Epidemiología de los trastornos alimentarios en la infancia y adolescencia temprana.

Epidemiología de los trastornos alimentarios en la infancia y adolescencia temprana.

Pedro Manuel Ruiz-Lázaro; Esperanza González.

Grupo ZARIMA-INVESTER-Teruel.
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Teruel.

pmruiz@aragob. es

PALABRAS CLAVE: epidemiología, Trastornos alimentarios, infancia, adolescencia.

página 1
 
[3/2/2003]


Resumen

Objetivo: medir la prevalencia de Trastornos de conducta Alimentaria (TCA) (con criterios CIE-10, DSM-IV) en los niños y adolescentes de Teruel usando métodos estandarizados.

Método: se emplea un estudio en dos fases, con una criba de una amplia muestra poblacional de niños y adolescentes tempranos de 8-14 años escolarizados y posterior entrevista semiestructurada de los sujetos por encima del punto de corte (varones y mujeres) y una muestra de los negativos (por debajo del punto de corte). En la 1ª fase se administra la versión española del Children’s Eating Attitudes Test (Ch EAT), la escala de Satisfacción Corporal y una versión modificada del Body Image Perception and Attitude Scale for Children (BIPAS-C) junto con medidas antropométricas (báscula electrónica Terraillon precisión 100 gr, France; tallímetro portátil SECA bodymeter 208, precisión 5mm, CEE). En la 2ª fase la entrevista SCAN. El proyecto cuenta con subvención de la Diputación Provincial y el Colegio de Enfermería de Teruel.

Resultados: participan 12 de los 13 centros públicos y privados de primaria y secundaria de la ciudad de Teruel (tasa de respuesta: 92’3%) y los dos centros públicos de Mora de Rubielos (zona rural) (tasa de respuesta: 100%). Participan 1663 sujetos: 1523 alumnos en Teruel y 140 en Mora de Rubielos. El 9, 59% (146/1523) de los turolenses de 8 a 14 años se consideran con riesgo, puntúan = o más de 20 en el Ch EAT, (IC 95% método exacto: 8, 15%-11, 2%). Si atendemos a la distribución por tipo de enseñanza en Primaria 120/996, el 12% (IC 95%: 10-14, 1%) se consideran con posible riesgo y en Secundaria 26/257, el 4, 93% (IC 95%: 3, 25%-7, 15%).

Introducción

Los TCA han pasado en pocos años a ocupar un lugar importante en los tratados de psiquiatría. En una década se ha pasado del esbozo en las descripciones de los síndromes al planteamiento de teorías cada vez más sólidas. En los últimos lustros se ha difundido el conocer acerca de estos dos graves trastornos alimentarios: anorexia y bulimia nerviosas. Este avance en el conocimiento ha sido promovido por la urgencia de una sociedad que demanda más medios para tratar unas alteraciones que se han constituido en un grave problema sanitario, social y estético (Bañuelos, 1994; Ruiz y cols, 1994; Harper-Giuffre, MacKenzie, 1996; Toro, 1999; Turón, 1999).

El interés por los TCA no cesa de crecer. Esto refleja probablemente el incremento de su frecuencia, sobre todo las formas que asocian la bulimia a la anorexia y el carácter provocador y paradójico de estas conductas (Agman, Corcos, Jeammet, 1994). Difundidos por todo el mundo desarrollado -occidentalizado- a partir de la Segunda Guerra Mundial, están constituyendo un relevante desafío para políticas asistenciales, investigaciones etiopatogénicas y verificaciones de estrategias terapeúticas (Toro, 1999).

Hasta hace poco tiempo la AN era contemplada como un trastorno poco frecuente en nuestro medio. Sin embargo, en las dos últimas décadas se ha producido un notable incremento de su morbilidad. El aumento de la incidencia de los trastornos de la alimentación ha sorprendido y alarmado a los profesionales de la salud y sensibilizado a la población en general (Turón, 1999). En los años 70 las pruebas de que la AN era cada vez más frecuente hicieron que aumentara el interés médico y público por el trastorno (Kanarek, Marks-Kaufman, 1994). Si la AN, en otro tiempo un trastorno raro, ha aumentado su prevalencia hasta el punto de ser considerada no poco común, el repentino aumento de los síndromes bulímicos desde mediados de la década de los 70 parece como mínimo espectacular (Gordon, 1994).

En las últimas décadas se ha difundido notablemente la AN, una de las enfermedades de moda en la sociedad y en la Medicina (Mirón y cols, 1998). Los trastornos alimentarios considerados mayores (anorexia y bulimia) tienen desde hace unos años una gran resonancia social, han adquirido en nuestro medio una importancia creciente (Chinchilla, 1995; Nogales, 1998). En los últimos años ha habido un gran incremento en el interés social y científico hacia los trastornos de alimentación (Mazaira, Gracía, 1996).

Curiosamente, en apenas una generación hemos pasado de lucir bebés gordos a sufrir el flagelo de la anorexia (Alemany, 1998). La AN ha pasado de ser una oscura enfermedad psiquiátrica a ocupar un lugar en los titulares, en los “tabloides”, prensa y revistas. Es un “boom” anoréxico. Este interés popular refleja la evidencia de un real incremento en los casos de AN y BN (Mac Sween, 1993).
Los TCA, AN y BN, son un importante problema social, de salud pública en los países ricos, industrializados, occidentales (De Azevedo, Ferreira, 1992; Garner, 1993; Morandé, 1994; Kearfott, Hill, 1997; Elorza y cols, 1998; Gual, Lasa, 1998; Bueno y cols, 1999; Ruiz, 1999). Recientes estudios epidemiológicos y la impresión clínica diaria señalan que trastornos tales como la AN y la BN presentan en las sociedades occidentales una incidencia y prevalencia superiores a lo que las estimaciones intuitivas consideraban (Sánchez, 1998).

En los últimos años se están produciendo cambios muy rápidos en los hábitos alimentarios españoles que siguen la misma evolución observada en el resto de los países industrializados (Montero y cols, 1999). Se ha producido un incremento de las conductas alimentarias alteradas en los jóvenes, principalmente anorexia y bulimia, así como un aumento significativo de comportamientos, actitudes y creencias relacionadas con estas alteraciones, tales como la sobrevaloración y preocupación excesiva por el peso, insatisfacción con el volumen y peso del cuerpo y comportamientos dirigidos a reducir el peso, bien realizando dietas restrictivas y/o ejercicio físico (Rodríguez y cols, 1999).

