La terapia de aceptación y compromiso (ACT) como tratamiento radical del trastorno de evitación experiencial (TEE).

La terapia de aceptación y compromiso (ACT) como tratamiento radical del trastorno de evitación experiencial (TEE).

José M. García-Montes*; Adolfo J. Cangas*; Juan J. Olivencia**.

* Universidad de Almería

**Universidad de Huelva

PALABRAS CLAVE: terapia de aceptación y compromiso, evitación experiencial, Metáforas, Paradojas, Ejercicios experienciales.

(KEYWORDS: Acceptance and commitment therapy, Experiential avoidance, Metaphors, Paradoxes, Experiential exercises. )

Resumen

La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) supone un tratamiento específico para aquellos problemas que se pueden encuadrar en lo que se ha venido a conocer como trastorno de evitación Experiencial (TEE). El TEE representa una forma radicalmente distinta de entender los problemas psicológicos y sus posibles vías de solución.

El TEE ocurre cuando una persona no está dispuesta a hacer contacto con sus experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos, etc. ) y se comporta deliberadamente para alterar la forma o la frecuencia de dichas experiencias. La presente conferencia viene a exponer de forma resumida los objetivos terapéuticos y las principales estrategias de intervención de ACT como tratamiento radical del TEE.

Por lo que se refiere a los objetivos de la terapia suelen enunciarse de la siguiente forma: 1) crear un estado de desesperanza creativa, 2) fomentar los valores del cliente, 3) mostrar que el problema es el control, 4) crear una distancia con respecto al lenguaje, 5) diferenciar la persona de su conducta y 6) desarrollar la voluntad del paciente para hacer frente a las dificultades de su vida. Las estrategias de intervención con que cuenta la ACT son básicamente el uso de metáforas y paradojas y los ejercicios experienciales.

Abstract

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) is a psychological treatment especially designed for those disorders that could be named as “Experiential Avoidance” (EA). EA is a radically different way of approaching to psychological disorders and its treatment. EA occurs when a human being is not open to make contact with his/her own private experiences (thoughts, emotions, memories, etc. ) and tries to reduce or avoid them.

This paper briefly exposes the therapeutic goals and the intervention techniques of ACT as a treatment for EA. In regard with therapeutic goals, they use to be known as follows: 1) To create a creative hopelessness, 2) to promote client’s values, 3) To show that the solution could be the problem, 4) to create a distance between the person and the language, 5) To discriminate behaviour and person, and 6) to develop client’s willingness for facing the difficulties that his/her life could have. Therapeutic strategies for ACT could be sum up in these three: metaphors, paradoxes and experiential exercises.



La terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, en adelante) supone un tratamiento específico para aquellos problemas que se pueden encuadrar en lo que se ha venido a conocer como trastorno de evitación Experiencial (TEE, en adelante). El TEE representa una forma radicalmente distinta de entender los problemas psicológicos y sus posibles vías de solución. El TEE ocurre cuando una persona no está dispuesta a hacer contacto con sus experiencias privadas (pensamientos, sentimientos, recuerdos, etc. ) y se comporta deliberadamente para alterar la forma o la frecuencia de dichos sucesos (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996; Luciano & Hayes, 2001). Episodios muy diversos podrían encuadrarse en esta etiqueta diagnóstica funcional. A continuación se ilustran diversos casos que podrían entenderse como TEE:

· Un joven de 20 años lleva 6 meses con serios problemas de ansiedad ante los exámenes. Los primeros síntomas comenzaron a partir de un suspenso en una asignatura que se había preparado concienzudamente. A partir de entonces refiere que se pone muy nervioso antes de los exámenes y que ha intentado muy diversas formas de intentar tranquilizarse, sin éxito alguno. Según refiere este nerviosismo le está perjudicando en su rendimiento académico y, en los últimos meses, ha dejado de presentarse a exámenes finales porque se ponía muy nervioso y creía que hiciera lo que hiciera iba a suspender. Acude a consulta pidiéndole que le quite la ansiedad.

· Una mujer de 56 años acude a consulta con un diagnóstico de “episodio depresivo mayor”. Los síntomas tuvieron su inicio a partir de la muerte en accidente de tráfico de su hijo de 29 años. A partir de entonces, la cliente ha empezado a evitar aquellos lugares o situaciones que le recuerdan a su hijo de una u otra manera. Cada vez sale menos de casa y, dentro de la casa, sólo permanece en ciertas habitaciones, evitando otras (el cuarto de su hijo, el salón, etc. ). Tiene episodios recurrentes de llanto y le indica que “es incapaz de recuperarse de la muerte de su hijo” y que “cuanto más lo intenta más se hunde”. Esta persona le solicita ayuda profesional para salir de su situación.

