Efecto de la musicoterapia en la autoestima, estado de ánimo y asertividad en mujeres maltratadas.

Efecto de la musicoterapia en la autoestima, estado de ánimo y asertividad en mujeres maltratadas.

Clara Parra Peñafiel.

Psicóloga y musicoterapeuta
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna,
Universitat Ramon Llull, Barcelona

Resumen

El objetivo de este estudio piloto es conocer el efecto que tiene la musicoterapia en las variables autoestima, depresión y asertividad en el colectivo de las mujeres maltratadas, habiéndose obtenido resultados positivos en poblaciones con problemas similares. Se llevó a cabo un diseño N=1, A-B, cuantitativo, en trece sesiones, midiéndose las mencionadas variables antes y después del tratamiento con cuestionarios estandarizados (Autoconcepto Forma 5: AF-5, García y Musitu, 2001; 30 ítems, ; escala de habilidades sociales :EHS, Gismeno, 2002; 33 ít y cuestionario Estructural Tetradimensional para la depresión , Forma Breve y escala para el seguimiento: CET-DE, Alonso-Fernández, 1995; 16 ít. versión breve). También se realizaron registros cuantitativos diarios de las variables estudiadas por medio de hojas de seguimiento. Se utilizó una variedad de actividades musicoterapéuticas. Los resultados muestran mejoras en las tres variables a través de ambos métodos de medida. Autoestima: 20, 24% (cuestionario), 31, 11% (hoja de seguimiento); depresión: 41, 38% y 10, 64%; asertividad: 11, 2% y 21, 93%. Los datos revelan que este tipo de terapia puede ser eficaz para esta población, a pesar de no poderse generalizar los resultados por tratarse de un estudio de caso único.



Como víctimas de violencia doméstica, las mujeres maltratadas sufren de abuso físico, emocional y sexual. El abusador establece control y miedo en la relación por medio de la intimidación, amenazas y abuso psicológico, incluyendo insultos y humillaciones, aislamiento de la familia y amigos, retención de dinero, atribución de culpabilidad y actos de violencia físicos y sexuales. El abuso es el factor constante y aterrorizante, tanto si estos métodos se utilizan esporádicamente o durante todo el tiempo (American Psychological Association, 1996; cit. en Whipple y Lindsey, 1999).

La violencia doméstica es la principal causa de lesión en las mujeres, causando más daño que los accidentes de tráfico, atracos y asaltos sexuales combinados. Aproximadamente el 95% de la violencia doméstica se da por parte de hombres contra mujeres. Más de un millón de mujeres sufren violencia no fatal por una persona cercana cada año y una de cada tres experimenta como mínimo una agresión física por la pareja durante la edad adulta, pero se estima que son reportados a la policía sólo la mitad de los casos (Bureau of Justice, 1994; Bureau of Justice, 1995, cit. en Whipple y Lindsey, 1999).

En el Estado Español, un total de 168 mujeres han muerto entre los años 2001 y 2003 (Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia, cit. en “168 mujeres asesinadas”, 2004 y Quetglas, 2004). Durante el año 2003 el número de mujeres muertas a manos de sus parejas (65) aumentó más de un 20 por ciento respecto al 2002 (“Las mujeres”, 2004). Las mujeres que fueron asesinadas por sus parejas o ex parejas entre los años 2001 y 2003 habían presentado una denuncia contra su agresor en el 62, 96% de los casos (Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia, cit. en “El 63% de las mujeres”, 2004).

Durante el año 2002, el 70% de las mujeres maltratadas murieron después de anunciar su intención de separarse o en trámites de separación (Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia, en Burriel 2003). En cuanto a las denuncias, hasta diciembre de 2003, se presentaron 46. 012 por agresión, un 6% más que el año anterior (“Las mujeres”, 2004). En los Estados Unidos cada 9 segundos se produce una agresión física a una mujer por parte de su compañero (Fusión, 2003) y se estima que cada 9 minutos y medio una mujer muere asesinada en algún lugar del mundo (Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia, cit. en Burriel, 2003). Hasta finales de noviembre de 2004 el número de femicidios asciende a 59 (Instituto de la Mujer, cit. en Maestro, 2004).