Algunas actitudes y conductas relacionadas con el cuerpo y la alimentación de los adolescentes españoles, indudables factores de riesgo para la AN y la BN, son muy semejantes a las de sus coetáneos occidentales (Toro y cols, 1995). La AN en nuestro país, como en otros de nuestro entorno socioeconómico, está alcanzando proporciones epidémicas entre mujeres de 12 a 25 años (Campillo, 1998). En la década de los ochenta irrumpe en la consulta una verdadera invasión anoréxica (Morandé y cols, 1991). La casuística aumenta en España significativamente 15 ó 20 años más tarde que en Norteamérica o en la Europa no meridional, y se difumina desde los sectores medios-altos hacia los otros grupos sociales en un plazo menor de diez años, crecimiento más acelerado del observado por los estudios ingleses, escandinavos y norteamericanos (Morandé, 1990). De un caso clínico nuevo anual, en una unidad especializada madrileña, en los setenta se pasa a uno quincenal a fines de los ochenta, a uno semanal a principios de los noventa. Un fenómeno similar ha sido observado en otros hospitales de grandes ciudades. En la actualidad se reciben tres pacientes nuevos a la semana (Morandé, 1990, 1990, 1994, 1995, 1999).

En Zaragoza, la experiencia del equipo del hospital Clínico Universitario que en 1976 diagnosticó dos pacientes frente a los 33 nuevos casos de 1996 ó los 63 de 1997 confirma claramente esta alarmante tendencia al aumento de afectados en nuestro entorno próximo (Velilla, 1997; Bueno y cols, 1999).

Los TCA se han convertido en las últimas décadas en un importante foco de interés para la investigación básica y clínica (Sánchez, 1998). Desde la década de los setenta crecen los artículos de investigación sobre la AN (Russell, 1977). La epidemia de trastornos alimentarios adolescentes de este decenio ha propiciado una abundante investigación (San Sebastián y cols, 1999). Las tendencias actuales van dirigidas, fundamentalmente, a la investigación de los factores de riesgo en los trastornos alimentarios, sobre todo, AN y BN en adolescentes, así como el estudio de la prevalencia, incremento y mortalidad que estos trastornos pueden causar (Gómez, 1998).

Se ha hecho patente la necesidad de nuevos estudios epidemiológicos en muestras representativas de población general. El campo de la epidemiología es todavía un área en la que se hace necesario un mayor número de investigaciones controladas en las que se definan los criterios diagnósticos, se realicen estudios longitudinales y se tenga en cuenta los llamados síndromes parciales que aparecen cada vez con mayor frecuencia en todos los grupos de población, y que pueden ser de gran ayuda en el conocimiento de los factores causales de los trastornos de la alimentación (Rodríguez, Riquelme, Buendía, 1996).

Continúa la necesidad de nuevos estudios sobre los TCA caracterizados por una mayor amplitud de foco y un gran rigor en su metodología (Hoberman, Kroll-Mensig, 1995).
Existen algunas áreas especialmente sensibles para el desarrollo de la psiquiatría del niño y del adolescente y por tanto especialmente necesitadas de programas de investigación. Es fundamental el estudio de la incidencia y la prevalencia de los trastornos psiquiátricos en la infancia y adolescencia (Mardomingo, 1996). Es preciso conocer con la mayor exactitud posible la frecuencia de los trastornos alimentarios en nuestro país. Desde la democracia la sociedad española ha experimentado un importante cambio que la convierte en un interesante lugar donde investigar el problema de los TCA. Además la información acerca de este problema en España es necesaria para guiar la investigación y programación de la salud mental (Raich y cols, 1992). La epidemiología en población general es imprescindible para la planificación y provisión de recursos sanitarios.

Hasta la fecha el número de estudios sobre trastornos alimentarios en los países mediterráneos es todavía limitado (Santonastaso et al, 1996). Recientemente se ha publicado que los trabajos epidemiológicos realizados en España son escasísimos (Cervera, Gual, 1998). Existen escasos estudios epidemiológicos rigurosos y referidos a la población general (Ruiz-Lázaro, 1998; Rubio, Sebastián, 1999). Con el cambio de milenio la situación ha mejorado en nuestro país (Toro, 2. 000) pero sigue siendo necesario conocer la prevalencia de los TCA en la población infantil de ambos sexos y adolescente masculina.

La epidemiología de los trastornos alimentarios en nuestro país es un área de investigación que ha avanzado en pocos años del cero al infinito. Se han llevado a cabo considerables avances. De no poseer apenas datos fiables hemos pasado en una década a ser probablemente la nación europea con más grupos de trabajo y estudios metodológicamente rigurosos. Más que repetir estudios similares en todas las comunidades autónomas el camino futuro que se diría más adecuado será avanzar en las zonas más oscuras: infancia, adultos, varones y en el estudio de los factores de riesgo.

En todo el mundo verdaderamente muy pocos estudios han estudiado la incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios en niños, se han centrado específicamente en ellos, y es difícil determinar si las tasas de TCA se han incrementado en los individuos de 14 años o menos (Doyle, Bryant-Waugh, 2000). Nuestro estudio pretendería resolver esta carencia en nuestro conocimiento.

Metodología

Método: se emplea un estudio en dos fases, con una criba de una amplia muestra poblacional de niños y adolescentes tempranos de 8-14 años escolarizados en Teruel y posterior entrevista semiestructurada (SCAN) de los sujetos positivos por encima del punto de corte (varones y mujeres) y una muestra de los sujetos negativos (por debajo el punto de corte). En la 1ª fase enfermeras, psicólogas y terapeutas ocupacionales investigadoras adiestradas previamente en los métodos estandarizados, administran la versión española del Children’s Eating Attitudes Test (Ch EAT) (Maloney McGuire, Daniels, 1988), la escala de Satisfacción Corporal (Gismero, 1996) y una versión modificada del Body Image Perception and Attitude Scale for Children (BIPAS-C) (Dowdney et al, 1995) junto con medidas antropométricas (báscula electrónica Terraillon con precisión de 100 gr, France; tallímetro portátil SECA bodymeter 208 con precisión de 5mm, CEE). En la 2ª fase un psiquiatra investigador administra la entrevista SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry, Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría).