· Un hombre de 35 años, con un estatus socio-económico alto, acude a consulta solicitando ayuda psicológica para “desengancharse” de la cocaína. En las últimas ocasiones ha intentado hacer todo lo posible para “quitarse las ganas” de consumir, aunque sin ningún éxito. Así, ha procurado evitar los bares que frecuentaba, ha cambiado de móvil con el fin de que las viejas amistades “no le inciten”, ha tomado medicación específica para su problema, etc. Con todo, no ha conseguido “vencer el mono” y ha recaído numerosas veces (una forma más de intentar quitarse el malestar). En el momento en que acude a consulta se encuentra desesperado, con una auto-estima ciertamente baja e ideación suicida.

Estos tres casos, aunque formalmente muy diversos, tienen un factor común. En todos ellos la persona se encuentra luchando contra ciertos estados privados (emociones, recuerdos, síndrome de abstinencia). Sin embargo esta lucha es infructuosa, de tal forma que el problema se va agravando y ampliando progresivamente a más áreas de la vida de los supuestos clientes. Debemos hacer notar en este punto que puede haber problemas topográficamente muy parecidos y que, sin embargo, no respondan al TEE. Tal ocurriría, por ejemplo, si lo que mantiene la conducta de la paciente del segundo caso de “encerrarse” en su casa fuera que así recibe más atenciones por parte de sus familiares (marido, otros hijos, etc. ).

En este segundo supuesto, no cabría hablar de TEE pues parece que aquí la conducta de la cliente responde a una contingencia de reforzamiento positivo. Por lo tanto, el TEE es una entidad diagnóstica funcional, es decir, lo relevante para entender que un problema constituye un episodio de evitación Experiencial es qué controla la conducta del paciente. Si ésta supone un intento por evitar ciertos estados privados displacenteros y, a la vez, esta evitación tiene consecuencias perjudiciales en la vida de la persona, cabe hablar de TEE.

Siendo esto así, las dificultades surgen desde el inicio de la intervención, pues el cliente acude a consulta con la misma lógica que le ha ido arrastrando a una situación cada vez más insostenible. En efecto, la demanda fundamental que suelen hacer las personas que acuden a consulta con un TEE es la siguiente: “Quiero que usted me ayude a conseguir lo que yo no he podido hasta ahora: quitarme las obsesiones de la cabeza, dejar de estar nervioso, no recordar algo triste que me ha pasado, no tener ganas de beber”, etc. Dicho de otra forma, lo que el cliente nos pide es que le enseñemos formas más eficaces de evitar sus estados privados y, por consiguiente, le ayudemos a seguir profundizando en el TEE.

La situación del terapeuta no deja, pues, de ser paradójica. Esta paradoja no es, desde luego, exclusiva de ACT. De hecho, se podría decir que es una situación común a cualquier terapia que pretenda ser eficaz. En efecto, parece ser que el principio activo (lo que funciona de las terapias psicológicas) es, básicamente, la exposición (Fernández, Amigo y Pérez, 1994). Así, por ejemplo, para quitarse el miedo a algo, el cliente ha de exponerse al objeto temido, esto es, ha de pasar miedo. Sin embargo, lo que el cliente quiere en el momento de acudir a consulta no es exponerse a aquello que teme, sino eliminar el temor y, claro está, evitar en la medida de lo posible cualquier contacto con aquello que se teme. De aquí el carácter paradójico de la intervención psicológica.

No es necesario insistir aquí en que el objetivo que toda terapia eficaz se propone es ciertamente dificultoso y, por lo tanto, se requiere una retórica y un discurso capaz de envolver al cliente y hacerle partícipe de una solución que requiere su esfuerzo. Es por ello que ACT se vale de recursos retóricos como la paradoja y la metáfora que pretenden cambiar el marco desde el que el cliente contempla su problema. En el fondo, ACT es una terapia basada en la exposición, si bien incorpora determinados componentes que pretende maximizar las posibilidades de que la exposición se realice de facto en aquellos contextos que resultan más difíciles.

Entre estos componentes “específicos” de ACT se encuentran las metáforas. Conviene hacer hincapié en que ACT no puede considerarse un conjunto de metáforas que hay que aplicar. El uso de metáforas ha de estar en función de los objetivos que se quieren alcanzar y ha de hacerse teniendo siempre presente el caso ante el que nos encontramos. Así, por ejemplo, ante una persona acostumbrada a trabajar en el campo pueden ser buenas las metáforas relativas a la agricultura. Sin embargo, este tipo de metáforas aplicadas a una persona que no hubiera salido en su vida de Madrid podrían resultar poco apropiadas.

Expondremos a continuación los objetivos funcionales que la terapia pretende lograr no sin antes advertir que el orden de la exposición es más lógico que cronológico. Por ello, también en esto el terapeuta debe ser flexible y adaptarse al paciente en concreto, al problema en particular, a las dificultades que aparecen en una sesión concreta, etc. Se pueden consultar, en castellano, los trabajos de Pérez (1996a, 1996b) y el de Wilson y Luciano (2002).

