Trastornos de la conducta alimentaria y contagio social. Implicaciones en la praxis psicoterapéutica.

Trastornos de la conducta alimentaria y contagio social. Implicaciones en la praxis psicoterapéutica.

José Soriano; Gustavo Faus.

Servicio de psiquiatría. hospital de Sant Pau
Avda. Mª Claret 167 08025 Barcelona
Tlf: 932919186

[10/2/2003]


Resumen

En los últimos años venimos asistiendo a un crecimiento casi epidémico en la frecuencia de presentación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), con un porcentaje importante de casos atípicos o no especificados. Como muestra, estudios recientes afirman que los cuadros subclínicos de anorexia nerviosa superan a los cuadros completos en una proporción de 2:1, y que representan más de un 40% de todas las mujeres en tratamiento por un trastorno alimentario. Estos datos apoyan la complejidad de la patología alimentaria y apuntan a posibles implicaciones de factores culturales en su etiopatogenia, considerándola como una manifestación de un problema psicológico, individual o familiar. Hay importantes implicaciones en el ámbito clínico y terapéutico que deben considerar las situaciones individuales y evitar intervenciones genéricas que puedan reforzar la "identidad anoréxica". Presentamos en este artículo nuestras reflexiones teóricas en relación con el papel del contagio en la etiología de los trastornos alimentarios, con una propuesta de praxis psicoterapéutica integrada que incluya la visión biológica, psicológica individual y relacional.

Abstract

In recent years, there has been an almost epidemic increase in incidence and prevalence of eating disorders with an important proportion of atypical or non specified cases. For example, recent studies have found that subclinical cases of anorexia nervosa outnumber full-criteria cases by a ratio of 2 to 1, and that they represent over 40% of all women seeking treatment for an eating disorder. This fact support the complexity of this condition and suggest possible implications of cultural issues in its pathogenesis, considering it as a manifestation of an psychological problem, individual or familiar. There have important implications for clinical practice and treatment, that must consider the nature of each situation and avoid general interventions that can reinforce the " anorexic identity " in this patients. We present in this work our reflections about the role of contagion in the aetiology of eating disorders, proposing an integrated treatment approach that includes medical, psychological an familiar interventions.

Introducción

En los últimos años venimos asistiendo a un crecimiento casi epidémico en la frecuencia de presentación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Hoy en día nadie duda de la compleja etiopatogenia de estos cuadros en la que influyen aspectos biológicos, socioculturales y psicológicos individuales y familiares. Cada vez son más numerosas las voces que argumentan como posibles causas de esta gran demanda la inclusión dentro de estas patologías de conductas imitativas sociales, de aquellas que se identifican con la cultura de la delgadez así como otras que son fruto de una reacción a diversos problemas psíquicos o a problemas con el entorno.

A pesar de todo, se habla poco del contagio social como fenómeno que influya en el importante aumento en las cifras de incidencia y prevalencia de los TCA. El fenómeno de contagio ha sido ya descrito desde hace bastantes décadas en los llamados trastornos asociados a la cultura para hacer referencia a algunas patologías (o de formas de manifestarse patologías) que parecen estar vinculadas de modo preferente o quizás exclusivo a ciertas circunstancias socioculturales, o distribuidas por áreas geográficas concretas, o detectadas en comunidades étnicas específicas. Estos fenómenos constituyen el objeto de estudio de la llamada psiquiatría Comparativa, psiquiatría Transcultural o Etnopsiquiatría (2)

Los TCA como trastornos asociados a la cultura

Lo primero que nos deberíamos plantear es si los TCA se pueden englobar dentro de los denominados trastornos asociados a la cultura; si observamos su distribución geográfica (limitada casi exclusivamente al mundo occidental o, eufemisticamente llamado, “primer mundo”) y su eclosión en las últimas décadas resulta obvio que así sea, pero la siguiente pregunta que nos podemos y debemos hacer es ¿en qué grado influye la cultura?