El proyecto cuenta con subvención de la Diputación Provincial de Teruel y el Colegio de Enfermería de Teruel y ha sido aceptado por el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital Obispo Polanco.
Se realiza un estudio epidemiológico transversal de corte o prevalencia en población general: escolares, estudiantes de Primaria, 1º y 2º de Enseñanza Secundaria Obligatoria.
Las investigaciones transversales que basan su utilidad en la medición de la prevalencia permiten conocer la dimensión real de la morbilidad psíquica en la población general (Bernardo, 1998). Los estudios comunitarios de morbilidad (fuentes primarias) suministran una interesante información acerca del nivel de salud mental de las comunidades (Rodríguez, 1998).

La estrategia transversal es relativamente barata y eficaz, y puede proporcionar gran cantidad de información. Por consiguiente, este enfoque goza de gran aceptación (Wicks-Nelson, Israel, 1997). Con frecuencia un estudio transversal es un punto de partida excelente para una investigación porque proporciona clara información sobre cuanta morbilidad está presente en una muestra en un punto determinado y en un cierto momento, y cúales son las variables que están más estrechamente asociadas con esta situación (Henderson, 1998).

Es un estudio en “dos fases” (tercera generación de investigación epidemiológica psiquiátrica de Dohrenwed y Dohrenwed, 1982), la metodología más acertada, el diseño más aceptado, consensuado, habitual y particularmente útil para la detección de casos en la comunidad. Un medio eficiente para estimar la prevalencia de psicopatología (Seva y cols, 1991, 1992; Devaud, Michaud, Narring, 1994; Flament et al, 1995; Santonastaso et al, 1996; Herrán, 1997; Dunn et al, 1999). Es un método mixto. Una primera fase es de criba (cribado, filtrado, tamización) mediante cuestionarios de síntomas autoaplicados (Seva, 1983; Cabello, 1998; Maldonado, Sauceda, 1998). Se divide la muestra en dos grandes grupos: “probables sanos” y “probables enfermos” (Herrán, 1997). En una segunda fase se evalúa clínicamente con una entrevista estructurada o semiestructurada (para dar uniformidad) a los sospechosos que resultan positivos en la primera fase o “con riesgo” (que puntúan por encima de un punto de corte) (Seva, 1991, 1994; Hsu, 1996; Maldonado, Sauceda, 1998). Sólo una submuestra de la muestra total cribada recibe la entrevista (Vázquez-Barquero y cols, 1997).

El uso de diseños en dos fases está bien establecido en la epidemiología psiquiátrica, es el usado para dar valor a la estimación de la prevalencia y sus errores estándar (Pikles, Dunn, Vázquez-Barquero, 1995). Se ha utilizado por nuestros investigadores desde hace años en diferentes contextos (Lobo, Folstein, Abeloff, 1979; Seva y cols, 1991, 1992; Lobo y cols, 1995). En el momento presente la investigación en dos estadios es el procedimiento más aceptado para la identificación de casos (Hoek, 1993; Van Hoeken, Lucas, Hoek, 1998).

El gran atractivo de los cuestionarios autoinformados es su facilidad de administración. Son modos relativamente económicos, breves y eficientes para valorar problemas con un gran número de sujetos que hacen impracticable la entrevista clínica por el tiempo que consume (Wilson, 1993; Nathan, Allison, 1998). Los tests estandarizados pueden ser instrumentos útiles y económicos para identificar casos de trastornos alimentarios incipientes, en especial en la población con riesgo (Vandereycken, Meerman, 1984). Los cuestionarios autoadministrados permiten ante todo detectar conductas alimentarias desviadas menores. Sólo el recurrir a las entrevistas clínicas permitirá el diagnóstico de verdaderas anorexias o bulimias (Devaud, Michaud, Narring, 1994).

El proceso en dos estadios resuelve el problema de los falsos positivos, pero no el de los falsos negativos, ya que generalmente sólo los sujetos con altas puntuaciones en los cuestionarios son entrevistados. Para identificar los falsos negativos todos los sujetos deberían ser objeto de entrevista. En este caso los cuestionarios resultarían redundantes (Van‘t Hoff, 1994). Para intentar limitar este problema metodológico es aconsejable entrevistar personalmente a una muestra seleccionada aleatoriamente de los que puntúan por debajo del punto de corte en los cuestionarios autoadministrados de criba. Faltaría en la mayoría de los estudios en dos fases una evaluación formal del rendimiento (del valor predictivo) de los instrumentos de filtrado, realizar una entrevista (semi-estructurada) a una muestra bastante grande de los sujetos no sospechosos, con puntuaciones inferiores al punto de corte (Fairburn, Beglin, 1990; Hoek, 1993; Hsu, 1996).

Decidimos entrevistar niños y adolescentes tempranos que no puntuasen por encima del punto de corte para mejorar la exactitud en nuestras estimaciones.

Si bien la entrevista clínica sigue siendo el patrón de oro (“gold standar”) para el diagnóstico de los Trastornos de la conducta Alimentaria el tiempo y los gastos que implica, combinado con la relativa baja ocurrencia de trastornos alimentarios clínicamente significativos en la población infantil y adolescente, puede hacer el barrido con entrevista clínica prohibitivamente costoso (Williams, 1987). Con el procedimiento en dos estadios se evita el alto coste de entrevistar a la población entera (Hsu, 1996). El estudio en dos fases reduce el número de personas que han de ser entrevistadas por personal de ”alto coste” (Herrán, 1997 ). Los estudios comunitarios no pueden resultar antieconómicos, derrochadores de tiempo y otros recursos investigadores. Un encuesta en dos estadios puede proporcionar una eficiente solución a este problema (Vázquez-Barquero, Díez J, 1991).

Población:

-Población diana: niños y adolescentes de 8 a 14 años.

-Población accesible: por razones de accesibilidad, viabilidad la fuente de sujetos son los niños y adolescentes tempranos de la ciudad de Teruel y de Mora de Rubielos (Teruel).

