento de desaliento y la tendencia a la interrupción del estudio, en el momento mismo en que tal cosa ocurre (". . . que me producía desaliento y tendencia a la interrupción de las cosas").  

En las sesiónes posteriores trabajamos a partir de este material descubierto por él, tratando de entender qué objeto estaba ubicado en el lugar de este “amo negativo”, los motivos y formas de su crítica, las razones por las que Juan le otorgaba tanto poder, las raíces que tenía en su historia, etc. Así, pudimos detectar la tendencia del paciente a reproyectar un superyo crítico y desvalorizante que buscaba continuamente desmoralizarlo con comentarios tales como que “no iba a llegar a nada”, palabras éstas que el paciente posteriormente recordó como proferidas por su padre, con quien mantenía una relación fuertemente ambivalente y cuya figura estaba en la base de la construcción de este superyo menoscabante.

Simultáneamente con este trabajo, Juan estaba muy atento para observar nuevas manifestaciones. De este modo, logró registrar más fácilmente los pensamientos de esta índole que aparecían, escribirlos y ponerlos en perspectiva. Se decía y escribía cosas como “ahí está de nuevo el amo negativo”, a la vez que ponía por escrito los pensamientos correspondientes. Traía luego este material a la sesión y seguíamos trabajando sobre él.

Conjeturo que si el paciente no hubiera trabajado con el diario y no hubiera hecho estas anotaciones a partir de estar atento a pesquisar los pensamientos involuntarios, éstos se le habrían pasado por alto, como tantas otras veces había ocurrido, y no habría tenido mucho para comentar sobre este tema en la sesión, excepto que nuevamente había perdido el interés, con lo cual la detección de esta situación nos habría insumido mucho más tiempo y esfuerzo, especialmente porque nada en los pocos sueños que había traído hasta el momento, ni en sus asociaciones, ni en los movimientos transferenciales, brindaba todavía material como para hacer inferencias en torno a las razones del desaliento.

Fue también del mayor interés observar cómo este trabajo de automonitoreo, procesamiento reflexivo y escritura producía un efecto en sí mismo (además de servir para la recolección de material para la sesión), consistente en que, a partir de estar haciendo estas anotaciones, el desaliento que Juan sentía era menor y, cuando surgía, tenía con qué contrarrestarlo, ya que había descubierto cómo se producía, su origen en esos pensamientos, los que, entonces, pasaban de ser los determinantes desconocidos del desaliento, a ser algo que requería ser detectado, puesto por escrito, controlado y afrontado de una manera activa.  

Juan había dejado de estar a merced del efecto de pensamientos que desconocía, respecto de los cuales tenía una posición pasiva, para pasar a ponerse activo en relación a ellos, con lo cual se incrementaba también su sentimiento de autoeficacia (13).

Es interesante consignar que esta actividad que el paciente llevó a cabo por sí mismo, trabajando con su diario, tiene similitudes con los primeros pasos que proponen Bouchard y Lecours para el análisis del superyo, en un trabajo en el que jerarquizan la importancia de que el paciente desarrolle una actitud de activa autoobservación en relación a las manifestaciones de la instancia crítica (14).

El estar atento a la aparición de pensamientos relacionados con el afecto problemático y sus consecuencias (el desaliento y el dejar los estudios, en este caso) es ya un comienzo de actividad por parte del paciente, en la medida en que dirige los procesos de atención en forma activa y deliberada, realizando un monitoreo metacognitivo sobre sus emociones y pensamientos. Esta preparación le permite discernir más adecuadamente una variedad de emociones y estados afectivos, y registrar procesos subjetivos que antes no había podido detectar -críticas atribuídas a un otro valorizado- y que habían producido un efecto perturbador sobre él.

A continuación de detectarlos, el paciente los consigna en su diario. Este acto es, por un lado, un resguardo contra la posibilidad de que sean olvidados, pero también, en tanto acción motriz desplegada en el mundo exterior, que traduce el pensamiento en palabra escrita, favorece el control del pensamiento problemático, con lo cual el poder de éste para afectar a Juan se ve disminuido.  

