Subtipos de fobia social en población adolescente derivados de una investigación empírica.

Subtipos de fobia social en población adolescente derivados de una investigación empírica.

José Antonio Piqueras Rodríguez*; José Olivares Rodríguez**; Luís Joaquín García-López***; Agustín Ernesto Martínez González****.

* Dep. de psicología de la Salud, Universidad de Alicante

** Dep. personalidad, Evaluación y tratamiento Psicológicos, Universidad de Murcia

*** Dep. personalidad, Evaluación y tratamiento Psicológicos, Universidad de Granada

**** Clínica Psicológica Mayor. Alcantarilla, Murcia.

Resumen

La fobia social (también llamada trastorno de ansiedad social) es uno de los tres trastornos de la conducta más frecuentes tanto en la población adulta como en la adolescente, presentando una elevada tasa de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y de la personalidad. Es un trastorno, cuya característica principal es el miedo persistente y acusado a las situaciones sociales o las actuaciones en público, por temor a comportarse de modo que pueda resultar embarazoso. La tradición científica ha utilizado tanto criterios estrictamente cualitativos como cuantitativos e incluso la combinación de ambos para diferenciar tipos de fobia social. El esfuerzo realizado en este sentido ha perseguido conocer mejor los perfiles de fobia social para potenciar la adecuación de la intervención psicológica a cada subtipo y por tanto reducir el número de casos que no logran solucionar el problema mediante la psicoterapia.  

El objetivo de este estudio es analizar cuales son las variables que se asocian a la eficacia del tratamiento en una muestra de adolescentes tratados grupalmente en un contexto comunitario. Algunas de las variables que se estudian son: el sexo, la edad, el número de situaciones sociales, el tipo de situaciones sociales, el número y tipo de trastornos comórbidos existentes, la sintomatología asociada y el subtipo asignado, entre otras. De este modo se pretende obtener datos sobre qué aspectos de la fobia social pueden predecir el éxito terapéutico en adolescentes.



Introducción

La fobia social es uno de los tres trastornos de la conducta más frecuentes tanto en la población adulta como en la adolescente, presentando una elevada tasa de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y de la personalidad. Es un trastorno, cuya característica principal es el miedo persistente y acusado a las situaciones sociales o las actuaciones en público, por temor a comportarse de modo que pueda resultar embarazoso (1).  

La tradición científica ha utilizado tanto criterios estrictamente cualitativos como cuantitativos e incluso la combinación de ambos para diferenciar los tipos de fobia social. El esfuerzo realizado en este sentido ha perseguido conocer mejor los perfiles de fobia social para potenciar la adecuación de la intervención psicológica a cada subtipo y por tanto reducir el número de casos que no logran solucionar el problema mediante la psicoterapia.  
Entre los escasos ejemplos que han abordado la delimitación de los subtipos de la fobia social en población adolescente hallamos un aspecto común, esto es, que en todos los casos se han adoptado las formulaciones ya empleadas en el campo adulto (2).  

El único intento por paliar esta deficiencia en el ámbito de nuestro país parte del trabajo de Olivares y col. (3, 4). Estos autores propusieron una nueva propuesta integradora para la delimitación de los subtipos de fobia social en adolescentes, que posteriormente ha recibido apoyo empírico (6) y que ha demostrado su utilidad a la hora de clasificar a los adolescentes que participaron en un programa de detección, evaluación y tratamiento (7).  

Según esta propuesta, los subtipos incluidos en el DSM-IV-TR (1) pueden ser definidos en base a una combinación de criterios cuantitativos y cualitativos. Para ello tienen en cuenta la diferenciación entre la fobia social de interacción y de actuación (en el mismo sentido propuesto por Turner, Beidel y Townsley (8) y, también entre la fobia social generalizada y fobia social específica (1).  

Respecto al subtipo especifico de fobia social se plantea que puede ser definido por la ansiedad ante situaciones de actuación social, mientras que en relación con el subtipo generalizado se defiende que está fundamentalmente determinado por la ansiedad de interacción / relación interpersonal, pero dándole también cierto valor a la cantidad o número de situaciones temidas / evitadas. En concreto, esta propuesta distingue entre los dos subtipos sugeridos por estudios anteriores (fobia social generalizada y fobia social específica) y pretende delimitar operativamente tres subgrupos dentro de la fobia Social Generalizada. Con respecto a esta última, para su diagnóstico se requiere que el número de situaciones de relación / interacción evitadas o temidas sean dos o más independientemente de que puedan existir otras situaciones de actuación también temidas y/o evitadas. Además, se propone una subdivisión en tres subgrupos que se delimitan del modo siguiente en los sujetos que cumplen los criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social en la sección correspondiente del ADIS-IV-L (9):

1. fobia Social Levemente Generalizada (FSLG): Informar de fobia social en un rango de 2-5 situaciones, de las que al menos dos son de interacción.

