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Última actualización web: 26/06/2022

El proceso terapéutico ?momento a momento? desde una perspectiva analítico funcional. Extensiones a una población con diagnóstico de enfermedad mental

Autor/autores: Aitana Segovia Arroyo
Fecha Publicación: 22/12/2015
Área temática: Tratamientos .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

Introducción: los estudios sobre procesos aproximan los ámbitos de la investigación y la práctica clínica, dirigiéndose a identificar aquellos factores y mecanismos básicos que operan sobre el cambio terapéutico. En este caso, se hace hincapié en las similitudes y diferencias en la interacción verbal terapeuta-paciente entre personas con enfermedad mental y pacientes adultos externos no severos.

Objetivo: describir las relaciones funcional-verbales que se producen en intervenciones clínicas entre profesionales y usuarios con diagnóstico de enfermedad mental. Incrementar la eficiencia de los tratamientos psicológicos y/o comunitarios.

Metodología: estudio observacional, tecnología The Observer XT 11. 0. Resultados: para los usuarios, se ha hecho necesario añadir categorías como lenguaje desorganizado, delirios y alucinaciones, verbalizaciones pro-terapéuticas y anti-terapéuticas. Por parte del profesional, la categoría verbalización no funcional.

Discusión: las intervenciones con pacientes diagnosticados de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de la personalidad, etc. , no siguen en ocasiones el curso habitualmente desarrollado con otros cuya afección resulta menos severa. Las fases de evaluación, explicación, tratamiento y consolidación se ven a menudo alteradas por el discurso deslavazado y comportamiento verbal de las personas atendidas. El estudio minucioso, observacional, puede proporcionar estrategias para revertir estas situaciones.

Palabras clave: mental

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EL proceso TERAPÉUTICO "MOMENTO A MOMENTO" DESDE UNA PERSPECTIVA
ANALÍTICO funcional. EXTENSIONES A UNA POBLACIÓN CON DIAGNÓSTICO DE
enfermedad MENTAL

EL proceso TERAPÉUTICO "MOMENTO A MOMENTO" DESDE UNA PERSPECTIVA
ANALÍTICO funcional. EXTENSIONES A UNA POBLACIÓN CON DIAGNÓSTICO DE
enfermedad MENTAL
Alejandra Álvarez Iglesias*, Aitana Segovia Arroyo*, Elena Ruiz Sancho*, María Xesús Froján Parga*,
Antonio Cortines Mayorga**, Gemma de Frutos**, Jesús Saiz Galdós**.
* Universidad Autónoma de Madrid.
** grupo 5 RPS.
eva. giner@grupo5. net

RESUMEN:
Introducción: los estudios sobre procesos aproximan los ámbitos de la investigación y la práctica
clínica, dirigiéndose a identificar aquellos factores y mecanismos básicos que operan sobre el cambio
terapéutico. En este caso, se hace hincapié en las similitudes y diferencias en la interacción verbal
terapeuta-paciente entre personas con enfermedad mental y pacientes adultos externos no severos.
Objetivo: describir las relaciones funcional-verbales que se producen en intervenciones clínicas
entre profesionales y usuarios con diagnóstico de enfermedad mental. Incrementar la eficiencia de los
tratamientos psicológicos y/o comunitarios.
Metodología: estudio observacional, tecnología The Observer XT 11. 0.
Resultados: para los usuarios, se ha hecho necesario añadir categorías como lenguaje
desorganizado, delirios y alucinaciones, verbalizaciones pro-terapéuticas y anti-terapéuticas. Por
parte del profesional, la categoría verbalización no funcional.
Discusión: las intervenciones con pacientes diagnosticados de esquizofrenia, trastorno bipolar,
trastornos de la personalidad, etc. , no siguen en ocasiones el curso habitualmente desarrollado con
otros cuya afección resulta menos severa. Las fases de evaluación, explicación, tratamiento y
consolidación se ven a menudo alteradas por el discurso deslavazado y comportamiento verbal de las
personas atendidas. El estudio minucioso, observacional, puede proporcionar estrategias para revertir
estas situaciones.

