Psicodrama y suicidio: La importancia del tratamiento combinado.

Psicodrama y suicidio: La importancia del tratamiento combinado.

Guerra Gómez, E.

Psiquiatra Adjunto Área 3. Alcalá de Henares. Madrid

En primer lugar, se revisan y ponen al día los conocimientos sobre el abordaje psicodramático del riesgo suicida desde una perspectiva histórica, resaltando los enfoques terapeúticos individuales y grupales. Seguidamente, se ilustra con una serie de experiencias extraídas de la práctica clínica del autor. Por último, se hace hincapie en la indicación del tratamiento combinado psicoterapia-psicofármacos frente a las limitaciones de la monoterapia y en la disyuntiva: terapia única o coterapial.

· El objeto de este trabajo es plantearnos ante el paciente con riesgo suicida, sea cual sea la etiología, si está indicado en todos los casos el tratamiento combinado y en caso de respuesta afirmativa, cuales serían las condiciones en que debería desarrollarse.

· En primer lugar, expondremos las aportaciones de diversos estudios como base teórica, posteriormente formularemos y trataremos de dar respuesta a interrogantes esenciales y al final, ilustraremos con casos prácticos de nuestra experiencia como psiquiatra-psicoterapeuta.

Consideraciones teoricas

· Todos los autores sin exclusión coinciden en que en el paciente con riesgo suicida, la psicoterapia “implícita”en la atención Sanitaria tiene un peso importante en el tratamiento.

· Como ya señalaba DURHEIM6 (1897) en su clásico tratado, el riesgo de suicidio es inversamente proporcional al grado de conexión con la familia y la sociedad, por lo que el terapeuta puede constituirse en el último eslabón de esperanza para el paciente.

· KAPLAN y SADOCK18 (1991) consideraban la terapia de Apoyo requisito mínimo.

I. - FARMACOTERAPIA

En el contexto de este estudio habría que preguntarse ¿Hay fármacos específicos para el suicidio independientemente de la etiología?.

No es fácil concretar una respuesta; se han propugnado los ISRS por su efecto antimpulsivo, las B2D por el efecto ansiolítico-sedante; así como los normotímicos (clásicos y de nueva generación). Es cierto que por ejemplo, en T. de personalidad reducen a veces el riesgo suicida, pero no en todos los trastornos. Si nos referimos en reacciones agudas ante estrés, la eficacia de los fármacos será cuestionable.

· Sí está demostrado:

- El litio es eficaz en la prevención del suicidio en depresión bipolar (TONDO 2001)29

- La clozapina (MELTZER 2003)22, La clozapina es el único neuroléptico contrastado en psicosis (En EE. UU. tiene la indicación en la ficha técnica).

- El TEC es útil solo a corto plazo en depresión melancólica y trastorno bipolar (SHARMA 2001)25.

- En adultos, con ciertas reservas la fluoxetina está contrastada en el trastorno Depresivo Mayor con ideas suicidas. De momento, solo podemos inducir que el resto de los ISRS serían útiles, pero faltan estudios controlados. Sí hacer mención en nuestra experiencia práctica que el escitalopram por su rapidez de acción mejora el abordaje “urgente” del suicidio.

Un aspecto importante en la evolución de estos pacientes es la estabilidad del farmacoterapeuta. En el Reino Unido incluso propugnan en pacientes que debutan con hospitalización que el mismo médico le trate ambulatoriamente.

En nuestro medio trata de mantenerse la estabilidad, pero en el caso de hospitalización, dado que los ingresos son . breves y la organización asistencial no favorece que el médico trabaje en paralelo en Hospital-Centro de Salud lo dejamos como cuestión a debatir.

Si está contrastado como facilitador del seguimiento el que en el alta hospitalaria el paciente tenga la cita y referencia del psiquiatra que le seguirá.

II. - PSICOTERAPIA

Hay unanimidad (GOSH y VICTOR 1996)14 en la ausencia de psicoterapia específica para el paciente suicida.
A efectos prácticos separaremos la terapia Individual y la Grupal añadiendo un epígrafe para el psicodrama al que dedicamos nuestra labor psicoterapeútica en gran parte

· Individual

Se han propugnado: 

- Técnicas de Resolución de Problemas (TOWNSEND 2001)30 en pacientes sin factor desequilibrante claro.

