El difuso límite entre Psiquiatría y Neurología. A propósito de un caso clínico.

EL DIFUSO LÍMITE ENTRE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA
(A propósito de un caso)
Clara Provenza Tomás, Bárbara Martín Carrasco, Ángela de Urquía Palacios, Paula Beatriz López
de Castro Barrios, Covadonga Fernández Carrodeguas.
claraprovenzatomas@gmail. com

INTRODUCCIÓN
Presentamos el caso de una paciente de 74 años, pluripatológica y con diagnóstico de
parkinsonismo farmacológico, donde se ve reflejada la amplia variedad psicopatológica que
puede presentar una persona en la vejez.

MOTIVO DE CONSULTA
Mujer de 74 años, derivada por neurología con sintomatología ansioso-depresiva de larga
evolución.

ANTECEDENTES
Somáticos: No alergias medicamentosas conocidas. Hace 10 años presentó episodio de
trombosis venosa mesentérica con necrosis isquémica intestinal que precisó resección intestinal,
incluidos íleon y colon hasta promontorio, y realización de ileostomía terminal tipo Brooke en
fosa ilíaca derecha. Hipertensión arterial. Diabetes Mellitus tipo 2 de unos 20 años de evolución,
que no precisa tratamiento hipoglucemiante a raíz de la resección intestinal. Artrosis lumbar.
Tuvo mala tolerancia a opiáceos en Unidad del Dolor, a raíz de lo cual desarrolló un
parkinsonismo farmacológico. Intervenida quirúrgicamente de fibroma de mama, cataratas,
colecistectomía, colectomía total. No presenta hábitos tóxicos.
Su tratamiento consistía en: lormetazepam 2 mg 0-0-1, diltiazem 60 mg 1-0-0, adiro 300 mg
0-0-1, omeprazol 20 mg 1-0-0, tramadol gotas 20-0-20, paracetamol 650 mg a demanda,
lorazepam 1 mg 0-1-0, fisiogen ferro forte 0-1-0, magnesio 0-1-0, colestiramina sobre 0-1-1.
Contexto socio-familiar: vive con su marido el cual ha sufrido recientemente un aneurisma de
aorta, por lo que se encuentra convaleciente. Tiene 2 hijas, que viven independizadas y la visitan
a diario. Tiene 5 nietos. Es la segunda de 5 hermanos. Buen apoyo familiar. Ha trabajado como
ama de casa. Cobra pensión por Ley de Dependencia.

Psiquiátricos: Sin contacto previo en Salud Mental. En su tarjeta sanitaria consta la prescripción
de sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina, pautado por su Médico de Atención
Primaria, entre 2006 y 2009.
Familiares: hermana diagnosticada de trastorno Adaptativo.

ANAMNESIS
Acude acompañada por sus dos hijas. Éstas afirman que desde hace pocos meses sufre
empeoramiento anímico y comienza con "la obsesión" de no sentirse limpia en relación con la
colostomía, por lo que exige ser lavada continuamente. Tiene la sensación de estar mojada o de
tener la bolsa llena, cuando no es así. A raíz de esto se negó a comer (llegó a pesar 38 kg),
justificándolo con el dolor que siente al comer y con que la bolsa se le llena antes. También la
encuentran irritable y con dificultad para el sueño.
La paciente refiere no poder más con esta situación, tras la cirugía se adaptó bien, pero poco a
poco ha ido "viniéndose abajo", encontrándose peor de ánimo desde la enfermedad de su
marido. Manifiesta falta de energía y de ganas para realizar las tareas de casa y para salir a la
calle, actividad que antes disfrutaba mucho, llanto continuo, dificultad en el sueño, fallos
mnésicos y falta de concentración, preocupación constante por la carga que supone para sus
hijas y sentimientos de inutilidad y minusvalía.

EXPLORACIÓN
Consciente, desorientada en tiempo, orientada en espacio y persona. Tranquila y abordable.
Irritable con sus familiares. Fallos mnésicos en la memoria inmediata y remota. Labilidad
afectiva. Discurso coherente, circular en torno a su colostomía. Ánimo depresivo, disfórico, con
múltiples quejas somáticas. ansiedad diaria. anergia y anhedonia. Sentimientos de culpabilidad
que le generan rumiaciones constantes. Achaca de forma irracional toda su sintomatología a la
bolsa de colostomía. Ideas pasivas de muerte que verbaliza como modo de evasión de sus
problemas pero que razona de forma coherente. No ideación ni plan autolítico actualmente.
Buena contención familiar. juicio de realidad preservado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre: controles cada 3 meses por Endocrinología.