2. fobia Social Moderadamente Generalizada (FSMG): Informar de fobia social en un rango de 6-9 situaciones, de las que al menos dos son de interacción.

3. fobia Social Gravemente Generalizada (FSGG): Informar de fobia social en un rango de 10 o más situaciones, de las que al menos dos son de interacción.

Otra cuestión de interés, relacionada con el anterior punto, es que los subtipos de fobia Social también han sido considerados como variables mediadoras en la respuesta al tratamiento psicológico. Por ejemplo, los subtipos de fobia Social han sido relacionados con la eficacia diferencial del Cognitive-Behaviour Group Therapy (CBGT; 10). Así, diversas investigaciones han informado de tasas más altas de respuesta al CBGT entre sujetos con FS no generalizada frente a aquellos con FSG (11). Por el contrario, Turner, Beidel y Townsley (12) no hallaron diferencias sustanciales entre los sujetos con FSG vs. FS específica en la reducción de sus miedos durante una terapia de exposición intensiva. Más recientemente, Sánchez-Meca, Rosa y Olivares (13) han dado a conocer los resultados de un meta-análisis sobre los efectos de los tratamientos psicológicos de la fobia Social en el contexto europeo. Según este estudio, el tamaño del efecto medio en el postest de las medidas de fobia Social fue mayor en los sujetos con el diagnóstico de fobia Social generalizada que los encuadrados en el subtipo específico.

Pero no solo ha sido considerada esta variable como predictoras de la eficacia de los tratamientos psicológicos para la fobia Social, sino que también podemos destacar otras muchas. Entre las variables que se han mostrado útiles se encuentran: la severidad de los síntomas de fobia Social presente en el pretratamiento, las quejas por las tareas para casa, la frecuencia de pensamientos negativos durante la interacción social y las expectativas de resultado de los sujetos respecto al tratamiento (14).

Otra variable tenida en cuenta, ha sido el trastorno de personalidad por evitación, habida cuenta de que la comorbilidad entre la fobia social y trastorno de personalidad por evitación es muy elevada. A pesar de que algunos autores mantienen que los diagnósticos de FSG y TPE comórbidos pueden representar el extremo de mayor severidad dentro de un continuum de ansiedad social (15), no existe acuerdo acerca de que el trastorno de personalidad por evitación sea un predictor de pobres resultados en el tratamiento.

También se ha examinado la comorbilidad con otros trastornos del eje I la fobia Social como variable predoctora del éxito terapéutico. Sin embargo, ni Turner, Beidel, Wolff, Spaulding y Jacob (16), ni van Velzen, Emmelkamp y Scholing (17) encontraron datos que evidenciaran un impacto de la comorbilidad con el eje I sobre los resultados de tratamiento; no obstante ninguno de estos estudios examinó el impacto específico de cada condición comórbida.  

Por último, señalar que mediante la estrategia del meta-análisis también se ha abordando la cuestión de las variables mediadoras en la respuesta a los tratamientos de la fobia Social. Algunos de los últimos estudios, por ejemplo, Olivares, Rosa, Piqueras et al. (18) han hallado resultados coincidentes con los obtenidos en meta-análisis “clásicos” (19) en cuanto a que son más eficaces las intervenciones intensas, con mayor número de horas y sesiones de tratamiento llevadas a cabo en grupo.