1. Creación de un estado de desesperanza creativa

Se trata aquí de que el cliente reflexione sobre las estrategias que ha venido utilizando para salir de la situación en la que se encuentra y, cómo, a la postre, han resultado inútiles. Para ello nada mejor que elaborar un “mapa del problema”. Este mapa consiste en ir anotando los intentos de solución que el cliente ha puesto en práctica hasta la fecha y los resultados que ha obtenido con tales acciones. Es importante que pidamos al paciente que indique todas y cada una de las cosas que ha hecho por solucionar su problema, siendo todo lo insistentes que haga falta. Una vez que contamos con la lista de “soluciones emprendidas” y que sabemos que ninguna de ellas ha conducido a salir de la situación en que se encuentra, podemos empezar a sugerir que algo raro debe ocurrir.

En efecto, las soluciones que los clientes ponen en práctica suelen ser bastante lógicas y están, por lo general, puestas en práctica de modo correcto. Por otro lado a la persona no le falta motivación para solucionar su problema. . . ¿no ocurre algo raro aquí? Motivación, buenas estrategias y una ejecución adecuada no han llevado a la persona a “salir del pozo”. . . ¿no es extraño?

En las sesiones iniciales se debería promover un estado de confusión. Para ello se utiliza un estilo terapéutico sin ninguna instrucción directa, con abundante uso de paradojas y las metáforas que son típicas de esta fase u otras similares. A este propósito se podría señalar la “metáfora del perro”. Se propone al cliente que tal vez su situación pudiera ser similar a la de alguien que tiene miedo a los perros y cada vez que sale de su casa se encuentra con un perro en el camino hacia su trabajo. Para quitarse al perro de encima, esta persona echa al perro un filete de carne. El perro, en efecto, se entretiene con el filete y la persona puede seguir su camino hacia el trabajo.

El problema es que, al día siguiente, cuando vuelva a ir al trabajo, el perro seguramente se le volverá a acercar. Y, de hecho, posiblemente se le acerque aún más que la ocasión anterior. Entonces, la persona podría echarle un nuevo filete para seguir su camino hacia el trabajo sin la desagradable compañía del perro. Ahora bien ¿qué pasará al día siguiente? Tal vez para quitarse al perro de encima ya no baste un filete, sino que haya que echarle dos. . . En esta situación algo no funciona, algo va mal. ¿No es así?

En esta fase no se debería dar ninguna respuesta directa a ninguna pregunta del paciente. Se recomienda utilizar expresiones del tipo “tal vez. . . ”, “pudiera ser. . . ”, llegando incluso a generar dudas sobre la propia competencia del terapueta (p. ej. , “me he confundido muchas veces y tal vez ésta también me esté confundiendo”). Ante cualquier intento del paciente por tratar de encontrar alguna solución a su problema, debería contestársele con otra pregunta (p. ej. , “¿y eso te ha dado resultado, ha funcionado?”). Se entiende que esta fase ha sido mínimamente cubierta cuando el paciente muestra expresiones de confusión (a lo que se debería responder siempre de forma positiva, p. ej. , “ya veo que estás entendiéndolo todo”) y, al mismo tiempo, cuando el terapeuta muestra algún signo de inquietud (dudas sobre si el paciente abandonará el tratamiento, si no le habrá hundido más, etc. ) La desesperanza creadora no puede entenderse lograda en unas pocas sesiones, sino que deberá trabajarse siempre que el paciente muestre, directa o indirectamente, una posible solución para poder llegar a controlar su sintomatología.

Se ofrece a continuación un diálogo que puede servir para ejemplificar el proceder clínico con este objetivo (T: Terapeuta; P: Paciente):

T: Y todo esto que has hecho. . . . ¿a dónde te ha conducido? ¿ha funcionado?
P: Había veces en que sí, en que lograba dejar de estar nervioso y otras no, depende.
T: Bien. ¿Y a largo plazo? ¿Ha funcionado?
P: Creo que no. Ahora me encuentro peor que hace un año.
T:Y tú sigues dando un buen filete al perro. . . ¿te gustaría que yo te pudiera dar un filete todavía mayor, más jugoso y apetitoso para alimentar mejor al perro?
P: No entiendo lo que quieres decir.

T: Bien. Si no entiendes lo que te estoy diciendo, estás entendiéndolo todo.
P: Pero, entonces, qué me estás diciendo ¿qué no tengo que hacer nada?
T: ¿Has intentado no hacer nada?
P: Sí, también.
T: ¿Y ha funcionado?
P: A veces sí.
T: ¿Y a largo plazo?
P: No. A largo plazo no me encuentro mejor, sigo nervioso.
T: Verás: Yo creo que es mejor que no creas nada de lo que te estoy diciendo.
P: Esto es un laberinto. No entiendo a dónde quieres ir a parar.
T: Este es un buen principio. No entiendes, no comprendes, no sabes. Yo tampoco entiendo muchas veces las cosas, a veces no sé, no comprendo. . . Creo que los dos estamos maravillosamente confundidos. . . . Un buen principio, sí señor.

