La ética del cuidado.

La ética del cuidado.

Montserrat Busquets Surribas.

Profesora Titular de escuela. Universidad de Barcelona
Observatorio de Bioética. Universidad de Barcelona
Redactora jefe de Enfermería Clínica

PALABRAS CLAVE: Ética, Cuidados, Ética del cuidar, Dependencia, autonomía, Derechos humanos, Bioética.

(KEYWORDS: Words, Ethics, Caring, Ethics of caring, Dependency, Autonomy, Human rights, Bioethics. )

página 1
 
[13/2/2004]


Resumen

La ética de todos los profesionales de la salud surge de la reflexión y contribuciones de la Bioética y el cumplimiento de los Derechos Humanos. Como parte de los profesionales de la salud, las enfermeras están comprometidas en este propósito. En las últimas décadas ha surgido la noción de que hay una dimensión intrínseca ética en el cuidar. En esta forma, las enfermeras enriquecen y ayudan a situar los cuidados de salud desde la perspectiva del usuario, paciente y familia. La noción de lo que se debe hacer surge del acto de cuidar. Junto al paradigma científico y técnico, la ética de cuidar propone un paradigma centrado en las relaciones humanas y en la potencialidad de la persona para llevar una vida lo más autónoma posible. El eje nuclear es la autonomía y la cobertura de las necesidades de salud del paciente. El análisis y discusión de cómo las enfermeras cuidan ayuda a preservar, especialmente en situaciones de enfermedad y dependencia, la dignidad del ser humano. Cuanto más dependiente es la persona, mayor es la necesidad de preservar los Derechos Humanos y tener una aproximación holística. La sensibilidad y razonamiento enfermero, en relación al cuidado de las personas con problemas de salud mental, es de vital importancia para respetar los derechos Humanos, fomentar la autonomía y el autogobierno del paciente y disminuir, minimizar, o eliminar el proceso de enfermedad mental.

Abstract

Ethics in all Health Professionals emerges from the reflection and contributions of Bioethics and the fulfillment of Human Rights. As part of health professionals, nurses are committed to this purpose. During the last decades, the notion that there is an ethical intrinsic dimension in caring has arisen. In this way, nurses help and enhance the placing of health care from the perspective of the user, patient or family. A notion of what should be done, comes out from the act of caring. Next to the scientific and technical paradigm, the ethics of caring propose a paradigm centered in human relationships and the potentiality of the person to lead a life as autonomous as possible. The nuclear axis is the fulfillment of the health needs and the achievement of the highest level of autonomy in the patient. The analysis and discussion of how nurses care helps to preserve, specially in situations of sickness and dependency, the dignity of human being. The more dependent the person is, the more needed is the preservation of human rights and a holistic approach to caring. Nurses’ sensitivity and reasoning with regards the caring of Mental Health patients, is of vital importance in order to respect Human Rights, to foster autonomy and self government in the patient and to diminish, minimize or eliminate the process of mental illness.

La ética en la profesión enfermera ha experimentado grandes cambios en las últimas décadas. El mayor rigor científico y profesional de las enfermas ha ido desarrollando la autonomía profesional necesaria para poder plantear y defender el cuidado profesional como uno de los ejes centrales de la atención sanitaria. La buena enfermera de ser alguien con una ética basada en una manera de ser, centrada en la virtud de la obediencia, sumisión y la adhesión a un código de conducta preestablecido ha pasado a ser alguien que desarrolla una ética basada en el respeto, fomento y cumplimiento de los Derechos Humanos, con el referente de los principios bioéticos y que plantea la noción de cuidar como elemento clave. No podemos hablar de ética y de enfermería como conceptos que se superponen: la ética tiene lugar en el cuidado y es de él que se desarrollan los principios que rigen la profesión. La importancia de la intimidad, tanto de los datos como del manejo del cuerpo, el consentimiento, la información y comunicación continua, la seguridad, la veracidad, la fidelidad no son cuestiones puntuales, sino que forman parte de todo el proceso de cuidados. La idea de la presencia cuidadora, como actitud ética ligada al cuidado, es bastante clarificadora. Es la presencia de la enfermera y su manera de hacer, con más intensidad cuando más difícil es la situación, la que hace posible que el paciente o usuario, familiar o allegado, se sienta cuidado y seguro. La relación de ayuda es el principal instrumento del cuidado. No es algo que se lleva a cabo cuando es posible, es la propia esencia del cuidado, integrándose en todas y cada una de las acciones que se realizan, ya sea una técnica o protocolo, ya sea una entrevista, ya sea la organización de una unidad de cuidados.

