Trastorno mental, cultura y

TRASTORNO MENTAL, CULTURA Y "MINORÍAS" ÉTNICAS

Lic. Marcelo Blasi
Universidad de la Marina Mercante
Universidad CAECE

Uno
Presentación del problema
El MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES ­
Versión IV (DSM­IV)

1

de la American Psychiatric Association (APA), es ampliamente utilizado en la

República Argentina, tanto en el sistema público como en la medicina prepaga para efectuar
diagnósticos de salud mental (Jasiner, 2000). Si bien no es la única clasificación de este tipo (por
ejemplo, existe la clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la
Salud, cuyo Capítulo 10 está dedicado a las enfermedades mentales, y la clasificación China de
Enfermedades), generalizar su aplicación es una tendencia nacional que, tal como el mismo Manual lo
expresa, sigue una corriente mundial.
Este no es el lugar para discutir la utilidad, pertinencia o el marco teórico­técnico en el que se
inscribe ese Manual diagnóstico. Es cierto que Jasiner expone inquietudes, dudas y cuestionamientos
que están muy difundidas en el ámbito de la psicología y de la psiquiatría ­en el ámbito nacional e
internacional­. Preguntas tales como cuál es la finalidad última de estandarizar el diagnóstico (bajo
este Manual o cualquier otro), si son o deberían ser similares o idénticos los procesos de clasificación y
de diagnóstico de enfermedades físicas y los de enfermedades mentales o si no existe una demasiado
estrecha relación entre los intereses y las actividades de marketing de los laboratorios medicinales y
las investigaciones, la imposición de descripciones clínicas psicopatológicas estandarizadas
universales

2

y su difusión (Bielli, 2006), son sólo unas pocos ­graves­ incógnitas que están en el

orden del día y muy lejos de develarse con solvencia.
El espectro sujeto a discusión, a debate, a duda, es inmenso.
En esta línea, y desde estos lugares del Sur, supongo que resultaría muy interesante responder
unos pocos interrogantes previos, que resultarán cruciales a la hora de discutir sobre la

1

En este trabajo se referirá al mismo indistintamente como DSM o Manual. Desde 2006 se cuenta con la versión IV revisada, en su
traducción al castellano. Este trabajo toma como base la versión IV que, en lo que es materia de análisis, no presenta diferencias
sustanciales. Además, es la versión que aún se utiliza en la República Argentina.
2
Imposición que, como se verá, surge del mismo Estado.

1

estandarización

3

en marcha y a cuya dilucidación el análisis del Discurso (AD) tiene mucho para

aportar: ¿qué relación establece el Manual entre enfermedad mental y cultura?, si se quiere adoptar el
Manual como criterio diagnóstico universal ¿cómo aplicar un estándar de salud mental que elabora la
Asociación Psiquiátrica (norte)Americana a otras culturas?, y en esta línea de pensamiento, ¿en qué
lugar coloca el Manual la relación médico/psicólogo­sujeto ­y en qué lugar se coloca el propio
Manual­ cuando es atravesado por la diversidad cultural y étnica?
En un contexto internacional en el cual el DSM está siendo aplicado para discernir entre salud
y enfermedad mental en todas sus dimensiones ­ya sea el diseño de políticas públicas 4, como la
cobertura de salud a través de obras sociales o empresas de medicina prepagas­, debemos
preguntarnos acerca de los criterios que se aplican en ese Manual, cuando el supuesto trastornado es
alguien que, por definición, no pertenece al ámbito cultural en el cual se ha descripto el trastorno.
Marco teórico
Desde la perspectiva del análisis Crítico del Discurso (ACD) dice Martín Rojo (1996, p. 3) que
se trata "de estudiar el papel del discurso en la pervivencia de las diferencias sociales ­incrementando
o consolidando tales diferencias­ y en la puesta en funcionamiento de estructuras y mecanismos de
dominación". Y tal como dice Sánchez (1999) "la ciencia procedería, a través de su método objetivo y
neutral, a nombrar el mundo de la única manera posible, objetiva, neutral y de alcance universal".
El ACD es una herramienta de inestimable utilidad para analizar un corpus como el que se
propone, desde la problemática cultural y étnica que plantea su aplicación en otros países distintos al
de su origen. En efecto, ni bien se comienza la lectura del Manual, podemos encontrar que su
propuesta de objetividad es central ya que la "utilidad y credibilidad del DSM­IV exigen que se
centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos
sólidos . . . El DSM­IV debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados, pacientes
ambulatorios, hospital de día, psiquiatría de enlace, consulta privada y asistencia primaria. Se trata
también de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos
sobre salud pública. " (American Psychiatric Association, 1995:XV). También es claro que el Manual
3

