Pacientes psicogeriátricos en una unidad de agudos de un Hospital General (1994-2003).

Pacientes psicogeriátricos en una unidad de agudos de un hospital General (1994-2003).

(Psychogeriatric patients admitted to an acute psychiatric ward in a general hospital: (1994-2003. )

Vicent Balanzá Martínez (1, 2); Carlos Knecht Armengot (3); Sonsoles Cepeda Díez (3); Román Calabuig Crespo (1).

(1): psiquiatra. Servicio de psiquiatría. hospital Universitari Doctor Peset. València. España.
(2): Profesor Asociado. Departament de Psiquiatria i psicología Mèdica. Universitat de València. España.
(3): MIR psiquiatría. Servicio de psiquiatría. hospital Universitari Doctor Peset. València. España.

Correspondencia:
Dr. Vicent Balanzá Martínez
Servicio de psiquiatría. hospital Universitari Doctor Peset.
Avda. Gaspar Aguilar, 90.
46017 València. España.
Telf: +34 96 398 75 28

PALABRAS CLAVE: epidemiología, Anciano, Psicogeriatría, Trastornos mentales, Unidades de hospitalización psiquiátrica.

(KEYWORDS: Epidemiology, Aged, Geriatric Psychiatry, Mental disorders, Psychiatric hospitalisation units. )



Resumen

OBJETIVOS: Describir y caracterizar desde el punto de vista clínico y epidemiológico a las personas mayores que han requerido ingreso en la sala de psiquiatría de un hospital general.

METODOLOGÍA: Estudio epidemiológico descriptivo, con análisis retrospectivo de las historias clínicas de todos los pacientes de edad mayor o igual a 60 años, con al menos una estancia en la unidad de agudos del hospital Doctor Peset, durante los últimos nueve años.

RESULTADOS: La muestra (n = 214; 60% mujeres) presentó una edad media de 68 años y generó 262 estancias, lo que representa el 8. 7 % del total para todas las edades (n = 3. 000). Un 14% de los pacientes ancianos ha requerido más de un ingreso. Por diagnósticos agrupados según criterios CIE-10, los trastornos afectivos fueron los más prevalentes (42%), seguidos de los trastornos mentales orgánicos (21%) y las psicosis (17%).

CONCLUSIONES: El perfil del paciente anciano que ingresa en nuestro servicio es el de una mujer de 68 años, que presenta un trastorno depresivo mayor. Los resultados se discuten con los obtenidos en estudios previos realizados en unidades de agudos de nuestro medio en cuanto al porcentaje de ocupación, distribución por diagnósticos y por género.

Abstract

AIM: To describe the clinical and epidemiological features of elderly patients admitted to an acute psychiatric ward in a general hospital. METHODS: Retrospective chart reviews of all patients aged 60 years or above, with at least one admission to the acute psychiatric ward of University hospital Doctor Peset in the last nine years. RESULTS: Average age the sample (n = 214; 60% women) was 68 years. Elderly patients accounted for 262 stays, which makes 8. 7% of the total admissions (n=3. 000). Fourteen percent of the geriatric sample needed was admitted twice or more times. Affective disorders were the most prevalent ICD-10 diagnoses (42%), followed by organic mental disorders (21%) and psychoses (17%) . CONCLUSIONS: The typical elderly patient admitted to our unit is a woman aged 68 years suffering a major depressive disorder. Our results, specially those related to occupation percent and distribution by gender and diagnoses, are compared with those from previous studies in Spanish acute psychiatric wards 

Introducción

En los países desarrollados, la notable disminución de la natalidad y el incremento de la esperanza de vida han propiciado que el número de ancianos aumente en términos absolutos y relativos sobre el total de la población. Además, esta tendencia se acentuará en las próximas décadas. Por ejemplo, actualmente en el Estado español viven más de 7 millones de personas mayores de 60 años y casi un millón superan los 80 años de edad. Se prevé que en 2010 la población mayor de 60 años representará el 20% del total y se llegará a más de un millón y medio de ancianos mayores de 80 años (San y Arranz, 2002).