En relación con la patología anoréxica, los diferentes planteamientos están de acuerdo en la importancia de los factores socioculturales aunque difieren en el peso que éstos tienen en la etiopatogenia del trastorno, desde considerar la cultura bien como su causa, bien como precipitante de primer orden, o como una simple envoltura social reflejo de los segmentos de la sociedad o de las culturas en que aparece la anorexia nerviosa. Probablemente estas situaciones no tienen por qué ser excluyentes, pudiendo darse en distintas combinaciones en individuos diferentes.

Definiciones clásicas de los trastornos étnicos plantean que los síntomas de estas patologías tendrían las siguientes características (2):

(a)son extensiones y exageraciones directas de conductas y actitudes normales dentro de la cultura, incluyendo a menudo comportamientos que suelen ser muy bien valorados;

(b) el trastorno expresa conflictos esenciales y tensiones psicológicas generalizados en la cultura, pero son tan agudos que se genera una grave ansiedad y se movilizan sus defensas psicológicas;

(c) el trastorno es una vía final común para expresar una gran variedad de problemas personales idiosincrásicos y de malestar psicológico;

(d) a causa de la continuidad de sus síntomas y de la dinámica subyacente con elementos normales de la cultura, el trastorno se expresa mediante grados de intensidad y a través de un espectro que incluye formas limítrofes, «subclinicas».

Todas estas características son claramente aplicables a los trastornos de la conducta alimentaria. Por lo tanto y según este planteamiento, la presencia de conducta alimentaria alterada correspondería a la manifestación de un malestar psicológico subyacente que, en nuestros días, se presentaría de esta manera por la influencia del efecto “enfermedad de moda”. Si aceptamos esta situación, podemos entender que muchos de los casos de TCA no son casos “reales” sino más bien manifestaciones de otro tipo de problemas.

El fenomeno del contagio en losTCA

Los factores que nos hacen pensar en el contagio como elemento determinante para explicar el “boom” actual de los TCA son:

• Aumento creciente de incidencia y prevalencia hasta niveles “epidémicos”

• Frecuencia cada vez mayor de síndromes incompletos, cuadros mixtos y TCA no especificados. De hecho, estudios recientes muestran que los casos subclínicos de anorexia nerviosa (AN) superan a los casos completos en una proporción de 2:1 y que representan más del 40% de las mujeres que solicitan tratamiento por un trastorno alimentario

• Mayor incremento relativo en la incidencia y prevalencia de la bulimia nerviosa (BN), patología que, comparada con la AN en cuanto síntoma es aprendida o adquirida con relativa facilidad lo que explicaría en parte la gran heterogeneidad de las pacientes bulímicas y la dificultad de establecer una personalidad bulímica característica. Esto conduce a una situación de “socialización” de la bulimia de tal forma que determinadas conductas como la autoprovocación del vómito pueden convertirse en práctica habitual en determinados ámbitos como por ejemplo la población juvenil universitaria
(3).

• Presencia habitual de problemática psicológica, dificultades relacionales y disfunción familiar en estos pacientes (4)

• comorbilidad cada vez mayor de otras patologías psiquiátricas y trastornos de personalidad (5). Históricamente, pacientes con personalidad histriónica o límite son especialmente vulnerables a internalizar el modelo de psico-patología dominante de la época

• Alto grado de competitividad y rivalidad en la sociedad actual. En la lucha por alcanzar el éxito, el prestigio social y el reconocimiento se olvidan aspectos básicos como el autocuidado y los principios nutricionales más elementales.

• Papel importante de los medios de comunicación. Se han realizado muchos estudios acerca de cómo las modelos de moda o los personajes de televisión influyen en los ideales corporales, tan importantes en la comprensión de la AN, pero se ha dicho mucho menos acerca de cómo los medios de comunicación pueden influir en el modelado del trastorno mismo (6). Los indicios sugieren que tales influencias pueden ser importantes en la formación de los síntomas anoréxicos (desarrollo de síntomas después de emisión de programas sobre el tema). También la prensa popular y los libros autobiográficos ofrecen a menudo una imagen embellecida de la enfermedad y descripciones detalladas de los síntomas que puede despertar admiración y estimular la identificación e imitación

• Cambios en los hábitos alimentarios de forma que el acto de comer en la sociedad actual se ha vuelto radicalmente desocializado e individualizado; los rituales de comida colectiva en particular la comida en familia ha sufrido un declive radical. Cada vez se toman menos alimentos en las comidas con un horario regularmente establecido, habiéndose sustituido las comidas tres veces al día por ingestas irregulares en horarios impredecibles, situación de desorganización general de las comidas.

