Atención psicológica en unidades de atención al grave.

Atención psicológica en unidades de atención al grave.

María Elena Rodríguez Lafuente1; Maritza González Blanco2; Sofía Sordo Berra; Emma Cuspineda Bravo3.

1 Máster en psicología Clínica. Especialista en psicología de la Salud. Profesora Auxiliar Adjunta de la Universidad de La Habana. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Email: mariaelena. rdguez@infomed. sld. cu

2 Licenciada en psicología y en Derecho. Profesora Titular Adjunta de la Universidad de la Habana. Miembro de la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos. grupo Nacional de Coordinación de Trasplante. Email: sofiasordo@infomed. sld. cu

3 Psicóloga de la Salud. Profesora Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas Enrique Cabrera. . Email: emma. bravo@infomed. sld. cu

Se analiza brevemente la labor que ha realizado el psicólogo de la salud en la atención al paciente grave en las siguientes vertientes de trabajo: - Paciente en situación de amenaza vital. - Acompañante y familiar del grave. - Personal asistencial.

Las tareas de atención psicológica especializada al grave son de relativamente muy recién inicio, sin embargo su necesidad no provoca dudas; el hombre siempre sabe acerca de la inevitabilidad de su final, pero su proximidad directa provoca en él una serie de cambios psicológicos. Otro factor es la necesidad de “equilibrar” la propia actitud de los médicos que tienen que tratarlos, pues durante una enfermedad aguda los problemas psicológicos no constituyen, esencialmente, la preocupación fundamental de los médicos y hay tendencia a olvidar las demandas psicológicas que plantea una enfermedad aguda; bruscamente el paciente ha de modificar la idea de sí mismo, sus relaciones con los demás, su visión de futuro. Por otra parte, hay que tener en cuenta que el manejo del paciente crítico conduce a un aislamiento temporal del medio habitual, a la elaboración de nuevas formas de reacciones interpersonales y adaptación a otras condiciones de vida, aumentando las exigencias a su estado psíquico, con agudización de los fenómenos de estrés o tensión emocional.

Por todo esto la incorporación del psicólogo a las unidades de terapia fue una necesidad desde el comienzo de la institución, lo cual se demuestra por ser la primera área donde se inserta una psicóloga, con lo que se rompía el paradigma de la vinculación de los psicólogos sólo a psiquiatría dentro de un hospital.

A lo largo de estos años el trabajo se ha dirigido a los siguientes aspectos:

Vertientes de trabajo:

- Paciente en situación de amenaza vital exploración, diagnóstico psicológico y tratamiento psicoterapéutico intensivo).
- Acompañante y familiar del grave (selección y atención preparatoria y psicoterapéutica).
- Personal asistencial (evaluación, selección y atención al equipo de trabajo. ).

Atención psicológica al paciente

Las causas fundamentales de alteraciones psíquicas en pacientes en situación de amenaza vital son:

- La enfermedad y sus complicaciones.
- El ambiente estresante de la propia unidad.
- Las demandas psicológicas que generan la enfermedad aguda.
- La sensación inminente de muerte.

Las manifestaciones derivadas de la enfermedad como tal y sus complicaciones tienen un curso variable en dependencia de la causa del proceso y su grado de reversibilidad. La expresión clínica puede oscilar desde sueño hasta la logorrea y un cuadro compatible con un síndrome demencial. Puede encontrarse excitación, incoordinación, agitación post traumática, obnubilación, delirios. Son tributarios de tratamiento médico y apoyo psicoterapéutico por la enfermera. El pronóstico depende del grado de reversibilidad de la enfermedad orgánica.

La influencia del medio se traduce en estrés y ansiedad y menos frecuentemente en depresión, abatimiento y desorientación alopsíquica, generalmente evoluciona rápidamente y es reversible con buen pronóstico, si se aplica por parte del personal acciones profilácticas sobre el ambiente propio de las unidades.

Las demandas psicológicas derivadas de la enfermedad aguda se expresan en ansiedad y miedo fundamentalmente y pueden presentarse en el curso de la misma alteraciones conductuales y emocionales relevantes (ansiedad no controlada, vivencias angustiantes, rechazo a intervenciones y tratamientos, desestabilización emocional, agresividad, distanciamiento afectivo, abatimiento). Son generalmente reversibles, aunque su curso es variable, según los rasgos del carácter y la personalidad del enfermo. El pronóstico generalmente es favorable. Requieren atención del psicólogo.

La sensación inminente de muerte acarrea síntomas de excitación con temores, estupor con resignación apática y pasa por la depresión y el agotamiento. Su curso es variable y son poco sensibles al apoyo psicológico, el pronóstico es favorable según el curso y término de la enfermedad.