Asimismo, en la medida en que el pensamiento es ubicado en un espacio exterior a la propia mente, se produce una toma de distancia en relación a él, se logra una perspectiva en virtud de la cual decrece su poder para afectar al paciente, y le da a éste la posibilidad de reflexionar, analizar y reconsiderar el contenido del mismo.

Por último, gracias a todo lo anterior, hay un aumento en la comprensión de la situación y un cambio en la significación de la misma, con lo cual quedan de lado las atribuciones previas. El desaliento deja de ser considerado un modo de ser, o algo que aparece porque sí, y pasa a ser comprendido como algo que tiene un sentido, que es efecto de críticas atribuidas a un determinado autor o “personaje” [amo negativo]. Sintetizando, diríamos que el monitoreo metacognitivo, realizado con la ayuda de la escritura, ha permitido una mayor diferenciación y diversificación en el registro de las emociones, así como la posibilidad de pensar sobre las mismas, logrando el discernimiento de relaciones causales entre determinadas representaciones y estos estados afectivos, y entre dichas representaciones y la tendencia a abandonar la acción.  

Gráfico del proceso y sus rendimientos:

 

El trabajo de escritura le permitió a Juan proseguir los estudios con mucho menor interferencia, aún antes -repito- de que nos fuera posible ahondar suficientemente en los determinantes inconscientes de los pensamientos perturbadores y en las raíces de éstos en su historia.

De modo análogo al descrito, mediante este procedimiento es posible tomar conciencia de, comprender, poner en perspectiva y regular -al menos parcialmente- los más variados procesos anímicos y actitudes interpersonales; entre otros: fantasías, sentimientos, creencias, patrones vinculares, creencias y expectativas respecto a las actitudes de los otros para con nosotros y actitudes propias para con ellos, sesgos perceptivos, modalidades de funcionamiento del pensar (por ej pensamientos habituales del tipo “todo o nada”), etc. , etc.

Por otra parte, la experiencia muestra que la práctica reiterada de este proceder agudiza progresivamente la capacidad de autoobservación del paciente (tal como se ve en las notas de Juan) . El poner por escrito lo que observa, la predisposición para ello, hace que el paciente detecte cada vez más cosas que antes le eran inadvertidas y que suelen tener algo de sorprendente para él, pues no concuerdan con la idea, tal vez vaga o poco precisa, que tenía de sí mismo, de sus reacciones, maneras de sentir o vincularse, etc.  

La parte superior central del gráfico ilustra este circuito que se retroalimenta: la autoobservación conseguida (pensamientos o sentimientos detectados) se fija por escrito y, de este modo, se preserva del olvido, y la práctica de este tipo de escritura agudiza e incrementa, a su vez, la capacidad de autoobservación (monitoreo), así como la capacidad de pensar sobre los propios estados mentales.

En consonancia con este proceso, los relatos proferidos en sesión van cambiando, en la medida en que incluyen elementos que antes no podían ser referidos porque se los desconocía, y permiten un trabajo mejor, habida cuenta de que ambos, paciente y terapeuta, cuentan ahora con mayor cantidad de elementos, y de mayor riqueza.

Cabe consignar, no obstante, que el proceso no siempre rinde tantos beneficios como en este ejemplo. En otros casos el paciente registra los pensamientos involuntarios que detecta en las situaciones problemáticas y lleva su escrito a la sesión. Con esto se enriquece el diálogo terapéutico, pero el paciente no ha podido avanzar mucho más por sí mismo en lo que hace al establecimiento de nexos, el pensar y la toma de distancia y perspectiva.  

Durante un tiempo requiere la ayuda del terapeuta para acceder a estas operaciones. En la mayoría de los casos, sin embargo, la práctica continuada de la escritura del diario le va permitiendo ahondar en la comprensión de sí mismo y desarrollar, cada vez más, la capacidad de pensar sobre la propia vida ya que, como Allen et al. subrayan, la actividad mentalizadora consiste en una habilidad que puede ser desarrollada con la práctica (15).