También, y en esta misma línea, han hallado que los programas que incluyen tareas para casa fortalecen la mejora de los cambios. También aportan datos acerca de las características de los terapeutas (se muestran más efectivas las terapeutas) y respecto de los que más se benefician de los tratamientos (las adolescentes que cursan estudios de Educación Secundaria). Otros estudios coinciden al señalar algunas de las variables influyentes en los resultados de los tratamientos, como son: (a) respecto a la eficacia diferencial de los diferentes componentes de los programas, mejoran la eficacia de los tratamientos: la combinación de la exposición en vivo junto a la audiovisual; la duración o intensidad del tratamiento, concretamente los programas que utilizan práctica distribuida y no son excesivamente largos y; el modo de entrenamiento combinando sesiones grupales e individuales (quizás debido a que la maximización de la exposición a estímulos fóbicos, potencia el efecto de la propia intervención que incrementaría la habituación y, en consecuencia, la reducción de ansiedad social del sujeto); (b) respecto a las características de los sujetos, la mayor efectividad de las intervenciones se da en chicas, de mayor edad, cuya historia del problema es reciente y que no presentaban otros trastornos concomitantes y; (c) en cuanto al tipo de diseño señalaron que los estudios cuyo diseño es pre-experimental realizados en fechas recientes alcanzaban los mejores resultados y que la calidad del diseño y la mortalidad afectaban a los resultados a los resultados en sentido negativo (20, 21).  

En definitiva, el objetivo de este estudio es analizar cuales son las variables que se asocian a la eficacia del tratamiento en función del subgrupo del subtipo de fobia social generalizada asignado en una muestra de adolescentes tratados grupalmente en un contexto comunitario. Algunas de las variables que se estudian son: el sexo, la edad, el número de situaciones sociales, el tipo de situaciones sociales, el número y tipo de trastornos comórbidos existentes, la sintomatología asociada y el subtipo asignado, entre otras. De este modo se pretende obtener datos sobre qué aspectos de la fobia social pueden predecir el éxito terapéutico en adolescentes que cumplen criterios para el subtipo de fobia social generalizada.

Método

Muestra 

La muestra estuvo compuesta por 74 sujetos, alumnos de 3º y 4º de la ESO y 1º de Bachillerato, matriculados en 14 centros públicos y concertados de la Región de Murcia.  

La edad de los participantes estuvo comprendida entre los 14 y los 17 años, con una media de 15, 27 (D. T. = 0. 91). El 21. 6% fueron hombres y el 78, 4% mujeres, de ellos el 28, 4% cursaban 3º de ESO, el 36, 5% asistían a 4º de la ESO y el 35, 1% a 1º de Bachillerato.  

No se consideraron como criterios de exclusión la comorbilidad con otros trastornos de ansiedad o del estado de ánimo, pero se excluyeron del estudio a aquellos sujetos con historia de retraso mental, trastorno mental debido a enfermedad médica, trastornos psicóticos y enfermedades físicas sin controlar.

Procedimiento y evaluación

El proceso de evaluación siguió los pasos que describimos a continuación. Los sujetos participantes fueron seleccionados, en una primera fase, de una población de 2506 alumnos mediante la aplicación de dos instrumentos de detección adaptados y validados para población adolescente española (22): SAS-A (23) y SPAI (24). En una segunda fase, aquellos adolescentes que superaron los puntos de corte establecidos (25) fueron entrevistados siguiendo la ADIS-IV-L (9) a fin de verificar si cumplían los criterios requeridos para el diagnóstico de fobia social y, en caso afirmativo, la existencia de posibles trastornos comórbidos, de acuerdo con los criterios del DSM-IV-TR (1). La entrevista diagnóstica se describe en el siguiente apartado. En tercer lugar, se les ofertó la posibilidad de participar en un tratamiento cognitivo-conductual llevado a cabo en el contexto escolar y en formato grupal.  

Aquellos que accedieron a participar y cuyos padres firmaron el documento de consentimiento paterno formaron parte del estudio. En una cuarta fase los sujetos fueron clasificados en base a la operacionalización descrita en la introducción (3, 4): fobia social específica (miedo persistente e intenso a cualquier situación de actuación social) y; fobia social generalizada (miedo persistente e intenso a dos o más situaciones sociales, siempre y cuando dos de ellas sean de interacción social. A su vez, los sujetos con fobia social generalizada fueron divididos en fobia social levemente, moderadamente y gravemente generalizada. Aunque los sujetos con fobia social específica también recibieron el tratamiento, en este estudio concreto y debido al bajo número que constituían no han sido tenidos en cuenta. En una fase quinta, los sujetos fueron clasificados como respondedores al tratamiento (“responders”) o no en base a unos criterios considerados restrictivos. Los criterios empleados se basaron en la propuesta anteriormente utilizada por Herbert et al. (26), entre otros, consistente en considerar como “respuesta clínicamente significativa al tratamiento” a aquellos sujetos que completaron el tratamiento y consiguieron una mejoría de al menos una desviación típica en la puntuación del SPAI-FS entre pretest y postest. Sin embargo, nosotros añadimos a este criterio, poco restrictivo, la condición de conseguir igualmente una reducción de el 50% o más entre pretest y postest en el número de situaciones sociales totales basado en el listado del ADIS-IV-L (este criterio está basado en el seguido por numerosos estudios farmacológicos que consideran un indicador de respuesta clínicamente significativa la reducción en el 50% o más en la puntuación en un autoinforme o en escalas como la Hamilton Rating Scale for Anxiety, la Hamilton Anxiety Scale, etc.  

