Gestión de calidad en salud mental centrada en el paciente.

GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD MENTAL CENTRADA EN EL PACIENTE

Autora:

Ana María Martorella

 

Abstract:

De acuerdo al reglamento interno, explicitado verbalmente, en el Servicio de Salud Mental de un hospital interzonal materno infantil, con respecto a la exclusión de asistencia de pacientes que presentarían diagnósticos compatibles con psicopatologías crónicas, motivo por el cual son derivados a APS; se decide la investigación de este trabajo con el objeto de determinar decisiones adecuadas según las normativas de gestión de calidad hospitalaria y de la complejidad del servicio de SM en un hospital General de Agudos Materno Infantil, aplicando la metodología del estudio de Grupos Relacionados por Diagnósticos. De los resultados de esta investigación, se infiere que los casos de psicopatología crónica (ej. trastorno Generalizado del Desarrollo), corresponden ser asistidos en dicho servicio debido a que se refiere a una mayor complejidad de la casuística (case-mix) acompañada de mayores costos.

Su exclusión genera deambulación de los pacientes por instituciones de APS y/u Obras Sociales que no dan respuesta a las necesidades reales de los casos, lo cual puede ser caratulado con la figura legal de “abandono de persona”. Consecuencia de ello, resultan las psicopatologías sociales (ej. adicciones, suicidios, violencia familiar y social, etc. ); como así también aumento del gasto público y juicios por Mala Praxis.

 

Palabras claves: gestión de calidad, salud mental, complejidad de casuística, grupos relacionados por diagnóstico.

 

 

 

1. - INTRODUCCIÓN Y FUNDAMENTACIÓN

 

 

De acuerdo al reglamento interno, explicitado verbalmente, observado en el Servicio de Salud Mental de un hospital interzonal materno infantil, con respecto a la exclusión de asistencia de pacientes que presentarían diagnósticos compatibles con psicopatologías crónicas, motivo por el cual son derivados a APS; se decide la investigación de este trabajo con el objeto de determinar decisiones adecuadas según las normativas de gestión de calidad hospitalaria y de la complejidad del servicio de SM en un hospital General de Agudos Materno Infantil, aplicando la metodología del estudio de Grupos Relacionados por Diagnósticos. De los resultados de esta investigación, se infiere que los casos de psicopatología crónica (ej. trastorno Generalizado del Desarrollo, trastorno de Déficit Atencional/Hiperkinesia, trastorno Negativista Desafiante, psicosis infantil, etc. ), corresponden ser asistidos en dicho servicio debido a que se refiere a una mayor complejidad de la casuística (case-mix) acompañada de mayores costos.

Su exclusión genera la deambulación de los pacientes por instituciones de APS y/u Obras Sociales que no dan respuesta a las necesidades reales de los casos, lo cual puede ser caratulado con la figura legal de “abandono de persona”. Consecuencia de ello, resultan las psicopatologías sociales (ej. adicciones, suicidios, violencia familiar y social, etc. ); como así también aumento del gasto público y juicios por Mala Praxis.

 

 

La instalación de la Gestión Cínica implica al mismo tiempo y necesariamente, cambios en el modelo de Gestión de la Gerencial

El nuevo paradigma se fundamenta en la responsabilidad social de asegurar un sistema sanitario de calidad, que solo es posible desde la fuerte participación por derecho, de sus profesionales, tanto a nivel estratégico como operativo ya que son ellos a través de sus decisiones y de lo que ofrecen, los determinantes fundamentales y finales de la calidad de la organización y del sistema.

Los cambios en salud se producen básicamente por modificaciones en la tecnología o en el entorno.

La presión en general viene desde afuera de la organización pero la fuerza para cambiar tiene que generarse desde adentro. Sabiendo también que somos partes del afuera.

Si no se perciben los motivos no se cambia. Si no se está motivado tampoco.

Los procesos de cambio parten de los valores, a partir del análisis de lo que se debe cambiar ya sean los procesos y o los modelos de organización y gestión.

La gestión del cambio es un movimiento cultural y se puede implementar a través de la aplicación de técnicas organizativas y de gestión.

El cambio no se impone, se construye a través de la comunicación y el aprendizaje compartido

Todo se inicia a partir de la comunicación.

Los lenguajes, mensajes y canales son específicos y se diseñan a partir del cuadro de situación

La comunicación también se planifica

Se construye con el tiempo, desde las actitudes, aptitudes, el conocimiento, la humanización y la ética, revisando la organización, los procesos y las relaciones humanas.

Se comienza construyendo una visión compartida.

 

 

Herramientas de la Gestión Clínica.

 

 

1- La PLANIFICACION
2- La gestión de la INFORMACION y la COMUNICACION
3- La gestión de la CALIDAD
4- La EVALUACION DE LA TECNOLOGIA SANITARIA
5- La gestión por PROCESOS y la gestión por RESULTADOS
6- La gestión DE LOS GASTOS Y LOS COSTOS.
7-La gestión del PRODUCTO y los RECURSOS
8- Herramientas para El LIDERAZGO , la gestión de los PROBLEMAS , la NEGOCIACION y la gestión DEL CAMBIO

 

ABORDAJE A LAS PERSPECTIVAS DE LA ORGANIZACIÓN Y DE LOS SERVICIOS.

 

 

LA PRODUCCION Y LA CALIDAD
LA PRESUPUESTARIA
LA FORMACION Y EL APRENDIZAJE
LA SATISFACCION DEL USUARIO EXTERNO E INTERNO
IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

 

 

Ha sido necesario identificar el problema a través del análisis PROBES, recibiendo aportes de otras ciencias y disciplinas tales como la antropología, sociología, etc. , con el objeto de identificar el problema focal y su eventual gobernabilidad.