El mejor interés para el paciente

¿En qué pensamos cuando decimos “el mejor interés para el paciente”?. ¿En la modificación de su comportamiento por otro mas aceptable, o en la ayuda a comprender mejor su problema y hacerle frente de forma más saludablemente posible? ¿Cómo podemos llenar de contenido, en las situaciones clínicas, las afirmaciones de los Derechos Humanos y /o de los Principios Bioéticos? ¿Cuál es la reflexión y aportación que hacemos al respecto desde nuestra responsabilidad profesional? Uno de los grandes retos es cambiar el paradigma profesional, el posicionamiento, desde el que se establecen las relaciones profesionales y desde el que se define cual es el mejor tratamiento y cuidado y como llevarlo a cabo. Para la ética del cuidado es importante reflexionar sobre cual es el objetivo de la atención sanitaria; la salud de las personas y cual es el medio profesional de que disponemos: el cuidado.

Una institución, un servicio o una atención individual serán diferentes, en función de la concepción de quienes lo organizan o llevan a cabo. La salud y el cuidado son conceptos que en si mismos contienen posicionamientos éticos cuyo análisis ayuda a comprender la dimensión ética de la atención sanitaria.

Concepto de salud

La evolución del concepto de salud y de enfermedad en las últimas décadas nos obliga a modificar las relaciones interpersonales con los pacientes y usuarios de los servicios sanitarios. Si la salud es la ausencia de enfermedad, la relación es paternalista y está centrada en el control y manejo de la patología. Si la salud es bienestar y calidad de vida, la relación se centra en la persona, sus vivencias y sus posibilidades. Es importante tener presentes los cambios sociales de las últimas décadas y su repercusión en la idea de salud y de enfermedad y las relaciones entre pacientes y el sistema sanitario. Poco a poco hemos ido pasando de una sociedad ligada a valores “tradicionales” con la costumbre y la jerarquía como justificación moral y un modo de relaciones paternalistas con códigos morales impuestos y a menudo excluyentes, a una sociedad centrada en las personas, basada en el principio de legalidad y en la posibilidad de tomar decisiones autónomas y por ello plural moralmente.

Hoy en día se entiende que la enfermedad es un estado que impide o dificulta que las personas puedan realizar sus actividades de vida cotidiana y satisfacer sus necesidades, por ello disminuye su posibilidad de autocuidarse. La enfermedad se entiende por la incapacidad o dificultad para adaptarse satisfactoriamente a nuevos retos o nuevas situaciones vitales. A veces produce y a veces es causa de la disminución en las posibilidades de alimentarse, descansar, procurarse seguridad, aprender o relacionarse satisfactoriamente. La enfermedad surge cuando los mecanismos y formas de adaptación habituales no pueden hacer frente a la nueva situación y la persona no puede cuidar de sí misma, ni dispone o no sabe utilizar los recursos necesarios para ello. Va mucho más allá del aspecto orgánico introduciéndose en toda la vida de la persona. Compromete todos los aspectos de la vida y de las relaciones con el medio, si bien con frecuencia utiliza la biología y sus alteraciones como manifestación. Por otro lado la salud se define como una armonía de la persona consigo misma, con los demás y con su entorno. La salud es tomar decisiones responsables hacia uno mismo, es medio e instrumento para la calidad de vida.

Estas ideas concretan las necesidades humanas entorno a la vida cotidiana y cambian la dirección de las profesiones sanitarias hacia la ayuda necesaria para poderla llevarla a cabo. Las experiencias de enfermedad o afrontar la muerte son parte de la vida, la salud en estas situaciones significa poder desarrollar el máximo potencial de la persona que las vive; el médico, la enfermera, la medicación, los tratamientos, cuidados y la tecnología no son los sanadores o agentes de cambio, son instrumentos o medios, el agente de cambio y el principal recurso es la propia persona y su mundo.