Por último, se llevaron a cabo comparaciones entre las seis condiciones experimentales generadas por la combinación de los subgrupos de fobia social generalizada en dos grupos: los que respondieron significativamente al tratamiento y los que no lo hicieron. Dichas comparaciones se realizaron en variables demográficas como el sexo, la edad y el curso; variables relativas al curso del trastorno, como la edad de inicio, la cronicidad, el número de síntomas de ansiedad social asociados, el número de situaciones sociales temidas, tanto de actuación como de interacción; variables relacionadas con la comorbilidad con otros trastornos, tales como el número de trastornos comórbidos y su asociación con cada uno de ellos.

Instrumentos de evaluación.  

Entrevista Diagnóstica. Utilizamos la Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, Lifetime version (ADIS-IV-L; 9). Se trata de una entrevista semiestructurada que permite efectuar el diagnóstico diferencial con otros trastornos de ansiedad descritos en el DSM-IV. Incluye una sección relativa a la fobia social, en la cual se evalúa tanto la severidad del miedo como la evitación del sujeto en 13 situaciones sociales de actuación y de interacción. En un estudio piloto, Olivares y García-López (27) obtuvieron, en población adolescente española, un valor de 0. 79 para este coeficiente.  

En este estudio se empleó una versión modificada de este instrumento, incluyendo el trastorno de personalidad por evitación, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y criterios de mutismo selectivo. Además, cada sujeto tuvo que contestar a preguntas relacionadas con características demográficas y aspectos relacionados con la evolución del trastorno de ansiedad: edad del inicio, intensidad de la severidad del problema percibido por el adolescente, tratamientos anteriores, etc.

Tratamiento

El Protocolo IAFS (Intervención en Adolescentes con fobia Social; 28) fue desarrollado a partir del original IAFS (Intervención en Adolescentes con fobia Social; 3). El Protocolo IAFS (Intervención en Adolescente con fobia Social --véase 28--) consta de 12 sesiones en grupo de 90 minutos de duración y periodicidad semanal. Al finalizar las sesiones en grupo se proporciona tareas para casa a los sujetos, consistentes en exposiciones en vivo ante contextos naturales y relativas al contenido de la sesión que se hubiera trabajado. Los sujetos disponen semanalmente de un horario para las consultas individuales con su terapeuta en las que pueden planificar tareas de autoexposición o bien ahondar en los contenidos vistos en las sesiones en grupo. El tiempo destinado a la tutoría es de dos horas semanales, distribuidas según un programa flexible que se articula en razón del número de sujetos que solicitan voluntariamente consulta para esa semana. En el caso que nos ocupa la periodicidad fue semanal y el tiempo empleado de 30 minutos/semana.  

La finalidad del IAFS es exponer a los sujetos a situaciones sociales temidas utilizando para ello su entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas de reestructuración cognitiva, mediante la realización de actividades grupales que luego se complementa con la práctica individual en contextos naturales (tareas para casa) de lo entrenado en el contexto grupal.  