Implicaciones en la praxis psicoterapeutica

El contagio es un factor más dentro de la compleja etiología multideterminada de los TCA. Resulta necesario revisar los actuales criterios diagnósticos, que recojan e integren los cada vez más numerosos casos de TCA no especificados.

Es importante intervenir sobre factores de riesgo sean culturales, sociales, individuales o familiares. En los últimos tiempos el énfasis a nivel de prevención se está poniendo en los factores socioculturales. Si bien es indiscutible la importancia de estos factores, quizás se esté exagerando la misma, olvidando la problemática psicológica, individual y familiar que subyace.

En este sentido, las intervenciones basadas en programas de tratamiento en función de las manifestaciones sintomáticas pueden contribuir a la “socialización” de la enfermedad al favorecer la identificación de los pacientes con la etiqueta diagnóstica que se les atribuye. Por lo tanto, es importante que si el tratamiento se realiza desde equipos especializados, se tenga en cuenta la situación y problemática de fondo en cada paciente para poder realizar intervenciones específicas e individualizadas. Resulta también de especial importancia la detección precoz con el fin de poder redefinir y reconducir casos iniciales y evitar medicalizaciones innecesarias.

De todo ello deriva como principal conclusión la necesidad de abordajes multidimensionales que consideren los distintos ámbitos de influencia (individuales, familiares y socioculturales) (7).

Programa de intervención multidimensional "de baja intensidad".

Dentro de este abordaje multidisciplinar se propone una intervención que responda a las necesidades a los distintos niveles que se ven afectados pero poniendo el énfasis en la intervención en el ámbito familiar al considerar la familia como la matriz biológica y afectiva y el entorno más cercano al individuo donde se generan las configuraciones de relaciones en que se origina el malestar. Se trata de evitar intervenciones culpabilizadoras que no facilitan en absoluto el proceso de cambio y mejoría en el paciente, intentando por el contrario implicar a la familia en el proceso terapéutico. El abordaje familiar se realiza en el contexto de una intervención que considera aspectos médico-biológicos y dificultades a nivel individual.

Se propone como primer paso la realización de una consulta con la familia como primer encuentro con el paciente; a partir de esta primera valoración se plantea un plan de intervención que considera la utilización de los diversos recursos disponibles según las necesidades de cada caso. Algunos autores, como Vandereycken, ya han hecho referencia a diferentes niveles de intervención con la familia (8)

La CONSULTA FAMILIAR tendría por una parte una función de evaluación de la situación individual (física, ponderal, psicológica, psicopatológica) pero también del contexto y de las interacciones familiares que nos permitan valorar la necesidad de una intervención más específica y, por otro lado, conseguir un clima positivo y facilitador del cambio y plantear ya de entrada una definición psicológica y relacional del problema (Tabla 1). En la medida de lo posible se trata de dar una explicación alternativa a la que suele traer la familia y que se basa en la mera definición del problema como enfermedad, en muchos casos aprendida de lo que han escuchado en la calle o en medios de comunicación. El mensaje que se transmite es que el problema alimentario es “la punta del iceberg” de toda una serie de problemáticas no manifestadas. El otro mensaje que se da de entrada tiene fines tranquilizadores y es el de asegurar que se va a asumir el control de la situación médica y nutricional y de las posibles complicaciones que puedan derivarse del estado del paciente.

