Intervención psiquiátrica en población infanto-juvenil en situaciones de catástrofe.

Intervención psiquiátrica en población infanto-juvenil en situaciones de catástrofe.

A. Rodríguez-Palancas Palacios, E. Marcos González, J. L. Pérez-Iñigo Gancedo, R. Losantos Pascual, J. L Medina Amor, J. Gómez-Trigo Ochoa, E. de Nicolás Pérez, R. González Collado.

Servicio de psiquiatría. hospital Central de la Defensa. Madrid.

Desgraciadamente, las situaciones de catástrofe, sean naturales o mediadas por el hombre, son bastante frecuentes, mostrándose especialmente vulnerables determinados grupos poblacionales como son la población infanto-juvenil. En este trabajo vamos a abordar las peculiaridades de la intervención psiquiátrica en niños y adolescentes víctimas de desastres.

Introducción

Las situaciones de catástrofe, sean naturales o inducidas por el hombre, se encuentran desgraciadamente a la orden del día, muestra de ello es la cantidad de noticias diarias procedentes de cualquier rincón del mundo, desarrollado o en vías de desarrollo, que nos hablan de personas expuestas a circunstancias de desastre (Maremoto de Indonesia, Terremoto de Irán, 11-M, 11-S, etc. ). Muchas de esas personas presentarán trastornos psíquicos en relación con el acontecimiento traumático, siendo la intervención psiquiátrica fundamental, especialmente en determinados grupos poblacionales caracterizados por una mayor vulnerabilidad, como pueden ser la población infantojuvenil, los ancianos o los equipos de rescate, entre otros.

En el presente artículo, vamos a centrarnos en las reacciones psíquicas presentadas en niños y adolescentes expuestos a situaciones de catástrofe, y en las características de la intervención psiquiátrica precisa en este grupo poblacional.

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Reacción infanto-juvenil al trauma

La respuesta que los niños y adolescentes pueden presentar ante situaciones traumáticas va a venir condicionadas por una serie de factores, como la magnitud de la catástrofe, la respuesta que presentan los seres más próximos o la edad del mismo.

Cuanto mayor sea la magnitud de la catástrofe mayor será la probabilidad de que existan reacciones desadaptadas por parte del niño o adolescente, y de que las alteraciones presentadas sean mas severas. No obstante, y aunque cuanto mayores sean las dimensiones de la catástrofe mayor será el grado de desestructuración generado en el entorno del menor, en ocasiones, situaciones de crisis menor pueden incidir de manera importante en el niño por la significación psicológica personal que conlleve.

La respuesta de la familia del menor resulta de gran trascendencia, si consideramos que a dichas edades la dependencia del grupo primario es manifiesta y frecuente la mimetización de conductas y, también, de las respuestas desadaptadas. La presentación de problemas psicotraumatológicos en la familia aumenta la probabilidad de presentación de éstas en el niño y adolescente. De ahí que las intervenciones psiquiátricas deban desarrollarse de una manera global y no exclusivamente individual.

La respuesta del menor al trauma también va a diferir según la edad, existiendo diferencias entre adolescentes y niños, y dentro de estos últimos entre los mayores y menores de 5 años.

En los niños de hasta 5 años las respuestas comportamentales mas frecuentes son las que incluyen gritos, llantos e inhibición motriz, con conductas regresivas, aumento en la relación de dependencia respecto sus seres mas próximos y sintomatología equiparable a la ansiedad de separación.

En los niños un poco mayores preadolescentes, también pueden estar presentes conductas regresivas y de retraimiento o evitativas, sin embargo son mas frecuentes las conductas disrruptivas, con enfados y peleas, y la producción de múltiples quejas físicas y somatizaciones, así como la presencia generalizada de miedos, alteraciones del sueño y defectos atencionales.

En el caso de los adolescentes las respuesta psíquicas desarrolladas ante el trauma, son similares a las del adulto, con flashbacks, pesadillas, conductas de evitación, manifestaciones depresivas y embotamiento afectivo, siendo frecuente la disminución del rendimiento académico, el abuso de sustancias y la producción de quejas somáticas.