-Población elegible: mujeres y varones niños y adolescentes de 8 a 14 años de centros públicos y privados de primaria y enseñanzas medias de Teruel, Mora de Rubielos. La población de niños y adolescentes escolarizados está bien definida en el Servicio Provincial del Departamento de Educación y Ciencia de Teruel con un censo completo, de todos los colegios (con aulas y número de alumnos) tanto públicos como privados, concertados y no concertados, actualizado anualmente. No todas los niños y adolescentes están escolarizados, pero sí la mayoría. La escolarización es obligatoria hasta los 16 años desde la aprobación de la Ley Orgánica 1/1990 de 3 de octubre de Ordenación General del Sistema Educativo (LOGSE). Hay que restar la población marginal, como no localizable, por sus altos niveles de absentismo y no escolarización, pero teniendo en cuenta que los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes en las clases medias y altas este error sistemático es asumible, con un margen de sujetos no representados mínimo. Los estudios de muestreo, sobre poblaciones de escolarizados, tienen la ventaja de abarcar una población muy extensa con un coste reducido (Sánchez, 1995).

· Criterios de inclusión: tener una edad entre 8 y 14 años, estar matriculado en un centro o colegio público o privado de la ciudad de Teruel o Mora deRubielos en Primaria o 1º, 2º de Educación Secundaria Obligatoria (ESO).

· Criterios de exclusión: tener dificultades para comprender el idioma español (extranjeros), o padecer una discapacidad psíquica, retraso mental, que dificulte o impida la comprensión o respuesta de los cuestionarios autoaplicados.

El sesgo de no respuesta (personas que se niegan a participar o que no pueden ser localizadas) es uno de los errores sistemáticos que puede afectar con más frecuencia a un estudio transversal (Ruiz, 1996). La importancia de las ausencias en la muestra (la imposibilidad de proceder a la toma de datos en alguno de los componentes elegidos) estriba en una doble razón: la muestra queda cuantitativamente disminuida pero, lo más grave, puede quedar cualitativamente alterada (Carrasco, 1992).

Las causas posibles son el absentismo, la incomparecencia, el no ser autorizados por sus padres, o por negativas de los individuos o de los colegios, al ser voluntario. Se considerará no válidos también por graves errores en la cumplimentación de los cuestionarios, falta de respuestas.

Variables psicométricas: para la medición de las variables emplearemos los siguientes instrumentos en la primera fase de criba:

-Escala de Satisfacción Corporal: desarrollada por Gismero en 1996 consta de 8 ítems con una escala tipo Likert con cuatro posibilidades de respuesta: de muy de acuerdo a muy en desacuerdo: cinco ítems en sentido negativo y tres en positivo. (Gismero, 1996; Ruiz-Lázaro, 2. 001)

-Eating Attitudes Test (EAT): un cuestionario autoaplicable, de fácil administración y puntuación, desarrollado por Garner y Garfinkel (1979) con 40 ítems y validado en España en su versión castellana por Castro, Toro, Salamero y Guimerá (1991) con una sensibilidad de 67, 9% y una especificidad de 85, 9% para el punto de corte de 30 recomendado por sus autores originales (Garner, Garfinkel, 1979) y una sensibilidad de 91, 0% con una especificidad de 69, 2% con el punto de corte de 20 propuesto por los españoles (Garner, Garfinkel, 1979; Castro y cols, 1991).

Es una medida que sirve para sondear un rango de síntomas comunes en la anorexia nerviosa, evaluar conductas y actitudes respecto a la comida, peso y ejercicio (Del Río, 1994; Cervera, Quintanilla, 1995). Es una de las escalas de evaluación más antiguas y utilizadas en la anorexia nerviosa, probablemente la más usada para su estudio (Hardy, Dantchev, 1989; Pellet et al, 1993; Mardomingo, 1994; Nathan, Allison, 1998). Con formato autoevaluativo puede servir como instrumento de búsqueda en grupos no clínicos (Cervera, Quintanilla, 1995).

Puede ser usado para detectar casos incipientes de anorexia nerviosa que no han sido todavía diagnosticados, como un eficiente instrumento de criba para actitudes y conductas alimentarias alteradas, para identificar una población cuyos hábitos alimentarios requieren de nueva valoración (Mann et al, 1983; Johnson-Sabine et al, 1988; Cervera, Quintanilla, 1995; Cervera y cols, 1995; Rubio, Sebastián, 1999).

Es el instrumento más difundido hasta la fecha, habiendo sido utilizado en múltiples estudios, en distintos escenarios culturales, sociedades industrializadas y no industrializadas, tanto en poblaciones clínicas, como generales, en este caso de carácter epidemiológico y aunque han sido encontrados pocos casos de anorexia nerviosa se ha identificado un significativo número de individuos con síndromes parciales de anorexia nerviosa o anorexia subclínica, a riesgo (Button, Whitehouse, 1981; Clarke, Palmer, 1983; Mann et al, 1983; Johnson-Sabine et al, 1988; Whitehouse, Button, 1988; Patton et al, 1990; Rathner, Messner, 1993; Graber et al 1994; Cervera, Quintanilla, 1995; Dancyger, Garfinkel, 1995; Lee, Lee, 1996; Martínez, Toro, Salamero, 1996; Wlodarczyk-Bisaga, Dolan, 1996; Stein et al, 1997; Garner, 1998; Le Grange, Telch, Tibbs, 1998).

Se emplean unos diez minutos en su administración (Hernández y cols, 1997; Nathan, Allison, 1998). Tiene el inconveniente de contar con una elevada frecuencia de falsos positivos (Carter, Moss, 1984).

Este inventario autoadministrado está compuesto por 40 ítems tipo Likert que cuentan seis posibilidades de respuesta, entre un rango de “nunca” a “siempre”, de las que se debe escoger una puntuando de 0 a 3 (Garner, Garfinkel, 1979; Clarke, Palmer, 1983; Castro y cols, 1991; Williamson, Anderson, Gleaves, 1996). Cualquiera que sea el sentido de presentación cada respuesta extrema de tipo patológico, anoréxico, recibe tres puntos, los dos grados siguientes en orden decreciente dos puntos y un punto (Pellet et al, 1993). La razón de este sistema de puntuación de 0-3 (en vez de un sistema de puntuación de 1 a 6) es más teórico-racional que empírica. Se basa en la suposición de que la escala de los ítems del EAT es contínua únicamente para las respuestas que se puntúan del 1 al 3. Por tanto la respuesta en la dirección asintomática no agregaría nada a las puntuaciones de la escala total que refleja la psicopatología. Con un sistema de puntuación 1-6 es posible que dos respuestas en la dirección asintomática reciban un peso específico en la puntuación empírica (por ejemplo 3 más 3 = 6) equivalente al de una respuesta extrema en la dirección sintomática (Garner, 1996). La puntuación total de este cuestionario va de 0 a 120. El valor máximo indica mayor grado de trastorno de la conducta alimentaria. Proporciona un índice de severidad de la enfermedad. A mayor puntuación, más alterada está la conducta alimentaria (Fernández y cols, 1996; Fernández, Turón, 1998).