Un desenlace habitual de este trabajo entre sesiones es que el paciente retome el insight conseguido gracias a la ayuda del terapeuta y lo lleve a su realidad cotidiana, buscando conectarlo con las distintas situaciones de su vida que ahora puede observar desde este nuevo punto de vista. De este modo, puede lograr una comprensión más plena y vivencial de dicho insight, a la vez que tomar un contacto mayor con las diversas situaciones en las que la problemática en cuestión se hace presente. En este trabajo va registrando también una serie de aspectos y matices que no estaban presentes en su comprensión inicial y que ahora la enriquecen y profundizan. El paciente va volcando todo esto en su diario para retrabajarlo en la sesión. En otro trabajo he mostrado un ejemplo de este proceder, así como de sus beneficios (7).

B) Pero en el trabajo llevado a cabo en el diario personal la escritura no se limita a ser sólo el medio por el que se consigna una autoobservación que la precede, sino que tiene una eficacia propia que implica una serie de procesos complejos, así como un conjunto de efectos sobre la subjetividad de quien escribe y un considerable enriquecimiento de la autoexploración.  

Para dar cuenta de esta eficacia es necesario considerar que el pensamiento incluye en su interior fenómenos variados cuyos formatos son diferentes.

Algunos de ellos, que constituyen la así llamada “habla sin sonido” poseen una estructura tan compleja y diferenciada como la emisión de habla o la palabra escrita (cuyas diferencias, importantes sin duda, dejo de lado en esta ocasión), y consisten en una serie de frases que poseen una semántica y una sintáctica idénticas a las que rigen el habla y la escritura.

Otros, en cambio, que siguiendo a Lev Vygostky (16) denominamos “habla interna”, poseen un formato totalmente diferente, ya que se trata de elementos altamente condensados que poseen una organización sintáctica básicamente predicativa. Es éste un tema amplio y complejo que he desarrollado con algún detalle en otro lugar (10, 17). Baste decir, en esta ocasión, que en el pensar puramente interno no tenemos que explicarnos a nosotros mismos toda una serie de datos, circunstancias y detalles de aquello sobre lo que pensamos, aclaraciones que sería imprescindible hacer si quisiéramos que un tercero nos comprendiera. Esa es la razón por la que los componentes de este pensar son tan condensados.  

En efecto, los elementos con los que pensamos, pertenecientes al habla interna, son como esas anotaciones escuetas que hacemos en nuestra agenda: si veo que el día lunes a las 14 hs. , he escrito “auto!” no tengo que aclarar para mí mismo que, por ej. , tengo que llevar el auto al mecánico porque tiene un ruido que me preocupa y cuyo origen y gravedad desconozco. Tampoco necesito explicitar que el signo de admiración se debe a que la semana anterior, cuando se lo llevé, me dijo que estaba con tanto trabajo que ni siquiera tenía lugar para que se lo dejara y que si no se lo llevaba a más tardar el lunes, no podría revisarlo y arreglármelo para el fin de semana siguiente, con lo que yo tendría que posponer mi viaje a la costa o arriesgarme a viajar intranquilo, etc. , etc. De modo análogo a lo que sucede en este ejemplo, en el pensar interior puedo presentificarme una enorme cantidad de pensamientos con dos o tres palabras, o con el fragmento de una frase.

Otros elementos de nuestra vida mental tienen el formato de un “sueño diurno”, el cual consiste en un conjunto de escenas, predominantemente visuales, en las que tienen lugar las más diversas acciones, por lo general acompañadas de algún desarrollo de afecto (6, 18, 19). En muchas otras ocasiones, en cambio, nuestro pensar consiste sólo en algunas imágenes o fragmentos de imágenes, en algunas palabras, en algunas frases o fragmentos de frases. Muchas veces es algo esbozado, escueto, sin delimitaciones claras entre sus distintos aspectos, cuyo grado de organización y despliegue sintáctico suele ser escaso.

También ocurre que diversos pensamientos y vivencias queden meramente “aludidos”, tal como dice Freud que ocurre con las fantasías. En La interpretación de los sueños, este autor se ocupa del tema de los sueños extensos que transcurren en períodos de tiempo breve, y allí refiere: “Cuando se atacan un par de compases y alguien, como en el Don Juan, dice: “son las Bodas de Fígaro de Mozart” en mí bulle al unísono un tropel de recuerdos, ninguno de los cuales puede, un instante después, elevarse a la conciencia. Esa clave actúa como la avanzada desde la cual una totalidad se pone en movimiento a un mismo tiempo” (18, p. 493). Esta totalidad es la de fantasías ya listas que son tocadas o aludidas por algún estímulo, con lo cual se activan en su totalidad. Conjeturo que de igual modo procede el pensamiento: un “compás” inicial de una serie de pensamientos previamente organizados en un guión determinado, compás consistente en una imagen fugitiva o parcial, o en una sola palabra, activa la totalidad de dichos pensamientos, de modo simultáneo. Accedemos así a la intelección de los mismos, de modo intuitivo y global, sin que nos sea necesario desplegar y repasar mentalmente, una vez más, el detalle de esas cadenas de pensamientos.