El colectivo de “mujeres maltratadas”, sea por maltrato físico o psicológico, se caracteriza por un cuadro sintomatológico formado por, entre otros síntomas, alta ansiedad, depresión, baja autoestima y miedo , dificultad en la expresión de sentimientos y las estrategias de afrontamiento, sentimientos de impotencia y desesperanza y baja asertividad (Arias y Pape, 1999; Echeburúa, Corral, Sarasua y Zubizarreta, 1996; Haj-Yahia, 1999; Hightower, Gorton y de Moss, 2000; Kocot y Goodman, 2003; Kubany et al, 2004; Lang, Kennedy y Stein, 2002; Zweig, Crockett, Sayer y Vicary, 1999). Estos síntomas pueden resultar en el diagnóstico de síndrome de la mujer maltratada, trastorno por estrés postraumático o codependencia (Arroyo, 2002; Frank y Golden, 1992; Walker , 2003). El abuso emocional se ha encontrado que se da con más frecuencia y es percibido como más perjudicial que el físico, (Follingstad, Rutledge, Berg, Hause y Polek, 1990; Henning y Klesges, 2003; O’Leary, 2001; Street y Arias, 2001), está asociado con un peor estado de salud y funcionamiento que el físico (Castro, Peek y Ruiz, 2003; Wagner y Mongan, 1998), además de precederlo y aumentar su probabilidad y gravedad (Bradley, Smith, Long y O’Dowd , 2002; Echeburúa et al. , 1996; Wathen y McMillan, 2003). El abuso psicológico es el único que contribuye consistentemente a la baja autoestima en las mujeres maltratadas (Aguilar y Nightingale, 1994; Lynch y Graham-Bermann, 2000; Sackett y Saunders, 2001; Tuel y russell, 1998) . El abuso físico estaría más relacionado con los síntomas depresivos (Bradley y Follingstad, 2003; Campbell, 2002; Coid et al. , 2003; Sackett y Saunders, 2001; Tuel y russell, 1998).

Se ha encontrado una correlación entre depresión, déficit en habilidades sociales, desesperanza, falta de asertividad y baja autoestima (Bisquerra, 2003) y hay evidencia de que las competencias emocionales son un factor importante de prevención (Trinidad y Johnson, 2002 y Bisquerra, 2003). Hay autores (Rovira, 1998), que consideran la autoestima como la competencia emocional más importante y de la que dependen las demás.

Los efectos de la música son científicamente conocidos en el área de las necesidades emocionales de las personas, permitiendo una mayor disponibilidad de los sentimientos que con las palabras (Austin, 1996).
La música es eficaz para elicitar e inducir diferentes estados emocionales, los cuales pueden influir en la ocurrencia, frecuencia e intensidad de otros comportamientos ( p. e. : acceso a cogniciones sobre el yo, nivel de motivación, reducción del miedo. . . ), facilitando el cambio terapéutico (Thaut, 1989).

La música es una valiosa forma de expresión no verbal que puede permitir dar voz a recuerdos traumáticos almacenados como sensaciones o emociones, más que como narraciones (MacIntosh, 2003). Este proceso puede aportar insights adicionales a la experiencia terapéutica y facilitar la terapia verbal (Rogers, 1995; Smeijsters, 1993, cit. en MacIntosh, 2003). Las intervenciones musicales facilitan incrementos en la autoexpresión y autoestima y mejoran la comunicación interpersonal (Edgerton, 1990; Ficken, 1976; Schmidt, 1983), así como el acceso a nuevas estrategias de afrontamiento por el desarrollo de más respuestas creativas (Austin, 1996).

Cassity y Theobold (1990) recogieron las técnicas utilizadas en este colectivo para tratar el área conductual (análisis de letras/ canciones , improvisación y movimiento), afectiva (audición y discusión posterior, improvisación instrumental, vocal y corporal y composición de canciones ), sensorial (relajación y movimiento con música), imaginativa (música de fondo y relajación), cognitiva (música y pintura, audición y discusión posterior, toma de decisiones –p. e. escoger una canción- y aprendizaje de instrumentos musicales), interpersonal (música placentera orientada al grupo y actividades no musicales seguidas de análisis y procesamiento de los sentimientos de los clientes), adicción de sustancias (audición y discusión posterior y composición de música/ letras), bienestar físico (música para relajar o ejercitar), habla (canciones y cantos específicos, actividades con instrumentos de viento) y comportamiento musical ( composición, cantar, tocar instrumentos y audición), con tipos específicos de actividad según el objetivo terapéutico (tocar o escuchar a una banda pop, corear canciones y escritura de letras).

Más recientemente y específicamente para este colectivo, la musicoterapia se ha utilizado para dirigirse a las áreas de habilidades de comunicación, estado de ánimo, autoestima, habilidades sociales, orientación a la realidad , habilidades de afrontamiento, relajación, autoconciencia, sentimiento de identidad y autoexpresión a través de técnicas como la audición, el canto, música y dibujo, tocar un instrumento, improvisación, escritura de letras de canciones y música y relajación (Whipple y Lindsey, 1999). El estudio de Curtis (2000) ha demostrado la eficacia de la musicoterapia para aumentar la autoestima de seis mujeres maltratadas por medio del análisis y escritura de canciones.