- terapia Cognitiva (BECK 1983)2 en pacientes depresivos incidiendo en la “desesperanza” e “indefensión aprendida” como clave en la decisión suicida.

- terapia interpersonal dinámica breve (GUTHRIE 2001)16.

- Hay un cierto consenso en fomentar terapias que integren lo psicodinámico y lo cognitivo conductual por lo que estas líneas psicoterapéuticas (FERNÁNDEZ LIRIA y RODRÍGUEZ VEGA 2001)8 (FERNÁNDEZ ÁLVAREZ y OPAZO 2004)9 deben ser seguidas con interés aún teniendo en cuenta los recelos que puede suscitar el integrar varios enfoques.

Por lo demás, el tratamiento psicoterapéutico referente a la etiología suicida será el aplicado en las diversas patologías.

¿Cuál deberá de ser el rol del psicoterapeuta? Siguiendo a SHNEIDEMAN 197626 con algunas modificaciones:

- Terapeuta Activo

- Flexibilidad en cuanto a número y frecuencia de sesiones

- Invocar a la “magia” si es necesario

- Implicar en el tratamiento a familiares y allegados

- Modificarlas pautas del Secreto Profesional.

- Limitación del número de pacientes con riesgo suicida atendidos (difícilmente aplicable en la Asistencia Pública en España).

- Supervisión del Caso.

· terapia de Grupo

- YALOM(1966)33 ya dijo que los pacientes suicidas eran malos candidatos al grupo ya que no participa en el grupo Primario.

- KAPLAN y SADOCK en su tratado clásico (1996) los incluyen en las contraindicaciones

- Aún así y como señala GUIMON (2003)15, se fue demostrando con posterioridad que se podían integrar incluso en grupos homogéneos.
LINGHAW (1991)20 propuso la “Terapia Dialéctica Conductual” en pacientes con riesgo suicida recurrente.

- COMSTOCK (1992)5 trabajó con grupos de orientación cognitiva e interpersonal en coterapia (siempre recomendable en estos casos).

¿Cuál sería el abordaje de los pacientes que estando ya inmersos en un proceso terapéutico grupal presentan ideas. . autolíticas.

Tal evento además del tema y preocupación por la integridad física del miembro inscrito.

1. Temor al “contagio”
2. Sentimientos de impotencia, culpa, rabia, indefensión, etc.
3. Desconfianza, rabia, dependencia externa, etc. Hacia el terapeuta al no sentirse suficientemente contenidos.
4. Temor y fantasías de disolución del grupo.
5. Demandas de otros tratamientos farmacológicos, terapia individual o ambas; en nuestra experiencia los miembros buscan más bien un espacio terapéutico individual que una modalidad específica de terapia (ver casos prácticos al final).

· Psicodrama

Tanto a nivel de psicodrama individual (con yo auxiliares), bipersonal y grupal, apenas hemos obtenido referencias bibliográficas generales, más bien como en nuestro caso, reflexiones sobre pacientes tratados individualmente y en grupos heterogéneos ( en ellas, las ideas suicidas surgieron en el proceso, no los tenían en el ingreso en el grupo).

En Nuestro País, HERRANZ (1999)17 ha trabajado en psicodrama bipersonal este tema bajo el presupuesto que compartimos de que es cierto que el terapeuta rehusa abordar este tema solo, es decir, si no está apoyado por otro terapeuta (generalmente farmacoterapeuta).
Plantea dos tipos de ejercicios:

a) El paciente recorre una línea imaginaria entre la vida y la muerte que va recorriendo.

b) El paciente se desdobla en verdugo y victima (de la muerte), pasando por ambos roles. En el caso de que consume “psicodramáticamente” el suicidio, se incide más en el para que, que el por qué, lo que abre más posibilidades de trabajo.

Para este autor, el deseo de morir no es primario sino reactivo a las dificultades de vivir, esto no será aplicable a psicosis graves, por ejemplo. Además, la tentativa suicida suele ir dirigida a figuras de la vida del paciente de las que se sintió desprotegido con la idea de que cargue con la responsabilidad.