Se ha utilizado la metodología diagnóstica situacional del Árbol de Problemas, muy útil para solicitar apoyo económico a organismos internacionales y para la elaboración de proyectos institucionales y ministeriales. Mediante la aplicación de esta metodología, se determinaron las causas (objetivos) y efectos de los problemas planteados (líneas de trabajo o proceso planificador).

Se han podido establecer las metas a partir de los indicadores, para desarrollar el presente proyecto a partir de la identificación del problema que requieren de un plan operativo a llevarse a cabo con tiempos de espera, cuyos resultados sean medidos con una metodología especificada a partir de la implementación y selección de recursos materiales y humanos, justificables mediante los elementos aportados por el diagnóstico situacional (motivos).

La elaboración de este proyecto ha requerido la utilización de pensamiento analítico basado en la experiencia, la capacitación y los conocimientos necesarios para llevar a cabo la función de liderazgo y gestión; junto a la información recolectada de la observación de funcionamiento del servicio y de la experiencia profesional personal.

La Conducción de este proyecto se funda en una planificación, coordinación, motivación, control y evaluación pertinentes a las necesidades del servicio y de la institución dentro del marco legal, ministerial y de las normativas internacionales de categorización del ejercicio del oficio médico en un contexto globalizado.

Así mismo, la función administrativa que le corresponde a la gestión se basa en la aplicación de esas normas y leyes. Esta función institucional es ejercida en diferentes dimensiones interrelacionadas (estrategias económico financieras, clínica, profesional, etc. ), desde diferentes perspectivas (ej. Producción y calidad, formación-aprendizaje, e investigación).

La investigación es una habilidad innata, con la que se viene equipados para permitirnos descubrir el mundo al que debemos adaptarnos, mediante la asimilación en nuestros procesos de aprendizaje (Piaget, teoría Psicogenética). La cultura determina su desarrollo junto con los factores ambientales que la facilitarán ante los estados de necesidad (desequilibrio).

La gestión clínica, comprendida como proceso de profundización de cambios organizativos y culturales, está marcada por la descentralización de decisiones técnicas, administrativas, del gasto y de la producción, cuyos responsables son los servicios hospitalarios. Entonces, el profesional sanitario debe involucrarse en el diseño organizativo (objetivo) lo cual procura incorporarlo como macro y micro gestor en un modelo mancomunado y articulado para evitar conflictos de intereses (ej. Grupos Balint).

Es por eso que se propone una iniciativa de producción de información que requiere una utilización adecuada de la misma (ej. Publicaciones científicas, educación médica continua, mejor calidad de prestación de servicio).

Si el modelo de gobierno clínico propone una visión de objetivos institucionales, que acuerden con los objetivos del servicio, el mismo requiere de un proceso de confluencia de lógica asistencial y de gestión, que no se base en una estrategia economicista; que articule y equilibre la gestión de recursos, la producción asistencial, la satisfacción de la comunidad y los trabajadores, la responsabilidad el rol en la red política de la organización y del sistema de salud.

El rol de liderazgo y gestión debe abrir y poner todos los temas a consideración con la participación de sus actores.

 

 

El presente proyecto, se basa en la gestión del cambio tecnológico y contextual, sometido a presiones externas y cambios internos del organismo.

Para poner en práctica, este proyecto, se debe motivar a los actores a través de acciones que le ofrezcan satisfacción y gratificación a partir de la creatividad (sublimación del trabajo con el sufrimiento psíquico) como recurso básico en un ambiente regido por condiciones políticoeconómicas y condiciones de infraestructura reales, favoreciendo las relaciones interpersonales (grupos Balint) y el reconocimiento de los valores profesionales (ej. Eventos académicos, publicaciones científicas, rol docente, pasantías nacionales e internacionales, etc. ), que le permitan insertarse en la carrera institucional a través de jerarquizaciones y lugar de prestigio académico y profesional.

Estos procesos de cambio, que necesitan de herramientas y valores (contenidos actitudinales), se constituyen a través de la comunicación (códigos) y el aprendizaje compartido (ej. Trabajo interdisciplinario, investigaciones clínicas, publicaciones científicas grupales).

Debemos entender que la comunicación basada en códigos se manifiesta a través del lenguaje verbal, mensajes y canales específicos para cada cuadro de situación, por lo cual también debe ser planificada.

Para tal fin, el líder del proyecto debe poseer capacidades naturales y adquiridas que le permitan ser aceptado como guía, proponiendo actitudes participativas y masa crítica con objetivos comunes (ej. Investigaciones grupales y presentaciones en eventos científico académicos y publicaciones nacionales e internacionales).

La Ley 17. 623 de la Legislación Nacional relacionada con el sistema de información estadística y de vigilancia epidemiológica, que requiere datos de consultas ambulatorias del primer nivel de atención, volumen por edad y sexo, cobertura de salud, características de controles pediátricos y obstétricos, producción de cada servicio en formulario 10, basados en programas de Estado (recursos y servicios, morbilidad) con registro de datos fidedignos, completos, oportunos y comparables que brinden información accesible, continua, exacta, verificable, clara y comparable, para transformarlos en datos correctos.

Los indicadores de salud (según la OPS deben expresarse en números enteros, razones, proporciones, tasas e índices), facilitan la toma de decisiones y se los clasifica en 3 tipos: de estructura, de proceso y de resultados.

De los indicadores que los hospitales deben proporcionar nos interesan para este proyecto:

1. - índice de capacitación

2. - porcentaje de presentismo

3. - porcentaje del crédito ejecutado (Partida 2)

4. - porcentaje de atención de pacientes referenciados (Centros de APS)

5. - porcentaje de actividad de consultorio externo

6. - promedio en días de estadía

7. - índice de protocolización y/o normatización.