Aquí podríamos discurrir sobre la relación ente la universalización del DSM y la globalización / norteamericanización, pero no es el objeto
de este trabajo.
4
Un buen ejemplo del avance de los criterios en las políticas públicas de DSM por sobre otras clasificaciones puede verse comparando dos
normas del Ministerio de Salud de la Nación. La Resolución Nº 210/96 sobre Normas de diagnóstico y tratamiento de las cinco patologías más
frecuentes en el ámbito de la salud mental permitía a los profesionales aplicar los criterios diagnósticos del DSM o de la CIE en igualdad de
condiciones; cinco años más tarde, la Resolución Nº 934/2001 sobre Norma de organización y funcionamiento en cuidados paliativos impone la
aplicación exclusiva del DSM.

2

se ofrece como una herramienta que aspira a la universalidad: en el apartado Consideraciones étnicas y
culturales dice que "se ha hecho un importante esfuerzo en la preparación del DSM­IV para que el
manual pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de Estados
Unidos) (American Psychiatric Association, 1995:XXIII-XXIV). Por lo tanto, tendríamos configurada
la perspectiva científica que se adjudica el Manual, tal como la describe Sánchez (1999).
Frente a este panorama, el ACD nos ofrece herramientas muy valiosas. Para mencionar solo
algunas (Fairclough, 1992, 2003; Martín Rojo 1996; Sánchez, 1999):
1. Entender el uso del lenguaje como una práctica social que, al tiempo que es representativa,
resulta constructiva de identidades sociales, de relaciones entre personas y de conocimientos y
creencias.
De esta manera, se puede estudiar la forma en que el Manual no sólo describe los trastornos ­
por ejemplo, alcoholismo­ sino cómo, al mismo tiempo, constituye al individuo con dependencia del
alcohol (American Psychiatric Association, 1995:XXI), las relaciones entre esos individuos y otras
personas (por ejemplo, médicos, psicólogos, familiares o empleadores) y lo que se cree conocer sobre
el alcoholismo y el individuo que lo padece.
2. Considerar el discurso como pieza de texto, como una instancia de práctica discursiva y una
instancia de práctica social.
Desde éste ángulo el Manual es, además de un ­muy voluminoso­ texto escrito, una práctica
producto de un contexto social específico (el ámbito clínico­académico de Estados Unidos de
América) y que tiene en mira a la cultura norteamericana (concepto crucial que, sin embargo, no
define); sin embargo, pretende ser objetivo y universal y, de esta forma, negar toda posibilidad de
interpretación 5. De esta manera, se introduce en la instancia de práctica social, a través de la
naturalización de su confección y su aplicación, la idea de la cultura de origen como estándar de salud
mental.
3. Incluir en el análisis los conceptos de poder, historia e ideología.
A fin de no resultar repetitivo, debemos seguir a Sánchez (1999) en el análisis de estos aspectos
relacionados con el discurso médico: el lugar desde donde es emitido y cómo es recibido, la
apropiación que la medicina ha hecho del par salud/enfermedad y que se extiende a lo mental 6, y la
5