El Protocolo IAFS consta de cuatro componentes principales. El Educativo, en el que se informa acerca de los contenidos del tratamiento, se presenta un modelo explicativo de la fobia Social, se planifican las conductas-objetivo (individuales) y se examinan las expectativas que tienen los sujetos tanto para el tratamiento como para cada una de las conductas-objetivo propuestas en por cada sujeto. El segundo es el relativo al Entrenamiento en habilidades sociales, el cual integra contenidos tales como iniciar y mantener conversaciones, asertividad, dar y recibir cumplidos, establecer y mantener amistades o el entrenamiento en hablar en público. Así mismo, al igual que en otros paquetes de tratamiento (SET, SET-C e IAFS), también se incluyen ejercicios de flexibilidad cognitiva dirigidos a entrenar al sujeto en la génesis de alternativas. El tercer componente es la Exposición. El IAFS dedica diez de las doce sesiones que lo integran a que el sujeto se exponga tanto en el contexto del grupo de entrenamiento, en el ámbito clínico, como de manera guiada a situaciones similares a las que ya ha practicado, pero ahora en contextos naturales. Así, por ejemplo, para la exposición en el contexto clínico a situaciones como iniciar y mantener conversaciones con personas del mismo o del sexo opuesto se emplea como coterapeutas a personas desconocidas para el sujeto, con las que el sujeto tiene que relacionarse. Los coterapeutas son especialmente entrenados en un conjunto de situaciones de alta frecuencia de ocurrencia para sepan como han de actuar a fin de que no sean ellos los que lleven el peso de la relación. La exposición se complementa con el uso de la retroalimentación audiovisual, a la que se une el feedback de los compañeros. El cuarto componente lo integra la reestructuración cognitiva. Se utiliza en él una combinación de la terapia Cognitiva de Beck y la TRE Ellis. Por último, se incluyen algunas técnicas para potenciar la eficacia de la intervención, tales como el entrenamiento en focalización atencional, consistente en mostrar al sujeto a centrar su atención en las señales facilitadoras internas y externas frente al recurso a las señales amenazadoras provenientes del contexto externo y de las propias sensaciones físicas internas. Otro procedimiento empleado es el videofeedback a lo largo de todas las sesiones de tratamiento y la práctica programada.  

Además, el IAFS incluye instrucciones de cara a la prevención de recaídas, haciendo especial hincapié en identificar las situaciones de alto riesgo en las que los sujetos pueden experimentar ansiedad y deseos de emitir respuestas de evitación y/o escape. De igual modo, se analizan las situaciones sociales que aún generan ansiedad y se discute la importancia de continuar exponiéndose a ellas.  

Procedimientos estadísticos empleados

En primer lugar, llevamos a cabo los análisis para determinar la proporción de participantes que lograban mejorías clínicamente significativas usando los criterios mencionados anteriormente. Dichas comparaciones se realizaron teniendo en cuenta cada subgrupo de FSG.  

Posteriormente, se combinaron los tres subgrupos de FSG con la condición de “respuesta clínicamente significativa al tratamiento” o “respuesta clínicamente no significativa al tratamiento”. Así, obtuvimos 6 grupos, con los cuales se llevaron a cabo las comparaciones para examinar que variables parecían relacionadas con la buena respuesta al tratamiento. Para estas comparaciones aplicamos el análisis de varianza (ANOVA) para los datos cuantitativos, y pruebas X2 para los datos dicotómicos. Los análisis fueron realizados a través del programa SPSS 12 para Windows.

Resultados

La distribución en base a los subgrupos de fobia social generalizada siguió la siguiente razón: 28 (37. 8%) cumplieron criterios para el subgrupo fobia social levemente generalizada, 21 (28. 4%) al subgrupo fobia social moderadamente generalizada y 25 (33. 8%) al subgrupo fobia social gravemente generalizada (véase tabla 1).

 

Tabla 1. Respuesta al tratamiento en función del subgrupo de FSG


Respecto a la proporción de participantes que lograron mejorías clínicamente significativas, siguiendo los criterios mencionados, los datos señalan que fueron clasificados como sujetos con “respuesta clínicamente significativa al tratamiento” el 56. 8% de la muestra total, perteneciendo el 32. 1% a la condición FSLG, 66. 7% al grupo FSMG y el 76% a la condición FSGG. Como se observa en la tabla 1, se halló una asociación estadísticamente significativa entre esta variable y los subgrupos de fobia social generalizada.  

Como consecuencia de la combinación de los subgrupos de fobia social generalizada y la respuesta clínicamente significativa o no al tratamiento se conformaron seis condiciones experimentales, que a continuación fueron comparadas en variables sociodemográficas y clínicas.

La tabla 2 muestra la asociación entre diferentes variables demográficas de los adolescentes y los grupos experimentales. Solamente se halló una asociación estadísticamente significativa entre la edad y la respuesta al tratamiento en función del subtipo. Así, puede observarse que el 80% de sujetos de 17 años responden positivamente al tratamiento y pertenecen al subgrupo FSGG; aproximadamente el 50% de los chicos de 16 años responden positivamente, siendo los de la condición FSGG el porcentaje mayor; más del 70% de los de 15 años responden bien al tratamiento, siendo el mayor número perteneciente al subtipo FSMG y; por último, solo el 42% de los chicos de 14 años responden positivamente, no existiendo asociación con el subgrupo de fobia social generalizada.