En nuestro aprendizaje de psicodrama. Moreniano en el ITGP (POBLACIÓN KNAPPE, LÓPEZ BARBERÁ)24 hemos trabajado con los métodos utilizados para el suicidio (fármaco, armas), contextualizar el suicidio en el ambiente familiar y social, en base a dramatizaciones, cambio de roles, espejo, multiplicación dramática, etc.

Cual sería la posición del terapeuta en estas situaciones:

- VILLAMARZO (1985)31 resalta que el terapeuta tiene que hacer ver al paciente que le protege de los personajes de su vida a quienes va “dirigido el suicidio”. HERRANZ (1999)17 concluye “la vida de nuestros pacientes es su responsabilidad y solo ellos tienen el poder de apreciarla y cuidarla. Nosotros solo podemos crear el espacio para que el otro luche por la vida”.

- Un caso particular es el de las ideas de suicidio derivadas del sentimiento de culpa en el duelo. HERRANZ CASTILLO (1999)17 , FILGUEIRA BOUZA (2004)10 : el trabajo psicodramático debe de tratar de romper el nexo causal entre las acciones del paciente y el fallecido.

Con estas bases teóricas podemos tratar de responder a las cinco preguntas formuladas en el inicio del trabajo

· ¿Es indispensable el tratamiento combinado en todos los casos de riesgo suicida?

En líneas generales consideramos que sí, podría haber alguna excepción en trastornos adaptativos con ideas de suicidio leve-moderadas con control interno y externo. Las razones para tal aseveración son:

- La mayoría de los cuadros clínicos pueden beneficiarse de alguna medicación.

- En el caso de que se trate de un grupo, el paciente necesita atención individual y no solo farmacológica. En el caso de psicóticos y trastornos graves de personalidad que no linden con lo psicótico, consideramos más conveniente un terapeuta individual diferente; si toman medicación, el farmacoterapeuta podría adoptar este rol.

· En el caso afirmativo, ¿Hay modalidades de psicoterapia específicas?

Como ya hemos comentado en la parte teórica, no hay una modalidad específica de psicoterapia, lo adecuado es atenerse al trastorno psíquico de base.

· Si las ideas suicidas sobrevienen en un paciente que ya tiene tratamiento combinado, ¿Hay modalidades de terapia que se deberían suprimir y/o cambiar?

En líneas generales no sería adecuado como cambio permanente, pero sí se tiene que tener en cuenta:

- En el paciente con riesgo de suicidio, un abordaje psicoanalítico profundo debe modificarse por un tiempo desempeñando el terapeuta una postura directiva de apoyo, trabajando en lo consciente y las dificultades reales y actuales.

- Si está en un grupo, las ideas suicidas son graves está indicado que el paciente “descanse” y centrarse en un abordaje individual, todo ello consensuado con el paciente y grupo (en uno de los casos prácticos que describimos al final así lo hacemos con resultados satisfactorios)

· El tratamiento combinado en estos casos, ¿Debe ser “dividido” o con terapeuta “único” (médico)?
Aquí es importante resaltar los estudios de KAY (2002)19 . Siguiendo estos estudios, lo referido con anterioridad y nuestra experiencia, el que el tratamiento esté dividido o no lo determina más la patología que está en la base de las ideas autolíticas.

Sí es importante como señalan TASMAN y RIBA (2000)28 clarificar a quien debe de llamar el paciente si surge esta emergencia. En nuestro país y en la Asistencia Pública, siempre es el farmacoterapeuta por razones legales; sobre ello nos extenderemos en el punto siguiente.

· En caso de tratamiento dividido, ¿Cuál es el nivel de responsabilidad de algunos terapeutas?

Diversos autores como MAC BETH (1999)21 y KAY (2002)19 resaltaron ya los problemas legales. Estos son más complejos si el psicoterapeuta no es médico.

En la Asistencia Pública en España observamos que la responsabilidad recae sobre el psiquiatra (incluso si el paciente iba solo con el psicólogo se le suele asignar un psiquiatra) requiera o no psicofármacos.

Como señalan BARRIOS FLORES y BARCIA SALORIO (2005) 1 en su libro “Marco Jurídico de las Urgencias Psiquiátricas” es escasa la atención doctrinal sobre el papel del personal sanitario no médico.

Refiriéndonos fundamentalmente al psicólogo en su rol de psicoterapeuta, es sorprendente que las Administraciones que desafortunadamente no suelen favorecer el que este profesional desempeñe plenamente la función que corresponde a su categoría; cuando existe riesgo de suicidio desplace toda la responsabilidad al médico.

