Un tratamiento eficaz para una niña abusada sexualmente.

Un tratamiento eficaz para una niña abusada sexualmente.

(An effective treatment for a girl sexual abused. )

Maria Kriwet.

Psicóloga
Trauma complejo y disociación, Capítulo de la SAPsi

PALABRAS CLAVE: Abuso Sexual de Niños, trauma psicológico, estrés Postraumático, Víctimas de ataque sexual, TIR.

(KEYWORDS: Child Sexual Abuse, Psychological trauma, Postraumatic Stress, PTSD, Sexual Assault Victims, TIR. )

[18/2/2003]


Se expone un caso clínico de una niña de 9 años, que fue abusada sexualmente a los 4 años por un adolescente. El tratamiento constó de catorce sesiones. Se trabajó desde una perspectiva sistémica. Se utilizó TIR como abordaje que le permitió a la paciente resolver la situación traumática y sus consecuencias. En un seguimiento a los 17 meses la mejoría se mantenía.

Hay muchas definiciones de Abuso Sexual Infantil, que toman en cuenta diferentes aspectos de esta problemática. La de Finkelhor (1984) es pertinente para el caso que se presenta en este trabajo. Este pionero de la problemática de Abuso Sexual define a la Victimización Sexual como los encuentros sexuales de niños menores de trece años con personas por lo menos cinco años mayores que ellos, y encuentros de niños de trece a dieciséis años con personas por lo menos diez años mayores que ellos. Los abusos sexuales pueden consistir en coito, contacto anal-genital, manoseos o un encuentro con un exhibicionista.

Según este mismo autor, la diferencia de edad entre el abusador y el abusado es un dato significativo. Plantea que cuanto mayor es la diferencia de edad, mayor es el trauma. Si la diferencia de edad es de cinco años, hay daño, pero si la diferencia es de diez años, este daño es aún mayor. Esta diferencia aumenta más si se trata de la diferencia entre un adulto y un niño. La probabilidad de daño en caso de un abuso sexual es alta, más allá de la diferencia de edad. Además podemos agregar que el daño es mayor si quién comete el abuso es alguien que debería cuidar del menor, y mayor cuanto más cercano es el vínculo.

El ataque sexual es un hecho más frecuente que lo admitido socialmente. Hay diversos tipos de ataques sexuales. Estos pueden ser: abuso sexual infantil, violación, violación en una cita, violación en el matrimonio, acoso sexual, y otros. En la clínica con mujeres adultas, aparecen síntomas derivados de estas experiencias traumáticas, y muchas veces es muy dificultoso discriminar esto en el primer diagnóstico de la paciente. En los niños, en mi experiencia particular, la mayoría de las veces éste es traído a partir de una sospecha de algún miembro de la familia.

Lamentablemente, en la mayoría de los casos, el abuso es negado por la familia, y como consecuencia de esto, el problema se invisibiliza. Además de este problema intrafamiliar, la legislación muchas veces resulta insuficiente para resolver la situación de un modo favorable para el niño.

Por esta razón es frecuente que la mayoría de las consultas la realicen mujeres adultas o adolescentes, que pueden tomar ellas mismas la decisión de consultar. Muchas veces el relato del abuso aparece “casualmente” a lo largo del tratamiento, y no es el motivo por el cual el paciente consulta. Cabe aclarar que la consulta por abuso no es muy frecuente, ya que algunos de los síntomas que provoca el abuso sexual sistemático por parte de un familiar cercano, son la disociación y la amnesia. Esto llega a provocar grandes lagunas mnémicas, en las que la víctima llega a ser incapaz de recordar años enteros de su vida y borrar completamente de su memoria los hechos relacionados con el abuso, por lo cual la víctima muchas veces no llega a la consulta.

Vamos a hacer un breve recorrido por la historia del estudio del trauma psicológico, según el planteo de la autora Judith Hermann. Conocer este recorrido es fundamental, a mi modo de ver, para trabajar en esta temática.

Etapas en el estudio del trauma psicológico

En el campo psicológico y psiquiátrico, el estudio sistemático del trauma depende de modo categórico del soporte político, social y legal. En las tres etapas que detallaré a continuación, los avances en el estudio del trauma Psicológico estuvieron sustentados por movimientos políticos y sociales, ya que el estudio del trauma desafía importantes aspectos de las ideologías dominantes.
La primera de estas etapas es la referida al estudio de la histeria, con Charcot y Freud.