 

Tabla 2. Asociación entre variables demográficas y condiciones experimentales


La tabla 3 muestra el grado de asociación entre los grupos experimentales con la comorbilidad con cada trastorno considerado del eje I y II del DSM-IV-TR. Se encontró una asociación estadísticamente significativa con la agorafobia y la fobia Específica, en el sentido de que la existencia de criterios para un trastorno por agorafobia asociado a una fobia social es más frecuente entre los que responden mal al tratamiento, mientras que la comorbilidad entre fobia social y fobia específica es más frecuente entre los que responden positivamente al tratamiento, con la excepción del subgrupo FSGG, donde el 100% de los sujetos que no respondieron al tratamiento presentaban criterios para una fobia específica. Por su parte, se halló una asociación marginalmente significativa con el trastorno de personalidad por evitación y el trastorno Dístímico.

 

Tabla 3. Asociación entre la comorbilidad con otros trastornos y las condiciones experimentales


Respecto a variables relacionadas con el curso del trastorno, la tabla 4 muestra en cuales de estos aspectos los grupos experimentales presentan diferencias estadísticamente significativas en la respuesta al tratamiento: el número de trastornos comórbidos asociados al padecimiento de la fobia social, el número de síntomas de ansiedad social asociados y el número de situaciones sociales temidas / evitadas, tanto consideradas en general como por tipo de situación (interacción versus actuación).

 

Tabla 4. Asociación entre variables relativas al curso y características del trastorno y las condiciones experimentales


Las comparaciones post-hoc llevadas a cabo con aquellas variables donde se hallaron diferencias estadísticamente significativas revelaron que tales diferencias fueron las que siguen:

- en la variable número de trastornos comórbidos, se dieron diferencias entre el grupo 1 (FSLG + No respuesta al tratamiento) y el grupo 5 (FSGG + No respuesta al tratamiento), en el sentido de un media mayor del segundo respecto al resto de grupo y que alcanza la significación en relación con el primero.  

- En la variable número de síntomas de ansiedad social asociados, se pueden observar diferencias significativas entre el grupo 5 (sujetos con FSGG que no responden al tratamiento) y el resto de grupos.  

- En la variable número de situaciones sociales temidas / evitadas no hallamos diferencias dentro de cada subgrupo de fobia social generalizada entre “respuesta positiva al tratamiento” y “no respuesta positiva al mismo”. Las diferencias entre los subgrupos que se encuentran más alejados entre sí, es decir, entre FSLG que responde positivamente al tratamiento y el resto de grupo, excepto FSLG que no responde al tratamiento.  

Por último, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables consideradas en relación con las expectativas hacia el tratamiento, el número de sesiones completadas por los sujetos y la realización de tareas para casa.

 

Tabla 5. Asociación entre variables relativas al tratamiento y las condiciones experimentales.

Discusión

El objetivo de este estudio fue examinar las variables que se asocian a la eficacia del tratamiento en función del subgrupo del subtipo de fobia social generalizada asignado en una muestra de adolescentes tratados grupalmente en un contexto comunitario. Dicho subgrupo de fobia social generalizada, básicamente se corresponde con una mayor generalización de la fobia y por tanto una mayor gravedad de síntomas, comorbilidad asociada, etc.  

En primer lugar, se analizó la distribución de la muestra atendiendo a los subgrupos de fobia social generalizada. Hallamos una distribución homogénea de los tres subgrupos (fobia social levemente generalizada, fobia social moderadamente generalizada y fobia social gravemente generalizada), que nos permitió plantearnos el diseño de investigación, consistente en la comparación de las tasas de respuesta clínicamente significativa al tratamiento en función del grado de severidad de la fobia social generalizada.  