Por otra parte, se estima que un 25% de ancianos presenta trastornos psiquiátricos (Cutler y Narang, 1984) y esta cifra es incluso más elevada en población hospitalaria. Se espera que la prevalencia de los principales trastornos mentales en la tercera edad aumente de forma paralela al cambio demográfico. Además de su frecuencia, las enfermedades psiquiátricas son una de las principales causas de discapacidad entre los ancianos y aquellas más graves, como la esquizofrenia, el trastorno delirante, el trastorno bipolar y las depresiones recurrentes, suponen costes importantes para la sociedad (Bartels y cols. , 2000).

Sin embargo, los ancianos como grupo se caracterizan por una baja utilización de recursos psiquiátricos debido a una serie de factores, entre los que destaca el senectismo (Martín, 1999). Este posicionamiento considera que la patología psiquiátrica es una consecuencia de la propia senectud y ha favorecido actitudes históricas de nihilismo diagnóstico y terapéutico. Así, la depresión y la demencia se han visto como parte natural del proceso de envejecimiento y hasta cierto punto las demencias son específicas de la edad avanzada. Otros trastornos han despertado menor interés, bien por considerarlos menores, como las neurosis y trastornos de ansiedad, bien por considerarlos apriorísticamente raros, como las psicosis tardías, los trastornos de la personalidad y por uso de sustancias psicoactivas (Martín y cols. , 2002; Graham y cols. , 2003), lo que condiciona que permanezcan infradiagnosticados e infratratados.

Si bien la psiquiatría no ha sido del todo ajena a la preocupación asistencial sobre el envejecimiento progresivo, no es menos cierto que la psiquiatría Geriátrica (PG) es una de las cenicientas de nuestra especialidad (Cohen, 2001). Su desarrollo ha tenido lugar en las últimas décadas, siendo paradójicamente una sub-especialidad relativamente joven. Países anglosajones aparte, puede afirmarse que a nivel mundial está todavía en mantillas, incluyendo estados desarrollados, como España (Martín, 1999; Camus y cols. , 2003).

En este contexto de rápido y progresivo envejecimiento junto a alta prevalencia, costes y carga de los trastornos gerontopsiquiátricos, encontramos que en nuestro medio existe un desfase entre la demanda creciente de personas mayores atendidas por los servicios de Salud Mental y la escasez de datos asistenciales sobre los trastornos psicogeriátricos, siendo todavía más escasos los estudios epidemiológicos basados en pacientes ancianos que ingresan en unidades psiquiátricas en hospitales generales (Ochoa y cols. , 1988; Giner y cols. , 1990; Serna y cols. , 1991; Gándara y cols. , 1991; Seva y Seva, 1993; Crespo y cols. , 1997; Santamarina y cols. , 1997; Vázquez y cols. , 2002) o en hospitales psiquiátricos (Sanz y cols. , 2001). Las variables sociodemográficas, diagnóstico, evolución y pronóstico de estas poblaciones clínicas no están totalmente caracterizadas en nuestro medio (tablas 1 y 2). Por otra parte, se sabe que los ancianos reingresan más que pacientes de menor edad en los servicios médicos (Sicrás y Navarro, 1993), pero esta posibilidad apenas ha sido analizada en los estudios previos realizados en nuestro medio.

Este desfase de información repercute en la planificación de los servicios de un área de salud, ya que el primer paso consiste en indagar la frecuencia (incidencia y prevalencia) de las enfermedades psicogeriátricas bien en la población general bien en poblaciones clínicas (primaria, especializada y hospitalaria) de dicha área. Estos estudios epidemiológicos descriptivos resultan esenciales para organizar y planificar los servicios, de manera que puedan satisfacer las necesidades en salud mental de la población anciana.

Los objetivos del estudio son describir las características clínicas y demográficas de las personas mayores que han requerido ingreso en la sala de psiquiatría de un hospital general desde su puesta en funcionamiento, así como analizar los diagnósticos que contribuyen a una mayor tasa de reingresos.

 

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio piloto observacional, descriptivo, de evaluación clínica y epidemiológica. La población de examen estaba formada por todos los pacientes de edad igual o superior a 60 años que habían generado al menos una estancia en la Unidad de Agudos del Servicio de psiquiatría del hospital Universitari Doctor Peset, en Valencia durante un período de nueve años (septiembre 1994 – septiembre 2003).