La segunda de estas etapas o momentos es la referida al estudio de la neurosis de guerra, que comienza a aparecer luego de la Primera Guerra Mundial, y tiene otros dos momentos importantes: la Segunda Guerra y la Guerra de Vietnam.

El tercer y último de estos momentos se refiere al estudio de la violencia sexual y doméstica. Esta última surge en el contexto del movimiento feminista del oeste europeo y de los EEUU.

Voy a referirme brevemente a cada una de estas etapas.

· El estudio de la histeria. Charcot y Freud: A fines del siglo XIX, en la Salpetriere de Paris la mujer es escuchada por primera vez. Hasta ese momento, a las pacientes histéricas se las consideraba endemoniadas, poseídas o brujas. Las historias de abusos y violaciones relatadas, son tomadas en cuenta como verdad por Freud, que entreve en estos relatos la etiología de sus síntomas.

Cuando Freud migra a Viena, deja de lado esta teoría (que fue muy resistida por sus colegas y toda la sociedad). Cambia su interpretación atribuyéndole a los relatos traumáticos la categoría de deseos y fantasías. Freud, en su correspondencia con Fliess dice "mis histéricas me mienten". Como ejemplo anecdótico, Ana O. , (cuyo nombre real era Bertha Pappenheim) paciente histérica de Breuer, que debió ser internada luego de que Breuer interrumpiera abruptamente el tratamiento, años después se convirtió en una activa militante del movimiento feminista de Europa Central, dedicándose a combatir contra la explotación sexual de la mujer y los niños.

· El trauma de la Guerra. A partir de la 1a Guerra Mundial, comienza a verse cómo muchos soldados comienzan a actuar como mujeres histéricas. El stress emocional provocado por la exposición prolongada a la violencia y a la muerte es causa de síntomas que llevan a recordar los síntomas histéricos. En 1980 se edita el DSM-III (Manual diagnóstico y estadístico elaborado por la American Psychiatric Association, que establece acuerdos internacionalmente reconocidos para el diagnóstico de trastornos mentales). Por primera vez, en él se establece el diagnóstico de Stress Post Traumático. Lo llamativo es que unos 70 años después de observados sistemáticamente los síntomas sufridos por los veteranos de guerra se llega a establecer este sindrome como un trastorno diagnosticable

Los movimientos pacifistas (especialmente el movimiento en contra de la guerra de Vietnam) crearon las condiciones sociales para el desarrollo de los estudios sobre el trauma provocado por la guerra, estudios evidentemente resistidos por los aparatos militares y estatales involucrados.

· La Violencia Doméstica y Sexual. El Movimiento de Liberación Femenina de los '70 permite comenzar a reconocer que el Stress Post Traumático es más numeroso y habitual en la vida cotidiana de las mujeres que en los veteranos de guerra. Este es un problema que se ha invisibilizado a lo largo de la historia. Betty Friedan lo llama "el problema sin nombre". A partir de la acción de este movimiento, el problema de la violencia doméstica y sexual comienza a ser investigado, abandonando el dominio de lo privado e ingresando definitivamente en el ámbito de lo público. Las estimaciones más moderadas dicen que tres de cada diez mujeres ha sufrido algún tipo de abuso sexual. Luego de legitimado el concepto de Stress Post Traumático, comenzó reconocerse que los síntomas sufridos por mujeres y niños víctimas de la violencia doméstica y sexual son esencialmente los mismos que los que se registran en los veteranos de guerra.

En el marco del estudio del trauma al que acabo de referirme, existen dos tipos de tratamiento que aplico para el tratamiento del trauma, y que son particularmente efectivos. Me refiero a las Terapias Neotéricas . Las técnicas con las que trabajo son el TIR y el TFT.

Voy a hacer primeramente un poco de historia.
En 1994, como hasta ese momento no se registraban resultados importantes en el tratamiento del trauma con métodos tradicionales, en la Florida State University, el Dr. Figley llamó a una especie de concurso de tratamientos de trauma, y diseña una investigación conocida como "Los ingredientes activos en el tratamiento del trauma".
El Dr. Figley es una autoridad reconocida mundialmente en el tratamiento del trauma. Fue presidente fundador de la International Society for Traumatic Stress Studies y fundador del Journal of Traumatic Stress; es especialista en trauma y veterano de Vietnam.

