Taller de cuentos terapéuticos en hospital de día.

Taller de cuentos terapéuticos en hospital de día.

Juana Maria Ruiz Fabeiro; Margarita Riquelme Viñas.

Unidad de Salud Mental Infantil y Juvenil. H. Neurotraumatológico. complejo Hospitalario de Jaén.

Resumen

Se describe una actividad de cuentacuentos que se realiza en la USMI-J dentro de las actividades programadas en el hospital de día para la atención de niños que se encuentran en la infancia intermedia (6 a 11 años). Se reflexiona en este trabajo sobre la utilización de la creación de cuentos, como método de intervención en la actividad terapéutica con niños que presentan distintos problemas emocionales y/o conductuales y que comparten la misma etapa evolutiva. Se utiliza como metodología del taller, la creación de cuentos personalizados en la que participan los propios niños, tras asistir a sesiones previas de lecturas de cuentos seleccionados para la reflexión y debate en grupo posterior de sus enseñanzas. La elaboración realizada en el taller es utilizada en el trabajo terapéutico con el niño. Las historias narradas sirven, además para enriquecerles, fomentar su imaginación, mejorar su comunicación y clarificar sus emociones, creando un espacio en el que se pueden expresar sus conflictos. Nuestros objetivos al desarrollar esta actividad son varios: Transmitir las enseñanzas que se encuentran contenidas en determinadas lecturas para que les ayuden a resolver sus conflictos personales. Mejorar su autoestima, al ser ellos los protagonistas, identificarse con esos héroes y participar activamente en la elaboración del cuento. Conectar con sus miedos y conflictos a través del mensaje emocional que subyace en la narración, y encontrar una salida creativa a la resolución final del cuento. Todo ello creemos que va a favorecer además la capacidad de resilencia en los niños que asisten al taller.



Introducción

En este trabajo queremos reflejar el trabajo que se esta llevando a cabo desde el espacio de hospital de día de la USMI , con los cuentos como herramienta terapéutica. Antes vamos a realizar una breve introducción sobre el hospital de dia donde se realiza el taller así como de la Unidad de la que forma parte.

El hospital de día plantea su organización dentro de la propia de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil, para la atención integral a la salud mental de los niños y adolescentes en la provincia de Jaén. Tiene en su definición un carácter de dispositivo intermedio a tiempo parcial.

Esta estructuración integrada en la Unidad, permite continuar desarrollando otras actividades asistenciales, formativas de docencia e investigación, en la atención infanto-juvenil.

El hospital de día esta destinado a atender La patología mental grave en niños y adolescentes que no alcanzan un nivel de gravedad que requiera un régimen de hospitalización completa, pero sí un tratamiento más intensivo y estructurado que la consulta externa, La necesidad de separación del paciente infanto-juvenil del entorno familiar, escolar o social, a veces es necesaria.  

Cuando consideramos el ingreso en el hospital de día pretendemos conseguir este objetivo al mismo tiempo que trabajar con su familia y ámbito escolar. El tiempo de permanencia diario se determina en función de sí es posible la integración escolar o no intentando en la medida de lo posible no separar al niño o adolescente de su medio escolar, social y familiar, propiciando su relación con el mismo.  

La población infanto-juvenil con diagnostico de trastorno mental que requiere de esta modalidad de intervención, puede ser derivada desde atención primaria u otros niveles de atención especializada de salud mental (ESMD), u hospitalización total, pero generalmente se intenta establecer vía de acceso desde la consulta ambulatoria de la propia USMI-J.

El acceso a esta modalidad de intervención por tanto, no es directo para la población. Es contemplado como una prescripción terapéutica en el marco de un protocolo completo de atención a los trastornos mentales en estas etapas de desarrollo, que asegure tanto la entrada como la salida de este dispositivo o modalidad de atención en nuestro caso.

La propuesta de ingreso en HD será realizada siempre por el profesional responsable que atiende a ese niño, mediante un protocolo de derivación.

El diseño de las actividades terapéuticas en el hospital de día y su programación se realiza por el equipo que conforma la unidad aunque existe un responsable que sirve de nexo de unión a esta programación multidisciplinar. Las actividades están organizadas mediante programas terapéuticos para la atención a las patologías graves que marca el programa atención a la salud mental en la infancia y adolescencia en Andalucía.