Otras veces se trata de conatos de vivencias a medio formar, que se encuentran “…en un vago estado sin forma, como un panorama de posibilidades a medias vislumbrado” (20, p. 137).  

Este pensar, poco estructurado, suele tener fuerte incidencia en nuestros estados anímicos y en los diversos afectos, actitudes y conductas relacionadas con los demás.  

El poner por escrito este tipo de pensamiento produce un despliegue, una diferenciación y una estructuración, semántica y sintáctica, de sus componentes. O sea, los elementos que lo integran, en virtud de la estructuración y seriación que impone la escritura, se diferencian y delimitan recíprocamente, se organizan según las leyes semánticas y sintácticas, con lo cual se produce un amplio despliegue y una explicitación de lo implícito, bajo la forma de una narración. Si utilizamos nuevamente el ejemplo arriba citado, diríamos que la expresión “auto!” corresponde a la representación interna, mientras que la aclaración correspondiente, en la que se narran los acontecimientos referidos al ruido que hacía, el mecánico atareado, el fin de semana en la costa, etc. , corresponde al despliegue que realizamos al escribir en el diario personal.

Cabe aclarar que quien escribe en su diario personal nunca, o muy rara vez, utiliza el tipo de anotación taquigráfica que es la norma en las agendas. La razón de ello es que las funciones de uno y otro registros son diferentes: en la agenda, la función es la de ser una ayuda-memoria en el corto plazo. En el diario personal (de autoexploración), la función es la de relatar diversos acontecimientos y expresar una serie de pensamientos y sentimientos relacionados con ellos, para lo cual hace falta un despliegue adecuado, habitualmente organizado como una narración. Otra función del mismo, la de la autoexploración propiamente dicha, requiere de un amplio despliegue para que sea posible realizarla de un modo pertinente y útil. Asimismo, en tanto que quien escribe en su diario tiene un destinatario que es el terapeuta, pero también él mismo en un momento posterior, en el que releerá lo escrito, una condensación excesiva atentaría contra la posibilidad de entender algo que quizás ya no se recuerde con mucha precisión.

El hecho es que dicha estructuración tiene como efecto que el pensamiento se aclare y organice, de modo tal que quien escribe se entera mejor y con mayor claridad de lo que piensa. En este sentido, el recurso a la escritura es de la mayor utilidad cuando están en juego vivencias que uno quiere aclararse a sí mismo, situaciones que no discierne acabadamente, decisiones que tiene que tomar.

Un breve ejemplo ilustra este uso del diario de autoexploración:

Una paciente de 23 años que se encontraba en un momento de su análisis en el que relataba frecuentes peleas y dificultades con su novio, decía que últimamente tenía discusiones telefónicas con él en las que éste se ponía a decirle cosas sin parar, en un tono de creciente hostilidad, y después le cortaba bruscamente.
Ella se quedaba angustiada, con un enojo sin desplegar y en un estado de parálisis y confusión respecto a lo que había ocurrido.  

Le sugerí que escribiera lo que le viniera a la mente en esa situación. Así lo hizo y puso por escrito cómo se sentía y qué había pasado, en el momento mismo en que esto volvió a ocurrir.  

Se aclaró entonces que él la presionaba para que hable con sus padres a los efectos de que la dejen quedarse a dormir en la casa de él [lo que para ella era, en ese momento, muy difícil de hacer], la presionaba por la diferencia de trato que los padres tenían para con la hermana [de la paciente], decía que la boludeaban, que los padres mismos eran unos boludos, etc. , etc.