Las vivencias más frecuentes son miedo, intranquilidad, tristeza, inseguridad, angustia, ansiedad. Estas manifestaciones están en íntima relación con el tipo de estructuración de algunas variables personales y del nivel de concientización de la enfermedad por el paciente y su actitud hacia ella.

Esto crea la necesidad de un diagnóstico dinámico, rápido y certero, en consonancia con la urgencia de las acciones en estas unidades y con la posibilidad de que el cuadro de la enfermedad varíe brscamente y en poco tiempo.

La multivariedad de reacciones personales ante situaciones de amenaza vital dependen de:

- Edad.
- carácter de la enfermedad.
- Particularidades de su decursar.

Lo anterior prueba la necesidad de un sistema de vigilancia continuo de la esfera psíquica para el paciente grave, que garantice la detección precoz de las alteraciones, ello implica la observación continua del cuadro subjetivo – emocional del paciente, su estado anímico, sensaciones y sentimientos, representaciones sobre su enfermedad, sus causas y posibles derivaciones.

La exploración debe hacerse en cada turno, interpretarse y valorarse evolutivamente y en función de la magnitud y complejidad encausar favorablemente el estado psíquico o reclamar asesoría de personal especializado. Se ejecuta por enfermero, médico y psicólogo.
Funcionalmente, se organiza una primera fase de exploración de las manifestaciones del cuadro interno por parte de la enfermera y la interpretación de las causas del mismo por el médico, así como la reflexión y planificación del plan psicoprofiláctico y terapéutico, expresión de la integración de ambos eslabones.

En una segunda fase, se desarrolla la evaluación psicológica propiamente dicha, que se desdobla en dos partes:

- Profundización y focalización de la exploración psíquica. (observación y entrevistas)(es longitudinal y evolutiva).
- Integración de la reflexión e interpretación de los tres eslabones a la dinámica asistencial a través de:

· Discusión de casos.

· Parte de información médico – psicólogo, permite retroalimentación entre médico – psicólogo – familiares.

· atención psicológica directa, se desarrolla en forma inmediata en la exploración, evaluación, diagnóstico, tratamiento y profilaxis; mediata en la evolución de 24 horas y evolutiva durante la estancia del paciente en la unidad.

· atención psicológica indirecta, en la vigilancia de la actitud del personal ante la enfermedad y su evolución, en el paciente y hacia el familiar.

El diagnóstico psicológico:

1. Debe estar dirigido a aspectos psicológicos alterados y compensatorios.

2. Considerar personalidad premórbida del paciente, actitudes, valores, intereses, posibilidad de autocontrol.

3. Longitudinal, dinámico y evolutivo. Diario.

4. Vivencias, tipo de enfermedad y estilos de afrontamiento.

5. Rápido y certero, combinado con las necesidades y urgencias de la unidad.

El tratamiento psicológico debe estar dirigido a:

- Mantener relación adecuada con el paciente a través de visitas breves y frecuentes.
- Enfocar motivos esenciales de su malestar, aclarar miedos.
- Propiciar descargas emocionales.
- Propiciar actitud cooperadora, explicando lo necesario del tratamiento y exámenes.
- Conocer las defensas y manejarlas.
- Datos orientación local y temporal.
- Manejar relación paciente – familiar.
- Otras situaciones como desacoplar respirador post cirugía.
- En el caso del paciente suicida, no manejar el intento suicida en ese momento.
- Técnicas: relajación dirigida, hipnosis, psicoterapia sugestiva.
- Hacer pequeñas concesiones (alimentación, sueño)

La psicoterapia al paciente crítico es una psicoterapia intensiva, que proporciona un clima afectivo y de seguridad personal, y que logra un efecto espiritual estabilizante mediante acciones terapéuticas rápidas, seguras y de confianza. Deberá ser breve, basada en técnicas de apoyo y animación. En ocasiones psicoterapia de urgencia.

Se deben realizar acciones profilácticas:

- Directamente en el trabajo asistencial con los enfermos del equipo médico – psicólogo (Ejemplos: mostrar seguridad en todas las acciones, trasmitir información clara y sencilla, advertir al paciente sobre cada procedimiento o intervención, tener presente las molestias que sufre el paciente, respetar su sueño, etc. ).

- De forma indirecta a través de: selección, preparación y evaluación psicológica de los trabajadores de la unidad; y del establecimiento del sistema de acompañantes y evaluación sistemática de su incidencia en la unidad.