La salud implica algo más que una “situación de bienestar”, se extiende hacia un concepto global de la vida. Una vida saludable incluye tener cubiertas las necesidades fundamentales para el mantenimiento de la vida, para el ocio y el desarrollo intelectual, tener sentimientos de pertenencia y aceptación en un grupo determinado de convivencia, estar vinculado a causas consideradas buenas por la persona y desarrollar de la capacidad de optar y decidir lo que uno quiere para sí mismo y llevarlo a cabo.

La salud supone no solo disponer de todo ello, sino que desde la óptica profesional, implica un trabajo de prevención y promoción de conductas, hábitos y entornos lo más favorecedores posibles para poder optar al máximo nivel de salud posible. Es ahí donde radica la importancia del cuidado y de que la relación con el paciente sea terapéutica. De ello depende que una situación de enfermedad pueda ser vivida lo más saludablemente posible, e incluso sea una situación de aprendizaje que ayude al paciente a desarrollar cotas de autonomía superiores.

Vivir en salud es controlar las enfermedades, prevenirlas, tratarlas cuando aparecen y es posible. La salud tiene una vertiente ética dado que vivir en salud se relaciona con las posibilidades de llevar una vida buena. ¿Cómo podemos definir esta nueva idea?

Podemos acordar que el concepto de salud se basa en la consecución de una red social óptima que permita vivir en armonía y felicidad para con uno mismo y para con el entorno, a lo largo de una extensa vida. Nos aventuramos a plantear que la idea de salud girar alrededor de;

a.  Concepto de calidad de vida como atención a las necesidades fundamentales para la supervivencia y desarrollo de las personas: vivienda y medio ambiente saludable y un nivel de recursos económicos que permita la obtención de los medios necesarios. ello implica un combate a la pobreza y a la desigualdad de oportunidades sociales más allá de las prestaciones sociales y sanitarias pertinentes.

b. Concepto de felicidad, como el sentirse bien con uno mismo, como la capacidad de poder ser uno mismo optando las diversas alternativas posibles.

c.  Concepto de utilidad, como la idea de pertenecer y ser aceptado por el grupo social en el que se vive. La posibilidad de intervenir que infiere importancia a la persona en tanto que agente que participa activamente en su grupo o comunidad.

d.  Concepto de ocio y de tiempo libre, como la capacidad de pasarlo bien desde el desarrollo artístico, de los sentidos, de la palabra, de las acciones que no tiene una productividad directa, sino que lo que persiguen es el placer de los que las disfrutan.

e.  Concepto de control de la enfermedad biológica y sus secuelas que comprende desarrollar y llevar a cabo las máximas posibilidades terapéuticas.

Por el contrario podemos pensar que una determinada situación de vida será entendida como enfermedad en relación a:

a.  El significado del dolor, no solo como la recepción y percepción de estímulos dolorosos, sino en una dimensión más amplia que contempla el dolor emocional y el dolor de la pérdida como elementos de la existencia humana.

b.  El significado de la incapacidad y la dependencia, la vivencia de necesidad de los demás y de imposibilidad o dificultad en obtener la ayuda adecuada. El no poder desarrollar la vida tal y como uno es capaz de concebir por carecer de ayuda o de posibilidades de obtenerla.

c.  Carecer de la red social y sanitaria que ayude a buscar soluciones y hacer frente a las situaciones de necesidad. Al mismo tiempo el no disponer de información acerca de los recursos, posibilidades, ofertas, o tener una información sesgada o no veraz.

d.  Las posibilidades personales de actualizarse y adaptarse a los cambios que la vida conlleva relacionados con el ciclo vital, los imprevistos, las limitaciones personales…

En definitiva la salud se deriva desde una “situación de bienestar” al desarrollo de un concepto de la vida que incluya cubrir las necesidades fundamentales para el mantenimiento de la vida, el ocio y el desarrollo intelectual, la pertenencia y aceptación en el grupo determinado de convivencia, la vinculación a causas consideradas buenas por la persona y por último el desarrollo de la capacidad de optar y decidir lo que uno quiere para si mismo y llevarlo a cabo.