Este es el hospital de referencia del área de salud 9 de la Comunitat Valenciana, con una población de más de 350. 000 habitantes y de ámbito mayoritariamente urbano. La unidad constaba en origen de 14 camas, ampliadas recientemente a 18. En nuestra área no recursos de hospitalización parcial, como centros u hospitales de día, por lo que la mayor parte de la atención sanitaria bascula entre la familia, las unidades de salud mental y la unidad de agudos. Sí existen residencias públicas y privadas, si bien en nuestro medio el cuidado institucional es relativamente bajo (Euba, 2003).

Los datos se recogieron en noviembre de 2. 003 mediante revisión retrospectiva por un psiquiatra de la base de datos de las epicrisis. Las variables incluidas son de tipo sociodemográfico, clínico y evolutivo: edad, género, número de reingresos durante el período de estudio y diagnóstico principal al alta en el eje I de la CIE-10 (códigos F00-F99). Cuando figuraban dos o más diagnósticos, se incluyó sólo el principal. En el caso de un paciente fuera reingresado, se contabilizó la edad en la primera hospitalización. En este trabajo se excluyeron las readmisiones, que son los reingresos que tienen lugar antes de que transcurran 30 días del alta previa.

 

Resultados

Durante el período de estudio de nueve años, ingresaron un total de 214 pacientes diferentes que en el momento de ser hospitalizados tenían una edad igual o mayor de 60 años. El promedio de edad de la muestra fue de 68. 3 años (rango: 60-89). Cuando se distribuyó la muestra por clases de edad a intervalos de cinco años (figura 1), se observó una progresiva disminución en el número de pacientes conforme aumenta la edad. El 68% estaba comprendido en las dos primeras clases de edad (60-69 años). Por otra parte, la muestra estaba constituida mayoritariamente por mujeres (n = 128; 60%) y en todas las clases de edad hubo una mayor presencia de mujeres, excepto en el de 80-84 años, en que se igualaron a los varones.

Figura 1. Distribución de la muestra por clases de edad y género

La distribución por diagnósticos agrupados según criterios CIE10 (figura 2) mostró que los trastornos afectivos fueron los más prevalentes (44. 9%), seguidos por igual de los trastornos mentales orgánicos (TMO; 18. 2%) y psicóticos (18. 2%).

 

En la tabla 3 aparecen los diagnósticos específicos de esta serie, de los que la depresión fue el más frecuente (n = 47), seguida de la demencia y la distimia. Los trastornos de la personalidad fueron exclusivamente de tipo histriónico y paranoide. Además, hubo otros seis casos con este diagnóstico comórbido, pero no principal: cuatro con distimia, uno con depresión mayor DM y otro con trastorno delirante.

Tabla 3. diagnóstico principal agrupado y específico. Distribución de diagnóstico por género

En la misma tabla, que muestra también la distribución de dichos diagnósticos según el género, se observa que no hay diferencias en cuanto a trastornos mentales orgánicos y neuróticos. Por su parte, las psicosis y los trastornos afectivos son más frecuentes en las mujeres, existiendo diagnósticos donde estas diferencias se acentúan, como la paranoia y la distimia. En cambio, los trastornos por consumo de sustancias (alcohol en todos los casos), de personalidad y retraso mental (leve en los dos casos) se diagnosticaron exclusivamente en varones y además siempre por debajo de los 69 años de edad. Sólo tres pacientes han fallecido durante el período de estudio: una mujer con esquizofrenia y dos varones con demencia.

La muestra de 214 pacientes diferentes ha generado 262 estancias, lo que representa el 8. 7 % del total de ingresos para todas las edades (n = 3. 000). Se deduce que ha habido un total de 48 reingresos, generados por 29 pacientes que suponen el 14% y son en su mayoría mujeres (n = 17; 59%). Esta sub-muestra en realidad ha acumulado 77 ingresos, es decir, el 29. 4% del total de ingresos de la muestra.