 

 

Para el logro de la identificación de problemas que permita establecer metas que a su vez requieran de un plan operativo, debemos profundizar en el conocimiento de las recomendaciones internacionales sobre la Educación Médica Continua en relación a los contenidos conceptuales, procedimentales y actitudinales requeridos para alcanzar las competencias adecuadas para la clínica asistencial, tareas de investigación clínica y bibliográfica, y la docencia. No se deben descuidar los factores y condicionamientos que intervienen en el ambiente laboral que a su vez influencian el desarrollo y aplicación de dichas competencias, las cuales son indispensables para garantizar la calidad de prestación de servicio en el sistema sanitario centrado en el usuario (paciente).

 

 

La WPA (Asociación Mundial de Psiquiatría) y la WFME (Federación Mundial de Enseñanza de la Medicina), han colaborado para definir el núcleo Curricular en psiquiatría, a favor de la formación de los futuros médicos en la identificación y tratamiento de las enfermedades y dishabilidades mentales.

La WCME (Conferencia Mundial de Educación Médica), que tuvo lugar en Edimburgo en 1988, finalizó con una Declaración donde se marcaron 12 principios. El Tercero llama a enfatizar en la currícula sobre la prevención y promoción de la salud.

La WFME instituyó el Proyecto Global Curricular designando 6 áreas en las que la promoción de la salud era totalmente argumentable: salud pública, práctica general, pediatría, otorrinolaringología, psiquiatría y neurología, para lo que las especialidades deberían redefinir sus currículas enteras.

El proyecto del núcleo curricular en psiquiatría fue el foco del trabajo presidencial, cuando el diseño del núcleo curricular fue presentado a debate de participantes internacionales: académicos proveedores de servicios hacedores de políticas. En este foro internacional se dio especial relevancia a los requerimientos de la implementación de cambios en la enseñanza – aprendizaje. De una mayor consideración fue el Gobierno de la escuela de Medicina: los cambios en la administración, comité de construcción, asignación de recursos y designación de autoridades sin las cuales la reforma curricular en materias como psiquiatría no serían posibles.

En todas las regionales el panorama requiere que imperativamente la educación médica demanda una relación muy cercana en el sistema de cuidado de la salud y el de la educación en cada país. Para lograr esa concordancia, todas las confederaciones regionales de la WCME se pusieron en contacto para unir los ministerios de educación y salud, las escuelas médicas y cuerpos profesionales.

Se considera que el logro de estos objetivos requiere que la enseñanza sea reconocida como una actividad importante en la escuela médica. Por lo tanto los insumos financieros para la enseñanza deben relacionarse con los del trabajo clínico si los docentes quieren ser retenidos. El personal docente debe tener interés en enseñar y deben darse cuenta que requieren entrenamiento para su rol como docente. Los departamentos universitarios deben dar alta prioridad al entrenamiento docente, en la escuela médica, por lo tanto ese personal debe tener tan buena experiencia en lo educativo como en lo clínico e investigativo. Debe tener un programa de desarrollo educativo, para transmitir a todos los docentes el entendimiento del proceso enseñanza – aprendizaje y actualizarlo regularmente. Los recursos educativos deben estar provistos de: recursos humanos educativos, literatura educativa, regulares trabajos y seminarios educativos. Los docentes del programa deben participar en el comité educativo en la escuela médica que sea responsable de hacer el currículum como una unidad.

De una investigación realizada sobre la enseñanza de la asignatura psiquiatría en Universidades Públicas Nacionales y otras extranjeras de reconocido nivel académico, a través del análisis de sus currículas, se obtuvieron datos relevantes acerca de los objetivos propuestos por estas instituciones académicas a través de sus Departamentos de psiquiatría preocupados por priorizar aspectos tales como el entrenamiento de profesionales líderes de la mayor excelencia clínica en relación a sus conocimientos científicos, sus destrezas y sus actitudes profesionales a ser aplicadas en su práctica contextualizada para el cuidado de la salud y la atención en la enfermedad; la evaluación de dichas adquisiciones en los egresados; el estímulo para las investigaciones educativas; la utilización de recursos tecnológicos y de personal administrativo; estilos de aprendizaje de los estudiantes; intercambios estudiantiles; etc. Reconocen, además, la imperiosa necesidad de comunicación y compromiso de todos los agentes afectados a la tarea desde el Jefe de Departamento y sus Coordinadores junto al personal administrativo como así también los Directores Médicos de las diferentes sedes, como son los Hospitales y las Clínicas escuela.

En todos los casos se evidencia la valoración actual por el trabajo inter, multi y transdisciplinario.

Se tiene en cuenta también la necesidad de realizar pasantías por Centros Especializados en diversas patologías comunitarias contextualizadas (adicciones, migraciones, comunidades aborígenes, etc. ) aún para el egresado que no se dedique exclusivamente a la especialidad Psiquiátrica, lo cual se puede interpretar como aplicación real de los postulados internacionales con respecto al tratamiento integral de la persona “paciente”.

Más que destacable es el objetivo propuesto basado en la adquisición de competencias que favorezcan el cuidado de la salud además del diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. Este es otro de los puntos importantes e innovadores relacionados con el rol de la psiquiatría en la prevención, incluidos en las normas internacionales que establecen los objetivos de su enseñanza.

Al  definir la Competencia es importante destacar que en cada definición existen supuestos previos diferentes con los que cada autor opera, lo que provoca que el resultado conceptual sea distinto, y como expresara Le Boterf,   el concepto de competencia actual posee un atractivo singular, la dificultad de definirlo crece con la necesidad de utilizarlo, de manera que como destaca este actor más que un concepto operativo es un concepto en vía de fabricación.

         Conjunto estabilizado de saberes y saber-hacer, de conductas tipo, de procedimientos estándares, de tipo de razonamiento, que se pueden poner en práctica sin nuevo aprendizaje. (Montmollin, 1984).