2. Trabajo en valores

Los valores son el corazón de ACT. La aceptación de los estados psicológicos aversivos no tiene ningún sentido si no se hace en el marco de los valores del cliente. Ahora bien, valorar es una acción y no un sentimiento o una emoción (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Para ilustrar el carácter activo que toda valoración implica se puede realizar el siguiente ejercicio: Se pide al cliente que nos diga alguna cosa que no le guste (un plato de comida, una prenda de vestir, un color, etc. ). Pensemos que la respuesta del cliente es que no le gusta el color rojo.

A continuación se le pide que nos indique cosas que podría llevar a cabo para hacer que el color rojo se pusiera de moda. Para hacer más fácil el ejercicio se le puede proponer al cliente una situación supuesta en que él sería el Presidente del Gobierno y podría hacer lo que fuera para que todo el mundo consumiera o llevara cosas de color rojo. Tras obtener unas cuantas respuestas, le preguntaríamos qué pensaría la gente de él si pone en práctica todas esas acciones. Obviamente, la gente pensaría que él valora mucho el color rojo. Es decir, los valores son algo inherente a las acciones. Tanto es así que si él, como Presidente de Gobierno, diera luego una rueda de prensa diciendo que el color rojo realmente no le gusta, lo más probable es que nadie le creyera. Dicho de otra forma, sólo las acciones son portadoras de valores. Expresado en términos existenciales podríamos decir que “uno es lo que hace”.

Otro ejercicio que va en la misma línea y que suele ser muy eficaz a la hora de ilustrar este carácter activo y social de la valoración es el conocido como “ejercicio del funeral”. Se pide al cliente que se imagine el día de su funeral y las personas que estarían acompañándole. ¿Qué le gustaría al cliente que dijeran esas personas de él? ¿Por qué cosas querría que le recuerden? Es importante que el cliente vaya pensando qué le gustaría que recordara cada uno de sus deudos de él en tan trágico momento. Una vez que se nos ha indicado esto, podríamos preguntar al cliente si le gustaría que alguno de los allí presentes dijera de él cosas de este tipo: “Finalmente, llegó a vencer su ansiedad”, “¡qué bien que no tenía baja autoestima al final de sus días!”, etc. Obviamente, es muy difícil que alguien llegara a recordar a nuestro cliente por cuestiones de este tipo y es que, finalmente, sólo lo que uno hace deja huellas en los demás. Lo que uno siente, o piensa, o desea no trasciende.

A su vez, también es relevante que no se confunda la valoración con las razones que uno da para actuar. Cuando uno se comporta en una dirección valiosa lo hace con razones, pero no por razones. Dicho en otros términos, las razones (por poderosas que sean) no justifican nuestro comportamiento. Un ejercicio que pretende ilustrar esto es el llamado “ejercicio de elecciones”. El terapeuta toma dos objetos cualesquiera del despacho y pide al cliente que elija uno u otro. Tras haber realizado la elección, solicitamos a nuestro cliente que nos diga las razones por las que ha elegido uno de los objetos y no el otro.

El terapeuta ha de reconocer que esas razones que el cliente ofrece son ciertas, válidas y convincentes pero que, siendo así, podría haber elegido el otro objeto. El ejercicio se repite hasta llegar a un punto en que el cliente, cansado de realizarlo infinitas veces, dice que ha elegido un objeto y no el otro “porque sí” o “porque le ha dado la gana” o alguna otra respuesta similar. Se trata, entonces, de hacerle ver que ese era justamente el punto al que queríamos llegar. Que, finalmente, uno elige porque sí, no por las razones. Es conveniente traer a colación el ejercicio siempre que el cliente justifique su conducta por ciertas razones (“no lo hice porque en esta situación no hubiera sido de buena educación. . . ”, “me hubiera sentido peor. . . ”, etc). En este ejercicio, como en cualquier otro, es fundamental que el cliente lo entienda relacionado con su problema.

Para clarificar los valores de los pacientes existen una serie de cuestionarios y formularios (vid. Wilson y Luciano, 2002) que pueden ser de ayuda tanto al terapeuta como al cliente. Es importante, en cualquier caso, que no se entienda la clarificación de valores con una rigidez que desvirtuaría su propósito. Se trata de saber qué es lo realmente importante para la persona que tenemos enfrente.

Hay muchas formas de averiguar esto y es opción del terapeuta inclinarse por una más formal u otras menos estructuradas. En todo caso, una vez que se tocan los valores del cliente sería importante que la primera pregunta que se le hace cuando entra en sesión no sea “¿cómo te encuentras?” o “¿cómo va la ansiedad?”, etc. ; sino cuestiones del tipo “¿qué has hecho esta semana en dirección a tus valores?” “¿qué cosas importantes para ti has hecho estos días?”, etc. Es decir, ha de dejarse bien claro, tanto de forma directa como indirecta, que lo importante no es la sintomatología del cliente; sino sus acciones en dirección a valores.