Tiene tres subescalas:

-Factor I: “dieta”: describe a aquellas personas que sobrestiman la talla corporal y que están insatisfechas con la forma de su cuerpo y desearían estar más delgadas. Está constituido por 13 ítems: 4, 9, 10, 14, 15, 22, 25, 29, 30, 36, 37, 38, 39 (-).

-Factor II: “bulimia y preocupación por la comida”: está positivamente relacionado con la bulimia y con un peso corporal mayor. Una alta puntuación está asociada con un mal pronóstico. Está constituido por 6 ítems: 6, 7, 13, 31, 34, 40.

-Factor III: “control oral”: se refiere al autocontrol en relación con la comida y a los factores que representan la presión social para ganar peso. Altas puntuaciones en este factor se asocian a un menor peso y a la ausencia de bulimia. Está constituido por 7 ítems: 5, 8, 12, 24, 26, 32, 33.

Proceden del análisis factorial del EAT-40 que proporcionó una medida abreviada, el EAT-26, que consiste en una escala de 26 ítems al suprimir 14 ítems de la escala original que parecieron redundantes (Garner et al, 1982; Raich, 1994; Saldaña, 1994; Cervera, Quintanilla, 1995; Garner, 1996).

La puntuación total del EAT-26 es la suma de los veintiséis ítems. Puntúan 3, 2, 1, 0, 0 , 0 en la dirección positiva asignando el tres a las respuestas que más se aproximan a una dirección sintomática (“siempre” = 3). Únicamente el ítem 25 se puntúa de una manera opuesta puntuando 0, 0, 0, 1, 2, 3 (“nunca” = 3) (Ruiz, 1999 b). En el Reino Unido el uso de las dos versiones del Eating Attitudes Test como técnica de detección en poblaciones de la comunidad ha encontrado similares resultados (Monck et al, 1990).

Existe una versión del EAT-26 para niños de 8 a 13 años, el ChEAT (Maloney, McGuire, Daniels, 1988; Nathan, Allison, 1998) que es la que emplearemos en este estudio.
El Children’s Eating Attitudes Test (ChEAT) (Maloney et al, 1988) es una versión modificada del Eating Attitudes Test (Garner et al, 1982). Pregunta cuestiones relacionadas la imagen corporal percibida, obsesión/preocupación por la alimentación y las prácticas de dieta. Con 26 ítems es una escala tipo Likert con seis posibilidades de respuesta por ítem. Fue modificado para.

El EAT es una herramienta psicométrica fiable, válida y económica. Ni el EAT ni ningún otro instrumento se ha considerado tan eficiente como para identificar por sí sólo un trastorno alimentario. ello es debido a la baja prevalencia de los TCA en la población de interés. Un trastorno debe tener una prevalencia aproximada del 20% para que un test resulte eficiente a la hora de detectarlo.

Sin embargo, puede ser un eficaz instrumento de criba, ser útil como parte de un proceso de dos estadios, el cuestionario que se aplicaría a la población total y una entrevista a aquellas personas que puntúan por encima de un umbral que varía dependiendo del propósito del estudio (King, 1989; Garner, 1996). Aunque el EAT por sí solo no baste para clasificar correctamente a los que tienen trastornos de la conducta alimentaria en poblaciones normales, su tasa de falsos negativos es despreciable (Williams, Hand, Tarnopolsky, 1982) y, quizás, es mucho más práctico entrevistar a los sujetos de un grupo identificado como de alto riesgo que a todos los de la población de que proceden (Garner, 1998).

La limitación que puede tener un formato autoevaluativo, como el del EAT, es que las anoréxicas suelen negar su enfermedad. Es difícil determinar los efectos del sesgo provocado por la negación ya que resulta imposible establecer objetivamente la magnitud de la fenomenología que queda encubierta en muchos de los ítems (Garner, Garfinkel, 1979).

Como todos los cuestionarios de tipo autoinforme el EAT y el EDI son vulnerables a la distorsión por informaciones inexactas de los sujetos y al ser desarrollados en sus versiones originales con población de estudiantes superiores pueden ser necesarias pequeñas modificaciones en la redacción de los ítems para una mejor comprensión al administrarlos en adolescentes (Williams, 1987) y en niños, lo que llevó al ChEAT.

El EAT y el EDI aunque están validados en muestras clínicas, no son “per se” un instrumento para el diagnóstico de la anorexia nerviosa, sino que más bien nos indican la probabilidad de que un individuo con altas puntuaciones en estos cuestionarios pueda tener o llegar a tener un trastorno de la alimentación. Es necesario acompañar estos autoinformes por una entrevista clínica que permita realizar el diagnóstico definitivo (Rodriguez, Riquelme, Buendía, 1996).

-Body Image Perception and Attitude Scale for Children (BIPAS-C): se emplea una versión modificada del original
(Dowdney et al, 1995)

Mediciones clínicas: datos antropométricos: medidas de peso y talla de cada individuo mediante la báscula electrónica de lectura digital Terraillon con precisión de 100 gr (France) y el tallímetro portátil SECA bodymeter 208 con una precisión de 5mm (CEE). La estimación de cada parámetro de los adolescentes las realizan enfermeras, psicólogas o terapeutas ocupacionales investigadoras debidamente adiestradas, entrenadas de acuerdo con la técnica estándar, y en el horario escolar. El peso se obtiene con el niño o adolescente descalzo, con la menor ropa posible, colocado en el centro de la balanza, sin moverse. La altura se mide con el niño o adolescente descalzo, con los tobillos juntos, de pie, en bipedestación, y con la espalda, nalgas y hombros apoyados sobre la pared vertical permaneciendo erguido, en posición erecta. La cabeza, colocada de tal forma que el plano de Frankfort sea paralelo al suelo, mirando al frente con el vértex tangente al tope móvil y alineados en un mismo plano ambos conductos auditivos y el suelo de las órbitas. La pieza horizontal del aparato de medición se desliza hasta que contacte y se apoye, presione ligeramente, sobre el cuero cabelludo, y el marcador refleja la medida automáticamente.

