El Programa Integrado Autónomo (PIA). Una experiencia de rehabilitación a nivel multidisciplinar de la persona con trastorno mental grave.

El Programa Integrado Autónomo (PIA). Una experiencia de rehabilitación a nivel multidisciplinar de la persona con trastorno mental grave.

Jose Manuel García Valls*; Nacha Serra Sanchís**; Yolanda Simarro Quintana***; Ana Martín.

* psiquiatra CEEM Bétera 

** Directora CEEM Bétera 

*** Psicóloga CEEM Bétera

Resumen

INTRODUCCIÓN. El trastorno Mental Grave (TMG) es un contexto personal psico-social que incluye un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno bipolar y algunos trastornos graves de la personalidad. Las personas afectas presentan una alteración en su autonomía, que impide un adecuado ajuste a su entorno. Finalmente, existe un criterio temporal, de modo que el trastorno, se prolonga durante un largo período de tiempo, en la existencia del sujeto. La alteración en los procesos cognitivos primarios y la sintomatología negativa de la esquizofrenia, condicionan los niveles cognitivos superiores que afectan al comportamiento y el afrontamiento de situaciones vitales. La realidad de la persona afecta de un TMG, queda delimitada por una serie de alteraciones, en el orden psicológico y social. De este modo, la rehabilitación psico-social de la persona con un TMG, exige el concurso de varias áreas de trabajo que pretenden conseguir el objetivo común.  

METODOLOGÍA Y RESULTADOS. El Programa Integrado Autónomo (PIA) está basado en el abordaje multidisciplinar de la persona afecta de un TMG y está encaminado a la reinserción psico-social de este colectivo. Se trata de un programa dirigido específicamente al grupo de pacientes ingresados en el Centro Específico de Enfermos Mentales (CEEM) de Bétera (Valencia, España), con mayores posibilidades de reinserción en la comunidad, previo al alta del centro. Está constituido por diversas áreas de actuación: la médico-psiquiátrica, psicológica, social y ocupacional, actuando sobre los diversos déficits detectados en cada individuo.



Introducción

El concepto de cronicidad ha estado asociado a la esencia misma de la enfermedad mental, sujeto tanto a determinismos médicos como al estigma social. Pero la percepción de la naturaleza y el curso de la cronicidad de la enfermedad mental han ido cambiando desde su categorización a mediados del siglo pasado1. Así, las evidencias parecen señalar que no existe un patrón único evolutivo en la enfermedad crónica, sino que hay una enorme diversidad de posibilidades evolutivas2. En el caso de la esquizofrenia, casi un tercio de los pacientes tienen un solo episodio, mientras que entre un 35 a un 78% sigue un curso intercurrente3.

La evolución de las formas de asistencia al enfermo mental crónico, como el desarrollo de la psiquiatría comunitaria, ha traído como consecuencia la aparición de nuevos contextos en virtud de nuevas exigencias que se plantean a este colectivo. De este modo, han surgido conceptos como el de persona con trastorno mental grave (TMG), como una perspectiva clínica y psicosocial que lleva aparejada la rehabilitación y la reinserción social del enfermo mental. Se incluyen en la definición de TMG las psicosis esquizofrénicas; las psicosis esquizoafectivas; los trastornos del ánimo, especialmente el trastorno bipolar; y algunos trastornos graves de la personalidad. Los criterios operativos incluyen también algún grado de deterioro en la autonomía, que impide un adecuado ajuste a su entorno. Finalmente existe un criterio temporal, de modo que el desajuste funcional se prolonga durante un largo periodo de tiempo en la existencia del sujeto4.  