Concepto de cuidar: el cuidado profesional

La idea de cuidar se ha ido modificando a lo largo del desarrollo de la enfermería como una disciplina. En las últimas décadas se han producido importante cambios y avances en la concepción de cuidar como núcleo esencial del trabajo de las enfermeras. Vale la pena detenerse y pensar en la importancia que tiene las enfermeras trabajen desde marcos profesionales enfermeros: estos centran su atención en las personas y en la ayuda a poder vivir lo mejor posible las diversas situaciones de vida y los problemas de salud. Cuidar es acompañar a la persona en sus experiencias de vida. Por ello cuidar trata de planificar la atención desde esta perspectiva. En las situaciones que nos ocupan, las personas con problemas psiquiátricos que requieren medidas terapéuticas a veces sin su consentimiento, el cuidado trata de conseguir que la medida tenga el efecto terapéutico deseado. Incluso podemos afirmar que los tratamientos o restricciones serán tanto más efectivos cuanto mejor sea el cuidado.

Efectivos no como medidas coactivas, sino efectivos como medidas terapéuticas. También podemos afirmar que es posible que un buen cuidado haga que las situaciones que requieren restricción disminuyan notablemente, porque el propio cuidado previene las situaciones de agitación y de riesgo y protege a las personas en situaciones de vulnerabilidad.

En el cuidado, la dignidad de la persona es siempre compatible con las técnicas y medios terapéuticos. El cuidado profesional rompe la dicotomía entre la técnica, la ciencia y el humanismo; los tres coexisten a la vez. El cuidado tiene hoy en día una concepción filosófica, antropológica, psicológica, social, espiritual, además de la biológica, ineludibles. Cuidar es cuidar a la persona concreta planteando alternativas a la cosificación y consideración del paciente y su situación como un problema a resolver. Desde la perspectiva ética, este cambio tiene particular importancia, puesto que los argumentos del buen cuidado varían sustancialmente cuando el cuidado se dirige a la enfermedad y su curación, a cuando el cuidado se dirige a la salud y tiene como objetivo el bienestar. Sus objetivos generales pueden definirse alrededor de;

· La salud y el bienestar, supone ayudar a la persona a conseguir el máximo nivel de bienestar en situación de enfermedad, de lesión, de incapacidad, en el proceso de la muerte y ayudarla a mejorar su nivel de salud. Procurar que las necesidades evidenciadas sean cubiertas de acuerdo a los criterios profesionales establecidos. La experiencia profesional debe proporcionar el dinamismo suficiente para poder ver la particularidad de cada situación, alejándose de soluciones igualitaristas y estandarizadas.

· La autonomía, implica el respeto a la autonomía del paciente-usuario o cliente y la ayuda a que pueda expresar sus necesidades, sus creencias, y valores y que pueda obtener la información suficiente y la atención que precise. El consentimiento es la pieza clave de la autonomía, no solo como un requerimiento legal en algunas ocasiones, sino como parte integrante de cualquier cuidado o atención. Actuar sin el consentimiento del paciente solo debe hacerse cuando estamos seguros de que la autonomía de la persona esta comprometida porque no comprende el alcance, ni las repercusiones de su actuación. Todo y en estos casos el proceso de información de lo que va a realizarse y de sus motivos sigue siendo la garantía de un buen cuidado.

· La dignidad, supone defender y velar por el respeto y mantenimiento de la dignidad de las personas vinculada a poder seguir siendo uno mismo, sea cual sea si situación de vida. Precisa del respeto por la persona tal y como es y tal y como quiere ser. Presupone salvaguardar la intimidad.

· La veracidad, la relación con el usuario-paciente, es una relación de confianza, de seguridad. El engaño, la mentira tienen escasa cabida en ella, todo y en las ocasiones en las que la información es dolorosa por la gravedad de la situación y el pronóstico clínico. La información es entendida como un proceso porque el usuario- paciente tiene que comprender una situación dolorosa y precisa tiempo para ello, para resolver dudas, para poder llevar una adaptación saludable. La veracidad presupone la honestidad de quien cuida.

· La confidencialidad, salvo en las situaciones de requerimiento legal, o en las que el paciente-usuario lo permita, la información y los conocimientos acerca de su situación y vida permanecen dentro del secreto profesional. Así mismo cuando una información debe ser revelada a algún miembro del equipo, la enfermera debe asegurar su confidencialidad.

· La responsabilidad, la enfermera debe responder de los resultados del proceso de cuidados al usuario-paciente actuando de forma consecuente con los estándares de su práctica profesional y con las responsabilidades derivadas del cuidado de enfermería. En segundo lugar la enfermera responde a la institución en la que presta sus servicios y frente a la profesión.