1. INTRODUCCIÓN
A continuación se presenta un trabajo que consta de dos estudios que exploran las relaciones
funcionales-verbales que se producen en intervenciones clínicas entre profesionales y usuarios con
diagnóstico de enfermedad mental grave y duradera. Ambos estudios vienen precedidos de una
introducción que pretende mostrar las características del contexto en donde se encuadra la
investigación, el marco teórico y los antecedentes de la misma.
atención comunitaria a personas con diagnóstico de enfermedad mental grave y
duradera
La Red Pública de atención Social a Personas con discapacidad derivada de Enfermedad
Mental Grave y Duradera ­en adelante, la Red-, presenta una alternativa de atención comunitaria
para un colectivo cuyas necesidades desbordan el ámbito sanitario, presentando dificultades en la
autonomía personal, la incorporación al empleo, convivencia o integración y participación social. 1-2
Si bien durante largo tiempo el encargo de los cuidados y tratamiento para esta población
recayó en las instituciones médicas, la reforma psiquiátrica ha venido a consolidar un modelo de
atención que involucra a los servicios sociales, psiquiátricos y los centros que prestan servicios
psicosociales, todo ello en un marco de colaboración y estrecha colaboración. 3
La población tipo comprende a personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastorno bipolar, de
la personalidad, depresión mayor, etc.
La Red se articula alrededor de diferentes tipologías de recursos: Centros de Día, Centros de
Rehabilitación

Psicosocial,

Mini-Residencias,

Equipos de Apoyo Social y Comunitario,

Pisos Supervisados y Centros de Rehabilitación Laboral. Estas personas atendidas han de proceder
necesariamente de un Servicio de Salud Mental, a través de una sectorización previa. Los objetivos
generales de la Red consisten en:
-Favorecer que los usuarios se mantengan en la comunidad en las mejores condiciones de
normalización, integración y calidad de vida.

-Posibilitar su funcionamiento y desenvolvimiento en la comunidad del modo más autónomo
posible.

-Potenciar la integración social.

-Evitar procesos de marginación y/o institucionalización.

-Apoyar a las familias mejorando sus capacidades y recursos y promoviendo la mejora en la
calidad de vida.

A efectos de los resultados arrojados en esta investigación, los centros participantes se
corresponden con dos Centros de Rehabilitación Laboral, una Mini-Residencia y un Centro de Día de

Soporte Social. Estos centros son gestionados por grupo 5. Al objeto de precisar algo más la
naturaleza y propósito de estos recursos, expondremos algunos detalles a continuación.
Las Mini-Residencias (MR) se encuadran dentro de las Alternativas Residenciales Comunitarias
-al igual que los pisos supervisados o las plazas supervisadas en pensiones-, tratándose de un
recurso de entre 20 y 30 plazas, con estancias cortas, transitorias o indefinidas. Sus servicios
incluyen:

-Alojamiento, manutención y cuidado.
- Apoyo y supervisión durante las 24 horas, de lunes a domingo y durante los 365 días del
año.
- Un funcionamiento interno lo más parecido a un hogar familiar, fomentando la participación
de los residentes en su organización y en el desarrollo de las tareas domésticas.
- Una atención psicosocial orientada a promover la rehabilitación e integración social,
incluyendo actividades de auto-cuidado, actividades de la vida diaria, psicoeducación,
relaciones sociales, integración comunitaria y ocio y tiempo libre.
- Una estrecha colaboración con los Servicios de Salud Mental de referencia, con Servicios
Sociales Generales, Centros de Rehabilitación Psicosocial, Centros de Día y demás centros
de atención social especializada, así como cuantos otros recursos sociocomunitarios fuesen
precisos para una atención integral al usuario.
Los equipos de las Mini-Residencias están formados por educadores, terapeuta ocupacional,

psicólogo, director psicólogo, personal administrativo, de cocina y limpieza.
Los Centros de Día de Soporte Social (CD) se proponen:

-Aumentar el nivel de autonomía e integración social.

-Ofrecer soporte social que favorezca el mantenimiento en la comunidad.

-Desarrollo y potenciación de habilidades sociales básicas.

-Mantener o conseguir un nivel mínimo de autocuidados y autonomía.

-Incremento de las redes sociales.

-Fomentar las actividades de ocio y tiempo libre.

-Estructuración de la vida cotidiana.

