Púrpura trombocitopénica idiopática: Tratamiento de un trastorno adaptativo depresivo desde una visión contextual.

Púrpura trombocitopénica idiopática: tratamiento de un trastorno adaptativo depresivo desde una visión contextual.

Diego Padilla Torres*; Itziar Leal Leturia**.

* psicólogo interno residente. hospital universitario vall d´hebrón. Barcelona

** psiquiatra. Imas. hospital del Mar. Barcelona

Resumen

Presentamos el caso de un trastorno adaptativo depresivo reactivo al diagnóstico y tratamiento de una púrpura trombocitopénica idiopática. Nos hemos ajustado a los criterios de redacción de casos clínicos (3), abordando el tratamiento desde una orientación contextual con la lógica de la activación conductual (1, 2) en el marco de una hospitalización prolongada. La intervención está planteada bajo un diseño de caso único no reversible con línea base múltiple. Tras un total de 15 sesiones observamos el aumento de las actividades placenteras con la consecuente disminución de varios indicadores psicopatológicos. La paciente consigue un aumento de su autonomía y creemos que esto puede estar relacionado con el aumento de los niveles plaquetarios. Los datos clínicos sugieren el éxito de la intervención.



Identificación del paciente

M. C. es una mujer de 59 años casada. Tiene una hija de 30 años que convive con el matrimonio en el domicilio familiar. Su residencia se ubica en un barrio periférico de Barcelona aunque es natural de un pueblo de Castilla la Mancha, allí nació y se traslado a Cataluña cuando tenía 14 años. Cumplimentó estudios básicos y comenzó a realizar diversos trabajos remunerados desde muy pequeña debido a la escasez de medios económicos que padecía su familia en aquel periodo. Aunque el nivel educativo es bajo presenta un nivel cognitivo bueno que le ha ayudado en su proceso terapéutico.  

Destaca en el núcleo familiar de la paciente la excelente relación que mantiene con su recién jubilado esposo. Previamente su marido se había dedicado a la mecánica de coches a lo largo de toda su vida laboral. El trato con su hija también es bueno. Su familia extensa, padres y hermano viven cerca de ella. Salvo con éste último con toda la comunidad cercana a ella ha mantenido buenas relaciones interpersonales.

Análisis del motivo de la consulta

La derivación es realizada por el servicio de hematología, describen que desde hace varias semanas M. C presenta un bajo estado de ánimo, ha dejado de realizar actividades que antes realizaba sin ningún esfuerzo y que ha aumentado su nivel de expresión de quejas somáticas. En las entrevista iniciales presenta labilidad emocional, anhecdónica, aumento de las horas de sueño, ideas pasivas de muerte y una desesperanza generalizada. Esta sintomatología la padece desde hace aproximadamente tres semanas coincidiendo con el diagnostico de una Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) sobre la que no responde ningún tratamiento.  

A nivel cognitivo refiere pensamientos recurrentes de invalidez, de incapacidad y de desesperanza. Se autocaracteriza de forma negativa y las predicciones que hace con respecto al futuro son catastrofistas. Presenta un enlentencimiento motor y a nivel fisiológico-emocional describe encontrarse muy triste y con una continua sensación de fatiga y cansancio. Refiere que padece pesadez de piernas y sensación de “tener la cabeza embotada” a lo largo de todo el día.  

Para la paciente lo importante sería que “aumentasen las plaquetas, no sentirse ni triste ni cansada” ya que así le resultaría más fácil adaptarse a su enfermedad.

Historia del problema

M. C. es ingresada en el hospital, para evaluación y tratamiento de su enfermedad hematológica, durante un total de 5 meses y es derivada al servicio de Psico-oncología a los 45 días de estar ingresada. En un principio durante una primera fase de estudio, la paciente se mostraba eutímica y con niveles de actividad adecuados en relación a su situación de ingreso hospitalario, es decir, conversaba con la compañera de habitación, daba paseos por la planta y realizaba llamadas telefónicas a familiares. Cuando le diagnostican que padece una PTI, comienza a sentirse deprimida y sin las fuerzas necesarias para hacer frente al proceso de hospitalización y de afrontamiento de la enfermedad.  