La organización de actividades y programación se lleva a cabo mediante reuniones de equipo: todo el personal implicado en el tratamiento en HD, dedica un espacio y tiempo concreto previamente fijado, para reunión del equipo diariamente (diferenciado del horario asignado para reuniones de equipo de la USMI).

La actividades terapéuticas grupales se realizan sobre la base de unos contenidos psicoterapéuticos básicos para las etapas de desarrollo que son objeto de nuestra intervención, aunque es el diseño de un plan de atención individualizado el que determinara las actividades a realizar en cada caso concreto según los problemas detectados y posibilidades reales.

Generalmente hacemos coincidir el inicio de talleres grupales con el inicio y fin del curso escolar y en algunos concretos es cuando finaliza curso cuando se determina, según evolución en ese momento y grado de cumplimiento de objetivos, si la intervención debe finalizar o se prolongara tras vacaciones de verano.

Los objetivos y actividades que se pretenden desde este espacio de hospital de día abarcan varias niveles de intervención.

1) Evaluación y observación de pacientes que han sido derivados para diagnostico diferencial

2) Evaluación de pacientes incorporados a hospital de día para elaboración de plan terapéutico individualizado 

3) Actividades de sostén 

4) Actividades terapéuticas incluidas en los distintos programas de atención a las patologías mas graves en la infancia y adolescencia, en las que se incluyen tratamiento psicofarmacológico y tratamiento individual y familiar, siendo básicamente la intervención grupal.

5) Apoyo escolar

Justificación taller de cuentos

La infancia y la adolescencia son etapas de gran importancia en el desarrollo de la persona en las que se producen diversos y profundos cambios a nivel físico, social y psicológico. Tienen especificidades que requieren intervenciones y estrategias diferenciadas y propias de cada etapa.  

En la denominada segunda infancia (hasta los 12 años de edad aproximadamente), etapa a la que va dirigida esta actividad, el trastorno mental a menudo toma la expresión de los trastornos del comportamiento o de la conducta. Esta sintomatología es un cajón de sastre que oculta una variedad de problemáticas muchas veces difíciles de determinar, dado que la estructura de la personalidad no está bien definida.

Con frecuencia las manifestaciones del malestar en el niño cursan con síntomas inespecíficos con respecto a la angustia, el humor y los afectos, con inhibiciones importantes en las relaciones o el aprendizaje.  

Se trata de una población muy influenciable por el entorno, en la que los factores del medio que rodea al niño son fundamentales para una intervención eficaz y la comprensión del origen de su trastorno.

Existen factores en este desarrollo evolutivo que podemos considerar como factores de riesgo y otros como factores protectores que van a permitir un desarrollo emocional positivo y al mismo tiempo ayudan con frecuencia a disminuir el efecto negativo de determinadas situaciones del entorno social y familiar del niño.

Entre los factores denominados protectores podemos diferenciar entre internos y externos. Son los internos, aquellos que se refieren a atributos de la propia persona: confianza de sí mismo, facilidad para comunicarse, empatía los que a través de esta actividad creemos se pueden mejorar contribuyendo a la promoción de la denominada resilencia.  

Desde este concepto, se propone trabajar no sólo sobre los factores de riesgo que pueden poner en peligro a los niños y adolescentes, también, sobre sus capacidades para afrontar las dificultades.  

La resiliencia no puede ser pensada como un atributo con el que nacen los niños, ni que adquieren durante su desarrollo, sino que se trataría de un proceso interactivo entre éstos y su medio (Rutter, 1992).

Es decir, aquellos factores que permiten al niño enfrentrar las dificultades en su vida mediante una estrategia de resolución de problemas adecuada y mejorar su desarrollo para el futuro.  

"La resiliencia se produce en función de procesos sociales e intrapsíquicos. No se nace resiliente ni se adquiere "naturalmente" en el desarrollo depende de ciertas cualidades del proceso interactivo del sujeto con otros seres humanos, responsable de la construcción del sistema psíquico humano”.

En los estudios sobre la resilencia en niños se consideran aspectos importantes para su desarrollo, la competencia social, resolución de problemas, autonomia, creatividad…Los niños que son resilientes ya desde su infancia temprana presentan capacidad para resolver problemas de forma más eficaz y dar soluciones variadas para los problemas que se le presentan.