Son varios los problemas que pueden surgir en esta fase. Desde luego, uno de los más comunes es que el paciente reconozca sólo ciertos valores socialmente aceptados; mientras que oculte otros más problemáticos (dinero, fama, diversión, sexo, etc. ) El terapeuta debe tener presentes todos los valores del cliente (tanto los “buenos” como los “malos”). Será difícil que el cliente mejore si se trabajan sólo ciertos valores y se descuidan otros tan o más importantes que los que la sociedad permite reconocer públicamente.

Otro problema muy común en esta fase es que el cliente ponga sus dificultades psicológicas (la ansiedad, la tristeza, las obsesiones, las ganas de consumir, etc. ) como impedimentos para conseguir ciertos valores (“lo haría si no me pusiera tan nervioso”, “intentaría lograrlo si pudiera sentirme un poco mejor”, etc. ) En orden a trabajar estas “barreras psicológicas” se recomienda utilizar la “metáfora del autobús”.

Se propone al cliente que la situación en la que se halla podría ser similar a otra en la que él fuera un conductor de un autobús. En determinada parada del recorrido se suben en el autobús unos pasajeros con malas pintas (mal vestidos, que huelen mal, con aspecto agresivo, etc. ). Estos pasajeros permanecen en su asiento sin hacer demasiado ruido ni molestar demasiado, pero en cuanto el conductor del autobús decide tomar una cierta dirección (por ejemplo, dirigirse hacia la derecha) los pasajeros se le acercan y le empiezan a molestar e intimidar de muy variadas maneras. Para no tenerlos encima incordiando, el conductor deja de tomar el camino que se había propuesto, con lo que consigue que los pasajeros molestos se calmen y regresen a sus asientos. Ahora bien, la próxima vez que el conductor pretenda tomar el camino de la derecha, los pasajeros volverán a saltar y hacer ruido hasta que el autobús vuelva a la dirección que los pasajeros molestos quieren.

Como puede verse, aunque el conductor es quien tiene realmente las manos en el volante, el autobús viene guiado por los pasajeros molestos. ¿Qué se podría hacer en esta situación? Es bueno que el cliente nos dé contestaciones a esta pregunta porque seguramente responderán a los intentos de solución que él haya adoptado. Por ejemplo, nos puede decir que lo que hay que hacer es “echar a los pasajeros del autobús”.

Si nos da una respuesta como esta podemos enlazar la metáfora con su situación actual y preguntarle si él ha conseguido echar de su autobús a la “ansiedad” o a la “tristeza” o a las “voces”, etc. Parece, en efecto, que los pasajeros no se dejan bajar con facilidad y que muchas veces el coste de intentar bajarlos ha sido tener detenido el autobús durante bastante tiempo. Las posibles soluciones pasarían, entonces, por tomar la dirección que uno quiere asumiendo (aceptando) que los pasajeros van a molestar, van a amenazar, van a intimidar, van a hacer ruido, etc. Tal vez, después de varias veces en que sus sucios intentos de chantaje no funcionen, terminen callándose (o tal vez, no). Lo importante, en cualquier caso, es que ahora quien conduce su autobús es el cliente y no los pasajeros.

3 La solución como problema

Dado que se está sosteniendo que el problema no es la ansiedad, o los nervios, o la tristeza, etc. , cabría preguntar ¿cuál es, entonces, el problema? Pues bien, desde el punto de vista de ACT el problema son los intentos por quitarse la ansiedad, los nervios, la baja-autoestima, las obsesiones, etc. Para ilustrar este punto es prácticamente un tópico utilizar la metáfora del “polígrafo”. Se le pide al cliente que se imagine que en ese mismo momento le apuntamos con una pistola y le decimos que, si no limpia el despacho, le mataremos. Para hacerlo, le dejaríamos los utensilios necesarios (escoba, bayeta, etc. ) ¿Limpiaría el cliente la habitación en esta situación? Lo más probable es que sí, y que, por lo tanto, salvaría su vida. ¿Qué ocurriría, en cambio, en otra situación? La otra situación que se propone es la de intentar un control emocional para salvar la vida. Se le pide al cliente que se imagine conectado al mejor polígrafo del mundo.

Obviamente, si el cliente no sabe lo que es un polígrafo se le explicaría que es un instrumento que sirve para detectar la activación del sistema nervioso. Pues bien, si el cliente estuviera conectado a este polígrafo y, como en la ocasión anterior, le apuntáramos con un revolver y le dijéramos que la salvación de su vida depende de que no se pusiera nervioso ¿qué ocurriría? Posiblemente, el cliente no lograría controlar su ansiedad y, por consiguiente, perdería su vida. Es conveniente en este punto recalcar la diferencia con la situación anterior. Cuando le pedíamos limpiar la habitación, el paciente logró salvar su vida. Ahora, cuando le pedimos que controle su ansiedad, la ha perdido. Y es que el control funciona bien con la conducta públicamente observable (limpiar, ir de viaje, plantar, comprar, etc); pero con la conducta que ocurre “debajo de la piel” (emocionarse, pensar, etc. ) el control no funciona.