Desde hace años se conoce la existencia de déficit cognitivos en enfermedades como la esquizofrenia, en especial los relacionados con el procesamiento de la información5. La alteración en los procesos cognitivos elementales de atención, percepción y memoria condicionan los niveles cognitivos superiores que afectan al comportamiento, el afrontamiento de situaciones vitales y la resolución de problemas sociales6, 7. Dentro de un modelo de vulnerabilidad para la enfermedad, los hallazgos en las técnicas de neuroimagen o las alteraciones neurocognitivas pueden actuar como indicadores de dicha vulnerabilidad y en ese sentido, se han desarrollado terapias específicas para su rehabilitación8.  

La sobreestimulación psicosocial unida a una carencia en el afrontamiento de los problemas pueden elicitar el comienzo de la sintomatología productiva. La investigación de los eventos vitales ha puesto de relieve el papel que desempeña el estrés psicosocial en la aparición de las psicosis esquizofrénicas9. Por otra parte, está demostrado la mayor incidencia de recaídas en pacientes esquizofrénicos que viven en familias de llamada alta expresividad emocional10.  

Los modelos de vulnerabilidad-estrés para la enfermedad mental y en concreto para la esquizofrenia, cuentan hoy en día con un gran apoyo empírico. Se trata de modelos holísticos e integradores que parten de la explicación de Zubin de la gran diversidad de aspectos que intervienen en el sujeto enfermo. En concreto, el modelo heurístico de vulnerabilidad-estrés11 considera que la persona vulnerable lo es por la actuación de factores de índole biológico, psicológico y psicosocial, los cuales pueden interactuar entre sí en diferente grado.

Contexto de aplicación del Programa Integrado Autónomo (PIA)

El Programa Integrado Autónomo (PIA) es una iniciativa que surge en el contexto de los programas de rehabilitación para enfermos mentales crónicos que se llevan a cabo en el Centro Específico de Enfermos Mentales Crónicos (CEEM) de Bétera (Valencia, España). Los CEEM son centros socio-sanitarios de carácter residencial, abiertos y flexibles. Los usuarios de estos servicios son pacientes afectos de trastornos mentales graves (fundamentalmente psicosis esquizofrénicas, también trastornos bipolares y algunos trastornos graves de la personalidad) con algún grado de dificultad en su autonomía y/o una problemática psicosocial añadida. Su filosofía de trabajo está basada en la rehabilitación y la reinserción social.

La rehabilitación de la persona con un TMG es un proceso integral que conlleva el trabajo interdisciplinar de un equipo y que pasa por distintas fases en un CEEM: acogida, evaluación, intervención y seguimiento. No obstante, pueden aparecer ciertas resistencias del enfermo y de la familia al alta y a la reinserción en la comunidad. Por ello, para trabajar específicamente el alta del centro y la integración comunitaria del enfermo se ha diseñado e implantado un programa específico que hemos denominado Programa Integrado Autónomo (PIA). El objetivo genérico de dicho programa consiste en alcanzar un nivel de autonomía personal suficiente en todas las áreas de la rehabilitación, que permita al usuario pasar con garantías, del CEEM, a un recurso comunitario (domicilio familiar, vivienda tutelada).

Perfil del usuario subsidiario de inclusión en el PIA

El programa PIA se ha creado con el fin de cubrir las necesidades de un perfil de usuario que pasamos a describir a continuación, a tenor de las diversas áreas de actuación en rehabilitación.  

. Área ocupacional

-Potencial y capacidad para el aprendizaje de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria sin necesidad de supervisión.
-Potencial para desarrollar las habilidades, capacidades y destrezas con carácter ocupacional y/o prelaboral.
-Predisposición para el desarrollo de hábitos de ocio y tiempo libre.

. Área social

-Capacidad de comprensión de los módulos desarrollados en el Programa de Integración en Recursos Comunitarios.
-Capacidad para aprender el ejercicio de la autonomía y mantener una implicación activa en su proceso de rehabilitación psicosocial.