En la citada investigación se presentaron varias terapias, y fueron pre-seleccionadas cuatro: TIR, EMDR, VKD, (derivada de la PNL), y TFT. Fueron convocados representantes de las cuatro terapias, y se hizo una investigación. Se comprobó que los cuatro tratamientos eran muy efectivos, en un rango de 4 a 8 horas de tratamiento. El TFT empleó en promedio 1 horas. mientras el TIR, empleó 4 horas.

Caso clínico

Mariana fue abusada a los 4 años de edad. Este hecho ocurrió en casa de unos vecinos amigos de la familia, al mediodía. El abusador fue uno de los hijos de esta familia, que en ese momento tenía 15 años. La nena estaba en un cuarto viendo televisión, el chico vino, la tocó, intentó que Mariana haga lo mismo con él, pero ella se negó, cuenta que porque le dio asco. El resto de la familia del chico, y la madre de Mariana, estaban en el living de la casa.

Mariana le contó lo ocurrido a la madre más tarde, al ir hacia su casa. La madre le creyó, y le comentó lo sucedido a su marido. Luego de esto, los padres deciden consultar con un pediatra, quien minimizó lo sucedido. Mariana comenzó a tener temores nocturnos, que no habían aparecido anteriormente. Pero esto coincidió con una serie de sucesos familiares referidos a pérdidas importantes (dos asaltos, grave enfermedad del padre). Por estos motivos los padres adjudicaron estos miedos a los hechos graves mencionados.
La madre de Mariana habló con la madre del chico que abusó de su hija. Esta no le dio importancia y habló de fantasías de Mariana. La relación con esta familia continuó. Ellos se visitaban con frecuencia.
Los temores nocturnos continuaron, pero un poco menos intensos.

Pasaron algunos años, y cuando Mariana tenía alrededor de 9 años, comenzó a tener miedos a la oscuridad. Eran miedos sobredimensionados, y aparecían cuando estaba sola en un lugar de la casa, si era de noche, o había poca luz, y ella tenía que desplazarse por pocos metros por la casa. Además comenzó a tener sueños desagradables o pesadillas, y se despertaba de noche.

La madre habló con la hija, tratando de indagar el motivo de estos miedos. Mariana le contó por primera vez a su madre que tenía pesadillas. Y le dijo que tenía una sensación rara sobre el episodio de abuso, refirió que no sabía bien si lo soñó o si pasó en realidad, este hecho había aparecido en alguna de estas pesadillas. La madre le contestó que este hecho de abuso ocurrió en realidad, que Mariana se lo había contado cuando ocurrió. Los padres hablaron sobre esto, y decidieron realizar una consulta terapéutica.

Comencé a trabajar con los padres en la primera entrevista. Relataron con preocupación lo que le ocurría a su hija, y la madre dijo estar arrepentida por haber continuado viendo a esta familia amiga. El padre se notaba preocupado. Ambos estaban motivados y dispuestos a hacer lo necesario para ayudar a su hija. Con los padres hice psicoeducación sobre Abuso Sexual y sus consecuencias. Les explique resumidamente el plan de tratamiento con Mariana.

Estuvieron de acuerdo, y cité a la paciente, que tenía conocimiento que los padres habían venido a verme ese día.
Mariana era una nena inteligente y activa. Tenía diversos intereses (actuación, idiomas). Se desenvolvía bien en sus actividades, y disfrutaba de todas ellas.

La única problemática que aparecía eran estos miedos, las pesadillas, y el abuso del que hablamos.
Tuvimos en total quince entrevistas. Le tomé algunos dibujos (HTP, familia, familia kinetica).

Pactamos con Mariana y con sus padres, por separado, un Motivo de Consulta, referido al Abuso Sexual y sus consecuencias. La utilización de la técnica de TIR contribuyó al acortamiento y efectividad del tratamiento. Las intervenciones que realicé con ella fueron:

psicoeducación sobre abuso sexual, y le expliqué los síntomas que pueden derivar de él. Normalicé además sus sentimientos, y le hablé sobre el rol de víctima en una situación como esta. Esto la alivió mucho.