Si la resilencia como dicen distintos autores es entendida como la capacidad de enfrentar las situaciones adversas y salir fortalecidos de ellas, la escritura de un cuento se ha considerado entonces un buen recurso que puede favorecer y promover esta capacidad en distintos ámbitos y situaciones difíciles de la vida.

Se entiende por cuento terapéutico a todo cuento escrito por un sujeto a partir de la situación traumática más dolorosa que haya vivido y cuyo conflicto concluye con final "feliz" o positivo; es decir que la situación traumática vivida en el pasado se resuelve positivamente en el cuento (Bruder; 2004).

Monica Ruder señala que en el cuento terapéutico hay un conflicto que se resuelve. La escritura de un cuento terapéutico puede ser homologada a las etapas de un tratamiento psicológico. El cuento es una forma eficaz y mágica de transmitir mensajes y ayudar al niño a contactar y encontrar salida a los conflictos El cuento tiene una cualidad: la de que siempre conforta.

Desde esta perspectiva, el taller de cuentos terapéuticos se creo como un espacio terapéutico, para abordar y servir como recurso en el tratamiento a problemas emocionales de niños y niñas que presentaban en muchos casos situaciones de riesgo psicosocial y cuyas manifestaciones psicopatológicas estaban encuadradas en los denominados factores de riesgo.  

Este taller podía constituirse como una actividad terapéutica complementaria del tratamiento individual y familiar, que desde el hospital de día y con carácter grupal, incidiera en el desarrollo de aquellos factores que podemos considerar protectores como es mejorar su competencia social y por tanto su confianza en ellos mismos y autoestima.

Población:

Niños y niñas entre 6 y 11 años que están siendo atendidos por los diferentes facultativos que componen la unidad y que presentan distintas manifestaciones patológicas o problemas emocionales que dificultan su desarrollo emocional y maduración , en los que resulta beneficioso la expresión de sus conflictos a través de esta actividad indirecta.  

Se consideraron susceptibles de inclusión a esta actividad niños con problemas de conducta que no alcanzaba una gravedad que imposibilitara dinámica grupo, dificultad para seguir limites claros, chicos que presentaban algunos síntomas psicosomático, dificultad en la interacción con iguales , ansiedad…, y que están equiparados en etapa evolutiva.  

La mayor parte además, comparte situaciones de riesgo psicosocial, como malos tratos en la familia, padres con trastorno mental crónico, padres en proceso de separación conflictiva, divorciados y con familias reconstituidas.
En definitiva familias diferentes por una u otra causa. y silenciadas por ello mismo. ….

Metodología sesiones

1. Narración de cuento seleccionado.  

Objetivo: trabajar situaciones de conflicto para los niños que participan en el taller a través de la narración del cuento elegido para esa sesión. (el texto completo de uno de cuentos elaborados puede leerse en el Anexo. ) 

Los cuentos que son previamente seleccionados por terapeuta tienen temáticas diversas y se eligen atendiendo a que su contenido guarde relación con las dificultades de los niños participantes en el taller. La elección del cuento además va a estar determinada por la valoración del terapeuta del momento adecuado para trabajar un conflicto en un niño desde la dinámica grupal de la sesión.

2. Debate

Esta segunda parte del taller tiene la función de realizando preguntas por nuestra parte ayudarles a reflexionar sobre el cuento leído y favorecer, mediante la identificación con los personajes, la expresión de emociones que le ha suscitado, que le ha sugerido a cada uno, decir lo que siente, por que le ha gustado más o por que no, escuchar opiniones de los demás .

3. Finalización sesión con un resumen del cuento y conclusión guiada por el terapeuta, de todas las aportaciones hechas por los niños que han sido recogidas durante la fase del debate.  

4. En algunas ocasiones se han realizado además actividades complementarias al taller que favorecían otras formas diferentes de expresión: pintar en papel continuo y realizar después una exposición con las temáticas de cuentos que habían trabajado en las sesiones por ejemplo.

De forma progresiva se van elaborando a lo largo del taller un relato personalizado de cada miembro y se realizan sesiones con la misma estructura que la reflejada más arriba en la que el protagonista en esta ocasión es uno mismo y la repercusión positiva y terapéutica de haber dado un final feliz a su propia historia.