Es conveniente que la precisión, por lo menos, sea de fracciones de 10 milímetros, superada por nuestro tallímetro. Es importante obtener la medida de la talla a la misma hora, ya que hay diferencias entre un momento y otro del día hasta de 0, 48 cm (laxitud de la columna vertebral). Para optimizar la validez de los datos de altura es preferible repetir las mediciones, al menos tres veces, y registrar la media de tales determinaciones (Bueno, 1993; Mur de Frenne, Moreno, Fleta, 1996; Olcina y cols, 1997; Sarría, Bueno, 1997; Repáraz y cols, 1998; Ruiz, 1999 b; Sarría, Bueno, Rodríguez, 1999).

Peso y talla son simples, fiables y convenientes para los estudios de campo. Se incluyen en casi todos los estudios epidemiológicos, poblacionales (Guo, Chumlea, 1999) y son medidos rutinariamente en la práctica médica (Killen et al, 1994). Siguiendo las recomendaciones de la OMS, talla y peso son las medidas antropométricas básicas más accesibles que nos permiten hacer una valoración adecuada y rápida del estado nutricional y obtener el Índice de Masa Corporal (Gual, 1997; Martínez, Gil, Rey, 1998; Ruiz, 1999). Hoy día la valoración del estado nutricional más utilizada es este Índice de masa corporal (imc) o Body Mass Index (BMI) o Índice de Quetelet (que fue propuesto por el belga, astrónomo, estadístico y epidemiólogo, Quetelet en el año 1869). Este índice, de cálculo muy sencillo, es definido por la relación peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado (P/T2). Por sí solo es un indicador nutricional válido, puede ser suficiente para evaluar el estado nutricional del paciente, así como de su recuperación (Llewellyn-Jones, Abraham, 1984; Bueno-Lozano, Pérez-González, Bueno, 1999; Goday, 1999; Kaltiala-Heino et al, 1999; Ramsay et al, 1999; Sarría, Bueno, Rodríguez, 1999; Wong et al, 1999).

Este índice se ha revalorizado recientemente y se ha llegado a un acuerdo, por determinadas organizaciones internacionales y diversos autores, para emplear este criterio ante la imposibilidad de utilizar otros más fiables. Esta medida, útil y rápida, es una de las más fiables y correlaciona con el contenido de grasa corporal, del organismo. Está generalmente considerado como el índice preferido de peso corporal relativo y refleja la adiposidad. Es uno de los indicadores antropométricos para valorar el estado nutricional más utilizado en salud pública. Ha sido ampliamente usado y por tanto permite la comparación con otros trabajos, estando disponibles normas para la mayoría de las edades. La utilización del IMC viene facilitada por la sencillez en la determinación y disponibilidad de los aparatos empleados, báscula y tallímetro. Se obtiene de forma no invasiva y por lo tanto es más accesible que otras medidas de laboratorio, la densidad corporal, el agua corporal total o el potasio corporal (Cervera, Gual, 1998; Fleta y cols, 1998; Saucedo-Molina, Gómez-Peresmitré, 1998; Shisslak, Crago, McKnigth, 1998; De Gracia y cols, 1999).

El uso del BMI como indicador de la adiposidad parece aceptable para niños de 6-7 años y 17-18 años pero debe ser empleado con más precaución para valorar niños entre 8 y 16 años. El BMI se comprueba útil para valorar el estado nuticional del niño y adolescente si se usa correctamente (Franklin, 1999). Recientes datos apoyan el uso del BMI como una medida apropiada de la adiposidad en niños y adolescentes (Trent, Ludwig, 1999). Es una medida razonable para la valoración de la gordura en niños y adolescentes, fiable y no invasiva, que ha sido validada con mediciones de la densidad corporal. Aunque no es perfecta en los niños porque covaría con la altura, dado que se requiere una definición consistente y práctica del sobrepeso en niños y adolescentes, el BMI puede ser apropiado. La eficiencia total del BMI en predecir el porcentaje de grasa corporal medido con el pliegue del tríceps o densitometría en adolescentes de diferentes orígenes étnicos fue mayor de 0, 8. Esto sugiere que el BMI puede ser útil en los estudios epidemiológicos internacionales (Dietz, Bellizzi, 1999; Bellizzi, Dietz, 1999).

El Quetelet ha mostrado su grado de validez y reproductibilidad, aunque encontrar patrones de normalidad de la población de referencia y definir los niveles de corte a partir de los cuales sobrevienen los factores de riesgo entraña una mayor dificultad en la edad pediátrica debido a la gran variabilidad que hay entre individuos de una determinada edad y sexo (Martínez, Gil, Rey, 1998).
Lo empleamos para poder diagnosticar anorexia nerviosa de acuerdo con los criterios de las clasificaciones internacionales CIE-10 y DSM-IV (peso corporal inferior al 85% del peso esperable). Para el o la joven que ha completado su crecimiento un BMI de 20-25 Kgr/m2 es normal.

Un BMI=17, 5 kgr/m2 ó inferior es compatible con desnutrición mayor del 15% y con el cuadro clínico de anorexia nerviosa (Pasqualini, Fahrer, Seco, 1996).
En los niños los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa tienen sus limitaciones. Así, se ha propuesto como criterio alternativo (Great Ormond Street Diagnostic Checklist) el peso bajo o el fallo en la ganancia de peso durante el periodo de crecimiento pre-adolescente (10-14 años) en ausencia de otra enfermedad física o mental. El peso debe ser considerado en el contexto de la edad infantil y la altura, se necesita el uso de patrones (Bryant-Waugh, Kaminski, 1993; Lask, Bryant-Waugh, 1997).

Al ser niños y adolescentes, y estar en fase de crecimiento, las medidas (peso, talla, IMC) deben referirse a las tablas pediátricas de percentiles de crecimiento de la población normal. Los gráficos de la Fundación Orbegozo de Hernández y colaboradores, correspondientes a un estudio longitudinal de crecimiento realizado en el medio urbano de Bilbao, son los más utilizados en España como patrones de referencia, estándares nacionales (Hernández y cols, 1988; Beumont, Lowinger, russell, 1995; Audí, Granada, 1997; Ferrer, Ferrer, 1998; Martínez, Gil, Rey, 1998; Marrodán y cols, 1999).