La primera vez escribió en total 3 páginas. Se sintió mejor porque le resultó más claro qué era lo que el novio le había dicho y qué lo que ella pensaba y sentía al respecto. O sea, a medida que escribía iba entendiendo lo que había pasado y se aclaraba respecto de su propio pensamiento y sentimiento. Iba pudiendo sentir el enojo con él y referirlo más claramente a esto o aquello que él dijera, y se sentía más fortalecida para encararlo en lo que éste le había dicho y debatir estas cuestiones. También notó, al terminar de escribir, que ya no tenía más angustia.

Podrían multiplicarse los ejemplos para ilustrar la utilidad de este recurso a la escritura con el objetivo de la clarificación de los propios procesos internos.
Tanto las investigaciones de Pennebaker (21) como las encuestas realizadas a personas que llevan un diario personal, dentro y fuera fuera de un contexto terapéutico (22, 23), muestran las reiteradas manifestaciones de quienes escriben en el sentido de que la escritura los ayuda a pensar y a entender mejor lo que les pasa.

C) El despliegue semántico y sintáctico mencionado tiene otro efecto interesante, consistente en que, al desplegar y pormenorizar, al ir traduciendo los procesos internos en palabras y narración, es habitual que en este acto, y activados por él, vayan surgiendo pensamientos en paralelo, que se hallan en algún tipo de conexión con aquello sobre lo que se escribe, y que, de no ser por la escritura, no habrían surgido.  

Este hecho es muy similar al que observamos cotidianamente en sesión cuando un paciente comienza a relatar un suceso y, por el hecho de hacerlo, le van surgiendo otros pensamientos o recuerdos relacionados, advierte nexos que no había visto con anterioridad, etc. Todo esto no había ocurrido mientras el paciente mantenía estos elementos como mero pensamiento. La palabra proferida (de forma oral o escrita) hace aquí una considerable diferencia. El trabajo de escritura entre sesiones puede entonces ser considerado, desde este punto de vista, como una prolongación del trabajo del paciente en la sesión.  

De este modo, no es infrecuente que si el paciente toma nota, con posterioridad, de lo acontecido en la misma, surjan nuevas asociaciones que no aparecieron mientras ésta tenía lugar, las que permiten ahondar en lo que se había estado trabajando.  

En toda una serie de ocasiones, los pensamientos emergentes están ligados con afectos que aparecen conjuntamente, permitiendo un incremento en la conexión consigo mismo y un enriquecimiento de la autoexploración. Debido a esta activación, y para aprovechar este nuevo material, puede ser útil sugerirle al paciente que esté atento a los pensamientos que le surgen, por así decir, como por el “rabillo del ojo” mientras escribe, y que los consigne ni bien aparecen.

Otro breve ejemplo ilustra este proceso:

Un paciente de 31 años, escribe en su diario la noche antes de volver de sus vacaciones de 15 días en Brasil, a donde había ido con la novia [Susana].

Son las 2, 30 de la mañana y no me puedo dormir. Estaba muy desvelado pero no pensaba en nada en particular. No me pasó en todas las, exiguas, vacaciones, así que supongo que tiene que ver con el viaje. Me viene a la mente una sensación que tuve ayer, que me surgió cuando escribí “exiguas”.  

Salimos con Susana desde el medio día. Almorzamos en la playa y luego vinimos al hotel. Luego fuimos a caminar un rato y después a tomar una cerveza. En un momento el día estaba muy lindo, notablemente diáfano, tuve la sensación de que no habíamos tenido vacaciones. Estábamos muy bien (me acuerdo de nuevo de las fotos, ahora de las que ella me sacó a mí en la playa) y me gustaba estar juntos. Pero no había sido una vivencia duradera y ya se terminaba! De repente todo se terminaba, la estaba pasando bien y recién empezaba. Esa era, más o menos, la sensación. [subrayado agregado]

A partir de este punto el paciente sigue consignando una serie de escenas en las que surge un afecto doloroso e intenso, que remiten a situaciones que se terminan [más allá de las vacaciones], situaciones que se podría decir que son, para él, “exiguas”. Se conmueve profundamente mientras escribe y logra entender, también, por qué no podía dormirse.