En resumen, ante niños y adolescentes que se han visto expuestos a situaciones catastróficas hemos de estar atentos ante ciertas señales de alerta que nos informen de la posible producción de trastornos objeto de intervención psiquiátrica específica, como pueden ser las conductas de apego, la negativa a acudir a la escuela, las alteraciones del sueño, la dificultad para concentrarse, las quejas físicas, la existencia de ansiedad, irritabilidad o miedos persistentes en relación con el trauma, el aislamiento, la apatía o la tristeza y cualquier cambio en la conducta habitual del niño.

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Trastorno por estrés postraumático infantojuvenil

La forma en que el trastorno por estrés postraumático (TEPT) se expresa en niños y adolescentes va a variar en función del grupo de edad a que nos estemos refiriendo, y se va a manifestar en forma de síndromes psiquiátricos aún más inespecíficos de lo que por si ya es el TEPT del adulto.

El TEPT del niño en edad preescolar suele manifestarse con alteraciones del sueño y apetito, miedo a la oscuridad, ansiedad de separación, inquietud, hipervigilancia y comportamiento regresivo.

En el caso de los niños en edad escolar, el TEPT cursa con conductas disrruptivas, manifestaciones ansiosas, disminución del rendimiento escolar (que como es lógico en edades anteriores pasará desapercibido), quejas físicas y somatizaciones y re-experimentación del trauma.
En el adolescente la expresión del TEPT es muy parecida a la del adulto, pero ciertamente inespecífica, con sintomatología ansiosa (miedo, irritabilidad, agresividad) y depresiva (sentimientos de culpa e incertidumbre ante el futuro).

Existen básicamente 2 tipos de TEPT infantojuvenil, en cuanto a su forma de presentación.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

TEPT tipo I

Se produce ante la exposición a estrés agudo y repentino. Se manifiesta con síndromes de re-experimentación, que se expresan en juegos, y raramente en forma de alucinaciones o producción psicótica, con una pérdida de la capacidad de reacción y del sentido del futuro (especialmente en adolescentes), con pesimismo, evitación y disminución de la interacción social y en otras ocasiones, hiperreactividad neurovegetativa e hipergrafia, con aumento de la producción plástica.

TEPT tipo II

A diferencia del anterior se produce por la exposición continuada al trauma, siendo frecuentes los fenómenos de re-experimentación, los pensamientos intrusivos, las conductas de evitación, en unas ocasiones, y de riesgo en otras, la disociación y la conducta sexual inadecuada.

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FACTORES DE RIESGO

Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de trastornos psiquiátricos, la proximidad a la catástrofe, la intensidad y severidad de la misma, la muerte o daños sufridos por los seres queridos, la existencia de amenaza vital para el niño, la existencia de lesiones físicas y la respuesta generada por los seres queridos.

Los factores de riesgo para el desarrollo de procesos psicotraumáticos pueden ser de individuales, generales, familiares y relacionados con el sexo de la víctima.

FACTORES INDIVIDUALES

• La existencia de antecedentes psiquiátricos previos y de exposición anterior a otros traumas.

• El desarrollo de alteraciones comportamentales durante la producción de la catástrofe.

• Las características de personalidad de la víctima, su grado de madurez personal y su psicovulnerabilidad, van a influir en la presentación de trastornos.

• El procesamiento cognitivo que la víctima desarrolle del evento.

FACTORES GENERALES

• La Intensidad del trauma y la proximidad al mismo son directamente proporcionales a la posibilidad de presentar trastornos.

• La posibilidad de presentar problemas psiquiátricos resulta mayor en aquellos desastres mediados por el hombre, especialmente si existen conductas violentas y hay una proximidad al agresor.

• La respuesta colectiva, cuando es desadaptada aumenta la posibilidad de presentación de trastornos en el niño y adolescente, y también en el adulto.

FACTORES RELACIONADOS CON EL GÉNERO

En el caso de los niños, se reconocen como factores de riesgo para el desarrollo de trastorno psicotraumáticos, la presencia de alteraciones comportamentales antes de los 15 años, la historia de problemas de conducta en la escuela, la precocidad sexual, la extroversión y la existencia de antecedentes familiares psiquiátricos.

En el caso de las niñas son factores de riesgo la separación temprana de los padres, la historia previa de ansiedad y depresión y la existencia de antecedentes familiares de ansiedad.