En muchos casos, trastornos adaptativos, crisis vitales, trastornos de personalidad de estirpe neurótica. . la labor psicoterapéutica del psicólogo es mucho más relevante en la contención del riesgo suicida que una medicación; por ello, creemos que deberían clarificarse y delimitarse mejor las responsabilidades.

Apéndice: Casos clínicos 11, 12, 13

Como epílogo y de forma sucinta relataremos tres casos de tratamiento combinado con riesgo suicida (uno en terapia individual y dos en grupo, el último sucedió consumado).  

· CASO I: BERNARDO (INDIVIDUAL)

Paciente de 34 años con trastorno de personalidad con rasgos de inseguridad, evitativos y paranoides.

- Llevaba nueve meses en psicoterapia individual (dos veces a la semana) habiendo trabajado a nivel verbal con dramatizaciones y en ocasiones puntuales en el diván.

- Apareció un día sin cita refiriendo ideas de suicidio y heteroagresivas (estas sin referencia concreta) explicando su desconfianza hacia el terapeuta “estás alargando la terapia para sacar más dinero”. El terapeuta (para sus adentros) consideró que en base a su sobrecarga profesional, la implicación con el paciente había disminuido; lo que se demostró con un feed-back positivo del paciente cuando esto se corrigió.

- Sin embargo, se pusieron más en evidencia los rasgos narcisistas y querulantes del paciente, exigiendo mejora inmediata “ si no, me suicidaré”. El psicoterapeuta “dividió” el tratamiento dando medicación ISRS y ansiolíticos que produjeron efectos secundarios muy llamativos por lo que se retiró.

- Posteriormente ( dos o tres meses), el paciente reconoció que sus ideas suicidas eran una llamada de atención al terapeuta y entorno e incluso que la reacción a los medicamentos podría ser “sugestiva” fruto de su estado.

- Probablemente el terapeuta ante el temor de consumación autolítica, “dividió” el tratamiento sin que hubiese una patología clara de base (aunque es posible que la acción antimpulsiva del ISRS hubiese hecho efecto).

· CASO II: VERÓNICA (GRUPO)

Diagnosticada de trastorno obsesivo-compulsivo, 28 años de edad. Ingresó en el grupo a su inicio. tratamiento farmacológico con antidepresivos, ansiolíticos y neurolépticos de acción anticompulsiva. Terapeuta único.
En noviembre de 1993 refería en la consulta farmacológica llevar meses sin tomar la medicación “simulando” venir a revisión; paralelamente en el grupo expresaba encontrarse muy mal sin saber por qué. El terapeuta le indicó la conveniencia de comentar este factor en el grupo.

Un mes después, tuvo una tentativa autolítica que requirió un ingreso breve, se le dio un “descanso” del grupo despertando en este la fantasía de que Verónica hacía terapia Individual; después se incorporó al grupo. Esto despertó demandas de medicación y/o terapia individual en:

- Ildefonso: personalidad de rasgos anacásticos, tendencia a la racionalización y dificultada de expresión de emociones profundas. No recibía medicación e ingresó en el grupo desde su inicio. Previamente había identificado a Verónica con su madre “obsesiva, fría y distante”.

Presentó crisis de angustia, dejando de venir al grupo y asistiendo a los servicios de urgencia varias veces recibiendo ansiolíticos.

El terapeuta optó por recibirle una sola vez de forma individual, logrando que relacionase sus síntomas con lo acaecido en el grupo, aunque el paciente insistió en recibir una terapia con soluciones concretas (¿fármacos o psicoterapia?).

- Raquel: personalidad de rasgos anancásticos, con necesidad de ser el centro de atención y conductas manipuladoras. Debutante en el grupo, no recibía medicación aunque había tenido un largo peregrinaje por diversas terapias sin resultados apreciables.
Ante los acontecimientos descritos no dejó de venir al grupo pero sí demandó medicación y terapia individual.

· CASO III: ENCARNA (GRUPO)

Paciente de 30 años, separada, vivía con sus padres.
Diagnóstico: depresión Mayor y trastorno de personalidad con rasgos esquizoides y pasivo-agresivos.
Estuvo en el grupo desde su inicio; tomaba antidepresivos y ansiolíticos. El terapeuta de grupo era a la vez farmacoterapeuta.