Una vez que concluye todo esto, se duerme sin dificultad.
O sea, la palabra “exiguas” que no se encontraba inicialmente contenida, de este modo delimitado y diferenciado, en su pensamiento acerca de las vacaciones, apareció sólo porque el paciente traspuso este pensamiento en escritura. Esta palabra fue el comienzo del surgimiento de una serie de escenas asociadas entre sí, de la mayor importancia subjetiva, que no se habían desplegado en su pensar interior y que sólo lo hicieron porque el paciente puso por escrito lo que le ocurría, de modo tal que apareció entonces el primer eslabón de una serie que, entonces sí, pudo desplegarse.  

También es del mayor interés advertir que una vez sentida, expresada y regulada la emoción que le impedía dormir sin que él la registrara, pudo conciliar fácilmente el sueño. De igual modo, en el ejemplo de la paciente que se peleaba con el novio, el acto de poner por escrito lo ocurrido, lograba aclarar y regular la emoción en la medida en que ella avanzaba en la comprensión de lo sucedido; en efecto, tras completar su relato, la angustia había desaparecido.

Conjeturo que esto se debe a que el despliegue narrativo de la escritura tiene un potencial para expresar, contener y favorecer un pensar acerca de la emoción, mucho mayor que el que poseen esas representaciones internas fragmentarias, globales o poco claras.

Este hecho permite entender el comentario tan frecuente de que, al poner por escrito una vivencia penosa, el afecto en cuestión se atenúa (22, 23).

D) Si profundizamos un poco más en lo que ocurre durante el acto de escritura, sobre todo cuando el paciente da lugar a la aparición de ocurrencias en paralelo, vemos que muchas veces sucede que, en la medida en que lo que el paciente escribe tiene cierta extensión, los elementos activados por este acto y consignados en el diario van desplegando una secuencia de representaciones que se acerca cada vez más a elementos significativos, eventualmente sofocados o reprimidos, a los que es posible acceder por este camino. De igual modo, este despliegue permite la captación de nexos entre estos elementos y circunstancias de la vida del paciente, así como el discernimiento de un sentido que no estaba presente en las primeras representaciones de la serie y, sin duda, mucho menos en el pensar interior, previo al acto de escritura, que permanecía más bien condensado y sin mayor despliegue y diferenciación.

Otra viñeta, de una extensión un poco mayor, ilustra la riqueza de este proceso

Una paciente de 35 años, a la que llamaremos Lidia, consulta por diversos problemas en su vida. Si bien se ha recibido de psicóloga hace casi 8 años, no termina de poder estabilizarse en su profesión. Por otro lado, la relación de pareja se le hace difícil y en sus relatos abunda en referencias a la insatisfacción que encuentra en su matrimonio con Carlos. También la relación con sus dos hijos adolescentes es difícil, con frecuentes peleas y recriminaciones.

La paciente es la menor de tres hermanos. Los otros dos, un hermano y una hermana, residen también en Buenos Aires y mantiene con ellos una relación regular.

Su familia de origen vivía en el interior del país, en una chacra en las afuera de la ciudad, razón por la cual los animales fueron siempre muy importantes en su vida.  
En el fragmento del diario que reproduzco a continuación aparece una paloma (la Pipí), 3 perros (Canela, Loba, Carla) y dos yeguas (Malena y Brisas). También menciona Lidia un artículo mío que leyó, sobre el diario personal en la psicoterapia. En ese trabajo hago referencia a una paciente, a la que llamo Laura, que escribe en su diario sobre un perro que se encuentra siempre en los escalones de una casa, al que ni echan ni dejan entrar del todo. Le llama el “perro en el umbral”. Consigno allí cómo Laura está identificada con ese perro y cómo gran parte de su vida ha transcurrido “en el umbral” A esa paciente hace referencia Lidia.

Leí el artículo de Gustavo sobre el diario personal. Me llegó mucho lo que dice Laura del perro en el umbral, y pensé: “me siento otra Laura. . . ”
Ahora pienso que, cuando se lo cuente, él me preguntará “por qué”, y empiezo a buscar analogías con Laura. . . .