         La capacidad individual para aprender actividades que requieran una planificación, ejecución y control autónomos. (Federación alemana de empresarios de ingeniería, 1985).

         Capacidad de usar el conocimiento y las destrezas relacionadas con productos y procesos y, por consiguiente, de actuar eficazmente para alcanzar un objetivo. (Hayes, 1985).

         La aplicación de las destrezas, conocimientos y actitudes a las tareas o combinaciones de tareas conforme a los niveles exigidos en condiciones operativas. (Prescott, 1985).

 

 

CLIMA LABORAL

 

 

“Conjunto de características permanentes que describen una organización, la distinguen de otra e influyen en el comportamiento de las personas que la forman” (Forehand y Gilmer, 1964).
“Los efectos subjetivos, percibidos del sistema formal, el estilo informal de los administradores y de los otros factores ambientales importantes sobre actitudes, creencias, valores y motivación de las personas que trabajan en una organización dada” (Litwin y Stringer, 1968).

 

“Representa las percepciones que el individuo tiene de la organización para la cual trabaja y la opinión que se haya formado en términos de autonomía, estructuras, recompensas. ” (Dessler, 1979 y 1993).
Expresión de las percepciones que los trabajadores tienen respecto de sus experiencias y situación individual en la institución en que redesempeñan.
El comportamiento de los trabajadores no es sólo resultante de los factores organizacionales, sino que depende, en buena medida, de sus actividades cotidianas e interacciones cotidianas, así como de un conjunto de experiencias que afectan su posición y actuación dentro de la organización.

 

Es por ello que se recomienda incorporar el tema en la agenda de la gestión hospitalaria; construir herramientas metodológicas para el abordaje del tema (ej. Grupos Balint); generar instancias para discutir acciones concretas para lograr ambientes adecuados de trabajo (ej. Grupos Balint).

Estos grupos fueron creados por Balint luego de la Segunda Guerra Mundial, ante las necesidades planteadas con los familiares de soldados fallecidos o mutilados en la guerra. Balint fue analizado y discípulo de Ferenczi y como él, daba un lugar predominante a la contratransferencia. Si el contexto cambia, si la teoría está permanentemente revisada a la luz de los observables clínicos, de las manifestaciones sintomáticas, físicas y psicológicas de sus integrantes, de las transformaciones de la subjetividad, también el dispositivo adopta nuevas posibilidades de implementación en momentos de catástrofes sociales como las que atraviesa nuestro país en estos momentos. Las crisis económico-políticas, el desempleo, lo imprevisto, el azar, la incertidumbre, producen sufrimiento psíquico y por ende, son temas que surgen en estos grupos. Los coordinadores, psicólogos con formación analítica y capacitados clínicamente para trabajar con el paradigma de la complejidad, ayudan a entender lo que sucede en el psiquismo, en las instituciones, en los vínculos, para destrabar obstáculos perturbadores de la práctica y facilitar la integración de Equipos de trabajo.

Entre sus objetivos, se encuentra el poner en práctica una metodología de trabajo interdisciplinario que procura satisfacer las necesidades actuales de los profesionales: Burnout; prevención de la mala praxis; adecuación a las nuevas propuestas laborales; dilemas de la bioética y de la tecnociencia.

 

SALUD Y CALIDAD

 

 

Trabajar en calidad consiste en diseñar ,

producir y servir un bien o servicio que sea útil,

lo más económico posible y siempre satisfactorio para el usuario.

Ishikawa

Hacer las cosas bien desde la primera vez,

y de ese modo, evitar repeticiones.

(Deming)

“La calidad en la atención de la Salud

consiste en la apropiada ejecución

(de acuerdo a estándares) de intervenciones

de probada seguridad, que son económicamente

accesibles a la población en cuestión y que

poseen la capacidad de producir un impacto

positivo en la mortalidad, morbilidad y

discapacidad” (OMS)

 

 

Nuevas circunstancias en el contexto mundial

Fracaso de los modelos económico-financieros vigentes
Mayor inestabilidad social e incertidumbre
Globalización del impacto de los desvíos y fallas en los sistemas
Calentamiento global y otros desquicios ambientales con alteración evidente y progresiva de los ecosistemas
Reaparición de viejas enfermedades y epidemias y de nuevas patologías
Aumento descontrolado y envejecimiento de la población
Aumento de la pobreza, la marginalidad, el desempleo, la violencia
Aumento del poder de los grupos mafiosos y violentos.
Dificultad para la articulación de políticas a nivel regional y global.

 

Entre las nuevas tendencias en la atención médica debemos hacer hincapié en la necesidad de focalizar las inversiones en los procesos preventivos, mientras que entre las nuevas tendencias en la atención médica se destacan:

 

 

Impacto creciente de las nuevas tecnologías
Fusión de instituciones
Tercerización de los procesos
Alianzas estratégicas - Redes
Regionalización y mundialización de las actividades

 

Factores que inciden en la crisis actual del Sistema de Salud

 

 

Ineficacia, baja productividad y/o indiferencia.
Falta de transparencia en la gestión.
Modelos obsoletos de relación entre las instituciones, sus proveedores y sus usuarios.
Obstáculos burocráticos a nivel administrativo.
Progresivo aumento de los costos de los insumos, las instalaciones y el equipamiento.
FALTA DE PROCEDIMIENTOS

Claros, simples y precisos
Conocidos , comprendidos y aceptados
Competentes y aplicables
Crisis de valores.

 

Atención médica y Calidad

 

 

Ética
Equidad
Eficiencia
Solidaridad
Universalidad

 

Producto Hospitalario

 

 

Los procesos clínicos originan productos finales (consultas y egresos), resultantes de la combinación de productos intermedios (estudios complementarios, etc. ) y a los que se agregan los productos de los servicios generales (administración, mantenimiento, etc. ).