Durante el curso 2003-2004 , la evolución de la sintomatología depresiva fue muy favorable, lo que permitió ir retirando la medicación.

En el grupo destacaba su tendencia a la fantasía, la dificultad de expresar emociones profundas y las quejas del gran control al que la sometían de siempre los padres (aumentando por una tentativa autolítica tres años antes).

A final de curso, la paciente terminó la terapia al tener que cambiar de domicilio en un afán de independizarse. Coincidió con la remisión total del cuadro depresivo, lo que conllevó alta farmacológica y alta en psicoterapia (sin terminar el proceso terapéutico que se recomendó en el informe prosiguiese).

En Noviembre retornó al grupo manifestando el temor a independizarse; en las sesiones siguientes su actitud no denotaba cuadro depresivo pero sí un aumento de su interés por defender el control de los padres sobre los hijos.
Tras una sesión en que un miembro del grupo en un actino se marchó a media sesión, hubo un suicidio consumado.

Aparte de otras consideraciones, y ateniéndonos al trabajo, se plantean las siguientes cuestiones: ¿Se debió de proponer la consulta de , medicación pese a no presentar síntomas en el grupo? De hacerlo, ¿debería ser de nuevo el psicoterapeuta que con ella fue farmacoterapeuta?

Bibliografía

1. -BARRIOS FLORES y BARCIA SALORIO “Marco Jurídico de las Urgencias Psiquiátricas” Tomo I, Cap. II Ed. You & Us. Madrid 2005.

2. -BECK, A. T. , RUSH, A. J. , SHAW, B. F. , EMERYG. “Terapia Cognitiva en la Depresión”. Bilbao. Desclee de Brouwer, 1983.

3. -BOBES GARCÍA, J. y COL “Compartimentos guardas: prevención y Tratamiento”. Ars Médica. Barcelona 2004.

4. - BOBES GARCÍA, J. , GONZAL SEIJO, J. C. y SAIZ MARTÍNEZ, P. A. “Prevención de las conductas suicidas y parasuicidas”. psiquiatría Médica (Prof. Saiz Ruiz, J. ). Ed. Masson. Barcelona. 1997.

5. - COMSTOCK, B. S. ”Decisión to Hospitalize and Alternatives to Hospitalization”. En Bougar, B. Ed Suicide Guidelines for Assessment, management and treatment. New York. Oxford University Press. 1992. 205-217.

6. - DURKHEIM, E. “Suicide in Sociology”. (1897). Translated by SPAULDING, J. A. , SIMPSON, G. New York, Free Press, 1951.

7. - EJIDO, M. A. ”Técnicas en Psicodrama” en HERRANZ, T. “Psicodrama Clínico”. Ed. Ciencias Sociales. Madrid. 2004. Cap. 5.

8. - FERNÁNDEZ LIRIA, A. y RODRÍGUEZ VEGA, B. “La práctica de la Psicoterapia”. Desclee de Brouwer. Bilbao. 2001.

9. - FERNÁNDEZ-ÁLVAREZ, H. , OPAZO, R. “La integración en Psicoterapia”. Paidos. Barcelona. 2004.

10. - FILGUEIRA, M. y CASTRO, C. “Trastornos Depresivos y Psicodrama” en Psdicodrama Clínico . Ed. Ciencias Sociales. Madrid. 2004.

11. - GUERRA GÓMEZ, E. , GARCÍA BEATERIO, C. “Terapia de grupo y Psicofármacos. A Propósito de las emergencias Grupales”. Boletín de la Sociedad Española de psicoterapia y Técnicas de grupo. Madrid. 1996.

12. - GUERRA GÓMEZ, E. “Actino y Violencia en Grupo”. Una reflexión a raiz de experiencias en un grupo de psicodrama. Interpsiquis. 2004. Revista electrónica de psiquiatría.

13. - GUERRA GÓMEZ, E, BLANCO, M. y LÓPEZ, M. “Revisión y puesta al día de los conocimientos del tratamiento combinado terapia grupal-psicofármacos”. Actas del IV Congreso Mundial de psicoterapia. Buenos Aires. 2005.