En segundo lugar, fue objeto de nuestro interés estudiar la proporción de participantes que lograron mejorías clínicamente significativas. De este modo, comprobamos que el 56. 8% de la muestra total fue clasificada como sujetos con “respuesta clínicamente significativa o positiva al tratamiento”. Ahora bien, fue superior la tasa de mejoría asociada al subgrupo más grave (FSGG), seguido por el subgrupo moderado (FSMG) y por último el más leve (FSLG). Estos resultados son parcialmente consistentes con los hallado por Turner, Beidel y Townsley (12), quienes no hallaron diferencias sustanciales entre los sujetos con FSG vs. FS específica en la reducción de sus miedos durante una terapia de exposición intensiva. También son congruentes con los hallazgos de Sánchez-Meca, Rosa y Olivares (13) que hallaron un efecto del tamaño del efecto medio en el postest de las medidas de fobia Social mayor en los sujetos con el diagnóstico de fobia Social generalizada que los encuadrados en el subtipo específico.

En tercer lugar, el análisis de la asociación entre algunas variables demográficas y los grupos experimentales, indicó que existía una asociación estadísticamente significativa entre la edad de los adolescentes y la respuesta al tratamiento en función del subtipo. Dicha asociación puede ser entendida como que a mayor edad se asoció a una mejor respuesta a medida que el subgrupo de fobia social generalizada era más grave. Estos resultados son coherentes con los datos hallados por Olivares, Rosa, Piqueras, Ramos et al. (21), que indicaron de una mayor efectividad de las intervenciones en sujetos de mayor edad.

En cuarto lugar, analizamos el grado de asociación entre los grupos experimentales con la comorbilidad con cada trastorno considerado del eje I y II del DSM-IV-TR. Se encontró una asociación estadísticamente significativa con la agorafobia y la fobia Específica. Así, la asociación de un trastorno por agorafobia a la fobia social generalizada es más frecuente entre los que responden mal al tratamiento, mientras que la comorbilidad entre fobia social y fobia específica es más frecuente entre los que responden positivamente al tratamiento, con la excepción del subgrupo FSGG. Estos resultados son coherentes con los datos hallados por Olivares, Rosa, Piqueras, Ramos et al. (21), que indicaron de una mayor efectividad de las intervenciones en sujetos cuyo problema no presentaba otros trastornos concomitantes. También se halló una asociación marginalmente significativa con el trastorno de personalidad por evitación, lo cual resulta coherente con otros estudios que sugieren que la presencia de TPE influye negativamente en los resultados del tratamiento (29). Respecto al trastorno Dístímico los resultados fueron marginalmente significativos, con lo cual son parcialmente consistentes con lo informado por autores como Erwin, Heimberg, Juster y Mindlin (30), quienes evaluaron el efecto de la comorbilidad con la depresión sobre un tratamiento cognitivo-conductual para sujetos con FS, llegando a la conclusión de que los pacientes con ansiedad social y depresión comórbida exhiben mayor severidad en sus síntomas.

En quinto lugar, exploramos si variables asociadas al curso y características en el pretest del trastorno podían predecir la respuesta al tratamiento. Hallamos que el número de trastornos comórbidos asociados al padecimiento de la fobia social y el número de síntomas de ansiedad social asociados fueron las variables asociadas significativamente. Es concreto se observó que aquellos sujetos que no respondían adecuadamente al tratamiento entre los pertenecientes al subgrupo FSGG eran con diferencias quienes presentaban un número de trastornos comórbidos mayor entre todos los subgrupos y en especial respecto a los que respondieron positivamente en este subgrupo. Estos resultados son coherentes con los datos hallados por Olivares, Rosa, Piqueras, Ramos et al. (21), que indicaron de una mayor efectividad de las intervenciones en sujetos cuyo problema no presentaba otros trastornos concomitantes. Otro resultado relevante fue el relacionado con la variable “número de síntomas de ansiedad social asociado”, que se mostró como un factor relevante para predecir la respuesta al tratamiento sobre todo del subgrupo más grave, FSGG.  

Por último, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables consideradas en relación con las expectativas hacia el tratamiento, el número de sesiones completadas por los sujetos y la realización de tareas para casa. Este resultado puede explicarse por el bajo tamaño de la muestra y la homogeneidad de las puntuaciones en las tres variables de todos los subgrupos.  

Se deben tener en cuenta algunas limitaciones del presente estudio. El tamaño de la muestra de adolescentes españoles es la primera de ellas. Investigaciones futuras deberían incluir una gama más amplia de edad y una distribución más homogénea por sexo. También sería interesante ampliar el número de sujetos por condición para detectar el papel de las variables en los resultados del tratamiento psicológico.  

En resumen, el presente trabajo supone un estudio preliminar en el análisis de las variables predictoras del éxito terapéutico en población adolescente española.

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