Como se ve, se trata de hacer ver al cliente que hay “contenidos cognitivos” (y tanto vale para “contenidos emocionales”, etc. ) que uno no puede eliminar. Pensemos aquí en un cliente que haya sufrido cualquier clase de trauma y que intente olvidar el hecho traumático. Obviamente, esto es algo muy difícil, cuando no imposible (Gutiérrez y García, 2002).

Existen, a su vez, miles de ejercicios que pueden hacerse con el fin de ilustrar que el control de los sucesos privados no lleva a ningún sitio. Así, por ejemplo, se conocerá el ejercicio del “elefante rosa” en que se pide al cliente que no piense en un elefante rosa. Por lo general, basta dar la instrucción para que lo primero que le viene a la cabeza sea un elefante rosa. Igualmente se pueden ilustrar los efectos perjudiciales del control con actividades tales como bailar o caminar. Basta que uno intente llevar un control consciente de estas actividades para que su ejecución se vea perjudicada. No estaría de más, por ejemplo, pedirle al cliente que camine controlando su marcha. Seguramente ésta se verá perjudicada.
Pues bien, si el problema es el control ¿cuál sería la solución? La solución tal vez sea “estar abierto”.

Estar abierto supone hacer un hueco (aceptar, si se quiere) para aquellos sentimientos, emociones, pensamientos, etc. que no nos gusta tener y, con ellos, dirigirnos hacia nuestros valores. Esto, que puede parecer bien sencillo, no lo es en absoluto y una muestra de la dificultad que entraña se puede tener a partir del ejercicio del contacto ocular. A continuación se ilustra su presentación: “Durante el siguiente ejercicio nos miraremos uno al otro a los ojos durante aproximadamente 3 minutos. En lo que el ejercicio consiste –si tu tienes voluntad para hacerlo- es poner dos sillas, una enfrente de otra. Tu no tienes que decir nada, hacer nada, o comunicar nada en particular. Ahora tu mente te dirá todas las razones para no hacer esto. Te dará sensaciones corporales, o quizás un deseo de reírte, te aburrirás o estarás distraído. Pero el propósito de este ejercicio es que notes esas cosas, que experimentes todo lo que te venga y que sigas adelante con el ejercicio”.

4. Creación de una distancia con respecto al lenguaje

Un punto fundamental de cara al desarrollo de la terapia es conseguir una distancia entre la persona y sus pensamientos. ACT no pretende cambiar los contenidos psicológicos, sino los contextos desde que tales contenidos son aprehendidos. De ahí la importancia de este objetivo. Una forma de comenzar a trabajar la distancia del paciente con respecto a lo que piensa podría ser hacerle ver que sus pensamientos muchas veces no se cumple: “¿no te ha pasado, a veces, que estabas seguro de que tus llaves (u otro objeto cualquiera) estaba en un sitio y luego te has encontrado con que no estaban donde pensabas?”

Es importante que el cliente ponga otras ejemplos en que esto le ha podido suceder. A su vez, el terapeuta debería establecer analogías entre esas diversas situaciones y los problemas que el cliente trae a consulta: “¿Y no podría ser que esto que piensas ahora fuera como aquella vez en que estabas tan seguro de que tenías las llaves en el cajón y luego no era así?”.

Una forma de que el cliente entienda que los pensamientos son solamente pensamientos (palabras) y no lo que dicen ser (hechos) vendría dada por el ejercicio de repetir una palabra muchas veces. Se ejemplifica en el diálogo que sigue (T: Terapeuta, C: Cliente).

T: Me gustaría que ahora dijeras una sola vez la palabra “peta-zeta”.
C: Petazeta.
T: Bien. ¿Qué sensaciones te vienen?
C: No sé. . . es como cuando tomaba peta-zetas. . . me viene el sabor. . . y casi puedo sentir las piedras dándome en el paladar. . .
T: ¡Ahaaa! ¿Es casi como si tuvieras peta-zetas en la boca, no?
C: Sí, casi como si los estuviera comiendo.
T: Ahora, si estás dispuesto, vamos a decir los dos juntos muchas veces y muy rápido la palabra “peta-zetas”. . . Venga
[Terapeuta y paciente repiten esta palabra durante 2 minutos tan rápido como sea posible]
T: ¡Ya! ¿Qué queda de la sensación de antes? ¿Sigues notando el sabor de los peta-zetas en la boca? ¿Notas su impacto sobre el paladar?
P: No. Ahora ya no. . . .
T: ¡Exacto! esa es la arrogancia de las palabras. . . Cuando uno dice (o piensa) una cosa una vez parece como si aquello fuera la realidad. . . pero luego. . . si repites esa palabra (o ese pensamiento) muchas veces. . . a parece lo que realmente es. . . solamente un sonido hueco. ¿No puede ocurrir lo mismo cuando tu piensas que no sirves para nada? ¿o cuando te dices que no vas a ser capaz de salir nunca de esta situación?. . . Son sólo palabras. . . sonidos. . . aunque, como el peta-zeta, nos parece vivirlos muy intensamente.