Cuando la relación terapéutica estuvo lo suficientemente consolidada, tanto con Mariana como con la madre, le propuse a Mariana hacer un TIR (Traumatic Incident Reduction) sobre el Abuso Sexual que ella había referido. La nena aceptó hacerlo, y la madre también estuvo de acuerdo.

Realizamos el TIR. Tuvo una duración de una hora y media, y fue exitoso.
Se ralizó en un TIR Básico, con el Abuso Sexual, lo que ella recordaba de este. Se podría haber pensado en trabajar con las pesadillas, haciendo un TIR Temático. Decidí trabajar directamente con el Abuso, ya que luego de hablar con la madre (antes de la consulta), la nena recordó más claramente lo sucedido, y pudo relacionar las pesadillas y los miedos con el Abuso. Cuando hicimos el TIR, Mariana comenzó a contarlo sin mucha emoción, ya que su recuerdo era borroso. A medida que fuimos repitiendo la misma secuencia, comenzó a recordar con más claridad, recordó el lugar en el que sucedió (con claridad), y que fue presionada por el chico para que lo tocara. . Él se había bajado el pantalón. Ella se quedó como paralizada mientras él la tocaba, pero cuando él intentó que lo tocara, se negó a hacerlo porque le dio asco. Él quiso continuar, pero ella dijo que no quería, y se fue al living donde estaban los demás. Cuando logró recordar todo lo antedicho, durante el TIR, se angustió, pero no lloró. Continuamos avanzando en las repeticiones, que fueron catorce en total. Al llegar al final, se la notaba sin angustia, había logrado armar toda la escena, y tenía una representación clara de esta (había dejado de ser borrosa). Cuando le pregunté si “estaba más liviano o más pesado”, contestó que estaba “Mucho más liviano, ahora veo todo distinto, y no me molesta como antes”. Me pareció que este había sido un Punto Final. Le pregunté sobre esto y estuvo de acuerdo, terminamos allí. Como puede observarse la carga emocional se alivianó, y completó la narrativa, llegó a confiar en su propio recuerdo y percepción.

A la siguiente sesión, Mariana llego contenta. Me trajo un regalo: me hizo un dibujo. Me dijo: “me sentí bien el otro día, me siento bien ahora”. Indagué por los recuerdos (tipo flashbacks) y habían desaparecido. También desaparecieron los miedos a la oscuridad y las pesadillas, pero esto fue luego de dos semanas aproximadamente.

Continuamos viéndonos por varias sesiones más, chequeando el mantenimiento de los cambios, que se consolidaron. Se realizaron sesiones de control con Mariana, y sesiones con los padres al cierre del tratamiento. Los padres refirieron verla bien de nuevo.

La paciente dudó al final del tratamiento sobre si contar o no lo sucedido a su abuela y a una amiga. Al final resolvió hacerlo. Refirió sentirse bien luego de contarlo. La madre estuvo de acuerdo en que si era importante para ella, debía hacerlo, y la acompañó cuando Mariana lo contó a su abuela materna. A su amiguita se lo contó a solas, pero la madre de Mariana habló con la madre de esta amiguita.

Hice un seguimiento del caso a los dieciocho meses. Mariana refirió en la entrevista lo siguiente: “Todo lo que me dijiste me lo acuerdo y lo aprendí. Estoy re-tranquila. Si no hubiera venido seguiría soñando. Entendí porque vos me dijiste que yo no era culpable de lo que había pasado”. Se encontraba bien. Había comenzado otra actividad que le gustaba mucho, y continuaba con las anteriores. Se la notaba contenta. La madre refirió notarla estable y activa.

Seguían viendo a esta familia, pero antes de ir la madre le preguntaba a su hija si quería ir, y además chequeaba que este chico no estuviera en la casa (algo habitual ya que el chico estaba casi todo el tiempo fuera de casa). Antes de tomar esta decisión había hablado con la hija, y ésta le había dicho que no le molestaba ir a la casa pero que no quería ver a este chico. Unos días antes del control había sucedido una situación similar, pero como era un día no laborable, era probable que este chico estuviera en la casa. La respuesta de Mariana a su madre fue: “esto no es mi problema, mamá, es algo que él va a tener que pensar. Yo ya estoy bien de esto”.
Durante el seguimiento le tomé las mismas técnicas.