En este momento coexisten tres factores que hacen que la paciente desarrolle un proceso adaptativo depresivo. En un primer lugar observamos que a la semana de ingresar en el hospital, su marido se jubila y comienza a pasar grandes cantidades de tiempo con ella en el hospital. M. C. vive este hecho como una catástrofe ya que la paciente considera que: “ el ha trabajado mucho y no se merece estar tanto tiempo aquí”. Este aspecto es uno de los que que más preocupan a M. C. , la pareja había puesto muchas ilusiones en que en el futuro iban a poder viajar y recuperar sus raíces en su pueblo de Castilla.  

Otro de los acontecimientos que marcan la evolución del estado de ánimo al polo depresivo de la paciente, es la muerte de una compañera de habitación a causa de la enfermedad hematológica que padecía. M. C. y sus familiares aumentan reactivamente las preocupaciones por el estado de salud de la paciente y aparecen las predicciones de una posible muerte por hemorragia. Observamos como aumenta el grado de aislamiento de la paciente.

A todo esto se añade que tras probar diferentes tratamientos estándar y experimentales, a los que la paciente no responde, le diagnostican que padece una PTI resistente (sólo el 20% de las PTI corresponden a este tipo). La noticia provoca en M. C un ciclo de esperanza-frustración. Ante cada nuevo fracaso terapéutico la paciente vuelve a centrar sus esperanzas en el que el siguiente proceso consiga un aumento de las plaquetas para poder obtener el alta hospitalaria y así volver a su vida con su funcionamiento previo.  

Por último tenemos que añadir que M. C hace un año fue diagnosticada de fibromialgia y que sigue tratamiento en su Centro de Salud Mental de referencia, recibe tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico con antidepresivos ISRS.  

El conjunto de acontecimientos desarrollan en M. C un afrontamiento caracterizado por el aislamiento social y por la expresión continua de quejas somáticas. De esta manera la retirada de reforzadores sociales, que al principio buscan animar a M. C, se vuelven aversivos. La que la interacción que ella mantiene con los otros está basada en la continua verbalización de su fatiga y cansancio. Este patrón de respuesta es congruente con los descritos trastornos depresivos que se han recogido en la literatura (4).

Análisis y descripción de las conductas problema

Los aspectos clínicos que se han considerado claves en el proceso terapéutico son los comportamientos que han estado centrados en aumentar su frecuencia como intento de adaptación a la enfermedad.  

Uno de los principales obstáculos que presenta M. C es el nivel de aislamiento e inactividad que ha ido adquiriendo en a lo largo del proceso terapéutico de la PTI. Planteamos como problemáticas aquellas actividades que ha comenzado a evitar y que antes suponían una distracción para ella, tales como:

- De pasear por la planta pasa a realizar vida cama -sillón.  

- De hablar con los compañeros acerca de temas diversos pasa a mantener conversaciones centradas exclusivamente en sus sensaciones corporales y únicamente con el hematólogo de referencia, con su hija y con su esposo. No hay otro tipo de conversación con el personal que interactúa con ella.

- Previamente realizaba manualidades: Fabricar mariposas de papel es una de las actividades que realizaba con mayor frecuencia durante los primeros días de ingreso. - La lectura era la actividad que ella encontraba más placentera pero debido a que no tiene buenos niveles de concentración y no recuerda lo que ha leído ha abandonado este hábito.  

Respecto a los temas que comienzan a predominar en las sesiones, observamos que el discurso acerca de las plaquetas ocupa la mayor parte del tiempo. Este uno de los aspectos más criticados por las personas que se relacionan con la paciente. Para ella la solución a todo su estado se centra en que las plaquetas aumenten su número, esto es lo único sobre lo que le gusta hablar, de las plaquetas y de las posibles etiológicas de su disminución. . Identificamos como otro de los comportamientos el tiempo que dedica hablar sobre sus quejas.  

Merece importancia la escasa relación que encuentra en contexto como causa de que se encuentre más desanimada y con pocas esperanzas de futuro. Esta será una de las conductas que consideramos clínicamente relevantes que se intentará incrementar tal y como se lleva a cabo en psicoterapia analítico funcional (5).

Establecimiento de las metas del tratamiento y objetivos terapéuticos

Se establecen las metas en colaboración con la paciente de forma que respondan al contexto y momento en que ella se encuentra.  