-Apoyar, colaborar y coordinarse con los Servicios de Salud Mental referentes, Servicios
Sociales Generales y otros recursos socio-comunitarios para favorecer y articular una
atención integral que posibilite procesos de mantenimiento y apoyo comunitario ajustados
a las necesidades de cada usuario.

Los componentes de las plantillas son psicólogo, terapeuta ocupacional, educadores y director.


Por último, los Centros de Rehabilitación Laboral (CRL) persiguen:

-Favorecer la recuperación o adquisición del conjunto de conocimientos, hábitos básicos de
trabajo y habilidades socio-laborales necesarias para acceder y manejarse adecuadamente
en el mundo laboral.

-Propiciar y apoyar su inserción en el mercado laboral, muy especialmente en el
normalizado (empresas, autoempleo) o en su caso en empleo protegido (Centros
Especiales de Empleo).

-Ofrecer el seguimiento y apoyo que cada persona necesite para asegurar su
mantenimiento en el mundo laboral, del modo más autónomo y normalizado que sea
posible en cada caso.
-Articular y organizar el contacto con los recursos de formación laboral y con el mercado
laboral para facilitar los procesos de rehabilitación e inserción laboral.

-Fomentar la colaboración de empresarios, asociaciones o instituciones en la tarea de
aumentar las oportunidades de integración laboral de este colectivo.

En todos estos centros, la recogida de datos deviene en materia primordial, considerándose la
observación directa el modo más idóneo de evaluación. Sería el caso, ejemplificando, de la simulación
laboral desarrollada en los CRL, en que se recrean áreas de los servicios o la producción. Se brinda de
esta manera la oportunidad de observar comportamientos referentes a la interacción social,
capacidades de planificación y ejecución de tareas, autocontrol ante exigencias y dificultades,
habilidades básicas socio-laborales o grado de capacitación profesional. 4
No obstante, el profesional también incluye información extraída de la derivación por parte del
Servicio de Salud Mental correspondiente, en forma de datos socio-sanitarios, clínico-psiquiátricos y
familiares. Asimismo, en los centros se protocoliza la atención, usualmente en acogida, evaluación,
intervención y seguimiento. Es corriente la toma de contacto con familiares o figuras relevantes en
la vida del usuario, siempre previa autorización y acuerdo con el mismo. 4
Es en estos momentos y acciones, en que adquiere relevancia la entrevista y los consiguientes
procesos en forma de interacción verbal entre profesional y usuario, donde se integra este proyecto
de investigación desarrollado entre María Xesús Froján y su equipo de colaboradores y los
profesionales de los recursos de grupo 5 anteriormente enumerados y descritos.
Al objeto de facilitar la lectura y comprensión, se adelantan el Sistema de Categorización de la
conducta Verbal del Terapeuta (SISC-CVT) y Sistema de Categorización Verbal de la conducta del
Cliente (SISC-CVT) (ver Cuadros 1 y 2). Es decir, las funciones verbales que se producen a lo largo
de una entrevista clínica entre terapeuta-cliente/paciente usuario identificadas por María Xesús Froján
y su equipo de colaboradores y de cuya justificación se dará cuenta a lo largo de la ponencia. Se
trataría, en definitiva, de una investigación por procesos que pretende contribuir a la explicación
de por qué cambian las personas en terapia.

Cuadro 1. Sistema de Categorización de la conducta Verbal del Terapeuta" (SISC-CVT)
1) Función discriminativa: Verbalización del terapeuta que da pie a una conducta del cliente
(verbal o no) que va seguida de reforzamiento o castigo.
2) Función evocadora: Verbalización del terapeuta que da lugar a una respuesta emocional
manifiesta en el cliente acompañada de verbalización o no.
3) Función de refuerzo: Verbalización del terapeuta que muestra aprobación, acuerdo y/o
aceptación de la conducta emitida por el cliente.
4) Función de castigo: Verbalización del terapeuta que muestra desaprobación, rechazo y/o no
aceptación de la conducta emitida por el cliente y/o que interrumpe ésta aunque sin presentar
ningún matiz que indique aprobación, acuerdo o aceptación.
5) Función informativa: Verbalización del terapeuta que transmite un conocimiento técnico o
clínico a una persona no experta.
6) Función instructora: Verbalización del terapeuta encaminada a fomentar la aparición de una
conducta futura del cliente fuera del contexto clínico. No se han de mencionar las
consecuencias explícitamente pero sí han de describirse los pasos de la actuación que se trata de
favorecer.
7) Función motivadora: Verbalizaciones del terapeuta que anticipa los efectos positivos o
negativos que la actuación del cliente (mencionada dicha actuación o no de forma explícita en
la verbalización del terapeuta) tendrá, está teniendo o ha tenido sobre el cambio clínico.
8) Otras: Cualquier verbalización del terapeuta que no se pueda incluir dentro de las categorías
anteriores.