 

 

Niveles decisionales

 

 

Nivel propietario: Misión y ámbito de actuación
Nivel estratégico: Objetivos y metas
Nivel operativo: Ejecución, programación, normas,
procedimientos

 

 

Consignas

 

 

Identificar Niveles gerenciales
Definir la misión
Definir el ámbito de actuación
Definir el producto
Definir objetivos
Identificar clientes y proveedores
Identificar posibilidades de integración horizontal y vertical
Diagramar posible matriz de crecimiento
Identificar posibles medidas para el cambio organizacional

 

DESAFIOS EN CALIDAD

 

 

Eficacia: Es la capacidad en el logro de los objetivos.

Efectividad; Es la capacidad de definir objetivos adecuados a las necesidades internas y externas. Sostenibilidad a través del tiempo.

Eficiencia: Es la capacidad de lograr los objetivos minimizando el empleo de los recursos.

Equidad: Combatir las diferencias de salud innecesarias, evitables y además incorrectas e injustas.

 

 

Es habitual cuando se habla de calidad en salud, diferenciar tres términos, aunque constituyan aspectos complementarios de una misma realidad, esto es:

 

 

calidad técnica, como eficacia objetiva y depende del estado del arte de la práctica médica (hacer lo correcto correctamente)

calidad percibida, como aquella que percibe el usuario. Es subjetiva y suele estar influenciada por las condiciones socioeconómicas del usuario, así como por razones culturales y religiosas.

calidad total, como conjunto de principios y actividades dirigidas a que toda la organización, desde la Dirección hasta el trabajador menos calificado, participe en el proceso de mejora continua de la calidad.

 

 

Calidad Técnica

 

 

Comités de H Cl, Infecciones, farmacia, ética, etc.
Auditoría Interna
Protocolización

 

Calidad Percibida

 

 

Encuestas de Satisfacción
Gestión de Quejas y Reclamos
Señalética, recepción, Información a familiares
Presupuesto y costos
Protocolos – Medicina Basada en la evidencia
GRD (Grupos Relacionados por Dignóstico)

 

 

 

Gestión por Resultados

 

 

Un Resultado se define como el efecto o impacto directo, intencionado o no, positivo y/o negativo de una intervención, de un proyecto, de una política o de un programa.

 

 

Elementos:

 

 

Enfocarse en los resultados que se desean – no en los insumos -.
Establecer metas claras y concretas.
Construir una cadena lógica que muestre los resultados deseados a diferentes niveles.
Usar indicadores de monitoreo para mejorar la implementación.
Usar la evidencia de evaluaciones para mejorar la toma de decisiones.

 

Enfoque en:

insumos;
actividades realizadas;
productos;
resultados obtenidos.

 

Instrumentos para la Gestión por Resultados

 

 

1. Planificación estratégica

2. Una cadena lógica de resultados

3. El seguimiento

4. La evaluación

 

 

Este “conocimiento” se usa para tomar decisiones e identificar buenas prácticas que mejoren las políticas y la gestión de las intervenciones/proyectos de manera de incrementar los beneficios a los usuarios y la efectividad de la asistencia sanitaria.

 

 

GESTIÓN INTEGRAL DE CALIDAD

 

 

 

El enfoque sistémico

 

 

El enfoque estratégico

 

 

El liderazgo institucional

 

 

ENFOQUE SISTÉMICO

 

 

Estructura: Se refiere a todos los recursos humanos, materiales y financieros de la atención médica y de la forma en que se organizan.

Procesos: Es la forma en que los elementos de la estructura interactúan para la prestación del servicio. Serie de actividades y acciones que de manera coordinada se realizan durante la prestación de un servicio y dan contenido a la atención.

Resultados: Producto final del proceso. Impacto sobre la calidad.

 

 

En cada caso definir indicadores válidos y definir estándares aceptados para compararlos.

 

 

Procesos de realización: procesos relacionados con el usuario.
Procesos de la Alta Dirección: planificación, provisión de recursos, revisión por la Dirección.
Procesos de soporte: formación, mantenimiento.

 

ENFOQUE ESTRATÉGICO

 

 

Pone énfasis no sólo en los aspectos gerenciales y de gestión interna del establecimiento sino que observa a la institución, es decir, al sistema en estudio, dentro de su contexto histórico, cultural, socio político y económico.
La función de conducción es el eje central y distintivo del enfoque estratégico.
Analiza la institución y su contexto
Hace énfasis en la conducción y el liderazgo transformador
Admite la existencia de diversos cursos de acción frente a los problemas y la necesidad de la búsqueda de soluciones compartidas
Importa el corto plazo tanto como el mediano y el largo plazo
Destaca la estrategia de un sistema de información para la decisión
Apoya la auto-evaluación
Destaca la capacitación permanente
Utiliza estándares, normas y protocolos de acuerdo a las prioridades y su evaluación hasta alcanzar la excelencia deseada

 

LIDERAZGO INSTITUCIONAL

 

 

La conducción del establecimiento es quien debe lograr la complementariedad de los recursos ejerciendo un “liderazgo democrático transformador”
Centrado en la capacidad de lograr transferir y compartir ese liderazgo a los distintos niveles de decisión del establecimiento (rol docente).

 

El liderazgo democrático es transformador de un equipo de trabajo que identifica necesidades y acciones posibles y actúa de acuerdo a un compromiso institucional para la calidad.

 

 

LOS CUATRO PRINCIPIOS DE GARANTIA DE CALIDAD

 

 

La garantía de calidad se orienta a la satisfacción de las necesidades y expectativas del paciente y la comunidad que sirve.
La garantía de calidad se concentra en los sistemas y procesos de prestación de servicios.
La garantía de calidad utiliza información para analizar los procesos de prestación de servicios.
La garantía de calidad alienta un enfoque de trabajo en equipo para la solución de problemas y mejora de la calidad.

