La sexualidad en el paciente con enfermedad cardiovascular.

La sexualidad en el paciente con enfermedad cardiovascular.

María Elena Alonso García1; Laura Anabel de León Serra2; Josefa María Gutiérrez Cordoví3.

1 Especialista en psicología de la Salud. Máster en Sexualidad. Profesora de la Facultad de psicología y del Instituto Superior de Ciencias Médicas. Servicio de psicología. , hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.  

2 Especialista Y Máster en psicología de la Salud. Profesora de la Facultad de psicología y del Instituto Superior de Ciencias Médicas. Servicio de psicología. , hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.  

3 Especialista y Máster en psicología de la Salud. Profesora de la Facultad de psicología y del Instituto Superior de Ciencias Médicas. Policlínico Universitario Marcio Manduley.

Los profesionales de la salud deben tomar en consideración las consecuencias de las enfermedades crónicas no trasmisibles en diversos campos de la actividad humana. Las enfermedades cardiovasculares constituyen una de las áreas donde se refleja con mayor claridad el efecto de una enfermedad sobre la actividad sexual.

La sexualidad es un tema recurrente en el pensamiento del paciente cardiópata no así en el de los profesionales que tienen a su cargo la rehabilitación de este tipo de paciente. Los pacientes generalmente se muestran temerosos para abordar esta temática con su médico de cabecera y muy pocas veces es orientado por este.

¿Cómo es posible que tanto el médico como el paciente se preocupen en la entrevista de egreso de cuando puede comenzar a manejar su automóvil, cuando lavar la ropa, cuando puede comenzar a trabajar, pero no se habla de cuando puede comenzar a tener relaciones sexuales.

Para comprender los efectos del infarto sobre la respuesta sexual, es indispensable reconocer que la persona que sufre uno, queda con la idea de amenaza de muerte y preocupado por lo que será su vida esto por lo general desencadena una depresión acentuada. Por otro lado existen en el paciente una serie de mitos que por desgracia comparten muchos profesionales de la medicina. Algunos de ellos son: que la vida sexual tendrá que cambiar o terminarse, que durante el coito se presentarán dificultades para el desempeño físico, que la excitación sexual y el ejercicio provocarán una muerte súbita o que estos pueden ocasionar otro infarto.

Al respecto Masters y Johnson (1966) y otros autores presentan algunos datos fisiológicos: la frecuencia cardiaca durante la relación sexual aumenta entre 140 y 180 por minuto, dependiendo más que de la relación sexual del tipo de actividad física involucrada; los incrementos de tensión arterial encontrados fluctúan entre 30 y 80 mm Hg en la sistólica y entre 20 y 50 mm Hg en la diastólica; el consumo de oxígeno es menor durante el coito que en una sola prueba Masters 2; la isquemia cardiaca medida por depresión del segmento ST y de la onda T es menos frecuente que en la actividad diaria. (1) 

Según parece el desgaste del músculo cardíaco que implica la actividad sexual (con inclusión del coito y del orgasmo) es similar al que supone subir dos tramos de escalera.  

Muchos estudios han concluido que las respuestas cardiovasculares durante el coito y las actividades ocupacionales normales son comparables en frecuencia y severidad.

Un hombre promedio que se ha recuperado de un infarto agudo del miocardio no complicado tiene una capacidad máxima de 8/9 mets. La actividad cardiaca máxima durante el coito es de 3 a 5 mets. Durante el período pre y post orgásmico, el gasto energético es de 3, 7 mets y en calorías es de 4 cal/min. Por ejemplo, las calorías por minuto utilizadas en algunas actividades son: ducharse, 3, 7, vestirse, 3, 7; caminar escaleras arriba, 20; caminar bajo techo, 3, 4; caminar al aire libre, 6, 1; tender camas, 5, 7; correr, 15; etc.

La mayoría de los pacientes son capaces de subir una escalera, pero no de realizar la actividad sexual, que por demás es una actividad en que se ofrece y se recibe amor, y se siente estimulado como persona, con lo que se realza su autoestima. (2) 

Como resultado de la falta de comunicación en este tema surgen diferentes tipos de reacciones en los pacientes: (2)

- Se abstienen de la actividad sexual porque nadie les ha orientado.

- Se divorcian.

- Duermen en camas separadas para evitar las tentaciones.

- Se atreven a tener relaciones sexuales pero en el momento del orgasmo se asustan, luego de lo cual comienzan a tener arritmias cardíacas o cifras elevadas de tensión.