A este mismo respecto es ilustrativo el ejercicio de “sacar la mente a paseo”. Para comenzar se suele preguntar al cliente cuántas personas hay en ese momento en la habitación. Por lo común, los pacientes responden (con cierta sorpresa y asombro) que dos. Ante dicha respuesta el terapeuta debería indicar que, en realidad, hay 4 personas: el cliente, el terapeuta, la mente del cliente y la mente del terapeuta.

Acto seguido se propondría hacer un ejercicio de roles en el que, por un tiempo (15 minutos aproximadamente), el cliente hará de sí mismo y el terapeuta de mente del cliente; más tarde el terapeuta hará de sí mismo y el cliente de mente del terapeuta (otros 15 minutos). Por último, y durante un tiempo similar, cliente y terapeuta irán por separado notando que cada uno de ellos tiene una mente que juzga, evalúa, critica, afirma, niega, ordena, ruega, etc. La única regla durante todo el ejercicio es que la persona nunca podrá dirigir la palabra a la mente, con independencia de lo que ésta le diga. Se trata, en efecto, de que la persona deje de estar controlada por la mente (e intentando controlarla). Por ello es importante que, durante la realización del ejercicio el terapeuta esté atento a la relación que establece la persona con la mente.

Si, por ejemplo, la persona hace justo lo contrario de lo que el terapeuta (haciendo de mente) le dice, cabría hablar también de una suerte de control. No se trata de hacer que la persona haga lo contrario de lo que piensa, sino de que actúe con independencia de lo que su mente le dice. Para maximizar la eficacia de este ejercicio es importante que el terapeuta, cuando hace de mente del cliente, le diga aquél tipo de cosas que más frecuentemente perturban a la persona.

5. Diferenciar el “yo como contexto” del “yo como contenido”

Un punto importante del tratamiento es que la persona llegue a entender que ella no es equivalente a sus conductas. Desde luego, la persona está hecha de conductas; pero no se puede reducir a éstas. Para poner un ejemplo de esta idea podríamos decir que la Alhambra no es reducible a las piedras de las que está hecha. Es indudable que, en cierta medida, la Alhambra son sus piedras; pero no sólo. La Alhambra es la configuración que estas piedras toman. Psicológicamente la persona puede rechazar determinados pensamientos, sentimientos, etc. porque considere que tener dichos eventos privados supone serlos. Por ello los componentes de esta fase pretenden lograr que el cliente contextualice sus contenidos cognitivos (o conductuales) en un marco más amplio.

Así, una metáfora que se suele utilizar es la metáfora del ajedrez: se pide al cliente que se imagine un tablero de ajedrez en el que hay fichas blancas y negras jugando una partida. Las fichas blancas son los pensamientos “positivos” que el paciente tiene, aquellas cosas que le gusta pensar. Por el contrario, las fichas negras son los pensamientos, emociones, etc. contra las que el paciente ha estado luchando, aquello que ha intentado expulsar de su vida. Pues bien, planteada así la situación se pregunta al cliente quién sería él en esta hipotética situación. Por lo habitual, las personas suelen contestar que ellos son las fichas blancas. Ante esta respuesta el terapeuta debería pararse y pedirle al cliente que considere alguna otra posibilidad. Si él no fuera las fichas blancas ¿quién sería? Se puede sugerir al cliente que tal vez fuera el tablero que contiene tanto las fichas blancas (los pensamientos, emociones, etc. que gustan) como las negras (los que no gustan). De hecho, está claro que él tiene (con-tiene) tanto aspectos “blancos” como “negros”.

El juego ha sido, hasta ahora, intentar que las blancas ganen la partida (preferiblemente por jaque mate); pero este juego ha resultado muy poco fructífero y tal vez haya traído más costos que beneficios. Otro juego posible sería mover el tablero hacia la dirección que es estima adecuada, vayan ganando las blancas o las negras. Tal vez sea más difícil mover el tablero (la persona) cuando las negras van ganando la partida; pero desde luego que no es imposible.
La metáfora que se ha explicado más arriba tiene la función de cambiar el marco desde el que el cliente vive sus emociones o pensamientos “negativos”, aquellas cosas que le molestan. Con el fin de que la persona experimente que él no es equivalente a sus conductas (sino que es trascendente, que las trasciende) se puede realizar el ejercicio del observador de sí mismo.