 

PRINCIPIOS DE LA CALIDAD

 

 

Organización enfocada al usuario.
Liderazgo.
Compromiso del personal.
Enfoque basado en procesos.
Enfoque sistémico para la gestión.
Mejora continua.
Enfoque basado en información confiable
para la toma de decisiones.

Relaciones mutuamente beneficiosas con los
proveedores.

 

 

DECISIONES CENTRADAS EN EL PACIENTE.

 

Las decisiones sobre una intervención sanitaria deben estar guiadas por el juicio médico, basado en el mejor conocimiento científico disponible, pero atendiendo siempre que sea posible a la voluntad expresada por el paciente y a sus preferencias explícitas sobre calidad de vida y los resultados esperables de las intervenciones.

 

 

a. INFORMACIÓN DE CALIDAD CONTRASTADA RESPETANDO LA PLURALIDAD DE LAS FUENTES.

b. RESPETO A LOS VALORES Y A LA AUTONOMIA DEL PACIENTE INFORMADO.

c. RELACION MEDICO-PACIENTE BASADA EN EL RESPETO Y LA CONFIANZA MUTUA.

d. FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO ESPECÍFICO EN HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA PROFESIONALES.

e. DEMOCRATIZACION FORMAL DE LAS DECISIONES SANITARIAS.

f. reconocimiento DE LAS ORGANIZACIONES DE PACIENTES COMO AGENTES DE LA POLÍTICA SANITARIA.

g. MEJORA DEL CONOCIMIENTO QUE TIENEN LOS PACIENTES SOBRE SUS DERECHOS BÁSICOS.

h. GARANTÍA DE CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS BÁSICOS DE LOS PACIENTES.

 

Concepto de Cliente:

 

Es toda aquella persona o actividad que recibe y servicio o producto

Se dividen en:

 

Cliente Interno: es aquel que dentro de la empresa, recibe de otro u otros algún producto, documento, etc. , que él debe seguir procesando o utilizando para alguna de sus tareas.
Cliente Externo: destinatario del proceso.

 

2. - MATERIAL Y MÉTODO

 

 

DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN

 

 

Con el objeto de promover la transformación de la realidad micro y macro institucional y socioeconómicocultural, se propone la intervención participativa de los profesionales que se desempeñan en la Sala de Coordinación y prevención de Alteraciones Mentales Pediátricas del HIEMI – Mar del Plata, a través de una planificación estratégica contextualizada y dinámica, en cuyo proceso de desarrollo se reconozca el rol de los actores (profesionales, pacientes, etc. ) y el conflicto de intereses establecido entre ellos. Para tal fin, se ha realizado el análisis de debilidades y fortalezas de la gestión durante el último decenio y del proyecto de trabajo, junto con el diagnóstico situacional, el cual se ha explicitado a través del cumplimiento de pasos y la construcción del árbol de problemas. A partir de esto, se proponen situaciones idealizadas que requieren la participación de diferentes actores de al institución hospitalaria y de los que se desempeñan en la Sala en cuestión, comprometidos con la tarea asistencial que nos convoca a tomar decisiones optimizadas y que favorezcan el desarrollo de bienestar psicofísico de los pacientes que allí concurren.

Antes de pasar al problema identificado, cabe definir a qué se refiere un problema:

La distancia existente entre una situación dada y una situación deseada, considerada por alguien como óptima, constituye un problema. Ejemplos:

“Precariedad en la atención de la salud en enfermos crónicos”. De esta manera el problema está constituido por una dimensión objetiva (la referencia a la situación dada) y una dimensión subjetiva (el patrón de deseabilidad establecido por el sujeto). Los problemas son siempre problemas para alguien. Por consiguiente, éstos serán construidos de manera diferente por los distintos actores en el marco de la situación particular de cada uno de ellos. Es decir, la configuración de los problemas se encuentra en correlación con la posición que los actores ocupen en la realidad social. O mejor, con la com-posición y dis-posición de los actores en el espacio social. ” (Aníbal Jorge Sotelo Maciel)

 

 

En la elaboración de la Planificación de Estrategias situacionales se han identificado, explicitado y analizado el siguiente problema:

 

 

Ausencia de atención de casos que se estiman con diagnóstico de psicopatología crónica.

 

 

Dicho estudio del problema, ha facilitado la construcción de situaciones objetivas deseadas.

Cada Plan Operativo intervencionista propuesto, actuará sobre las causas identificadas. Este proceso dinámico se cumplirá a través de etapas abiertas y continuas con diferentes actividades que se pueden desarrollar en un mismo momento, pudiendo, así mismo, retomarlas en caso de necesidad, debido a las características cambiantes del contexto y los actores, por lo que se requiere de autoevaluaciones de desarrollo y sumatorias en forma permanente.

 

 

El análisis estratégico ha permitido la explicación situacional de la sistematización reflexiva de las causas de cada problema, con el objeto de anticipar soluciones a tener en cuenta.

 

Se han cumplido Etapas en este análisis Situacional:

 

 

1. - Obtención de la información a través de recolección de datos estadísticos (Departamento de Estadísticas del HIEMI- MdP), encuestas y entrevistas a pacientes y profesionales.

De esta información se han detectado:

Los factores más relevantes del entorno general y específico (personal administrativo, profesionales de otras especialidades, etc. );
Los factores de la sala en cuestión, sociodemográficos y del entorno sanitario (origen geográfico de los pacientes y sus características socioeconómicoculturales).

 

La Metodología de Georeferenciación ha permitido determinar:

 

 

características de demanda potencial;
características sociodemográficas de la población potencial;
b. 1. - Estructura poblacional y grandes grupos de edad infantil y adolescente

b. 2. - Caracterización socio sanitaria de la población usuaria.

b. 3. - Principales indicadores: morbimortalidad, principales causas.

b. 4. - Criterios de reducibilidad.