14. - GOSH, T. B. , VICTOR, B. S. “Suicidio”. En Hales, R. E. , Yudfosky, S. C. y Talbott, J. A. Ed. “Tratado de Psiquiatría”. Barcelona. Ancora. 1996: 1313-1334.

15. - GUIMON, J. “Manual de terapia de Grupo”. Biblioteca Nueva. Madrid. 2003. Pp. 141-143.

16. - GUTHRIE, E. , KAPUR, N. , MACKWAY-JONES, K. y Cols. ”Randomised Controlled trial of brief psychologied intervention alter deliberate self poisoning·”. BMJ. 2001; 323, 435-438.

17. - HERRANZ, T. “Psicoterapia Psicodramática Individual”. Desclee de Brouwer. Bilbao. 1999. Pp. 179-192.

18. - KAPLAN, H. Y. y SADOCK, B. I. “Sinopsis of Psychiatry”. Baltimore. Williams & Wilkins. 1991.

18 bis. - KAPLAN, H. Y. y SADOCK, B. J. “Terapia de Grupo”. Panamericana. Madrid. 1996. Pp. 63-78.

19. - KAY, J. “Tratamiento Integrado de los trastornos Psiquiatricos”. Ars Médica. Barcelona. 2002.

20. - LINEHAN, M. M. , ARMSTROM, G. H. , SUAREZ, A. , ALLMARI, D. And HEARD, H. L. (1991). “Cognitive BehavioTreatment of Chronically Parasuicidal Borderline Patients”. Archives of general psiquiatry 48. 1060-4.

21. - MACBETH, J. E. “Divided Treatment: Legal Implications and Risk in psychopharmacology and Psychotherapy: A Collaborative Approach”. Edited by Riba, M. B. and Balon, r. , Washintong D. C. American Psychiatry Press. 1999. Pp 111-158.

22. - MELTZER, H. Y. , ALPHS, L, GREEN, A. L. y Col. “Clozapine Treatment for Suicidality in Schizophrenia”. Arch. General Psychiatry. 2003; 60: 82-91.

23. - MORENO, J. L. “Psicoterapia de grupo y Psicodrama”. Fondo de Cultura Económica. México. 1966.

24. - POBLACIÓN, P. , KNAPPE, P. “Teoría y Práctica del Juego en Psicoterapia”. Ed. Fundamentos. Madrid. 1997.

25. - SHARMA, N. “The effect of Electroconvulsive Therapy on Suicide Risk in Patients with mood disorders”. Can J. Psychiatry. 2001: 46; 704-709.

26. - SHNEIDMAN, E. S. ” Suicide”. En Freeman Kaplan, H. I. , Sadock, B. J. Comprehensive Text Book of Psychiatry. Baltimore: Williamson & Wilkins. 1976; 2: 1774-1785.

27. - SUDAK, H. S. “Suicide” in Sadock, B. J. & Sadock, V. A. . Comprehensive Text Book of Psychiatry 8th Ed. Williams & Wilkins. Philadelphia. 2005. Pp 2450-2451.

28. - TASMAN, A. , RIBA, M. B. “Psychological Management in psychopharmacology Treatment” in Psychiatry Drugs. Ed. Hedby Lieberman, J. , Tasman, A. Philadelphia, W. B. Sanders. 2000. Pp 242-249.

29. - TONDO, L. , GHINI, C. , ALBERT, M. “Pharmacologie Interventions in Suicide Prevention”. J. Clinic Psychiatry. 2001; 62 (suppl 25); 51-55.

30. - TOWNSEND, E. , HAWTON, K. , ALTMAN, D. G. y Col. ”The Efficacy of Problem SolvingTreatments After Deliberate Self-Harm:Meta-analysis of Randomized Controlled Trials with respect to depression, Hopelessness and improvement in Problems”. Psychol. Med. 2001. 31: 979-988.

31. - VILLAMARZO, P. “Sandor Ferenczi”. Ed. Instituto Superior de Estudios Freudianos Oskar Pfister. Madrid. 1986.

32. - YALOM, I. D. , LESZCZ, M. The theory and Practice of Group Psychotherapy”. 5th Ed. Basic Book New York. 2005. Chapter 8th.

33. - YALOM, I. D. “a Study of group Therapy dropouts”. Arch. General of Psychiatry. 1966. 14 pp. 393-414.