Analizada con detalle, hay a su vez un pequeño grupo de 10 pacientes (7 mujeres), que denominaremos frecuentadores, que han necesitado tres o más ingresos a lo largo de los nueve años y han acumulado un total de 39 estancias, lo que representa el 15% de los ingresos geriátricos. Por diagnósticos, se trata de 4 casos de trastorno bipolar, 2 de trastorno depresivo recurrente, 2 de demencia, 1 de esquizofrenia y 1 de trastorno esquizo-afectivo. Los seis pacientes afectivos han ocasionado 25 estancias, es decir, casi un 10% del total.

Tabla 1. Principales estudios retrospectivos sobre pacientes ancianos hospitalizados en unidades de agudos del Estado español: características generales y variables demográficas

Discusión

La edad promedio de esta serie es inferior a la descrita en la mayoría de series, que usan el límite de 65 años, pero semejante a la de otros trabajos que han empleado también el punto de corte de 60 años. Así, el 76% de la muestra de Giner y colaboradores (1990) se encuentra entre 60-70 años. Además, nuestros resultados coinciden, en cuanto al porcentaje que representan los ingresos geriátricos y distribución por género y diagnóstico, con los de estudios previos realizados en unidades de agudos de nuestro medio (tablas 1 y 2).

Tabla 2. Principales estudios retrospectivos sobre pacientes ancianos hospitalizados en unidades de agudos del Estado español: distribución por grupos de diagnóstico (n, %)

TMO: trastorno mental orgánico; TP: trastornos de la personalidad; RM: retraso mental
(*) La comorbilidad explica que la suma de porcentajes supere el 100%

De manera unánime, las muestras procedentes de hospitales generales están compuestas por una mayoría de mujeres. El único estudio realizado en un hospital psiquiátrico (Sanz y cols. , 2001) encontró un ligerísimo predominio de varones. Además, la ratio por género de nuestra serie ocupa una posición intermedia. Por otra parte, en nuestro medio los ingresos de pacientes geriátricos suelen suponer entre el 5 y el 12% del total en las unidades de agudos. Nuestro porcentaje ocupa de nuevo un lugar intermedio y es muy semejante a los de aquellos estudios con intervalos de tiempo más largos (Seva y Seva, 1993; Crespo y cols. , 1997)

 

Distribución por diagnóstico

Si bien la diversidad de diagnósticos recogida refleja “la rica psicopatología del anciano” (Seva y Seva, 1993), prácticamente todos los trabajos previos coinciden en que la mayoría de ancianos hospitalizados lo hacen por trastornos afectivos. En algunas series suponen más de la mitad (Ochoa y cols. , 1988; Serna y cols. , 1991) y hasta tres cuartas partes de la muestra (Crespo y cols. , 1997). Nosotros hemos obtenido una proporción del 45%, que coincide con otros (Seva y Seva, 1993; Sanz y cols. , 2001).

En los trabajos que especifican los diagnósticos concretos, la depresión mayor suele ser el trastorno más frecuente en los ancianos hospitalizados. Su relevancia deriva además del enorme impacto sobre la morbi-mortalidad y la calidad de vida de los pacientes (Lebowitz y cols. , 1997). En cambio, el trastorno bipolar ha sido mucho menos estudiado, en parte debido a que la aparición de síntomas maníacos en la tercera edad suele atribuirse a un sinfín de factores orgánicos y farmacológicos, las llamadas manías secundarias (Sanjuán y Balanzá, 1999). Este relativo desinterés desde luego no puede justificarse por una baja prevalencia, ya que a lo largo del tiempo se ha estimado que el trastorno bipolar origina el 5-6% de las hospitalizaciones en mayores de 60 años (Roth, 1955; Yassa y cols. , 1988) y hasta el 12% en mayores de 65 años (Snowdon, 1991). En nuestra unidad supone casi el 10%, lo que coincide con otras series (Crespo y cols. , 1997), pero es netamente superior a otras (Serna y cols. , 1991).