. Realizamos una valoración conjunta de su estado de ánimo y del modelo contextual de depresión. Procedemos a la devolución del modelo siempre en construcción conjunta. Para desarrollar un modelo que guíe el proceso terapéutico y ponga de relieve su patrón de evitación experiencial, (6) como causa del mantenimiento de su sufrimiento, se llevan a cabo preguntas siguiendo el marco de la terapia de Aceptación y Compromiso (7). Se realizan preguntas como “¿Y cómo explica usted lo que está pasando con sus tristeza?” “¿Cree que el estar hospitalizada tanto tiempo puede tener algo que ver?” “¿Por lo que me dice puede que esté influyendo que su compañera se haya muerto?” “¿Cree que el estar alejada de su casa y de su rutina puede estar haciendo que esté más triste?” “¿y que cosas hacía antes de estar triste que ahora no hace?” “¿Y que es lo que le impide su depresión?” “¿Y si no estuviese así que haría?”. Pretendemos desarrollar un modelo elaborado con la paciente y que sirva para guiar los pasos en el tratamiento.

Figura 1. modelo contextual de depresión en paciente con PTI


. Queremos aumentar sus niveles de actividad conectándolos a los valores de su vida. Sobre la base del modelo anterior comenzamos a proponer tareas que aumenten la actividad de M. C y rompan esos círculos rumiativos. Se intenta conectar al significado que tiene realizar estas actividades para su salud tanto física como psíquica. Para esto se pacta con ella:

- Realizar una o dos lecturas de cocina sobre las que luego reflexionaremos.

- Dar paseos en la planta al menos una vez al día.

- Realizar manualidades en la habitación al menos dos o tres mariposas cada tres días.

- Hablar con sus padres por teléfono. Al estar ingresada no puede ayudar a sus padres con sus tareas domésticas y estos son muy ancianos. Se compromete conversar con ellos para seguir estando presente de otro modo.  

- Validar sus quejas, emociones y orientarse en las actividades que pueda hacer.  

Otro tipo de metas que no responde tanto a una negociación con la paciente sino a objetivos del terapeuta y que van ayudar a romper el circulo de conductas desadaptativas son: el otorgarle responsabilidad en su proceso psicólogico y médico, atender a las preocupaciones sobre las que la paciente está centrada y explorar que es lo que quiere comunicar con ellas.  

También se establecen metas terapéuticas con los profesionales sanitarios que tiene interacción con M. C y con la familia.  

En relación con personal sanitario se elaboran las siguientes metas: 

. Ayudar los profesionales a comprender la situación familiar de díficil manejo.  

. Desarrollar buenas vías de comunicación y de transmisión de información respecto a la enfermedad, pronóstico y posibles secuelas.  

. Adecuar su lenguaje al de la paciente y familiares para que puedan comprender el proceso médico. Intentamos usar metáforas que expliquen el estado de salud de M. C para que sea accesible a tanto a M. C como a los familiares y así poder establecer elecciones apropiadas.

. comunicación sobre la situación de alta y de descansos de fin de semana. Esto es importante ya que negociar con M. C las salidas de hospital y los descansos de fin de semana hace que aumente su percepción de cuidado como aumenta su responsabilidad con respecto al proceso de adaptación a su enfermedad.  

. Centrarse y reforzar lo que hace y los pequeños intentos más que en las quejas y el desánimo.  

Las metas con la familia están centradas en que logren una comprensión del estado de M. C mediante la explicación del modelo contextual de lo que le está sucediendo y al igual que el personal sanitario que establezcan refuerzo positivo de los pequeños cambios y de las actividades que lleve a cabo.

Otro de los objetivos que aparece y debido a la corta intervención que se realiza con M. C es la vinculación con su centro de salud mental de zona que quedó interrumpida por su ingreso hospitalario.

Aplicación del tratamiento

La duración del tratamiento es de aproximadamente tres meses en el que se realizan 15 sesiones de 50 minutos cada una. Se realizan cuatro sesiones de seguimiento y otra de alta. Además de las entrevistas con el personal sanitario se llevan a cabo dos entrevistas con el esposo de M. C y otra con la hija de M. C.