Es conveniente que la precisión, por lo menos, sea de fracciones de 10 milímetros, superada por nuestro tallímetro. Es importante obtener la medida de la talla a la misma hora, ya que hay diferencias entre un momento y otro del día hasta de 0, 48 cm (laxitud de la columna vertebral). Para optimizar la validez de los datos de altura es preferible repetir las mediciones, al menos tres veces, y registrar la media de tales determinaciones (Bueno, 1993; Mur de Frenne, Moreno, Fleta, 1996; Olcina y cols, 1997; Sarría, Bueno, 1997; Repáraz y cols, 1998; Ruiz, 1999 b; Sarría, Bueno, Rodríguez, 1999).

Peso y talla son simples, fiables y convenientes para los estudios de campo. Se incluyen en casi todos los estudios epidemiológicos, poblacionales (Guo, Chumlea, 1999) y son medidos rutinariamente en la práctica médica (Killen et al, 1994). Siguiendo las recomendaciones de la OMS, talla y peso son las medidas antropométricas básicas más accesibles que nos permiten hacer una valoración adecuada y rápida del estado nutricional y obtener el Índice de Masa Corporal (Gual, 1997; Martínez, Gil, Rey, 1998; Ruiz, 1999). Hoy día la valoración del estado nutricional más utilizada es este Índice de masa corporal (imc) o Body Mass Index (BMI) o Índice de Quetelet (que fue propuesto por el belga, astrónomo, estadístico y epidemiólogo, Quetelet en el año 1869). Este índice, de cálculo muy sencillo, es definido por la relación peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado (P/T2). Por sí solo es un indicador nutricional válido, puede ser suficiente para evaluar el estado nutricional del paciente, así como de su recuperación (Llewellyn-Jones, Abraham, 1984; Bueno-Lozano, Pérez-González, Bueno, 1999; Goday, 1999; Kaltiala-Heino et al, 1999; Ramsay et al, 1999; Sarría, Bueno, Rodríguez, 1999; Wong et al, 1999).

Este índice se ha revalorizado recientemente y se ha llegado a un acuerdo, por determinadas organizaciones internacionales y diversos autores, para emplear este criterio ante la imposibilidad de utilizar otros más fiables. Esta medida, útil y rápida, es una de las más fiables y correlaciona con el contenido de grasa corporal, del organismo. Está generalmente considerado como el índice preferido de peso corporal relativo y refleja la adiposidad. Es uno de los indicadores antropométricos para valorar el estado nutricional más utilizado en salud pública. Ha sido ampliamente usado y por tanto permite la comparación con otros trabajos, estando disponibles normas para la mayoría de las edades. La utilización del IMC viene facilitada por la sencillez en la determinación y disponibilidad de los aparatos empleados, báscula y tallímetro. Se obtiene de forma no invasiva y por lo tanto es más accesible que otras medidas de laboratorio, la densidad corporal, el agua corporal total o el potasio corporal (Cervera, Gual, 1998; Fleta y cols, 1998; Saucedo-Molina, Gómez-Peresmitré, 1998; Shisslak, Crago, McKnigth, 1998; De Gracia y cols, 1999).

El uso del BMI como indicador de la adiposidad parece aceptable para niños de 6-7 años y 17-18 años pero debe ser empleado con más precaución para valorar niños entre 8 y 16 años. El BMI se comprueba útil para valorar el estado nuticional del niño y adolescente si se usa correctamente (Franklin, 1999). Recientes datos apoyan el uso del BMI como una medida apropiada de la adiposidad en niños y adolescentes (Trent, Ludwig, 1999). Es una medida razonable para la valoración de la gordura en niños y adolescentes, fiable y no invasiva, que ha sido validada con mediciones de la densidad corporal. Aunque no es perfecta en los niños porque covaría con la altura, dado que se requiere una definición consistente y práctica del sobrepeso en niños y adolescentes, el BMI puede ser apropiado. La eficiencia total del BMI en predecir el porcentaje de grasa corporal medido con el pliegue del tríceps o densitometría en adolescentes de diferentes orígenes étnicos fue mayor de 0, 8. Esto sugiere que el BMI puede ser útil en los estudios epidemiológicos internacionales (Dietz, Bellizzi, 1999; Bellizzi, Dietz, 1999).

El Quetelet ha mostrado su grado de validez y reproductibilidad, aunque encontrar patrones de normalidad de la población de referencia y definir los niveles de corte a partir de los cuales sobrevienen los factores de riesgo entraña una mayor dificultad en la edad pediátrica debido a la gran variabilidad que hay entre individuos de una determinada edad y sexo (Martínez, Gil, Rey, 1998).

Lo empleamos para poder diagnosticar anorexia nerviosa de acuerdo con los criterios de las clasificaciones internacionales CIE-10 y DSM-IV (peso corporal inferior al 85% del peso esperable). Para el o la joven que ha completado su crecimiento un BMI de 20-25 Kgr/m2 es normal. Un BMI=17, 5 kgr/m2 ó inferior es compatible con desnutrición mayor del 15% y con el cuadro clínico de anorexia nerviosa (Pasqualini, Fahrer, Seco, 1996).

En los niños los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa tienen sus limitaciones. Así, se ha propuesto como criterio alternativo (Great Ormond Street Diagnostic Checklist) el peso bajo o el fallo en la ganancia de peso durante el periodo de crecimiento pre-adolescente (10-14 años) en ausencia de otra enfermedad física o mental. El peso debe ser considerado en el contexto de la edad infantil y la altura, se necesita el uso de patrones (Bryant-Waugh, Kaminski, 1993; Lask, Bryant-Waugh, 1997).

Al ser niños y adolescentes, y estar en fase de crecimiento, las medidas (peso, talla, IMC) deben referirse a las tablas pediátricas de percentiles de crecimiento de la población normal. Los gráficos de la Fundación Orbegozo de Hernández y colaboradores, correspondientes a un estudio longitudinal de crecimiento realizado en el medio urbano de Bilbao, son los más utilizados en España como patrones de referencia, estándares nacionales (Hernández y cols, 1988; Beumont, Lowinger, russell, 1995; Audí, Granada, 1997; Ferrer, Ferrer, 1998; Martínez, Gil, Rey, 1998; Marrodán y cols, 1999).

En nuestro país no existen muchos modelos antropométricos que valoren con suficiente precisión el desarrollo morfológico de los niños y adolescentes y hay que destacar los estudios de Hernández y colaboradores con sus tablas y curvas de crecimiento desde el nacimiento hasta los 18 años (Olcina y cols, 1997).