Otro colectivo estudiado ha sido el de las madres en multiriesgo (Shiraishi, 1997), a las que se las trató con un protocolo de música para escuchar dirigido a áreas como la ansiedad, depresión, estado de ánimo, autoestima y estrés.

Las víctimas de abuso sexual también han sido tratadas a través de la musicoterapia, donde se encuentran muchas áreas para trabajar parecidas a las de las mujeres víctimas de violencia doméstica. Clendenon (1991), trabajó con adolescentes para reforzarles la autoestima y la autoconfianza a través de la escritura de canciones, audición y discusión, análisis de letras de canciones, improvisación, movimiento creativo y música con dibujo. También con adolescentes, Slotoroff (1994), se dirigió a trabajar la ira, la asertividad, la autoconciencia, el autocontrol y las habilidades de afrontamiento, esta vez por medio de la improvisación referencial con tambor. Otra adolescente con historia de abuso sexual fue tratada por Lindberg (1995) para trabajar la autoestima, la expresión de sentimientos, la asertividad y la toma de decisiones a través de la escritura de canciones.

Volkman (1993) hizo uso de la improvisación para trabajar la expresión de sentimientos en una mujer con historia de abuso físico y sexual. Ventre (1995) utilizó el método GIM (música e imaginación guiada) en otra mujer con historia de abuso sexual, psíquico y físico, para fortalecerle la autoconfianza y trabajar la expresión de los sentimientos y los síntomas del PTSD. Austin (1996) ofrece más estudios con mujeres para continuar tratando las áreas más comúnmente afectadas en víctimas de abuso emocional, físico y/ o sexual, como la autoestima, la asertividad, las relaciones interpersonales y la ira , por medio de la improvisación y el role playing musical. Por su parte , Scheiby (1999), también utilizó la improvisación instrumental para trabajar la autoestima, el autocontrol y la asertividad. Más recientemente, MacIntosh (2003), ha utilizado la escritura de canciones, cantar, improvisación con tambores y ritmos, entonación vocal y relajación con música para dirigirse a las mencionadas áreas de autoestima, autoexpresión, comunicación interpersonal, asertividad, así como para potenciar la autoeficacia y la cohesión grupal.

Otros colectivos donde estas áreas están afectadas son las personas mayores solas. (Carle, 1982), por medio de la improvisación vocal e instrumental, actividades manuales y role playing trabajó la interacción social, los sentimientos de pertenencia, la autoestima y asertividad. También presentan problemas de autoestima los adolescentes con perturbaciones emocionales (Haines, 1989), con los que se han utilizado ejercicios de pregunta-respuesta, escritura de canciones, audición, improvisación y actividades con canto y rítmicas.

Smeijsters y van den Hurk, (1999) utilizó la improvisación para desarrollar los sentimientos de identidad, autoestima, asertividad, expresión de sentimientos y relaciones, en una mujer con depresión y problemas de identidad.

Kerr, Walsh y Marshall (2001), por su parte , demostraron la mayor eficacia de una terapia cognitiva asistida con música para mejorar la ansiedad, afectividad y viveza de la imaginación en un grupo de adultos con ansiedad.

Dado el pequeño número de trabajos que se encuentran dedicados al colectivo específico de las mujeres maltratadas, aquí presentamos un estudio piloto dirigido a trabajar la autoestima, la depresión y la asertividad en una mujer maltratada en la que estas áreas están afectadas.

Método

Sujetos

Se partió de una muestra de 5 mujeres maltratadas residiendo en una casa de acogida, de edades comprendidas entre los 20 y los 45 años y con diferentes países de procedencia. Se realizaron entrevistas previas con la directora de la casa la cual nos informó sobre el historial de cada una de las mujeres residentes en el momento y de las condiciones en las que poder llevar a cabo el estudio. Asistimos a una reunión conjunta en la que participó el equipo directivo y las mujeres, a las que se informó del proyecto. Se llevó a cabo una toma de contacto con las mujeres a través de entrevistas informales, durante una semana, en las que se recogió información acerca de los gustos musicales de cada una. Después se dedicó otra semana a pasar las baterías de tests a las posibles participantes y se obtuvo su consentimiento de que fuera grabado el sonido de las sesiones . Una vez iniciadas las sesiones de musicoterapia y a partir de la tercera, se contó con la participación de una de las mujeres, exclusivamente, que fue la que continuó hasta el final del tratamiento: de cerca de 20 años, inmigrante, sin permiso de trabajo y de nivel cultural medio.