TAC craneal: ya solicitado por neurología.

Mini mental test: 22/30

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Inicialmente barajamos la presencia de contenido delirante, puesto que la paciente mantenía en
su discurso cierta convicción sobre sus ideas, pero la obtención de mejoría clínica sin necesidad
de emplear tratamiento antipsicótico nos hizo plantearnos otras opciones, como ideas obsesivas.

A favor de estas últimas encontramos la existencia de un pensamiento reiterativo, molesto y
preocupante, que escapaba al control de la paciente y determinaba el establecimiento de
estrategias de lucha, sin éxito, como las idas constantes al baño. En contra, observamos la
ausencia de ser consideradas irracionales y absurdas, característica típica de las ideas obsesivas,
y la presencia de un fuerte vínculo afectivo con ellas. Se trataba de ideas muy impregnadas
afectivamente y que ocupaban un lugar importante en la vida psíquica, rigiendo gran parte de
la actividad de la paciente en torno a sí, por lo que finalmente, nos decantamos por la existencia
de ideas sobrevaloradas que pudieron llegar a ser deliroides sobretodo al principio del cuadro
cuando la gravedad era mayor. Éstas derivaban de otra manifestación psicopatológica, en
nuestro caso de un trastorno afectivo grave, y la ambivalencia mostrada en la convicción de lo
relatado y la mejoría evidente al mejorar el cuadro depresivo de base, apoyaron la existencia de
un componente deliroide en el pensamiento 1, 2.
Se realizó un diagnóstico diferencial en el que se abarcó: episodio depresivo grave con síntomas
psicóticos, el cual descartamos por la ausencia de sintomatología psicótica estructurada y por la
evidente mejoría alcanzada sólo con la toma de antidepresivo. Otra alternativa fue: demencia
incipiente, puesto que a veces comienza con alteraciones del estado anímico, pero fue desechado
por la rápida evolución en meses, y respuesta a tratamiento antidepresivo. Finalmente
establecimos el diagnóstico de pseudodemencia, consistente en un cuadro depresivo de inicio
agudo, de rápida progresión y en el que predominan importantes síntomas cognitivos como
trastornos de la memoria (simultáneamente se afectan la inmediata y la remota), falta de
atención y concentración, confusión, desorientación y alteraciones del juicio, que tiene buena
respuesta al tratamiento con antidepresivos.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Pseudodemencia

TRATAMIENTO
Dada la importante afectación del estado anímico con la consecuente repercusión en la
funcionalidad, decidimos iniciar tratamiento con ISRS (sertralina 50 mg/día) ya que es lo
indicado de primera línea. La paciente ya tomaba un protector gástrico, y aun teniendo molestias
digestivas de base, consideramos que era la mejor opción dado los escasos efectos secundarios
que produce este fármaco; aun así no hubo tolerancia. Debido a lo rumiativo del pensamiento y
a la gravedad del episodio, decidimos prescribir un antidepresivo tricíclico (clomipramina) por su
potente efecto antidepresivo. En este sentido, queremos señalar que no hay evidencia científica
al respecto, ya que faltan estudios en personas mayores de 65 años, que no han respondido a
tratamiento de primera línea o que han respondido de manera inadecuada 3.

EVOLUCIÓN
Tras casi 4 semanas de tratamiento (sertralina 50 mg/día), la paciente acudió de forma urgente
presentando diversos síntomas: náuseas, temblores, marcha parkinsonizada, rigidez en rueda
dentada, sialorrea, confusión (le indicaban que se quitara el calcetín y extendía el brazo), cifras
de glucemia alteradas. . . En lo referente al ánimo, persistía sintomatología de corte depresivo.
Por todo ello, se decidió suspender sertralina y lormetazepam, aumentar lorazepam 1 mg (1-12) e iniciar tratamiento con clomipramina 25 mg (0-0-1).
A los 10 días, se apreció una leve mejoría: la paciente se encuentraba más relajada, mejor de
apetito, salía más a la calle, pero su hija afirmaba que persistían las crisis de irritabilidad a la
hora de las comidas y la sintomatología extrapiramidal, la cual empeoraba en el domicilio.
Persistían pensamientos obsesivos sobre la colostomía, que condicionaban excesivamente su
vida y sus hábitos y que podrían ser delirantes.
Dada la mejoría alcanzada con el antidepresivo, se decidió ir aumentando dosis muy lentamente
con el objetivo de evitar la aparición de efectos adversos. No obstante, los primeros días tras el
reajuste farmacológico, empeoraba la sintomatología extrapiramidal.
Por otro lado, se observaron ciertas incoherencias en su discurso (ejemplo: las hijas le
preguntaban que por qué no se había lavado los dientes y ella respondía que porque no se había
peinado) por lo que se derivó el caso a consulta de neurología donde le pautaron akineton retard
2 mg/12h y realizaron TAC craneal (atrofia cortico-subcortical difusa, no desproporcionada para
su edad, con leve dilatación ventricular), manteniendo únicamente el diagnóstico de
parkinsonismo farmacológico y comprometiéndose a revisiones cada 6 meses.
La evolución ha sido favorable, encontrándose actualmente estabilizada con clomipramina 50
mg/día. Ha ganado en autonomía, se encuentra mejor de ánimo y aunque persisten ciertas
rumiaciones, ya no condicionan su vida de forma tan severa y es capaz de hablar de ellas con
mayor conciencia. El Mini Mental realizado en estos momentos se sitúa en 27/30,
correspondiendo a una adecuada capacidad cognoscitiva.