A partir de los 14 años un B. M. I. por debajo de 16 Kgr/m2 puede justificarse como criterio de una significativa malnutrición (Beumont, Al-Alami, Touyz, 1988). Con 16 años o más un B. M. I. de 20 Kgr/m2 puede ser usado como guía del peso mínimo. Entre los 14 y 15 años un B. M. I de 18, 5-19, 5 Kgr/m2 parece ser apropiado. Sin embargo, a los 13 años o menos es mejor consultar los datos estandarizados (Touyz, Garner, Beumont, 1995).

El Índice de Masa Corporal es el parámetro que mejor define la obesidad en niños y adolescentes, el más utilizado (Fernández, de Mingo, García, 1997; Bueno, Bueno, Sarría, 1998; Bueno, Bueno-Lozano, Sarría, 1999). El uso de percentiles por la edad, según el género, del IMC permite comparaciones de sobrepeso durante toda la infancia (Trent, Ludwig, 1999). La definición de puntos de corte para el sobrepeso y obesidad varía, en los diferentes países, entre más del percentil 85 a más del percentil 97, así como la nomenclatura. Así, el percentil 97 del BMI se llama obesidad en Holanda y super-obesidad en Francia (Guillaume, 1999). Se puede definir la obesidad en la población infanto-juvenil cuando el índice de Quetelet es superior al percentil 90 para cada grupo de edad y sexo, y obesidad extrema si es superior al percentil 97. Entre el percentil 75 y el 90 se considera forman un grupo de riesgo (Ferrer, Ferrer, 1998; Repáraz y cols, 1998; Martínez, Gil, Rey, 1998). Se define como criterio de sobrepeso o exceso de peso la situación clínica en la que el IMC es igual o superior al percentil 85, y como criterio de obesidad cuando es igual o superior al percentil 95, según valor de referencia para edad y sexo (Bueno, 1998 a, 1998 b; Bueno, Bueno, Sarría, 1998; Bueno, Bueno-Lozano, Sarría, 1999).

Las definiciones empleadas habitualmente en investigación y en la práctica clínica para el sobrepeso infantil incluyen un IMC mayor ó igual que el percentil 85 ó mayor o igual que el percentil 95 para la edad (Christoffel, Ariza, 1998).

Un IMC superior al percentil 95 para cada edad y sexo de nuestra población de referencia podría considerarse un aceptable índice de obesidad en la infancia y la adolescencia, representa un buen punto de corte basado en el riesgo de desarrollar obesidad en la edad adulta (Gutiérrez-Fisac, 1999). El percentil 95 del BMI puede usarse en niños y adolescentes de todas las edades para definir la obesidad (Bellizzi, Dietz, 1999). Los percentiles del BMI por edad han sido incluidos en la puesta al día de las curvas de crecimiento publicadas por el National Committee on Health Statistics en 1999. Se ha recomendado que el percentil 95 sea usado para definir la obesidad. El rango entre el percentil 85 y 95 será usado para identificar el riesgo de obesidad (Trent, Ludwig, 1999). Se puede definir obesos en la edad pediátrica a los sujetos con BMI superior al percentil 97 ó a más de dos desviaciones estándar respecto a la curva de referencia, o con BMI superior en un 20% respecto al valor del percentil 50 del BMI en relación al sexo y la edad del sujeto (Pinelli et al, 1999).

Aunque diversos autores señalan que el peso declarado por el propio sujeto es bastante fiable y puede ser utilizado en estudios epidemiológicos es posible que haya discrepancias entre los datos declarados y reales. Casi todos los individuos tienden a infravalorar algo el peso y sobrevalorar la talla, tendencia que se acentúa en personas con sobrepeso y/o obesidad, lo que lleva a una infravaloración del peso relativo (IMC). Así en la Encuesta de Nutrición y Salud de la Comunidad Valenciana-1994 las 1. 387 personas que declararon subestimaron su peso, sobrestimaron su talla y, en definitiva, subestimaron su peso relativo (Índice de Quetelet). Este fenómeno fue más acusado entre las mujeres y las personas de mayor edad, con menor nivel de estudios. La estimación de la prevalencia de obesidad a partir de un Índice de Quetelet mayor o igual que 30 basada en datos declarados lleva a una subestimación considerable de este problema a nivel poblacional que cuestiona su validez (Quiles, Vioque, 1996; Goday, 1999).

Sin embargo, en un estudio en Logroño el peso y la talla autodeclarados por 446 sujetos de 17 a 76 años no parecen sugerir una baja validez en la valoración de la prevalencia de la obesidad, salvo para el caso de la especificidad (Ramalle-Gómara y cols, 1996). El porcentaje de discrepancia entre IMC declarado y calculado es estadísticamente significativo tanto para varones como para mujeres, al menos en un colectivo de jóvenes de 19 a 22 años (López-Sobaler y cols, 1998). Para una mayor exactitud preferimos realizar las medidas antropométricas directamente y no recoger información referida sobre datos antropométricos que proceda de la declaración del propio individuo.

En la 2ª fase un psiquiatra investigador administra la entrevista SCAN Cuestionarios para la Evaluación Clínica en neuropsiquiatría (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry).

En la segunda fase los sujetos que obtienen una puntuación superior a 20 en el Ch-EAT y una muestra de los que puntúan menos de 20 son seleccionados para una evaluación posterior (segunda fase) por un especialista en psiquiatría, clínico experimentado, mediante la entrevista clínica estructurada SCAN (Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychiatry) (Cuestionarios para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría) con la aplicación de la sección nueve de la “Parte Primera”, en su adaptación al español. Este instrumento es el sucesor del Present State Examination (PSE) desarrollado hace dos décadas por Wing, Cooper y Sartorious y revisado ahora por Wing y cols para la Organización Mundial de la Salud.

El núcleo del instrumento es la décima versión del PSE (PSE-10). Es un instrumento de evaluación y diagnóstico psiquiátrico altamente fiable. Está destinado a ser empleado por clínicos, evaluadores cualificados, y requiere familiaridad con la fenomenología de los trastornos mentales y un entrenamiento formal en un centro oficialmente reconocido por la OMS. Cubre un mayor rango de psicopatología que el PSE y aunque más costoso, tiene la ventaja clínica de ser aplicado por profesionales, psiquiatras experimentados (Wing et al, 1990; Vázquez, 1993; Vázquez-Barquero JL y cols, 1994; González