Evaluación de la eficacia del tratamiento: Resultados

La evaluación de la eficacia se va a realizar a diferentes niveles. Desde el punto de vista clínica se sugiere que las intervenciones realizadas provocan un cambio en M. C que hace mejorar su estado psicológico y físico. Esto viene dado por los comportamientos que se dan en consulta, por ejemplo si no le hablas sobre las plaquetas no la saca en la conversación. No propone la queja, ni el cansancio, ni la tristeza como obstáculo para hacer cosas. Plantea alternativas ante los problemas. Con respecto al nivel de actividad placentera se ha apuntado a las clases de educación de adultos y es capaz de subir escaleras a pesar de su cansancio. Realiza manualidades y usa las tijeras aunque sabe que tiene que tener cuidado. En general presenta una postura más afrontativa que de víctima. A nivel estadístico visual se puede apreciar (figura 2) 

como las conductas de hablar mucho sobre el cansancio y las plaquetas han ido reduciéndose conforme el proceso psicoterapéutico tomaba lugar.

Figura 2. Resultados sobre las variables de verbalización de cansancio y plaquetas


También se observa (figura 3) un aumento del nivel de actividad lectora y de realización de manualidades a lo largo del proceso terapéutico. Aunque están son dos actividades que han sido registradas, existen otras que aún no aumentando se han mantenido presentes a lo largo del tratamiento como son los paseos por la planta y las llamadas de telefono a sus padres.

Figura 3. Resultados sobre las variables de nivel de actividad


Una de los resultados que más llama la atención en este caso es el aumento del nivel de plaquetas que se realiza al final del proceso terapéutico (figura 4).  

Conclusiones

La resolución de este caso desde una intervención psicológica, es apoyada por la literatura existente acerca de la eficacia de la terapia en el campo de la hematología y oncológica.  

La paciente toma un estilo de afrontamiento diferente ante su enfermedad gracias a la explicación de los conflictos que sufre y al aumento de la conciencia de los determinantes que están causando su malestar.

Observamos que en la medida en que abordamos en las sesiones nuevos aspectos y la paciente deja de centrarse exclusivamente en lo referido a los resultados de las analíticas y su estado de ánimo, el número de plaquetas comienza a aumentar. Las intervenciones psicológicas pueden tener un efecto psico-inmunológico.  

Creemos que al realizar intervenciones para aumentar la responsabilidad de la paciente acerca de su enfermedad y el manejo de la misma, provoca que ella comience a tomar decisiones sobre su estancia en el hospital y que pida permisos de salida para ver su adaptación a un contexto más seguro. Conseguimos que la paciente vaya recuperando el control sobre su vida.

Una de las limitaciones que presenta el caso está relacionada con la recogida de puntuaciones. Estas se encuentran operacionalizadas registrándose únicamente por el terapeuta lo que puede provocar sesgos en dichas medidas. No obstante creemos que esta limitación puede corregirse en sucesivas aplicaciones de intervenciones similares, mediante la realización de grabaciones que registren las entrevistas o evaluaciones por un terapeuta ajeno al caso.  

Referencias bilbiográficas

(1) Pérez Álvarez, M (2007). La activación conductual y la desmedicalización de la depresión. Papeles del psicólogo. 28(2), 97-110

(2) Dimidjian, S. , Hollon, S. D. , Dobson, K. S. , Schmaling, K. B. , Kohlenberg, R. J. , Addis, M. E. , Gallop, R. , McGlinchey, J. B. , Markley, D. K. , Gollan. J. K. , Atkins, D. C. , Dunner, D. L. y Jacobson, N. S. (2006). Randomized Trial of Behaviorial Activation, Cognitive Therapy, and Antidepressant Medication in the Acute Treatment of Adult. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74 (4), 658-670.

(3) Buela-Casal, G y Sierra, J. C. , (2002). Normas para la redacción de casos clínicos. International Journal of clinical and health psychology. 2 (3), 525-532.

(4) Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 857- 870.

(5) Kohlenberg, R. J. , y Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy. Nueva York: Plenum.

(6) Luciano, C y Hayes, S. C. , (2001). trastorno de evitación experiencial. International journal of clinical and health psychology. 1, 109-157

(7) Hayes, S. C. , Strosahl, K. , & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An Experimental Approach to Behavior Change. New York: Guilford Press.