· El medio ambiente saludable, implica la movilización de los elementos del ambiente, la comprensión de su interrelación con la situación, y la promoción de ambientes saludables necesarios para llevar a cabo cuidados seguros, competentes y éticos.

Cuidar es un acto de vida, un acto que todos nos damos a nosotros mismos y que permite la continuidad de nuestra existencia. Es cubrir las necesidades cotidianas de manera que se hace posible el desarrollo y permanencia de los seres vivos. La profesión enfermera mediante la profesionalización del cuidado ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades de salud cuando ellas no pueden hacerlo por si mismas. La cualidad ética del cuidado entonces, se deriva en la posibilidad de realizar los cuidados según la misma persona haría, por lo que el respeto por las múltiples formas de vida es esencial para el trabajo de las enfermeras. Todas las definiciones de enfermería incluyen la importancia de realizar cuidados considerando la dignidad y el respeto por la vida de la persona tal y como ella la conciba. Cuidar contempla la totalidad de la persona, sus relaciones con el entorno, sus posibilidades, creencias, valores y formas de vida. El cuidado es un acto de respeto por la vida de quien necesita cuidados, por lo que el sentido ético del cuidado viene de su definición y puede resumirse en:

· El principal protagonista es el paciente o usuario: la valoración, planificación, actuación y evaluación se lleva a cabo desde su perspectiva. El cuidado se plantea desde la comprensión de la vivencia de la persona que hace frente a momentos de vida difíciles como son la enfermedad o la muerte.

· El cuidado ayuda a las personas, familias y grupos a participar a partir de su propio saber, su cultura y sus medios, en la búsqueda y puesta en práctica de los mejores medios para vivir en salud, o morir dignamente. Se trata de ayudar a que la persona movilice sus propios recursos ayudándola a poder adaptarse lo mejor y más saludablemente posible a su nueva situación, ayudándole a comprenderla mejor y adoptar conductas más saludables.

· Se establece una diferenciación entre cuidar y tratar. Ambos son complementarios con la salvedad de que a veces no es posible curar. Tratar es intervenir en la enfermedad, cuidar es considerar aquello que es necesario para el crecimiento y desarrollo de acuerdo con las actitudes de vida de un apersona, grupo o comunidad.

El cuidado contempla la dignidad de la persona como algo siempre compatible con las técnicas y los medios terapéuticos. Cuidando se hace evidente la dignidad en acciones concretas. Dado que los fenómenos de la vida no se pueden separar al cuidar se rompe la dicotomía entre la técnica, la ciencia y el humanismo, los tres coexisten y son necesarios. Cuidar implica cuidar humanamente. Esta idea se opone a la cosificación y la consideración del paciente y su situación como un problema a resolver.

Los argumentos éticos del cuidado ayudan a tomar las decisiones y a llevar a cabo las acciones desde el mejor interés para el paciente o usuario. Suscita el desarrollo del máximo potencial de la persona y de sus propias capacidades y posibilidades, entre las que se encuentra su familia, allegados y contexto en que vive, para promover, restablecer y mantener la salud.

La autonomía en el cuidado

En este apartado nos referimos a la autonomía como una de las cualidades éticas de las personas: la capacidad de tomar decisiones u actuar en consecuencia. Tomar decisiones como parte del proceso de convertirse en adulto y por ello vinculado a la cultura, creencias y formas de vida particulares. La autonomía como “saber”, como aquello que se ha probado, aprendido por la experiencia, se ha sentido, el saber que pasa por la un descubrimiento y adquisición personal, la autonomía significa conocer. Estas ideas se oponen a la ignorancia y al trato paternalista. Ambos, enfermera y paciente, ponen en común sus conocimientos y experiencias para poder ir modificando aquello que interfiera en la salud.