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
La depresión en ancianos se considera un importante problema de salud pública debido a sus
devastadoras consecuencias: aumento de la morbilidad, mayor riesgo de suicidio y deterioro del
funcionamiento físico, cognitivo y social; que implican una mayor mortalidad.
Aproximadamente un 15% de los ancianos sufren síntomas depresivos clínicamente significativos. Los factores de riesgo para desarrollar una depresión en la vejez comprende complejas interacciones entre vulnerabilidades genéticas, cambios neurobiológicos asociados con
la edad y acontecimientos estresantes. Además de los síntomas afectivos, es muy característica
la aparición de cambios cognitivos y síntomas somáticos que dificultan su diagnóstico, puesto
que también podría tratarse de los pródromos de una demencia 4, 5.

Con el término "pseudodemencia" se han venido identificando todas aquellas alteraciones
cognitivas de carácter reversible que pueden encontrarse en distintos procesos psiquiátricos. Su
prevalencia en la población general mayor de 65 años se estima en un 0, 4-2, 1%. Las
características clínicas de la pseudodemencia depresiva son en ocasiones muy similares a las
observadas en las demencias de patrón subcortical, con pérdida de intereses y motivaciones,
enlentecimiento físico y mental, trastornos de la atención y concentración, aislamiento social y
abandono del cuidado personal 6.
En definitiva, y a pesar de las importantes consecuencias recogidas anteriormente, varios
estudios concluyen que frecuentemente la depresión en esta población no se diagnostica y no
recibe un tratamiento adecuado 5. Es necesario poner especial atención en realizar un correcto
abordaje y tratamiento, así como realizar intervenciones preventivas con el objetivo de reducir
la morbimortalidad asociada.

BIBLIOGRAFÍA
1. Higueras Aranda A, Jimenez Linares R, Lopez Sanchez J. Compendio de psicopatologia. 4º ed.
Granada: Circulo de Estudios Psicopatologicos; 1996.
2. Vallejo Ruiloba J, Bulbena Vilarrasa A, Blanch J. Introduccion a la psicopatologia y la
psiquiatria. 8º ed. Barcelona: Masson; 2015.
3. Barton S, Karner C, Salih F, Baldwin D, Edwards S. Clinical effectiveness of interventions for
treatment-resistant anxiety in older people: a systematic review. Health Technology
Assessment. 2014; 18(50):1-60. Disponible en:
http://www. journalslibrary. nihr. ac. uk/hta/volume-18/issue-50#abstract
4. Fiske A, Wetherell J, Gatz M. Depression in Older Adults. Annual Review of Clinical Psychology.
2009; 5(1):363-389. Disponible en: http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/articles/PMC2852580/
5. Gracia-García, P, et al. depresión y riesgo de demencia. Una revisión actualizada de la
bibliografía. Psicogeriatría. 2015; 5 (1): 15-22. Disponible en:
http://www. viguera. com/sepg/pdf/revista/0501/501_0015_0022. pdf
6. Sánchez, B. M. , Álvarez, T. F. , & Paz, M. A. Cuando el río suena. Revista gallega de
psiquiatría y neurociencias. 2012; (10): 83-86. Disponible en:
https://dialnet. unirioja. es/servlet/articulo?codigo=5157397

XVIII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
www. interpsiquis. com - febrero 2017. Psiquiatria. com



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