Duración sesiones: Estas se programaron para tener un tiempo aproximado de dos horas en las que el trabajo del grupo realmente no excediera de 1 hora y. 30 minutos, que es el tiempo más adecuado en la infancia y adolescencia, teniendo en cuenta periodos máximos más adecuados de atención y en esta franja de edad 

Periodicidad: Se realizaban sesiones semanales dado que de era necesario compaginar no interferir en la vida diaria de los chicos y sus familias al tiempo que facilitar la adherencia a la actividad y aspectos propios de la evolución del grupo.  

Conclusión

A través del trabajo realizado en este taller, hemos valorado la utilidad de abordar los problemas emocionales de niños con situaciones de riesgo psicosocial a través de la lectura de cuentos de los que se podía extraer un mensaje que sirviera como apoyo para el niño y que al mismo tiempo se convirtiera en un recurso terapéutico más, en la atención prestada desde la USMI.  

Este taller ha resultado útil también, como un espacio terapéutico en el marco del hospital de día, que puede proporcionar un lugar donde poder trabajar en grupo sus dificultades.  

Permite integrar distintas patologías que presentan los niños en esa etapa evolutiva y desde una actividad grupal aprovechar esta fase del desarrollo en la que comienzan a poner de manifiesto su capacidad para tratar de escuchar a otros sus problemas y ponerse en su lugar, intercambiar opiniones….

Nuestro papel consistió fundamentalmente en contar con ellos los cuentos previamente seleccionados y realizar tras la lectura un debate guiado con los niños. En estas sesiones les hemos ayudado a realizar, una reflexión sobre diversos aspectos y problemas significativos para ellos y la importancia de las forma de afrontamiento por su parte en su propio bienestar.  

La creación de cuentos sobre las vivencias de los niños, desde la distancia que implica el hecho de ser una historia de ficción, facilitó una percepción diferente de sus problemas y por tanto amortiguó su malestar.  

Los cuentos elaborados contribuyeron entonces a favorecer e incrementar aquellos elementos protectores de la salud y bienestar psicológico en los niños, que están en relación como la capacidad denominada resilencia.  

Una utilidad también importante del taller, no ya desde el aspecto terapéutico, es el hecho de que a través de estas sesiones semanales, se inicia un interés por la lectura y/o se favorece en aquellos que ya lo tenían.  

Finalmente queremos concluir con un ejemplo que refleje la actividad realizada a través de un caso y el cuento creado para el.

Anexo

CASO CLINICO

Varón de ocho años que presenta conducta de agresividad verbal y física en el entorno familiar y escolar desde hace unos 6 meses. Su rendimiento escolar así mismo ha bajado notablemente. No realiza sus tareas y se muestra muy inquieto y difícil de controlar.

ANTECEDENTES FAMILIARES

FAMILIA NUCLEAR

Madre soltera extoxicomana y desde hace 8 años en tratamiento psiquiátrico por cuadro psicótico. Desde el nacimiento del paciente conviven con la abuela materna. Quien sufrió durante su matrimonio malos tratos físicos y psíquicos llegando a separarse del marido.

Refiere esa etapa de su vida como muy dura ya que tenía que trabajar casi todo el día para poder mantener a su hija y afirma que su caída en las drogas pudo deberse a que le dedicara poco tiempo a ella.

Se trasladan de ciudad para intentar separarla de las amistades perjudiciales y es cuando la hija vuelve a escapar uniéndose a un hombre drogadicto y violento, quedándose embarazad.

Poco antes de nacer el paciente regresa al domicilio de la familia de origen en una situación psíquica de grave desestructuración que requiere ser atendida por Salud Mental.

ANTECEDENTES PERSONALES

Parto por cesárea. No problemas perinatales. Desarrollo psicomotor adecuado. Control esfinteriano normal. autonomía poco desarrollada lo viste y lo baña la abuela y duerme en la habitación con ella.

SITUACIÓN CLINICA

Desde que el paciente era pequeño ha sido criado por su abuela que en múltiples ocasiones ha insultado y humillado a su madre que dado su estado mental tan solo se pasaba las horas encerrada en su habitación adormilada y sin hacer nada. No solian estar juntos ni para comer.