. Área clínico-psicológica

-Que se encuentre estable a nivel clínico o que los síntomas residuales asociados no impidan una adecuada funcionalidad psicosocial.
-Aceptable conciencia de enfermedad y una buena adhesión al tratamiento.
-Mantener una actitud de implicación activa en su proceso de rehabilitación.
-Capacidades potenciales de habilidades de convivencia, interacción, adaptación y tolerancia.

. Área sanitaria

-Se excluyen las patologías médicas que requieran supervisión sanitaria 24 horas.
-En caso de padecer alguna enfermedad orgánica crónica, ser capaz de mantener unos hábitos de vida y de autocuidados necesarios.

Objetivos específicos por áreas de intervención

. Área ocupacional

-Conseguir realizar de manera autónoma todas aquellas actividades básicas de la vida diaria referentes a la higiene corporal y autocuidado personal, sin necesidad de supervisión.
-Alcanzar mayor autonomía en las tareas domésticas y predisposición para el aprendizaje de tareas más complejas.
-Conseguir un buen nivel de autonomía en el manejo del entorno: buena orientación espacial, ser capaz de emplear el transporte público y de circular como peatón sin necesidad de supervisión.
-Aprender a llevar un control de su economía sin supervisión, en referencia a los gastos que suponen funcionar de manera autónoma.
-Planificar y aprender a utilizar el tiempo de ocio en función de las necesidades, gustos y recursos disponibles.

. Área social 

-Conocer y aceptar las posibles alternativas residenciales ajustadas a su realidad.
-Desarrollar las habilidades necesarias para realizar las gestiones y tramitaciones que corresponda en las diferentes instituciones públicas y privadas.
-Establecer vínculos satisfactores y facilitadores de su integración en su red social.

. Área clínico-psicológica 

-Alcanzar una conciencia mínima de enfermedad que permita la adhesión al tratamiento farmacológico.
-Desarrollar los conocimientos básicos y potenciar las habilidades para conseguir una autonomía en la autoadministración de la medicación y la utilización de recursos sanitarios.
-Potenciar las habilidades cognitivas básicas, para permitir una mayor capacidad de aprendizaje en todas las áreas.
-Promover una adecuada relación familiar que favorezca el proceso de rehabilitación.  
-Integrar el concepto de responsabilidad, asumiendo el compromiso y la capacidad de elección para alcanzar nuestros objetivos.  
-Mantener la abstinencia de drogas y unos hábitos de vida saludables.

. Área sanitaria

-Potenciar unos hábitos de vida encaminados a la salud.
-Aprendizaje de los autocuidados necesarios en caso de asociar enfermedades orgánicas (toma de la medicación, seguimiento de visitas médicas).

Desarrollo del programa

El desarrollo del programa se basa en el cumplimiento voluntario de un contrato terapéutico donde se especifican los deberes/obligaciones, derechos y consecuencias del incumplimiento del mismo. Las actividades que se desarrollan son las siguientes:

. Área ocupacional

. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD):

A) Hábitos de higiene:

-Higiene personal
-Higiene buco-dental
-Baño/Ducha 
-Uso adecuado del W. C.

B) Hábitos de vestido 

C) Hábitos de comedor

D) Orden y limpieza de la habitación

E) Hábitos de vida:

-Hábitos de sueño
-Hábitos de alimentación
-Hábitos de salud

F) Planificación y desarrollo de menús en la cocina

. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD):

A) Compra autónoma

B) Utilización de recursos comunitarios no formales

C) Planificación de los presupuestos

D) Transporte

E) Ocio

. Área social

-Llevar a cabo el programa de recursos comunitarios.
-Participar en el programa de rehabilitación laboral cuando esté preparado para la búsqueda activa de empleo.
-Participación en cursos ocupacionales, TFIL, PGS, talleres de empleo. . .