En las decisiones que tomamos los seres humanos los deseos y la voluntad además de los conocimientos juegan un papel importante y a menudo decisivo. Estos factores han sido, con frecuencia, desestimados e infravalorados por la posición paternalista ligando la toma de decisiones tan solo al aspecto cognoscitivo, es decir al saber, olvidando el querer, es decir las cuestiones de los deseos y de la voluntad. Para tomar decisiones la persona precisa información lo más ajustada a su realidad, que le ayude a decantarse por una u otra opción. Ahora bien, se pueden conocer las indicaciones de un tratamiento y no desear llevarlo a cabo sin que eso suponga que la persona está equivocada y no es autónoma. Y por el contrario tampoco podemos pensar que el hecho de aceptar la propuesta profesional implique, de forma directa, que la decisión es fruto de la autonomía del paciente. Sabemos que si bien el saber es importante, no lo es menos el querer, las cuestiones de la voluntad, del estar dispuesto a hacer algo, a comprometerse con ello, a aceptar las consecuencias. En la toma de decisiones se conjuga la vida valorativa y la cognoscitiva. Incluir la vida valorativa, las cuestiones de los sentimientos y del querer en el análisis de la autonomía puede ayudar a comprender las situaciones de cuidados y los problemas que hacen frente las personas cuando pierden la salud desde la óptica subjetiva de quien los padece. La aproximación de esta forma es cualitativa y humana, quien cuida y quien es cuidado, enfermera y paciente, son dos personas buscando soluciones posibles y vivibles a situaciones de vida difíciles.

El tratamiento de los pacientes psiquiátricos, con relativa frecuencia, conlleva alguna limitación de su libertad. La inmovilización, el aislamiento, la restricción de movimientos son medidas terapéuticas que pueden acompañar el tratamiento de las personas con problemas psiquiátricos, sobre todo en fases agudas de la enfermedad y en las situaciones de hospitalización.

Cuando se decide adoptar una medida de contención psiquiátrica, sea cual sea; un ingreso hospitalario involuntario, una sujeción física, una contención farmacológica, es porque la valoración del comportamiento del paciente lleva a plantear que su conducta representa una amenaza para él mismo y/o para quienes le rodean. Es importante tener presente que son siempre medidas de carácter terapéutico que buscan el mejor beneficio para el paciente y que nunca deben obedecer a otro tipo de problemas. Al prescribir y llevar a cabo una restricción no se pueden obviar los posibles efectos adversos, entre los que debemos considerar lo que significa la restricción de la libertad y de la autonomía de una persona.

Las restricciones son siempre medidas terapéuticas extraordinarias que requieren la valoración específica de las necesidades de cuidados y un seguimiento muy cercano. Una premisa inicial para cuidar a pacientes en estas situaciones es que cuanto mayor es la limitación de su libertad, mayor es la necesidad de cuidados. Los niveles de dependencia para la vida cotidiana y para las relaciones interpersonales son muy elevados, por ello hay que considerarlos como pacientes en estado grave que necesitan cuidados enfermeros de la misma intensidad que los pacientes críticos que requieren cuidados intensivos. Sin embargo podemos considerar que se puede tener niveles elevados de dependencia de los demás, manteniendo a la vez niveles elevados de autonomía. Es el tipo de cuidados y la forma como se realizan que pueden hacer posible que las personas dependientes puedan vivir y proyectarse hacia el futuro, posicionándose de acuerdo a sus valores y principios morales.

El cuidado respetuoso con la situación de vida puede ayudar a que las situaciones que suponen un riesgo de lesión y que precisan medidas de contención sean las mínimas, duren el menor tiempo posible y puedan ser vividas por el paciente de la mejor forma. Una posición profesional de ayuda activa pueden ayudarle a vivir la restricción de su libertad como una situación generadora de salud, a comprender mejor su problema y a encontrar formas más saludables de hacerle frente. También es importante señalar que un cuidado centrado en el paciente puede en muchas ocasiones evitar la medida restrictiva, ya que el propio cuidado puede ayudar a prevenir situaciones de agitación y riesgo. Si bien la enfermedad puede dificultar la autonomía, no implica negar al paciente su condición de ser tratado y cuidado como sujeto ético.

Formas de la autonomía

En el ámbito de la salud en general, ni en el ámbito particular de la psiquiatría, no existe consenso universal acerca del alcance del concepto de autonomía y libertad y de su operativización en las situaciones concretas. No quedan claros cuales son los límites, ni como valorar exactamente la capacidad autónoma de una persona en concreto. La situación de dependencia que crea la enfermedad, el papel que juega el sufrimiento y el dolor plantean límites imprecisos que hacen que la autonomía sea difícil de articular en la práctica clínica y más aún si cabe en la psiquiátrica. Por ello es necesario profundizar en el concepto y en sus formas y componentes.