 

 

Además, el análisis de utilización de la Sala de Coordinación y prevención de Alteraciones Mentales Pediátricas del HIEMI – Mar del Plata de la población usuaria (demanda real) aporta:

1. - Indicadores reales de la utilización del servicio:

Consulta ambulatoria

Rendimiento

Egresos y causas

Morbilidad, recidivancia y causas

Composición por edad y sexo

2. - Caracterización de la oferta de la red (APS ofrece turnos a largo plazo para los casos egresados por edad o psicopatologías consideradas crónicas)

3. - Caracterización de la oferta del servicio

Indicadores estadísticos globales de la utilización del servicio en el último decenio.

4. - Sub –registro por registro evolutivo en historia clínica paralela y prescripción de recetas no informadas en la HC, que a su vez no está foliada ni protocolizada, por lo cual no se registran todos los datos significativos para el diagnóstico de certeza ni para la evaluación evolutiva.

 

 

La detección de cada problema ha requerido un análisis crítico exhaustivo, a partir de la evidencia de ausencia de continuidad de medidas efectivas, lo cual conduce a la fragmentación del sistema sanitario.

Mientrastanto, se han cumplido Etapas de análisis Interno:

 

 

Menú de oferta de prestaciones (ej. Relación entre el número de consultas anuales y número de profesionales en función)
Actividad y casuística (ej. Trabajo de investigación clínica estadística según psicopatologías asistidas)
Estructura organizativa y física (ej. Turnos otorgados para cada profesional y uso de consultorios, carga horaria para investigación bibliográfica y clínica)
Gestión del desarrollo de los trabajadores de la salud (ej. Educación médica continua, trabajo interdisciplinarios, publicaciones, pasantías nacionales e internacionales, etc. )
Sistema de información y comunicación (ej. HC informatizada y/o protocolizada, uso de redes sociales informáticas, etc. )
Situación económico financiera (ej. Material lúdico, tests, de librería, honorarios para conferencistas expertos on-line, etc. ).
Mecanismos de gestión económica (ej. Arancelamiento de cursos, jornadas, conferencias etc. abiertos con participación de expertos y por profesionales docentes de la Sala).
Análisis de costos, presupuesto (ej. Autofinanciación a partir de arancelamiento de actividades docentes)
Organización y funcionamiento de los servicios complementarios y/o en articulación (ej. Departamento de Docencia e Investigación).
Gestión de Pacientes (ej. Turnos para entrevistas individuales, grupos de reflexión para padres, grupos de reflexión para adolescentes, etc. )
Gestión de calidad
Docencia e investigación (ej. Cursos, conferencias, jornadas, etc. autogestivos; convenios de extensión universitaria nacionales e internacionales, ateneos internos y generales, pasantías de pre y postgrado, coordinación de Grupos Balint, trabajos de investigación clínica y bibliográfica, publicaciones en revistas científicas, presentaciones en eventos académicos, etc. ).

 

Todo ello tendiente a promover la optimización del grado de satisfacción de los usuarios (pacientes) y de los actores laborales (profesionales, administrativos, de enfermería, etc. ).

Al estudiar el problema detectado y las estrategias para su resolución, se ha tenido en cuenta la situación dada contextualizada y la distancia existente con la situación deseada (óptima) (ej. La ausencia de atención de psicopatología considerada crónica, con inclusión de la composición y disposición de los actores en dicho espacio social).

 

 

Se ha realizado el análisis de las causas y resultados del problema.

El problema estratégico surge, por lo tanto, de la resultante del diagnóstico de los factores externos e internos o la combinación de determinadas amenazas y oportunidades con las fortalezas y debilidades que resultan del análisis estratégico, tanto del entorno como de la propia organización.

Entre los factores externos se incluyen el nivel socioeconómicocultural, normativas ministeriales, factores demográficos y geográficos). Mientras tanto, los factores internos se refieren a la carga horaria de la función y las competencias de los profesionales, la infraestructura, etc.

Aquí también se debe tener en cuenta la combinación de amenazas y oportunidades. Entre las amenazas se pueden contar huelgas, sistema informático ausente o insuficiente, medidas institucionales arbitrarias, privilegios personales, licencias por enfermedad, etc. ; a la vez que entre las oportunidades se pueden enumerar el deseo de superación profesional, oferta de becas profesionales para pasantías y/ o proyectos de investigación, publicaciones científicas, etc. ).

Así, el problema estratégico ha podido ser analizado según sus fortalezas y debilidades (metodología de análisis FODA) para construir acciones.

Se ha seleccionado este problema teniendo en cuenta las siguientes prioridades:

 

 

1. - Calidad y cantidad de prestaciones a los pacientes

2. - Normativas internacionales de categorización de instituciones según las competencias de los profesionales en formación y capacitación permanente.

 

 

Estos análisis deben ser liberados de influencias subjetivas para determinar grados de urgencia, gravedad y tendencias (ej. Modas diagnósticas y psicofarmacológicas): Método UxGxT, donde las tendencias hacen referencia a que quizás el problema hoy no es tan grave, pero si no se hace nada por resolverlo hoy la situación se agravará de forma progresiva.

Antes de desarrollar cada uno de los problemas considerados, es necesario establecer una terminología común para su clara comprensión.

 

 

Problema: La distancia existente entre una situación dada y una situación deseada, considerada por alguien como óptima, constituye un problema. Ejemplo: “Precariedad en la atención de la salud en enfermos crónicos”. De esta manera el problema está constituido por una dimensión objetiva (la referencia a la situación dada) y una dimensión subjetiva (el patrón de deseabilidad establecido por el sujeto). Los problemas son siempre problemas para alguien. Por consiguiente, éstos serán construidos de manera diferente por los distintos actores en el marco de la situación particular de cada uno de ellos.