Por qué me habrá surgido? por los perros seguramente. . . .  
Me afectó tanto lo del perro en el umbral, que tuve que contener las lágrimas. Por qué me afectó tanto lo del perro de Laura?, porque sí, como siempre con todos los perros?, o yo me identifico en parte, tal vez, entonces seríamos dos, Laura y yo. . . . Me surgió esta idea, por no saber por qué puse “me siento otra Laura. . . ”.
Tal vez me he identificado muchas veces con animales.
Me acuerdo con la psicóloga anterior, que hablaba de los caballos. . . . También de Canela, Loba, Carla, la Pipí, también Malena. . . . .
Cuando andaba en Brisas y no lo podía disfrutar del todo al sentirme culpable por no andar en Malena, y que ella me viera y se sintiera relegada, me causaba malestar.
La Pipí. . . . la paloma mala que recogí y curé y que las picaba a las perras, hasta que le dejaban el lugar.
Estoy viendo a Loba con su gran tamaño, levantarse porque la pipí le picó la cola hasta que lo hizo.
Nos picaba también a nosotros cuando le dábamos de comer, y ahora, mientras escribo, se me ocurre por primera vez esta asociación, y me impacta. . ''Yo peleando por hacerme un lugar, en casa con los viejos, con los hermanos, con Carlos y los chicos, siempre desdibujada y reaccionando con violencia, para que me vean, para que me respeten, para que no me descalifiquen. . . . con violencia excesiva que provoca el efecto contrario al que busco en general. . ” 
[subrayado agregado]

Tiempo después, escribirá en su diario:

Una cosa que me resultó super impactante, y que surgió de pronto escribiendo, y que jamás antes la había asociado conmigo, fue la aparición de la Pipí. . . . creo que siempre la había visto de afuera como a ella, esta paloma mala y desagradecida, pero cuando me di cuenta de que era parte de mí, que me identificaba con ella, que explicaba mis violencias y mis furias. . . . creo que fue como descubrir un gran secreto, como quien encuentra un cofre en un desván lleno de documentos perdidos. . . . Después encontré otras identificaciones con animales, y veo que estos animales con los que me he identificado expresan más claramente lo que yo no pude expresar.
[subrayado agregado]

La paciente trajo el diario a la sesión y leyó, con mucha emoción, el primer fragmento. A partir de ahí se abrió un vasto panorama para nuestro trabajo en común. Pudimos, de este modo, tener acceso, tanto a la intensidad de su complejo fraterno trasladado hacia la relación con sus hijos, como a una serie de situaciones infantiles de la mayor importancia en su vida actual. Las situaciones de postergación, exclusión y rabia que figuran en su diario, repartidas entre las identificaciones con Malena y la Pipí, se mostraron de la mayor importancia, como así también su sentimiento de culpa por esta hostilidad.
De todos modos, no es mi interés en esta ocasión adentrarme en las particularidades del análisis de Lidia o de su problemática, sino solamente tomar este fragmento de su diario para tratar de entender la utilidad del trabajo de escritura entre sesiones.
A tal efecto, haré algunos comentarios sobre lo que fue ocurriendo mientras escribía.  
Lidia comienza consignando que leyó un artículo mío y se conmovió. Durante esa lectura registró su identificación con la paciente mencionada en el trabajo (“me siento otra Laura”).

A continuación, me ubica como aquél que la ayuda a sostener sus propios interrogantes referidos a esta identificación (“cuando se lo cuente, él me preguntará “por qué””).

Comienza entonces a buscar, activamente, analogías, en un intento de encontrar, deliberadamente, una respuesta a esta interrogación. Es así que se hace preguntas y se responde, sin avanzar mucho. Hasta que escribe la frase “tal vez me he identificado muchas veces con animales”

El acto de escribir esta frase parece activar el recuerdo de la psicóloga anterior, con la que había hablado muchas veces de caballos, y de una serie de animales, que ahora aparecen diferenciados y con sus respectivos nombres (Me acuerdo con la psicóloga anterior, que hablaba de los caballos. . . . También de Canela, Loba, Carla, la Pipí, también Malena. . . . . )

El nombre Malena le recuerda una escena muy elocuente: ella ha elegido a Brisas, y Malena (en la que se ve reflejada sin todavía darse cuenta) se siente relegada.
El acto de poner por escrito la escena de “Malena relegada” activa otra representación, intimamente unida a ésta en su significación: la Pipí y su agresividad hacia las perras, con las que pelea por hacerse un lugar. Las pica, como así también a quienes la alimentan (Cuando andaba en Brisas y no lo podía disfrutar del todo al sentirme culpable por no andar en Malena, y que ella me viera y se sintiera relegada, me causaba malestar.