La autonomía es un proceso y puede tener grados: La autonomía y también la libertad no deben entenderse como un todo o nada, más bien son un continuum íntimamente ligado con la biografía de cada ser humano. La autonomía es una cuestión de grado. Es decir es algo que se va adquiriendo con la edad y con el proceso de maduración. La autonomía es el resultado de un aprendizaje y tiene que ver con la posibilidad de la persona de comprender su situación, establecer su propia escala de valores y actuar en consecuencia. Esta formulación nos permite entender dos supuestos: uno, aprendemos a ser autónomos y ello es a lo largo de toda la vida y dos, podemos serlo para unas decisiones y no para otras. Nos permite comprender la autonomía como una noción ideal, como por ejemplo la felicidad, y considerar que la persona es agente autónomo, aunque en ocasiones dependa de los demás, desde que nace hasta que muere. En las situaciones de enfermedad la persona puede tener más dificultad para ser autónoma puesto que no conoce lo suficiente lo que sucede y tiene que conectar con persona desconocidas, depende de ellas, se modifica su rol y sus redes sociales. . .

Con frecuencia en la enfermedad se interrelaciona la autonomía y la dependencia de forma que cuanto más las personas dependen de otras menor es su autonomía. La idea de autonomía como cuestión de grado y como proceso, nos ayuda a valorar las situaciones de dependencia como situaciones de aprendizaje para el paciente y a establecer cuidados que le ayuden en lo posible a gobernar su situación y/ o sentir que quienes la gobiernan lo hacen en su nombre propio. Permite diferenciar entre autonomía y dependencia; una persona puede ser muy dependiente y sin embargo conservar su autonomía. De ello depende en gran parte como se planifiquen y lleven a cabo los cuidados.

La autonomía puede ser de decisión y/o de acción: Es factible comprender que uno pueda tomar decisiones pero que sin embargo no pueda llevarlas a cabo y necesite de otros para ello. Esta idea propone que a menudo cuidar puede significar ayudar a la persona a llevar a cabo acciones que ella decide, pero no puede por si sola realizar. Supone un gran respeto por la persona y entender que cuidar es hacer por la persona lo que ella misma haría si pudiera. Gran parte de los cuidados relacionados con las necesidades básicas, puede ser ejemplo de ello. Al contrario, también hay situaciones en las que las personas nos vemos dirigidas por decisiones que no son nuestras en primera instancia. Podemos encontrar múltiples ejemplos de ello en las relaciones sanitarias, puesto que el paciente a menudo se ve sometido a las decisiones de otros. Incluso en ocasiones pide a los profesionales que decidan por él. En estos casos el papel de experto es entendido como alguien que sabe lo que hay que hacer. Al plantear que la autonomía puede ser de acción, entendemos que aunque las decisiones no hayan sido del paciente, si lo pueden ser las acciones. Podemos conjugar entre decidir y actuar como aspectos relacionados pero no obligadamente causa efecto.

La autonomía puede ejercerse de forma directa y también puede delegarse: La autonomía puede ser llevada a cabo por uno mismo, es decir la autonomía directa que tiene lugar después de una reflexionen la que la persona decide. Pero también puede ser delegada; alguien en quien yo confío decide por mí puesto que está en mejores condiciones que yo de hacerlo y yo, estoy de acuerdo con ello. En la autonomía delegada hay que discutir sobre la capacidad de representación y sobre si los representantes actúan en nombre de quien representan o de otros intereses. La psiquiatría, la pediatría y la geriatría son ámbitos que merecen especial consideración por la vulnerabilidad de las personas. La delegación supone para el que la ejerce, una posición activa de defensa y garantía de la misma.

Familias y allegados son a menudo quienes ejercen una autonomía delegada, pero también lo son los profesionales. La cuestión nuclear es si se actúa en beneficio del paciente considerando su propio punto de vista o si se utiliza la delegación para negar la autonomía al paciente y actuar contra su voluntad. Hay que considerar la ayuda que los familiares necesitan para poderse convertir en verdaderos representantes de los intereses del paciente, ya que las emociones y sentimientos están muy presentes. Con frecuencia los familiares necesitan ayuda para comprender el alcance de sus decisiones y su papel como representantes de los intereses el paciente. Para los profesionales es importante la cuestión del acuerdo entre el paciente y quienes le representan, ya sean familiares ya sean los propios profesionales. En sanidad hay autores que consideran que las enfermeras ocupan un lugar preferente como defensoras del paciente, como si fueran las abogadas de sus intereses.