- Hacen el amor normalmente.

En la mayoría de los pacientes infartados surge la duda sobre qué modificaciones tendrá este evento sobre su vida y desempeño sexual. Las principales preocupaciones que se presentan en este sentido son:

1- Temor de que la actividad y excitación sexual puedan producirle muerte súbita.

2- Temor de que el médico le prohíba la actividad sexual.

3- Temor de que el “ataque al corazón” le provoque impedimentos físicos para la actividad sexual.

4- preocupación porque el infarto sea sinónimo de un proceso de envejecimiento que se inicia, y por ello sea un aviso de que la actividad sexual empezará a declinar.

5- preocupación porque la excitación y la actividad sexual con orgasmo se constituyan en factores que precipiten otro infarto. (3) (4)

Todo lo anterior, constituye una explicación de que diversos estudios muestren la existencia de una disminución sustancial de la actividad sexual en aquellos individuos que han sufrido un infarto del miocardio.

Es de destacar que la mayoría de los estudios nos informan respecto a varones, encontrándose pocos informes acerca de la función sexual post infarto en mujeres.

Orientación sexual al paciente post infarto

Existen dos elementos básicos a considerar, al aconsejar sexualmente al paciente post infarto:

1- Es necesario conocer los patrones de comportamiento sexual previos al infarto mediante entrevista privada. La orientación subsecuente toma en cuenta estos modelos como línea basal para evitar instruir en base a concepciones teóricas alejadas de la realidad sexual del paciente.

2- En la orientación debe incluirse al compañero(a), ya que es frecuente que los temores, ansiedades y falsas creencias también existan en la pareja y se ve la tendencia a no creer del paciente las orientaciones concretas.

En resumen podría recomendarse lo siguiente:

1- El paciente y su pareja no deben intentar actividades con un espíritu competitivo y buscando probarse en cuanto a habilidades o capacidades especiales.

2- La actividad sexual debe realizarse con un incremento gradual de intensidad y frecuencia.

3- Deben utilizarse posiciones coitales cómodas para ambos. Se ha encontrado que no existe diferencia significativa en el esfuerzo, entre la posición clásica del misionero o con la mujer arriba.

4- Debe recomendarse no realizar la actividad sexual después de ingerir alimentos o bebidas alcohólicas. El alimento provoca una redistribución preferente del flujo sanguíneo al intestino, y el alcohol disminuye el índice cardíaco y de latido.

5- Si durante la actividad sexual aparece dolor precordial, opresión torácica o disnea debe lentificarse o detenerse y luego consultar al médico. Al abordar este tema el profesional debe ser cauteloso en su lenguaje para no reforzar temores infundados y provocar ansiedad o angustia.

6- Es indispensable tratar de incrementar la comunicación abierta y libre sobre la sexualidad en la pareja; ello permitirá que vayan buscando y encontrando un acoplamiento que los lleve a disfrutar de su sexualidad a pesar del infarto. Esto es importante porque muchas veces la pareja de quien sufrió el infarto puede tener temores similares a los del paciente y, por ende, pensar que la relación sexual puede ser peligrosa. (1), (3), (4).  

Cada caso es único e irrepetible y como tal el especialista debe preparar un programa de rehabilitación donde esté presente la reanudación de la actividad sexual del paciente, haciéndolo de manera individualizada y adecuándolo a las exigencias y posibilidades reales de cada uno.

Disfunción eréctil post infarto.

Numerosos estudios han demostrado la frecuencia con que ocurren las disfunciones sexuales en los pacientes infartados. Un estudio realizado en la Universidad de New York reportó que de cada 20 infartados entrevistados entre 3 meses y 4 años después del infarto:

- 5 reportaron reasunción de su actividad sexual.

- 7 se quejaron de abstinencia completa.

- 8 la tenían disminuida.

Estos pacientes expresaron sentimientos de disminución de la libido, sensación de muerte durante el coito, ansiedad compartida con su pareja y dificultad para pedir consejo médico. Predomina en estos pacientes la respuesta de miedo que llega a convertirse en fobia. La mayoría de los médicos responde a su propia incertidumbre de dos formas: conservadora (restringe las actividades sexuales) o permisiva (respuestas ambiguas). (5)

La disfunción eréctil en los cardiópatas es muy frecuente tras el infarto agudo de miocardio.