Conclusiones

Al principio de este trabajo se habla de la dificultad que se encuentra en que los familiares de la persona que pasa por una situación abusiva, le de la importancia y/o la credibilidad necesaria. En general encontramos familias que niegan el hecho o lo minimizan. En el caso de Mariana esto se ve con claridad. La familia falló en protegerla, ya que continuaron concurriendo a la casa donde esto había ocurrido. Esto lo pensamos aun a pesar de saber que Mariana fue consultada sobre esto. Nos preguntamos si ella estaba en condiciones de dar una respuesta legítima en relación a lo que necesitaba en ese momento. Sería interesante pensar esto, comparado con la situación de Abuso. En este caso está claro que ella no podía dar un consentimiento informado para que el abuso ocurriera. Podría dar Mariana un consentimiento sobre seguir viendo a su abusador, sin que mediara ninguna palabra sobre lo ocurrido? Frente a los problemas por los que atravesó la familia en ese período, los padres minimizaron lo que le había ocurrido a Mariana en un ambiente que hasta allí había funcionado como de protección y de cuidado.

Los padres consultaron con un pediatra, que también minimizó lo ocurrido. Lo mismo hizo la madre del chico que abusó. Estas conductas son, lamentablemente, comunes de escuchar en estos casos.

En este caso se ve claramente lo planteado sobre la amnesia y la falta de confianza en los propios recuerdos, en las personas que atraviesan por una situación traumática. Estos son algunos de los síntomas que presentan. Mariana dudó de sus propias percepciones y recuerdos. No recordó, o lo hizo borrosamente. Fue fundamental en este caso que la paciente se lo haya contado a la madre, y que esta se lo haya recordado años más tarde. Luego del trabajo del TIR, Mariana pudo reconstruir la escena del abuso, se angustió, y luego, cuando consiguió armarla en el recuerdo, se sintió aliviada. La mejoría fue inmediata.

También fue fundamental en este caso la psicoeducación que se hizo tanto con Mariana como con los padres. Con la paciente tuve cuidado en el lenguaje que utilizaba.
En la clínica psicoterapéutica cotidiana, la problemática de abuso sexual y violencia doméstica ha ido creciendo, y es de esperar que esta tendencia se acentúe. Se siguen modificando las ideas acerca de que este tipo de situaciones trascienden el ámbito de lo privado, y por lo tanto es necesario tratarlas en una terapia, y/o denunciarlas. Se continúan creando ámbitos, (aun insuficientes) que crean espacios y legislación que protege a las víctimas y promueve la denuncia de estos hechos.

Las técnicas y abordajes descriptos permiten un alivio rápido de la sintomatología más dolorosa de las víctimas, y allana el terreno para continuar el trabajo psicoterapéutico. La complejidad del tema requiere de amplitud de criterios a la hora de integrar diversos enfoques y herramientas que proporcionen rápido alivio a las víctimas.

Bibliografía

APA. DSM IV

Ferenczi, Sandor. confusión de lengua entre los adultos y el niño. En Obras Completas, Tomo IV. Madrid Espasa Calpe. 1984

Finkelhor, David. Abuso Sexual al Menor. México, Editorial Pax México, 1992.

French Gerald y Harris, C. . Traumatic Incident Reduction. Boca Raton (FL, ) CRC Press. 1999

Freud, S. La Etiología de la histeria. (1896). Barcelona. Biblioteca Nueva. 1981.

Herman, Judith: trauma and recovery. The aftermath of violence . From domestic abuse to political terror. New York, BasicBooks, 1997.

Kriwet, María. El Abuso Sexual de Niños: una realidad negada. Buenos Aires. 1997. (inédito)

Madanes, Cloe. Sexo, amor y violencia. Estrategias de transformación. Barcelona. Editorial Paidós. 1993

Perrone, Reynaldo, Nannini Martine. Violencia y abusos sexuales en la familia. Argentina. Editorial Paidós. 1998.

Ravazzola, Ma. Cristina. Historias Infames: los maltratos en las relaciones. Editorial Paidos. 1997.

pagina. de/cazabat

www. tftrx. com

www. emofree. com/

www. tira. org