Descriptor: Los descriptores son enunciados que hacen referencia a situaciones cotejables que manifiestan y corroboran la existencia del problema focal, especificando dimensiones del mismo.

Variable: Concepto que representa un aspecto de la realidad analizada y que puede asumir distintos valores. En un sentido estricto, dicho concepto debe ser definido de manera tal que sea susceptible de medición para establecer el valor que asume en un caso particular4. Ejemplo: “desnutrición infantil”. Cuando se lo expresa en términos de problema es porque se considera que el valor con el que se presenta la variable no es el deseable.

Hipótesis explicativa: Afirmación conjetural sobre la relación de causalidad existente entre dos o más variables. Ejemplo: “la dieta insuficiente e inadecuada en los hogares de extrema pobreza genera un incremento en los casos de desnutrición infantil severa”.

 

 

El “mapeo” de cadenas causales.

 

 

El propósito de esta fase es expandir las redes causales, incorporando nuevos problemas y relaciones, a efectos de ampliar el modelo explicativo.

 

 

Reglas: son aquellas que determinan el marco de actuación. Aquellas variables que condicionan el marco de actuación, es decir, dan identidad al problema y definen el campo de lo posible. No se trata sólo de normas, sino que además de las reglas de derecho, deben tenerse en cuenta costumbre o reglas implícitas que, si bien no constituyen normativa, funcionan como reglas de hecho.
Acumulaciones: dan cuenta de las capacidades y/o incapacidades. Aquellas variables que dan cuenta de las capacidades o incapacidades estructurales de producción, que pueden ser tanto del sistema como de los actores que intervienen, etc. ; tanto en el campo político, como en el económico, social, etc.
Flujos: son aquellas variables que reflejan hechos puntuales. Variables que enuncian hechos puntuales o coyunturales, que reflejan acciones o situaciones que, en principio, son transitorias y de hacerse permanentes devienen en in/capacidades estructurales transformándose en acumulaciones.

 

Medición de la Producción, la complejidad y el desempeño hospitalario a través del sistema de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico

 

 

A través de la lectura del trabajo de Spadafora y Osa (2009), se puede comprender la importancia de la medición del producto hospitalario, focalizado en este caso en la tarea de la Sala de Salud Mental, en relación a la asistencia de casos con diagnóstico considerado como psicopatologías crónicas. Para determinar la pertinencia de este tipo de atención profesional en la nombrada Sala, se debe establecer con claridad si corresponde al grado de complejidad de la institución hospitalaria dedicada a la salud materno infantil, HIEMI-MDP.

 

 

Sin instrumentos de medición de los resultados de una actividad, no es posible conocer los efectos de las decisiones que se toman y por ende tampoco puede existir un ejercicio real de responsabilidades sobre dichas decisiones.

Es innegable la veracidad de esta afirmación, por lo cual es muy importante la medición y evaluación (qué indicadores, qué método, qué sistema de indicadores están utilizando para medir y evaluar) de la producción, la complejidad y el desempeño de los servicios y hospitales, que requieren de la utilización de instrumentos específicos existentes, ya probados, sistematizados y utilizados con gran éxito en otros países, para medir y evaluar variables tan sustantivas de la gestión en salud; esto es: la producción, la complejidad y el desempeño hospitalario.

 

 

Tradicionalmente se reconoce la complejidad de la medición del resultado de las empresas proveedoras de servicios de cuidado de la salud. No sólo por ser empresas de servicios, donde ya de por sí es difícil la medición de los resultados, sino también por la propia complejidad de las actividades que en ellas se desarrollan.

El hospital, como organización (empresa) productora de servicios de salud, obtiene unos resultados por medio de los múltiples procesos que desarrolla como sistema abierto, dentro de otro sistema mayor que lo contiene; esto es como nodo de la red de servicios de cuidados de la salud de un determinado sistema de salud. Siguiendo el tradicional esquema de Donabedian, el sistema hospitalario puede describirse del siguiente modo:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Corriente de entrada

Imputs Actividades de

la operatoria de Corriente de salida

1. Paciente atención del paciente: ó Resultados

2. Recursos de entrada

ó Estructura: Procesos asistenciales y no 1. Output: Productos asistenciales.

a) Recursos Humanos Se combinan los 2. Outcome:

b) Infraestructura recursos de entrada con la a) Calidad de vida

c) Recursos financieros Tecnología Organizacional: y satisfacción del

usuario

d) Información 1. Conocimientos b) Términos

económicos:

e) Normas 2. Tecnología (arte) productividad y

utilidades

a+b+c= Factores productivos

3. Contexto: social, político (gobernabilidad), económico, cultural, demográfico y epidemiológico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una realidad poco comprensible de casi todos nuestros hospitales latinoamericanos, es que aún tratándose de empresas de máxima complejidad, y con presupuestos tan elevados que inclusive pueden alcanzar la mitad de un presupuesto municipal, no hayan podido avanzar, como lo ha hecho el resto del mundo, hacia una definición racional y homogénea de su producción. Definición absolutamente necesaria para la realización de las siguientes actividades básicas de gestión hospitalaria:

Estructuración de la oferta de servicios que brinda el hospital, componente básico de la misión
Aplicación de la contabilidad analítica, para la obtención de costos de producción
Medición del desempeño (perfomance) de la organización, para el monitoreo de los valores presentes en la misión y las metas presentes en la planificación y los compromisos de gestión
Medición del impacto de las actividades hospitalarias en términos de calidad de vida de la población asistida

 

Para poder avanzar en este esquema básico de gestión, la corriente de salida de todo sistema hospitalario puede caract