Atención psicológica al acompañante y familiares

Hay que partir del hecho de que están muy afectados emocionalmente, predominando el temor por la vida de su paciente, realizan esfuerzos por mantenerse en su inmediatez, desean hablar con médicos y enfermeras y conocer su gravedad, expresar sus propias inquietudes y sentimientos.

Se ha demostrado la utilidad de la introducción del acompañante en unidades cerradas de terapia, para el paciente y para el propio personal asistencial, de lo cual fue abanderada nuestra institución. Pero estos familiares están sometidos al enfrentamiento directo con la gravedad de su paciente, a las condiciones de trabajo de la unidad, donde no existe rutina, todo lo cual provoca marcada tensión psíquica, que en correspondencia con las particularidades individuales de la personalidad, provocan distintas formas de ansiedad. Esto hace necesario una evaluación psicológica dirigida a conocer el estado de ansiedad y su forma de aparición, para luego seleccionar al más indicado, acorde, además a los deseos del paciente.

La evaluación y selección del familiar acompañante se realiza fundamentalmente mediante observación y entrevistas acorde a:

- Nivel de información que tiene sobre la enfermedad.
- actitud ante la enfermedad.
- Nivel de ansiedad.

A los familiares se le brinda psicoterapia de apoyo, dirigida a adecuar los mecanismos de
autocontrol y autorregulación de la personalidad.

Otro aspecto importante es la información médica adecuada, que aclara dudas y explica evolución y pronóstico del paciente.

Aspectos psicológicos del personal

En las unidades de atención al paciente grave se plantean grandes exigencias al personal asistencial, tanto desde el punto de vista físico como psíquico. Las mismas se derivan de sus múltiples misiones frente a pacientes en situaciones de extrema gravedad. Las enfermeras constituyen la pieza clave ya que tienen el más íntimo contacto con las necesidades del paciente y representan el factor de continuidad de la atención.

En estas unidades no existe rutina de trabajo y las condiciones estresantes de la unidad representan continuas sobrecargas emocionales, poniendo a prueba la capacidad de resistencia del equipo de trabajo, que además se ve privado de observar la evolución ulterior del paciente y de asistir a su alta, perdiéndose así una de las principales fuentes de satisfacción personal y profesional.

Los aspectos a tener en cuenta en la atención al personal son:

- Las características propias de la unidad.
- Las características derivadas del cuidado del paciente.
- La necesidad de una sólida base de conocimientos.
- La comunicación interpersonal.

Los problemas que pueden presentar los trabajadores de una unidad de atención a pacientes graves, se pueden resumir que son determinados por:

1. Características propias de la unidad.
2. Contacto casi exclusivo con pacientes en estado de extrema gravedad.
3. Necesidad muy frecuente de actuaciones decisivas que han de realizarse sin tiempo para consultar.
4. Necesidad de una sólida base de conocimientos.
5. Pocas oportunidades de relajarse
6. Frecuentes contactos con la muerte.

Por todo ello es imprescindible la selección del personal a laborar en dichas unidades, y su evaluación sistemática para actuar en el momento oportuno.

Hay que tener en cuenta:

- Exigencias laborales
- Exigencias de la capacidad general de trabajo intelectual.
- Exigencia de conocimientos específicos de la actividad.
- Exigencias emocIonales y motivacionales.
- Exigencias físicas.
- Exigencias socio- morales.

El psicólogo dirige y lleva a cabo la selección y evaluación psicológica periódica de los trabajadores de la unidad, en base al perfil profesiográfico de su puesto de trabajo y brinda atención psicológica a miembros del equipo que lo necesiten.

En los últimos años se ha particularizado en la prevención y detección del estrés laboral y en especial del síndrome de burnout, realizándose investigaciones en este sentido.

El psicólogo que trabaja en las unidades de atención al paciente grave, además de la labor asistencial y organizacional descritas, juega un importante papel en la docencia y en la investigación según los planes de desarrollo.

En la docencia, participa en la formación de los especialistas para el área, en posgrados específicos para psicólogos, médicos y enfermeros. La atención psicológica en estas unidades está incluida en el programa de diplomados, maestrías y especialidades, como la de psicología de la Salud.

La investigación es un puntal de nuestra labor, que puede desarrollarse tanto desde el punto de vista de nuestra especialidad como en una visión multidisciplinaria.

Hasta aquí un breve recuento de la actividad que realizan los psicólogos que prestan sus servicio en las unidades que atienden a pacientes graves dentro de nuestra institución, que fue la pionera en dicha atención y que marcó las pautas para la introducción de la psicología en las terapias en nuestro país, convirtiéndose en centro de referencia nacional, lo cual ha mantenido.