O, al menos, restringirla en la mayor medida posible.
Debemos ser claros en un punto: en ningún momento se desconoce la existencia de enfermedad mental. Desde Foucault y Deleuze a la
antipsiquiatría, no se ha pregonado el "fin de la locura" sino algo más complejo: que la locura, que toda conducta humana considerada enferma,
implica ­por sobre todas las cosas­ una posición ideológica. Y que el enfermo mental es un individuo cuyas conductas son sancionadas como
enfermas, por una sociedad determinada en un momento histórico determinado. Básicamente, es una posición ideológica frente al sufrimiento
6

3

persuasión que dicho discurso produce sobre todos nosotros, obturando el pensamiento crítico.

Dos
a. El contexto.
A fin de realizar este análisis, seguiremos el esquema de Sánchez (1999:68­71).

Sólo se

invertirá el orden a los fines expositivos 7.
a. 1. Contexto de circulación:
Como ya se indicara más arriba, el DSM tiene amplia difusión académica ­en medicina y
psicología­, ya que se trata de un texto obligatorio en las materias correspondientes (Psiquiatría y
psicopatología respectivamente). Además, resulta de aplicación obligatoria en todo el espectro de la
salud mental, público y privado.
a. 2. Producción de conocimiento:
En su campo, no puede ser más abarcador, más total: el Manual es la respuesta a la pregunta
sobre la salud mental. No es una opinión, como pueden ser un tratado sobre psicopatología, las
conclusiones de un Congreso académico o la teoría de un autor: es un conjunto de definiciones al que
se le está otorgando validez mundial (¿universal?) hasta la aparición de un nuevo Manual.
En este sentido, pueden consultarse en el siguiente cuadro (Moon, 2004) las fechas de
aparición de cada Manual:
Manual
DSM­I
DSM­II
DSM­III
DSM­III­R
DSM­IV
DSM­IV­R

Año publicación
1952
1968
1980
1987
1994
2000

Rápidamente se advierte que ha aumentado la frecuencia de su aparición, hecho que tiene
como consecuencia diferentes descripciones clínicas cada vez.

Con el agravante que en estas

descripciones se ha producido un incremento notable: los comportamientos humanos considerados
patológicos en 1968 (DSM­II) eran 185; en 1994 (DSM­IV) ya eran 365: casi el doble.
humano y a la relación del comportamiento humano con la sociedad.
7
En adelante, en las transcripciones de textos del DSM el subrayado es nuestro.

4

No pueden exagerarse las consecuencias de estos números. No puede pasar inadvertido que el
comportamiento humano, cada lustro, es puesto bajo la lupa de la APA y sus colaboradores, quienes
deciden sobre su salud.

Insisto: no es una opinión.

Una determinada lista de conductas,

sentimientos, emociones, pueden ser patológicas el año que viene.
a. 3. Contexto de producción:
Según la APA "más de 1. 000 personas (y numerosas organizaciones profesionales) nos han
ofrecido su ayuda para elaborar este documento" (American Psychiatric Association, 1995:XV).
Analicemos muy brevemente esta presunta diversidad de los colaboradores.
Las "numerosas organizaciones" que designaron un representante para trabajar junto a la
APA son, en realidad, sólo 39 y apenas una no es de origen norteamericano (American Psychiatric
Association, 1995:894). 8
En cuanto a las personas que trabajaron en el Manual, "la comisión gestora del DSM­I solicitó
la experiencia de una amplia gama de expertos internacionales (que) . . . ayudaron a garantizar la
sensibilidad cultural".