Un hallazgo destacable es que los casos de distimia suponen el 13% de la muestra y sólo son superados por la depresión mayor y la demencia. En nuestro medio, los escasos trabajos que especifican este diagnóstico obtienen resultados semejantes (Crespo y cols. , 1997). Estas cifras podrían explicarse por el doble status de la distimia, como trastorno afectivo crónico o como “depresión neurótica” solapada con trastornos de personalidad, como el histriónico en nuestra serie, o el propio trastorno depresivo de la personalidad. Aunque tradicionalmente se había considerado poco frecuente en la tercera edad, tanto la distimia como formas menores de depresión son más prevalentes que la propia depresión mayor (Heun y cols. , 2000; Cervilla, 2002). Además, algunos (Devanand y cols. , 1994) han descrito que puede debutar a los 55 años de promedio, lo que sugiere que no se trata simplemente de pacientes distímicos que han envejecido. La distimia de los ancianos, a diferencia de la de los más jóvenes, tiene una baja comorbilidad en el eje II y parece guardar más relación con acontecimientos estresantes (Devanand y cols. , 1994), sin olvidar la pluripatología de estas edades.

Como grupo, las psicosis y los trastornos mentales orgánicos fueron los siguientes en frecuencia, con un número de casos idéntico. El porcentaje de trastornos orgánicos es muy similar al obtenido por otros (Seva y Seva, 1993; Sanz y cols. , 2001), pero inferior al de la mayoría de autores. En nuestra serie, los casos de demencia representaban el 14. 5%, menos que el conjunto de las psicosis e igual que el grupo de trastornos neuróticos. Esta menor proporción relativa puede deberse a un punto de corte etario inferior al de otros estudios y a que en nuestro centro los pacientes con demencia suelen ingresar en los servicios de Medicina Interna, geriatría o incluso en Corta Estancia, como en otros hospitales (Crespo y cols. , 1997). Por su parte, las psicosis tienen una mayor presencia de lo habitual en nuestra serie, sólo superada en otras dos (Giner y cols. , 1990; Santamarina y cols. , 1997).

En esta última, los trastornos psicóticos eran además los más frecuentes como grupo. En nuestra unidad han ingresado tantos casos de trastorno delirante / paranoia como de esquizofrenia. Hemos encontrado un solo caso de parafrenia tardía, lo que sugiere bien el abandono de este diagnóstico en nuestro medio (Martín y cols. , 1990) o su rareza.

Uno de cada siete ancianos sufría un trastorno adaptativo o neurótico en general. Este dato contrasta con dos creencias bastante extendidas sobre estos trastornos, la de que rara vez precisan hospitalización y la de su baja frecuencia en poblaciones clínicas de ancianos (Lindesay, 2003). Esta paradoja podría explicarse por el hecho de que los ancianos suelen ser reticentes a pedir ayuda psiquiátrica y acuden con bastante frecuencia directamente a urgencias (Pelegrín y cols. , 2002), situación que favorece que se les ingrese por situaciones de crisis y reacciones adaptativas. Estas pueden ser tanto las propias de la ancianidad, pérdidas en muchos ámbitos, como tentativas autolíticas, tema muy importante por la frecuencia de suicidios consumados.

Los trastornos afectivos y luego las demencias son también las dos primeras causas de ingreso de ancianos en unidades psiquiátricas de agudos en otros países (Conwell y cols. , 1989; Ko y cols. , 1995) y lo mismo sucede en nuestro medio, tanto en urgencias hospitalarias como en unidades específicas de psiquiatría Geriátrica (Sánchez-Pérez, 2002). En cuanto a las urgencias, se ha descrito un 37% depresión, un 20% de trastornos orgánicos, pero también un 16% de cuadros adaptativos (Pelegrín y cols, 2002). Las proporciones concretas variarán según las características de cada área de salud, tipo de hospital y prácticas del servicio, además de los puntos de corte etarios empleados. Sin embargo, en la interconsulta gerontopsiquiátrica de los hospitales generales (Sanjuán, 2002) se produce la situación inversa y los trastornos orgánicos suelen ir bastante por delante de los afectivos, quizás debido a la especial prevalencia del delirium.

 

Reingresos

Aunque sólo en algunas de las series previas (Giner y cols. , 1990; Seva y Seva, 1993; Vázquez y cols. , 2002) se ha especificado el número de pacientes que reingresan a lo largo del período estudiado, ninguna de ellas ha especificado los diagnósticos de dichos pacientes, por lo que éste es sin duda el aspecto más novedoso que aporta nuestro trabajo.