FACTORES FAMILIARES

En la producción de trastornos psicotraumáticos en niños y adolescentes resulta fundamental la respuesta familiar al trauma, la presencia o no de cohesión familiar, que haya existido exposición de los padres al evento crítico y reacción al estrés por parte de los familiares, así como la presencia de antecedentes psiquiátricos en la familia.

Podemos decir así que el ambiente familiar resulta fundamental en la prevención o en la inducción, dependiendo de las características del mismo, de los fenómenos psicotraumáticos del niño o adolescente.

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Intervención psiquiátrica

En el manejo psiquiátrico de niños y adolescentes víctimas de desastres y situaciones de catástrofe, podemos hacer referencia a una serie de medidas generales, psicoeducativas, psicofarmacológicas y psicoterápicas, principalmente.

MEDIDAS GENERALES

Resulta fundamental tener en consideración una serie de puntos clave que exponemos a continuación:

• Prevenir la exposición a nuevas situaciones de catástrofe o la producción de nuevos daños, sena estos
psíquicos o físicos.

• La detección de los grupos de riesgo, para proceder a su pronta intervención y la identificación precoz de los niños que presenten reacciones de estrés agudo, resulta fundamental para evitar la complicación y cronificación del proceso.

• Proceder a la adecuada explicación, en la medida de lo posible, del desastre acontecido y sus consecuencias, así como de los episodios de violencia.

• Trasmitir seguridad, lo que no deja de ser complicado en el ámbito caótico de la zona catastrófica, pero resulta fundamental que los niños recuperen la sensación de seguridad, para ello son útiles el empleo de medidas de apoyo, verbales y no verbales

• Explicarles que resulta normal sentirse mal ante una situación de esas características, animándoles a expresar y verbalizar sus sentimientos, dándoles tiempo para expresarse, llorar, hablar y actuar.

• Debemos promover reuniones con los padres o familiares próximos, y con los niños, pero respetando sus preferencias a la hora de participar en discusiones o grupos. La terapia de juego o de dibujo parece la mas indicada con los niños mas pequeños

• No criticarles por la frecuente producción de actitudes regresivas, pero animándoles a recuperar el control, reafirmándoles a través de la transmisión de seguridad y la expresión de cariño.

• Ayudarles a desarrollar estrategias adaptativas y a manejar la ansiedad inherente a estas situaciones.

• El objetivo es intentar volver a la normalidad y la rutina, pero jugando con unos plazos de tiempo razonables.

MEDIDAS PSICOEDUCATIVAS

Las medidas psicoeducativas podemos desarrollarlas principalmente a nivel de los padres y de los profesores:
Con los padres resulta fundamental explicarles que es lo que ha ocurrido, entrenándoles en la detección de síntomas, sin ser alarmistas, y entrenarles en como escuchar y cuando solicitar ayuda.

Con los profesores es especialmente importante el entrenamiento en la detección de niños con riesgo, en la identificación de síntomas y en el desarrollo de medidas de apoyo.

MEDIDAS PSICOFARMACOLÓGICAS

Los psicofármacos han demostrado su utilidad en el tratamiento de los trastornos por estrés y de las manifestaciones psiquiátricas asociadas a este tipo de situaciones.

Se han empleado antidepresivos en el tratamiento del TEPT y de las manifestaciones depresivas y ansiosas presentadas, principalmente, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la sertralina.

Los psicoestimulantes se han empleado en el caso de los cuadros de hiperactividad, y los anticomiciales, como la Carbamazepina o el valproato, en conductas disrruptivas.
Los antipsicóticos atípicos tienen su espacio en el control de las posibles manifestaciones de características psicóticas.

MEDIDAS PSICOTERÁPICAS

Las medidas psicoterapéuticas a desarrollar van a depender de la franja de edad en la que nos movamos:
En niños de menos de 5 años se encuentra indicada la terapia basada en el juego.

En niños de 5 a 12 años se emplea la terapia basada en el juego, en el dibujo y en la lectura.

En el caso de los adolescentes, la terapia a desarrollar es muy similar a la de los adultos, como la terapia de grupo, la terapia de familia, la terapia individual, y la terapia cognitivo-conductual, entre otras.

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Referentes bibliográficos

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