La autonomía es inmediata y a largo plazo. Por último podemos plantear la autonomía como la toma de decisiones inmediatas, las decisiones y acciones del hoy o del mañana próximo, frente a la autonomía a largo plazo, la posibilidad de proyectarse hacia el futuro y de decidir de antemano el curso de las acciones. Cuidar a un paciente implica ayudarle a decidir por si mismo, en las situaciones inmediatas, pero también supone ayudarle a tomar responsabilidad de si mismo sobre aquello que puede, más o menos, predecirse para poder seguir siendo protagonista activo de los acontecimientos de su vida futura. Es decir el cuidado puede ayudar al paciente a anticipar decisiones para posibles situaciones futuras, que pueden ser predecibles en función del pronóstico. La autonomía del paciente puede estar más asegurada, cuando se ha trabajado en ello de antemano. Un ejemplo de ello es el documento de Ultimas Voluntades que dan la posibilidad de anticiparse a situaciones vitales en las que la persona no podrá decidir por si misma y tomar responsabilidad en ellas dejando por escrito su voluntad y habiéndola compartido con personas afines.

Factores de la autonomía

El análisis del concepto de autonomía incluye los factores internos o propios de la persona y los externos, o del medio o contexto, como aspectos que ayudan y facilitan, o bien entorpecen y dificultan que la persona sea lo más autónoma posible. Una de las características de los pacientes psiquiátricos es que su autonomía puede estar comprometida, la capacidad de decidir lo bueno y lo correcto puede verse alterada, a veces de manera muy aguda y lesiva, en función del tipo de la propia persona y de la disponibilidad y tipo de ayuda del que disponga.

Factores internos: Son los que tienen que ver con la propia persona y que se refieren a sus capacidades y habilidades. Están ligados a la experiencia vital de la persona y tienen que ver con su biografía. Entre ellos destacamos;
La habilidad para escoger y planificar la propia vida, en escoger y decidir, en llevar a cabo objetivos personales de vida, en la comprensión de las situaciones, en la habilidad para comunicar sus deseos, miedos, experiencias y razones, en sus experiencias pasadas relativas a llevar a cabo decisiones autónomas. En definitiva en su experiencia en la toma de decisiones y sus capacidades de comunicación y comprensión. La valoración continua y específica en cada paciente nos permite identificar las dificultades personales y proponer y llevar a cabo las medidas que protejan al paciente y allegados de posibles comportamientos dañinos, al tiempo que aumentar su capacidad de comprensión de la situación.

Factores externos: Estos pueden relacionarse con los profesionales y con las instituciones sanitarias. Es importante hacer esta distinción para poder identificar las responsabilidades de cada uno.

En los profesionales los factores que ayudan a fomentar la autonomía están relacionados en como los profesionales plantean su trabajo. Es decir como se manifiesta el respeto por la persona, como se ofrece la información y se ayuda a su comprensión, como se ayuda al paciente a clarificar sus valores frente a su problema de salud, como le ayuda a utilizar sus propios recursos. Existe una relación directa en el establecimiento de relaciones de cooperación y de corresponsabilización entre el paciente y el profesional y el desarrollo de comportamientos autónomos del paciente. Esta idea puede ser muy sugerente en la atención psiquiátrica.

Las instituciones sanitarias también tienen indicadores que fomentan la autonomía. Las instituciones y los profesionales de la gestión tienen una responsabilidad ineludible en la autonomía de los pacientes y usuarios. Sería una ingenuidad pensar que depende únicamente de los profesionales de la asistencia directa. Las instituciones centradas en valores éticos, con un desarrollo democrático en la organización, que permite la autonomía profesional y da soporte a los profesionales, crean ambientes y contextos favorables al respeto y fomento por la autonomía del paciente, por difícil que sea la situación o problema de salud. El trabajo en equipo es un instrumento ético ineludible, mediante reuniones periódicas de valoración y evaluación. La responsabilidad de las organizaciones e innegable y a menudo decisivo.

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