Los expertos consultados fueron 180 en total, de los cuales el 87% eran

norteamericanos o europeos (American Psychiatric Association, 1995:885-886).
Estos datos, además de ilustrativos, son cruciales para el tipo de análisis que se propone.
Veamos por qué
b. El texto.
b. 1. Definición de cultura y etnia.
A pesar de que el Manual reconoce que el marco cultural y el grupo étnico del profesional de
la salud y del sujeto son relevantes al momento del diagnóstico, no define ni cultura ni etnia. No es un
dato meno en un mundo en que:


"La cantidad de personas que viven fuera de su país natal es mayor que en cualquier otro
momento de la historia. Si los migrantes internacionales residieran todos en un mismo lugar,
equivaldrían a un país que ocuparía el quinto lugar entre los más populosos del mundo, después
de China, la India, los Estados Unidos e Indonesia" (Fondo de Población de las Naciones Unidas,
2004).



Más de dos tercios de la población mundial vive en un contexto cultural distinto a aquel en el

8

Se trata d la Organización Mundial de la Salud, dependiente de las Naciones Unidas, redactora del CIE­10. Por otra parte, los únicos datos
encontrados sobre la Coalition for the family, remiten a un partido político antiabortista de Canadá.

5

que se elabora el Manual (Naciones Unidas, 2006:48).


El 90% de la población habla idiomas distintos a los europeos (Central Intelligence Agency,
2007).



El 24% no es religioso o es ateo y más del 50% profesa cultos no cristianos (Central Intelligence
Agency, 2007).
Pero si bien no hay una definición explícita, parece que sí existe una definición implícita que se

produce por la diferencia que existe entre la cultura de la que emerge el Manual y el sujeto que será
diagnosticado:
"Se ha hecho un importante esfuerzo en la preparación del DSM-IV para que el manual
pueda usarse en poblaciones de distinto ámbito cultural (tanto dentro como fuera de
Estados Unidos). Los médicos visitan diariamente a personas de diferentes grupos
étnicos y culturales (incluidos inmigrantes). La valoración diagnóstica puede constituir
un reto cuando un clínico de un grupo étnico determinado usa el DSM-IV para evaluar
a un paciente de otro grupo étnico. Un médico que no esté familiarizado con los
matices culturales de un individuo puede, de manera incorrecta, diagnosticar como
psicopatológicas variaciones normales del comportamiento, de las creencias y de la
experiencia que son habituales en su cultura. Por ejemplo, ciertas prácticas religiosas o
creencias (p. ej. , escuchar o ver a un familiar fallecido durante el duelo) pueden
diagnosticarse como manifestaciones de un trastorno psicótico. Aplicar los criterios
para el trastorno de la personalidad en diversas culturas puede ser extremadamente
difícil debido a la amplia variación cultural del concepto del «yo», de los estilos de
comunicación y de los mecanismos de afrontamiento. " (American Psychiatric
Association, 1995:XXIII-XXIV)
En este punto, la referencia a la cultura es doble. Por un lado, enmarcando implícitamente la
relación Manual/sujeto (ver a un familiar fallecido, para el DSM, es una manifestación de un trastorno
psicótico); por el otro, la relación psicólogo/sujeto (si el psicólogo desconoce la cultura del sujeto, lo
diagnostica como psicótico). El texto advierte explícitamente las obvias dificultades de la segunda
relación, solapando que en las definiciones de los trastornos ya se encuentra el componente cultural
hegemónico. Veamos:

6

"La amplia aceptación internacional del DSM indica que esta clasificación es una
herramienta muy útil para identificar los trastornos mentales tal y como son padecidos
por los individuos de todo el mundo. Sin embargo, existen pruebas de que los
síntomas y el curso de un gran número de trastornos están influidos por factores
étnicos y culturales. Con el fin de facilitar su aplicación a personas de diversas culturas
y etnias, el DSM-IV consta de un nuevo apartado dedicado a los rasgos ligados a la
cultura. Este apartado describe cómo los aspectos culturales afectan al contenido y a la
forma de presentación del síntoma (p. ej. , trastornos depresivos caracterizados por una
preponderancia de síntomas somáticos más que por tristeza), da a conocer también qué
términos son preferidos para definir el malestar y aporta información sobre la
prevalencia del trastorno (cuando es posible). " (American Psychiatric Association,
1995:XXIV).
El razonamiento es circular. Según la A. P. A. la amplia aceptación es independiente de las políticas
de salud de los países que establecen su obligatoriedad: por el contrario, sólo es producto de la
utilidad del Manual. Es decir, que la sola aplicación en diversas partes del mundo es prueba de su
utilidad, y no los resultados que se consiguen con ella. Luego, se repite el doble criterio de diferencia
cultural: una dificultad es la adaptación de la sintomatología a los criterios del Manual; la segunda, la
dificultad que se le plantea al clínico de comunicarse con el sujeto culturalmente distinto para poder
efectuar el diagnóstico según los criterios del Manual.
En suma, la eficacia y objetividad del Manual está, siempre, fuera de discusión. Es sólo una
cuestión de estilos culturales o, como dice el Manual, de la "variación cultural del concepto del «yo»,
de los estilos de comunicación y de los mecanismos de afrontamiento".
b. 2. Diferencias entre un trastorno mental y una "definición popular" de los "nativos".
En el Glosario de síndromes dependientes de la cultura leemos que:
"El término síndrome dependiente de la cultura denota patrones de comportamiento
aberrante y experiencias perturbadoras, recurrentes y específicas de un lugar
determinado, que pueden estar relacionadas o no estarlo con una categoría diagnóstica
del DSM-IV. Algunos de estos patrones son considerados por los nativos como
«enfermedades» o por lo menos como causas de sufrimiento, y la mayoría se conocen

7

por nombres locales. Aunque los cuadros clínicos que conforman las principales
categorías DSM-IV pueden encontrarse en todo el mundo, los síntomas particulares, el
curso, y la respuesta social están frecuentemente influidos por factores culturales
locales. En cambio, los síndromes dependientes de la cultura generalmente se limitan a
sociedades específicas o a áreas culturales y son categorías diagnósticas populares
localizadas, que otorgan un significado coherente a ciertos conjuntos de experiencias y
observaciones. " (American Psychiatric Association, 1995:864).
Los párrafos señalados son elocuentes de la construcción del Manual, en cuanto a la posición
central que ocupa la cultura en la que se inserta la APA. A despecho del número de personas que
pertenecen a una cultura y a una etnia diferente ­es decir, no norteamericanas­ éstas pierden
relevancia ya que se trata de problemas que sólo los "nativos" consideran enfermedades. Podemos
suponer, entonces, que la APA no tiene en cuenta el número de personas ­actuales o potenciales­ que
pueden padecer un determinado problema mental para incluirlo en su Manual, sino que su decisión
tiene en cuenta:


De dónde es "nativo" el sujeto. Si es distinto a las personas inmersas en la cultura marcadamente
norteamericana­europea 9, su conducta no merece consideración para el Manual, ni como trastorno
ni como conducta "normal".



Los padecimientos del DSM pueden encontrarse en cualquier parte del mundo; los otros no. Una
visión muy particular, que tienen en cuenta una composición poblacional bastante distorsionada de
lo que describen las estadísticas sobre población y migraciones.



Efectivamente, que se trate "de categorías diagnósticas populares localizadas" es una
consecuencia de la forma en que el DSM construye las categorías diagnósticas, y no al revés, como
sostiene el texto.



A las categorías científicas que contiene el Manual, éste le opone las categorías populares que son,
obviamente, las que el Manual no tiene en cuenta.
Los pares opuestos científico­DSM / popular­no DSM son crudamente expuestos en lo que

sigue:
"Resulta poco frecuente la equivalencia entre alguno de los síndromes dependientes de
9

Obsérvese que todos las conductas contenidas en el Glosario son ajenas a la cultura predominante en América del Norte y en gran parte de
Europa.