La Pipí. . . . la paloma mala que recogí y curé y que las picaba a las perras, hasta que le dejaban el lugar.
Estoy viendo a Loba con su gran tamaño, levantarse porque la pipí le picó la cola hasta que lo hizo.
Nos picaba también a nosotros cuando le dábamos de comer)

Y es en el momento de escribir esto último que le surge, espontáneamente, un insight bajo la forma de una ocurrencia (”. . . ahora, mientras escribo, se me ocurre por primera vez esta asociación, y me impacta. . ''Yo peleando por hacerme un lugar, en casa con los viejos, con los hermanos, con Carlos y los chicos, siempre desdibujada y reaccionando con violencia, para que me vean, para que me respeten, para que no me descalifiquen. . . . con violencia excesiva que provoca el efecto contrario al que busco en general. . ”) [subrayado agregado]

En ese insight se ve reflejada en la Pipí, peleando por hacerse un lugar entre los hermanos. Discierne también la analogía entre esta problemática infantil y los conflictos actuales con los hijos y el marido, como así también los efectos contraproducentes de sus actitudes.

La significación que tuvo para Lidia este descubrimiento es expresado por ella en un texto posterior, cuando dice que fue ”como descubrir un gran secreto, como quien encuentra un cofre en un desván lleno de documentos perdidos. . . . ” 

Sintetizando, entonces, los rendimientos del trabajo de escritura en las anotaciones de Lidia:

a) la emergencia de una serie de recuerdos activados por el acto de escritura.

b) el discernimiento de su identificación con la Pipí, la paloma mala (". . . que siempre la había visto de afuera como a ella"), lo que le permite captar con más claridad su propia hostilidad y su lucha por hacerse un lugar.

c) la comprensión de la analogía entre la lucha de la paloma por hacerse un lugar y la suya propia, tanto en la infancia con sus hermanos, como en la actualidad con su marido y sus hijos.  

d) el discernimiento de los efectos paradojales de sus reacciones violentas en búsqueda de reconocimiento (". . con violencia excesiva que provoca el efecto contrario al que busco en general")

Cuando un paciente tiene tanta "mentalidad psicológica" (24, 25) como Lidia, el trabajo entre sesiones que puede hacer en su diario es, como podemos ver, del mayor valor. Sin duda, como todo autoanálisis (ya que no otra cosa es esta anotación de su diario) tiene también sus limitaciones (26). En este caso, Lidia no pudo advertir la hostilidad hacia su madre, aludida en la hostilidad de la Pipí hacia quienes la alimentaban. Para llegar a este discernimiento requirió de mi ayuda en el trabajo en común, sin duda muy enriquecido por su actividad entre sesiones. Se produjo aquí, como es habitual que suceda, una dialéctica entre el trabajo en sesión y el trabajo entre sesiones, que podríamos expresar de la siguiente forma:

Trabajo en sesión trabajo entre sesiones trabajo en sesión trabajo entre sesiones trabajo en sesión. . .

Por último, deseo consignar que, poco después de que trajera este fragmento en el que realizó este descubrimiento, le sugerí que le diera la voz a la Pipí en su diario, ya que consideraba que tenía mucho que contarnos. Así lo hizo y, entre otras cosas, escribió un cuento que relataba la historia imaginaria de la Pipí y de aquellos acontecimientos que habían suscitado su posterior hostilidad.

Las anotaciones que hizo en su diario, pero en particular este relato -cuya extensión no me permite incluirlo aquí-, no sólo aportaron nuevo material, sino que le permitieron un incremento en la conexión con este aspecto suyo, a la vez que un comienzo de reconciliación con él, que al principio la había asustado y le había suscitado vivo rechazo (inicialmente había dicho que tenía que tirar a la Pipí al río).

Menciono el cuento que Lidia escribió para subrayar la versatilidad del diario de autoexploración, que puede incluir también cuentos, narraciones, poesías, dibujos, etc. según la iniciativa, creatividad o necesi

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