Este ejercicio consiste, básicamente, en hacer que el cliente haga contacto con la variedad de pensamientos, emociones, sentimientos, roles, apariencias, etc. que ha tenido a lo largo de su vida. Toda esta variedad no ha menoscabado, sin embargo, su identidad personal. Cada uno de nosotros ha seguido siendo él mismo a pesar de estar a veces triste y otras alegre, a veces ilusionado y otras desesperado, a veces ser hijo y a veces ser padre, a veces ser un niño y otras un adulto, etc. Hay algo que permanece constante en cualquier experiencia que uno tiene. Pues bien, el ejercicio que a continuación se detallará tiene como propósito el que la persona haga contacto con esa experiencia de trascendencia comportamental. Para ello se solicita al cliente que se siente en una silla cómoda y cierre los ojos. A continuación, se le pide que haga contacto con la situación que se presenta en ese momento.

Que note el contacto de su cuerpo con la silla y con sus ropas, con el suelo, su respiración, los ruidos de la habitación, etc. Una vez hecho esto se van presentando distintas situaciones. Por ejemplo, se pide que recuerde un momento en que él era un niño de pocos años, y también otro en que fuera mayor. O un momento en que hubiera estado feliz y otro muy triste, etc. Lo importante es que, a medida que realiza el ejercicio, el terapeuta insista en que el cliente tendría que hacer contacto con el hecho de que hay algo que en todas las situaciones (por contradictorias que sean) ha permanecido constante: Este “algo” es “el observador de sí mismo”. A pesar de que los comportamientos o roles desempeñados por el cliente han sido muy diversos, el observador ha sido siempre el mismo: él mismo. Se ha de insistir que no se trata de una “creencia” racional, sino de una experiencia. El cliente ha de experimentar, realmente, que a pesar de haber hecho cosas muy distintas ha seguido siempre manteniendo un aspecto que es común a todas estas conductas: el observador. Es siempre “él” quien se ve haciendo cosas muy distintas.

6. Desarrollo de la voluntad

Este objetivo pretende poner en práctica todo lo anterior. Por lo tanto, la mejor forma de desarrollarlo es que el cliente, en su vida, vaya progresivamente haciendo aquellas cosas que le son valiosas con la sintomatología que anteriormente le paralizaba. Se excusa decir que el psicólogo ha de estar atento para reforzar (de la manera más natural posible) los logros que a este respecto vaya consiguiendo el cliente. Una manera de explicar lo que pretendemos decir cuando hablamos del desarrollo de la “voluntad” viene dada por la metáfora del cubo de basura. Se toma la papelera y se llena de basura. Si no hubiera, se pide al cliente que se imagine que la papelera está llena de basura de todo tipo. Entonces le preguntamos si metería la mano en el cubo. Obviamente, la respuesta del cliente suele ser negativa.

En una segunda situación, le pedimos que se imagine ahora que en el fondo del cubo hay algo que realmente es importante para él. Puede ser dinero, la posibilidad de establecer una relación con la persona que quiere, la recuperación de alguna dolencia, etc. ¿Metería la mano ahora el cliente en el cubo? Si aquello que hemos propuesto es verdaderamente importante los clientes, efectivamente, meterían la mano en el cubo. Ahora bien, ¿sentirían asco?

Lo más probable es que sí, pero a diferencia de la primera situación en esta segunda sentir asco tiene un sentido, un propósito. No estamos pidiendo al cliente que meta la mano en el cubo de basura pensando que es algo maravilloso, o sintiéndose feliz, u oliendo un perfume exquisito. Lo que la voluntad implica es, sencillamente, hacer las cosas y, especialmente, aquellas cosas que traen consecuencias psicológicas desagradables por algo que merece la pena. De ahí la importancia de haber trabajado adecuadamente los valores del cliente. Si no hay nada en el fondo del cubo por lo que merezca la pena meter la mano, el cliente seguramente no lo hará. Y hará bien no haciéndolo.

Otra metáfora que se puede introducir en terapia y que ilustra el sentido de la “voluntad” es la de la “mano quemada”. Cuando uno tiene una mano quemada (o a sufrido alguna lesión, etc. ) suele ser recomendable que ejercite la mano. Al hacerlo sentirá seguramente dolor. Ahora bien, este dolor está al servicio de recuperar la mano para hacer aquellas cosas que el cliente considera importantes. La rehabilitación es algo muy doloroso. La voluntad consiste en, sintiendo este dolor, asumirlo como una parte inevitable del camino que se espera recorrer para hacer de nuevos aquellas cosas que uno quiere.

Ya por último, la terapia suele finalizar con una instrucción paradójica y es que, en efecto, todavía no se ha hecho terapia. El terapeuta debiera reconocer, a la hora de finalizar, que la verdadera terapia comienza en ese preciso momento: cuando el cliente se encuentra en el camino de su vida. Es probable que en este camino se den varias recaídas y problemas muy diversos. En cualquier caso, lo realmente importante es que el cliente sea capaz de levantarse cada vez que se cae y de seguir adelante.

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