La causa de disfunción eréctil es variable en los sujetos. En los pacientes afectados por cardiopatías se entrecruzan las causas orgánicas provenientes de su aterosclerosis, que es un problema de salud generalizado que además de las coronarias afecta a las arterias que riegan los órganos sexuales, con causas psíquicas, como el miedo a desencadenar un nuevo infarto con el coito o ansiedad con la situación postinfarto. La incidencia de disfunción eréctil tras un infarto se sitúa entre el 38 y el 78%. (6).

Los fármacos que el paciente cardiópata toma también pueden ser causa de disfunción eréctil. Entre los más conocidos y en orden decreciente de importancia están: Beta bloqueadores, diuréticos, digoxina, hipolipemiantes.

Para tratar adecuadamente la disfunción eréctil en un paciente con cardiopatía es necesaria una valoración cuidadosa de su capacidad funcional debido a que la actividad sexual puede comportar un riesgo en los enfermos cardiovasculares y en las personas con factores de riesgo coronario por el esfuerzo físico que conlleva. Se conoce que los requerimientos energéticos de un coito no son altos, situándose entre 3, 7 mets en la fase preorgásmica y 5 mets en le orgasmo. Sin embargo hay que tener en cuenta que las circunstancias ambientales pueden variar esta cifra. Para algunos autores los gastos energéticos de una tarea dada pueden aumentar hasta un 35% según las circunstancias ambientales. Así pues temperaturas extremas, ansiedad o miedo, consumo de alcohol, comidas copiosas o relaciones extramatrimoniales, aumentan el gasto energético.

En síntesis los gastos energéticos tras la actividad sexual no superan los necesarios para andar 1 Km. en 15 minutos (similar al gasto energético durante la fase preorgásmica) y subir después a un segundo piso por la escalera en 10 segundos (fase orgásmica), estando entre 3, 5 y 5 mets. Por ello una capacidad funcional alcanzada en el test de esfuerzo de 6 mets da un margen suficiente de seguridad.

A la hora de atender un paciente con disfunción sexual eréctil debemos tener en cuenta:

1- factores de riesgo cardiovascular:

-hipertensión.
-diabetes mellitus.
-tabaquismo.
-hiperlipemia.
- sedentarismo.

2- Presencia de arteriopatía periférica.

3- El tipo de cardiopatía y su grado funcional, nos permitirá clasificar al paciente de acuerdo al riesgo que comporta la actividad sexual.

4- Valorar los resultados de estudio de la función ventricular realizados al paciente con antelación (ecocardiografía).

5- Valorar la sustitución de los fármacos que el paciente toma y que puedan ser causa de disfunción eréctil, por otros con menos efectos sobre la función sexual. Algunos interaccionan con el citrato de sildenafilo, como los nitritos, por lo que está formalmente contraindicada su asociación. En este caso valorar la posibilidad de suprimir o sustituir los nitritos. (6).

Si no está contraindicada la actividad sexual, el tratamiento de elección de la disfunción eréctil en el paciente cardiópata es la terapia oral con sildenafilo, excepto en aquellos que su uso esté contraindicado. Según los estudios publicados el sildenafilo alcanza una eficacia de un 70% en pacientes con cardiopatía isquémica y en hipertensos. (6).

Como expresamos con anterioridad cada caso es diferente, y sobretodo deberá prevalecer la indicación del médico tratante: ciertamente si uno de los miembros de la pareja sufre un infarto, ello no quiere decir que signifique el final de la vida sexual.

Bibliografía

1- Álvarez-Gayou J. L: Sexoterapia Integral. Novena edición, Editorial El Manual Moderno, México, D. F. Año 2000.

2- Hernández Meléndez E, Palomera Chávez A, De Santos Ávila F: Intervención Psicológica en las enfermedades cardiovasculares. Primera Edición, Universidad de Guadalajara, 2003.

3- Álvarez-Gayou Jurgeson, J. L. Sexualidad en la pareja. Primera edición, Editorial El Manual Moderno, México, D. F. Año 1996.

4- Kolodny, R. G, Masters, W, Johnson, V: Tratado de Medicina Sexual. Editorial Científico Técnica. 1985.  

5- Colectivo de Autores. factores de riesgo psicológico y social en relación con la rehabilitación cardiaca. Revista española de cardiología. Vol. 38. Suplemento III, 1985.

6- Colectivo de autores: Documento de consenso sobre disfunción eréctil. 2003.