Instrumentos

Test estandarizados: cuestionario Autoconcepto Forma 5 (AF5) de García y Musitu, (2001; 30 ít. ) que mide las dimensiones: Autoconcepto Académico/Laboral, Social, Emocional, Familiar y Físico; cuestionario Estructural Tetradimensional para la depresión (CET-DE) de Alonso-Fernández, (1995; 16 ít; versión breve) que mide las dimensiones: humor Depresivo, anergia, Discomunicación y Ritmopatía y escala de habilidades sociales (EHS) de Gismeno, (2002; 33 ít) que mide : Autoexpresión, Defensa de los derechos como consumidor, Expresión de enfado, Decir no, Hacer peticiones e Iniciar interacciones positivas con el otro sexo.

Hoja de seguimiento diaria: según el tiempo de participación para cada variable. Se midió el estado de ánimo por el tiempo de participación en actividades musicoterapéuticas (tocar instrumentos, cantar, bailar, dibujar), la asertividad por la duración de la interacción verbal y la autoestima por el tiempo de participación en actividades musicoterapéuticas + duración de la interacción verbal. Se utilizó un aparato de mini disc SONY para grabar el sonido de las sesiones y un reproductor de CD’ para escuchar las audiciones. También se hizo uso de instrumentos Orff, una guitarra, papel, rotuladores de colores y bolígrafos.

Procedimiento

Se llevó a cabo un diseño N=1 (A-B) con pre y post test. La variable independiente consistió en una intervención musicoterapéutica, a través de diferentes experiencias musicales. Como variables dependientes se consideraron la autoestima, depresión y asertividad medidas a través de tests estandarizados y hojas de seguimiento diaria. Por lo general se contemplaron las tres variables en todas las sesiones (excepto en la sesión 9ª en la que no se registró el estado de ánimo).

Se realizaron un total de trece sesiones de musicoterapia repartidas a lo largo de dos meses , de una hora de duración y con una frecuencia de 1-2 veces por semana, en las que se incluyeron una variedad de experiencias musicales apropiadas para este colectivo y los objetivos apuntados: audiciones y discusión posterior, improvisación instrumental, vocal y corporal, escritura de canción y poemas, danza estructurada, dibujo, aprender a tocar la guitarra, cantar, imaginación guiada y role playing. Por lo general las sesiones se estructuraron con una primera parte en la que se llevaron a cabo diferentes actividades con la música como elemento principal y una parte final reservada a verbalizar sobre diferentes aspectos a propósito de la sesión o de algún tema a modo de ejercicio escrito para dar forma y contener lo ocurrido durante cada sesión. También hubieron 3 sesiones dedicadas a la audición de una imaginación guiada con música, con la mujer en posición horizontal, tras las cuales realizó dibujos sobre lo imaginado, comentándolo conjuntamente. Las sesiones se llevaron a cabo en el salón comedor de la casa de acogida, después de comer.

El seguimiento se realizó a través de grabaciones diarias de las sesiones en mini disc, las hojas de seguimiento diarias y al cabo de un mes midiendo la variable depresión con la escala Tetradimensional para el seguimiento de la depresión, ETD (Alonso- Fernández, 1990; 16 ít. ). Al cabo de los dos meses se volvieron a pasar los mismos cuestionarios del pre- test.

Resultados

Los resultados muestran mejoras en las tres variables a través de los cuestionarios (véanse figuras 1, 2, 3 y tablas 1, 2 y 3) y las hojas de seguimiento diarias (véanse las tablas 4, 5 y 6). Autoestima: 20, 24% (cuestionario), 31, 11% (hoja de seguimiento); depresión: 41, 38% y 10, 64%; asertividad: 11, 2% y 21, 93%.

Figura 1



Figura 2



Figura 3



Tabla 1 Resultados del cuestionario de autoconcepto AF-5: medidas pre y post tratamiento



Tabla 2 Resultados del cuestionario de depresión CET-DE: medidas pre, post- tratamiento y seguimiento



Tabla 3 Resultados del cuestionario de habilidades sociales EHS : medidas pre y post- tratamiento


Hoja de registro para la medida de la autoestima: duración de interacción verbal + actividad musicoterapéutica (Línea de base, resto de sesiones y magnitud del cambio en % de tiempo sobre la duración total de la sesión)

Tabla 4

Hoja de registro para la medida del estado de ánimo: tiempo invertido en actividades musicoterapéuticas (Línea de base, resto de sesiones y magnitud del cambio en % de tiempo sobre la duración total de la sesión)

Tabla 5


Hoja de registro para la medida de la asertividad: tiempo invertido en interacciones verbales (Línea de base, resto de sesiones y magnitud del cambio en % de tiempo sobre la duración total de la sesión)

Tabla 6


Discusión

Los datos revelan que este tipo de terapia puede ser eficaz para esta población, a pesar de no poderse generalizar los resultados por tratarse de un estudio de caso único. Se han producido mejoras en las tres variables por medio de los dos métodos de medida.