. Área clínico-psicológica

En las sesiones de terapia del grupo PIA y a través del Programa de psicoeducación se trabajan los diferentes temas:

-El miedo, los miedos
-Las emociones, manejo de las emociones
-La responsabilidad
-La dependencia y autonomía
-La motivación por el cambio
-La frustración
-Aceptación del aquí y ahora
-La culpa
-La autoestima y la propia identidad
-La enfermedad mental y la medicación (teórico-práctico)

. Área sanitaria

. Programas de promoción y prevención de la salud

-Salud bucal
-Salud visual
-Atención a la mujer
-Vacunación
-Podología
-Nutrición
-Control de tóxicos

. protocolos específicos

-VIH
-Hepatitis víricas
-Incontinencia urinaria
-EPOC
-Enfermedades dermatológicas
-Rehabilitación
-Riesgo cardiovascular
-Pacientes en proceso de intervención quirúrgica
-Fármacos de control

Metodología de intervención

Se basa en el compromiso individual y voluntario de cada usuario por adquirir una serie de responsabilidades y esforzarse por aprender las habilidades trabajadas en el programa, que se hace efectivo a través de un contrato terapéutico firmado por los técnicos y el propio usuario.
El programa está concebido de tal manera que, en la medida en que se produzca un avance, se aumentan gradualmente las exigencias al usuario. Al comienzo el método terapéutico es más directivo pero a medida que avanza el programa la responsabilidad va recayendo más en el usuario.  
Se realizan sesiones grupales y también sesiones individuales.

Temporalización del programa

El programa se desarrolla ininterrumpidamente desde el momento en que el usuario entra en el programa hasta que se produce el alta del centro o abandona por voluntad propia o por decisión del equipo técnico. Dado el carácter integral del mismo, su desarrollo comprende todas las áreas vitales, por lo que se desarrolla a lo largo de todo el día.

En un principio, la intervención desde todas las áreas se lleva a cabo de acuerdo con un horario planificado para el primer semestre. Una vez transcurrido dicho periodo, dado el carácter flexible de las actividades a realizar, así como las posibles adaptaciones a los avances del paciente, el horario se revisa.

Profesionales responsables del programa

Dado el carácter integral del programa, éste compete a todos los profesionales del centro, responsables de cada una de las áreas citadas.

Seguimiento del programa y evaluación

La evaluación se realiza de forma continua desde cada área y se utilizan los instrumentos o técnicas adecuadas para poder evaluar los objetivos específicos de rehabilitación.

Bibliografía citada

1. Colondrón A. El trastorno esquizofrénico en la acción humana. Madrid:Fundación Archivos de Neurobiología; 1995.

2. Reynaud M, Beaurepaire R. Evolution et pronostic de la schizofrenia. L’Information Psychiatrique 1981; 57 (10):1129-1140.

3. Zubin J et al. Schizophrenia at the crossroads:a blueprint for the 80’s. Comprehensive Psychiatry 1985; 26:217-230.

4. Liberman RP. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico. Barcelona:Martínez Roca; 1988.

5. Nuechterlein KH, Dawson ME. Information processing and attentional functioning in the development course of schizophrenic disorders. Schizophrenia Bulletin; 10(2):160-202.

6. Brenner HD, Hodel B, Roder V, Corrigan P. Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1992; 19(1):21-26.

7. Corrigan PW, Toomey R. Interpersonal problem solving and information processing in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin1995; 21(3):395-403.

8. Roder V, Brenner HD, Kienzle N, Hodel B. Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT) für schizophrene Patienten. 4nd ed. Weinheim: Beltz/Psychologie Verlags Union; 1997.

9. Bebbington P, Wilkins S, Jones P, Foerster A. Life events and psychosis:initial results from the Camberwell Collaborative Psychosis Study. British Journal of Psychiatry 1993; 162:2-79.

10. Brown G, Birley J, Wing J. Influence of family life on the course of schizophrenia disorder. British Journal of Psychiatry 1972; 121:241-258.

11. Nuechterlein KH, Dawson ME. A heuristic vulnerability/stress model of schizophrenic episodes. Schizophrenia Bulletin 1984; 10:300-312.