Desde hace unos años el paciente también insultaba a la madre y no se acercaba a ella y esta actitud era reforzada por la abuela que continuaba insultando y humillando a su hija ya que ni su propio hijo la podia querer.

Hace unos 8 meses la abuela sufrió un infarto y desde entonces el paciente se siente confuso. La relación entre su madre y su abuela se ha modificado y se ha vuelto mas violenta. Se insultan y agreden mutuamente y el paciente las insulta y arremete a ambas. La consecuencia es que recibe palos sin poder preverlo y su sentimiento de indefensión se torna en sintomatología violenta con los demás.

TRATAMIENTO

Terapia familiar se incluyó en el taller de cuentos para que pudiera expresar sin miedo lo silenciado de su núcleo familiar y tomara conciencia de lo que harían otros niños de su edad ante esa situación y la forma en que sentirían.

Tan solo añadir que los cuentos siempre son anónimos.

EL CUENTO EL REY MALTRATADOR

En un lugar muy lejano habitaban unos reyes con muy mala relación entre ellos. Al principio de su matrimonio discutían poco pero no paso mucho tiempo cuando sus peleas y desavenencias se hicieron enormes.  

En el reino se comentaba que esto había ocurrido porque el rey, que era conocido por vanidoso y poderoso, se había casado con una doncella muy hermosa y bondadosa pero muy pobre. Desde jovencita había tenido que trabajar duro para ayudar a su madre a sacar a sus hermanos adelante y nunca le asustó la rudeza del trabajo que el mandaran realizar. Era dócil y obediente pero todos en el reino dudaban del amor del rey hacia ella. Se comentaba que ese matrimonio terminaría mal.

La reina intento por todos los medios hacer feliz al rey, le daba ideas para que los súbditos además de temerle le quisieran pero esto provocaba en el rey enfado y veía a la reina cada vez mas ridícula. Tanto llego a odiarla que al nacer su heredero ejerciendo su poder, ordeno que la reina realizara los trabajos mas duros de palacio, vistiera con ropas harapientas y fuera tratada con crueldad y sin contemplaciones.

Respecto al heredero este tan solo estaría con ella durante la noche ya que al ser muy llorón impediría que su madre durmiera y así se ganaría ser azotada. Durante el día estaría al cuidado de las mejores amas del reino. Y así pasaron los años y el heredero creció entre sentimientos de tristeza por no ver a su madre y sentimientos de temor hacia su padre el rey. Conocía su crueldad y su maldad y este miedo fue tan grande que le llevó a escapar de palacio.

En su camino encontró a otros hombres como su padre que lo humillaron, apalearon, engañaron, y consiguieron matar sus ilusiones. Derrotado como estaba encontró a una joven a la que amo y de quien tendría un hijo pero esta felicidad duro poco. Ella lo abandono con el bebe.

Nuestro heredero se sintió tan triste e inútil que decidió volver a palacio. El bebe sería cuidado y el sería el esclavo del rey, ya no sentía miedo, era incapaz de sentir.

Al llegar a palacio le dieron la noticia de que su padre el rey había muerto y ahora ocupaba su lugar, su madre la reina. Durante unos instantes renació la esperanza en el joven y pensó que su madre le entendería pero no fue así.

La realidad era que la reina necesitaba dominar a alguien como su marido lo hizo con ella. Decidió acoger a su hijo y criar a su nieto. El heredero intentaba realizar todo lo que su madre ordenaba pero lo que hacia le salía mal y la reina utilizaba esos momentos para llamar a sus sirvientes y humillarlo.

El hijo del heredero creció viendo a su padre humillado e incapaz de defenderse y a la reina, su abuela con todo el poder para hacerle daño. Decidió por tanto que era mejor ponerse a favor del fuerte y humillar a los débiles, por ello a su padre, ni le miraba. Todo parecía marchar bien para el hijo del heredero hasta que de pronto un día la reina cambio su forma de actuar y con ello también cambio la forma de actuar de su padre. El pequeño heredero ya no sabía como tenía que actuar y empezó a portarse muy muy mal con todo el mundo.

PREGUNTAS:

1 ¿Cómo se sentiría el pequeño heredero?
2 ¿Qué pudo hacer que la reina cambiara su actitud?
3 Poned un final