En la variable autoestima se ha observado una mayor mejora a través de las hojas de seguimiento (31, 1%). El cuestionario AF-5 refleja un aumento en las cinco dimensiones, (en total, un 20, 3% P. D. ) sobre todo en las que puntuaron más bajo en el pre-test (Autoconcepto Social y Familiar), con un aumento de 35 y 53 unidades de centil.

La variable depresión es la que ha mostrado una mayor mejora a través del cuestionario (CET-DE) reflejándose en todas las dimensiones, (menos en la Discomunicación), con una disminución en la puntuación global de depresión del 41, 4 %. (P. D. ). Se partió de un tipo bidimensional de depresión (Humor depresivo y Anergia) monodimensional en el seguimiento (Discomunicación) y ninguna dimensión en depresión al final. Con la hoja de seguimiento se ha observado una mejora en el estado de ánimo del 10, 6 %.

La asertividad es la que menos mejora ha mostrado a través del cuestionario (EHS), (11, 2 %, P. D. ) reflejándose en 4 dimensiones (menos en ‘Expresión de enfado o disconformidad’, que quedó igual e ‘Iniciar interacciones positivas con el sexo opuesto’ que empeoró). Aún así, la puntuación en centil global no varía respecto al pre-test (la directa sí: de 56 a 63). A través de las hojas de seguimiento diarias se ha observado un cambio del 21, 9%.

En conjunto podemos inferir que las variables que han experimentado una mayor mejora han sido la depresión (media= 25, 7%) y la autoestima (media= 26). Si consideramos los resultados del cuestionario AF-5 vemos que la autoestima es la única variable que refleja mejoras en todas las dimensiones, hecho que nos parece relevante, por considerar esta variable como la principal y de la que dependen las demás, según algunos autores (Rovira, 1998).

En cuanto a la depresión, a pesar de haberse producido mejoras en tres de las cuatro dimensiones, hemos observado un empeoramiento en la dimensión ‘Discomunicación’ en el seguimiento, volviendo a mejorar en el post test (pero no hasta el nivel del pre-test). Creemos que puede deberse al hecho de haber sido la única mujer que decidió asistir a todas las sesiones de musicoterapia, a pesar de que el resto de sus compañeras no lo hicieron, lo que pudo producir cierta frialdad en la convivencia entre ellas. La dimensión que muestra mayor mejora ha sido el ‘Humor depresivo’. En cuanto a la asertividad la mejora media ha sido en un 16, 55%. . Nos parece importante destacar que la dimensión que más ha mejorado ha sido ‘Hacer peticiones’, seguramente por haber sido uno de los aspectos que más se han trabajado en las sesiones. Por otra parte, la dimensión ‘Iniciar interacciones positivas con el sexo opuesto’ es la única que ha experimentado un descenso, hecho que interpretamos como cierto cambio de actitud hacia esta esfera de su vida, quizás más prudente, en la que ha expresado sentirse más tranquila que antes. En estudios posteriores creemos que sería importante añadir información cualitativa de la paciente para completar los elementos que puedan contribuir a los cambios en la terapia, dentro de un diseño mixto (cuantitativo y cualitativo) que contemple tanto los resultados como el proceso de la terapia (Feixas y Miró, 1993). Por otra parte, hemos observado que éste es un colectivo difícil con el que trabajar en sesiones grupales porque las integrantes presentan grandes diferencias entre sí en cuanto a situación vital , familiar y motivaciones, además de mostrarse susceptibles por los temas que se puedan tratar y por convivir en el mismo espacio. Por esta razón, puede resultar más provechoso y enriquecedor para ellas el trabajo individual, tal como expresó la paciente con la que trabajamos en este estudio piloto a lo largo de las sesiones. De cara a estudios posteriores, por tanto, pensamos que se pueden llevar a cabo diseños de caso único (p. e. N=3-4), mixtos, para contrastar entre ellos los resultados que se obtengan y poder establecer alguna conclusión más general respecto al efecto de este tipo de terapia aplicado a este colectivo.

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