Tabla 1. Objetivos de la consulta familiar

A partir de la consulta, la intervención terapéutica puede contemplar diferentes opciones según la situación que se detecte, desde la identificación de la situación familiar (que se realiza en la consulta), hasta la realización de una terapia familiar cuando esté indicada, pasando por intervenciones familiares con objetivos específicos.

La INTERVENCIÓN FAMILIAR, que debería realizarse en todos los casos en las fases iniciales, se encuadraría en la linea del aconsejamiento abordando aspectos concretos que preocupan a la familia y sobre los que demanda pautas de intervención. A diferencia de otros modelos el énfasis estaría puesto en incidir en la responsabilidad del paciente que permita estimular su autonomía e independencia y reducir el control famliar en determinados aspectos.

Tabla 2. Objetivos de la intervención familiar

La terapia FAMILIAR supone un nivel superior de intervención en casos que así lo requieran e implica el desfocalizar la comida como principal tema de preocupación centrando la atención en aspectos concretos como pueden ser: dificultades de autonomía por situación de sobreprotección y aglutinamiento familiar, implicación del paciente en conflicto parental, excesiva rigidez y dificultades para el cambio, facilitar expresión abiera del conflicto, trabajar aspectos de desconfirmación frecuentes en la historia del paciente, etc.

El trabajo a este nivel no debe suponer nunca una negación de las dimensiones individual o sociocultural ya que, paradójicamente, se podría provocar una visión reduccionista frente a la apertura de foco que pretende la intervención relacional.

Reflexiones finales

El contagio, entendido como fenómeno social que fomenta la identificación con determinados modos de enfermar, puede ser un factor relevante para entender la creciente demanda de atención por trastornos de la conducta alimentaria. La sintomatología alimentaria no sería desde este punto de vista más que la manifestación de un malestar psicológico subyacente (en un número indeterminado de casos que se nos presentan como TCA).

Los programas de tratamiento deberían tener en cuenta esta circunstancia y evitar intervenciones indiscriminadas que favorezcan este fenómeno identificatorio. Se hace imprescindible el considerar la situación individualizadamente y no planear las intervenciones únicamente en función de las manifestaciones clínicas. En este sentido, el modelo sistémico permite intervenir desde la óptica de la complejidad haciendo posible, a través de definiciones relacionales del problema, un abordaje integral que contemple los diferentes ámbitos (biológico, psicológico, familiar) que se encuentran afectados en este tipo de situaciones.

Se hace cada vez más necesario un debate desapasionado, riguroso y sincero por parte de los profesionales implicados en torno a la respuesta terapéutica de nuestros pacientes a los diferentes métodos terapéuticos. Aunque parece incuestionable el descenso en las tasas de mortalidad también parece confirmarse el aumento en la cronicidad y en la comorbilidad con otros cuadros, lo que debe obligar a una serena reflexión y crítica de las concepciones etiopatogénicas y de las intervenciones terapéuticas.

Referencias

1. Gordon R. A. anorexia and bulimia: Anatomy of a social epidemc. Oxford: Blackwell 1990
2. Deveraux G. Normal and Abnormal en G. Deveraux: Basic Problems in Etnopsychiatry. Chicago: University of Chicago press 1955
3. Faus Boronat G, Soriano Pacheco J. Síndromes asociados a la cultura: bulimia nerviosa. Páginas de Psiquiátria. Junio2000. Barcelona
4. Fairburn Ch G et al. Risk factors for bulimia nervosa: a community-based case-control study. Arch gen Psychiatry 1997; 54: 509-517
5. Halmi KA ; Eckert E. ; Marchi P. ; Sampugnaro V. ; Apple R. ; Cohen J. Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia nervosa. Arch gen Psychiatry 1991 48: 712-718
6. Toro J. El cuerpo como delito. Barcelona: Ariel 1996 pp 246-262
7. Selvini Palazzoli M. , Cirillo S. , Selvini M. , Sorrentino A. M. Muchachas anoréxicas y bulímicas. Barcelona: Paidós, 1999
8. Vandereycken W. , Castro J. Y Vanderlinden J. anorexia y Bulimia: La familia en su génesis y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca, 1991