El pequeño subgrupo de diez pacientes frecuentadores, constituido en su mayoría por mujeres y por patología afectiva, ocasionó casi uno de cada siete ingresos. Estos datos requieren sin duda un análisis específico más detallado. En mayores de 50 años, hay datos de que aquellos que reingresaron con mayor frecuencia sufrían precisamente trastornos afectivos y en segundo lugar psicóticos. En cambio, los que no reingresaron era más probable que tuvieran un trastorno orgánico (Heeren y cols. , 2002).

La edad podría ejercer un efecto importante, ya que parece que los pacientes más jóvenes suelen reingresar más y es probable que aquellos de mayor edad, con demencia y poca autonomía tengan menores opciones de reingresar en las unidades de agudos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la proporción bruta de los reingresos hospitalarios puede ser un indicador muy poco relevante, ya que diversos factores de índole biológica, clínica, social y organizativa influyen en la tasa de reingresos, como son los efectos secundarios de tratamientos, las complicaciones y recaídas, el apoyo familiar, la disponibilidad de recursos asistenciales alternativos a la hospitalización y la capacidad resolutiva de los dispositivos ambulatorios (Roura, 2000).

Finalmente, los tres exitus de nuestra serie son comparables a dos casos en siete años (Crespo y cols. , 1997) y a uno en dos años (Serna y cols. , 1991).

 

Limitaciones

Este trabajo presenta una serie de limitaciones. Primera, el análisis retrospectivo de datos está limitado a lo recogido en las epicrisis e historias clínicas y conlleva sesgos de validez y fiabilidad. Segunda, la muestra es representativa sólo de los casos más graves, por lo que las conclusiones no pueden extrapolarse al conjunto de la población clinica. Tercera, aunque nuestro estudio es el tercero en tamaño muestral y el segundo en longitud del período de examen, puede afirmarse que la muestra es relativamente pequeña. Cuarta, desconocemos si otros pacientes ancianos de nuestra área han ingresado en otros hospitales durante el período considerado, aspecto cuya indagación resultaría extraordinariamente costosa. Quinta, el punto de corte empleado puede influir en el número de casos, la distribución por género y sobre todo en el perfil de diagnósticos, como cuando se han comparado pacientes pre-seniles y seniles (Gándara y cols. , 1991). Nosotros hemos escogido la edad de 60 años por dos motivos: la realización de un estudio paralelo sobre la incidencia de psicosis de inicio a partir de dicha edad (Balanzá y cols. , 2003) y porque el concepto de envejecimiento funcional nos parece más adecuado que el de vejez social, sustentado en un criterio arbitrario de edad cronológica. Como consecuencia de estas limitaciones, este tipo de estudios no pueden establecer la epidemiología real de los trastornos psicogeriátricos, pero pueden estimar su relevancia en términos relativos.

Conclusiones

- El prototipo de paciente mayor de 60 años que ingresa en nuestro servicio es una mujer de unos 68 años que presenta un trastorno afectivo unipolar.

- Los trastornos afectivos, psicóticos y orgánicos (demencias) son los más importantes, por su frecuencia (más del 80%) y porque explican casi todos los reingresos (94%).

- Los ingresos psicogeriátricos suponen el 8. 7% del total de pacientes ingresados en la unidad de agudos desde su creación. Dicho de otro modo, de las 14 camas sólo 1. 2 está ocupada por personas mayores. Si aumentara el porcentaje de ancianos que requieren ingreso en unidades de agudos de los hospitales generales, su estructura y funcionamiento tendrían que adecuarse a las particularidades que tienen los ancianos como grupo, frente a los adultos jóvenes (Vázquez y cols. , 2002). Estos necesitan de cuidados específicos, estancias más prolongadas, presentan comorbilidad como norma y tienen una reducida capacidad funcional.

- Puesto que es muy probable que el envejecimiento progresivo condicione cambios en la provisión de los servicios de psiquiatría Geriátrica, cuanto más sepamos sobre epidemiología gerontopsiquiátrica estaremos en mejores condiciones para planificar estrategias preventivas y asistenciales.

- Tras este estudio piloto, en posteriores análisis cabrá investigar la posible repercusión sobre la duración de las estancias y el número de reingresos. Finalmente, se necesitan estudios descriptivos en población general, con muestras amplias, para identificar tanto la prevalencia como la conexión existente entre tercera edad y aparición de nuevos casos o incidencia.

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