8

la cultura y las entidades diagnósticas del DSM. El comportamiento aberrante que
podría ser clasificado por un clínico en diferentes categorías del DSM-IV puede ser
incluido en una única categoría popular, y los cuadros que podrían considerarse como
pertenecientes a una única categoría DSM-IV pueden ser clasificados en varios por un
clínico nativo.
Además, algunos estados y trastornos conceptualizados como síndromes dependientes
de la cultura se consideran específicos de la cultura industrializada (p. ej. , anorexia
nerviosa, trastorno de identidad disociativo), dadas su aparente rareza o ausencia en
otras culturas. También hay que señalar que todas las sociedades industrializadas
contienen subculturas distintas y un amplio y diverso grupo de inmigrantes que
pueden presentar síndromes dependientes de la cultura. " (American Psychiatric
Association, 1995:864).
Finalmente, leemos en blanco sobre negro. La anorexia y el trastorno disociativo, como son
trastornos dependientes de la cultura hegemónica de la que surge el Manual, sí están incluidos en éste. El
amok, el mal de ojo y el ataque de nervios, por poner sólo unos pocos ejemplos, no merecen atención
porque son categorías dependientes de otras culturas. De los nativos . . . de fuera de Estados Unidos,
digamos.

Entonces, su no inclusión ­por motivos "científicos", por supuesto­ los transforma,

automáticamente, en una categoría popular, no científica: los trastornos dependientes de la cultura
norteamericana son trastornos reales, serios, que merecen estudios "científicos"; los dependientes de
otras culturas, son simples supercherías.
"Este glosario presenta algunos de los síndromes dependientes de la cultura mejor
estudiados y los términos idiomáticos que pueden escucharse en la práctica clínica de
Norte América, e incluye categorías DSM-IV relevantes cuando los datos sugieran que
deben considerarse en la formulación diagnóstica. " (American Psychiatric Association,
1995:864).
Y, por fin, nos encontramos con el párrafo que aclara ­quizá inadvertidamente­ el esquema en
que se apoya toda la estructura: la práctica clínica de Norte América. El pilar en donde se asienta la
clasificación de enfermedades mentales que se está difundiendo rápidamente por todo el planeta. El
sitio desde donde, suponemos, se mira la conducta humana, y se decide, año tras año, sobre la salud y

9

la enfermedad.

Tres
Conclusión provisoria
En este trabajo se han analizado unos escasos párrafos de un texto de más de 900 páginas que
ha penetrado las bases del sistema de salud mental de nuestro país y que se adopta a "libro cerrado".
Sin embargo, entendemos que los pocos conceptos y el contexto desde el que el propio Manual
se presenta, plantea los suficientes interrogantes como para estudiar ampliamente el impacto que la
cultura norteamericana puede tener en la clasificación DSM.
No sostenemos que sí lo tenga, o por lo menos de una forma tal que invalide, en su totalidad,
su aplicación fuera de la cultura que le da origen y sustento. Pero sí sospechamos que adoptar
acríticamente un sistema de clasificación que se utiliza para cuestiones vitales que hacen a la libertad
y al bienestar de las personas, como es decidir sobre la salud y la enfermedad mental, la internación o
la externación, la capacidad o la incapacidad legal, la punibilidad o la inimputabilidad penal, es
grave: un error peligroso.
En definitiva, si la APA ha establecido un estándar diagnóstico para utilizar de puertas
adentro, no estaríamos planteando estas preguntas. Pero el fuerte impacto que tienen en la formación
y en la práctica profesional, en nuestro país y en todo el mundo, merece que se mire atentamente sin
construcción y sus implicancias en el comportamiento humano.
Es cierto que es una tarea que deberían encarar, en forma urgente y prioritaria, los
profesionales de la salud mental ­en especial, psicólogos y psiquiatras­. Pero también es cierto que
todas las ciencias sociales tienen mucho para aportar a ese análisis y, en este sentido, el ACD es un
herramienta poderosa.
No vaya a ser que, en un futuro no muy lejano, seamos considerados un grupo étnico
diferente, minoritario, en nuestras propias culturas.

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