Cuadro 2. Sistema de Categorización de la conducta Verbal del Cliente (SISC-CVC)
Proporcionar información: verbalización a través de la cual el cliente trata de proporcionar al
terapeuta información puramente descriptiva.
Solicitar información: pregunta, comentario y/o petición de información por parte del cliente
hacia el terapeuta.
Mostrar aceptación: verbalización del cliente que muestra acuerdo, aceptación y/o admiración
ante las verbalizaciones emitidas por el terapeuta.
Mostrar desacuerdo: verbalización del cliente que indica desacuerdo, desaprobación y/o rechazo
ante las verbalizaciones emitidas por el terapeuta.
Verbalizaciones de logro: verbalizaciones del cliente que señalan la consecución de algún
objetivo terapéutico o la anticipación de la consecución del mismo.
Verbalizaciones de fracaso: verbalizaciones del cliente que señalan la no consecución de algún
objetivo terapéutico o la anticipación de la no consecución del mismo.
Verbalizaciones de malestar: verbalizaciones del cliente que hacen referencia al padecimiento
del mismo debido a sus conductas problema o a la anticipación.
Verbalizaciones de bienestar: verbalizaciones del cliente que hacen referencia a estado de
satisfacción o felicidad del mismo o a la anticipación de este bienestar.
Verbalización de reacciones emocionales: emisión por parte del cliente de una respuesta
emocional acompañada de la verbalización que se de en ese momento.
Seguir instrucciones: conducta verbal del cliente que implica un seguimiento total o parcial de
las instrucciones presentadas por el terapeuta.
No Seguir instrucciones: conducta verbal del cliente que hace referencia al no seguimiento total
o parcial de las instrucciones presentadas antes por el terapeuta.
Otras: cualquier verbalización del cliente que no se pueda incluir dentro de las categorías
anteriores.

2.La investigación de procesos
En el ámbito de la psicología clínica la medición de los resultados de las intervenciones
psicológicas se ha ido convertiendo desde la década de 1990 en un tema de gran importancia, si bien
no hay que olvidar que el interés por conocer los resultados del tratamiento psicológico ya existía
desde mucho antes (véanse, por ejemplo, Eysenck 5; M. L. Smith y Glass6). El objetivo final de la
denominada investigación de resultados es conocer cuáles son los tratamientos de elección para los
distintos problemas psicológicos, lo que ha dado lugar a numerosas guías o manuales de tratamientos
eficaces o efectivos, una información en la que todo psicólogo clínico debería estar actualizado. En
esta línea surgieron en la década de 1990 los trabajos de la División de psicología Clínica (División
12) de la American Psychological Association (APA), que lideró el movimiento de los tratamientos
empíricamente validados que tuvo lugar a nivel internacional. En 2006 se creó en la APA un nuevo
grupo de trabajo, la Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, que estableció una agenda
de cara a fijar los siguientes pasos que habrían de darse en la evolución de los tratamientos
empíricamente validados y definió, frente a los tratamientos con apoyo empírico, lo que pasó a
denominarse práctica psicológica basada en la evidencia. Desde ese momento la APA, más allá de la
relevancia que había concedido a los estudios de resultados, empezó a reconocer la necesidad de
estudiar los procesos a través de los cuales tienen lugar esos resultados, señalando que una de las
maneras que contribuirían a potenciar la práctica psicológica exitosa sería realizar estudios de
procesos para identificar los mecanismos de cambio. Esta investigación de procesos ha ocupado un
plano secundario frente a la de resultados, a pesar de que algunos autores se han manifestado a
favor de ella, como Kazdin7, que defiende que una de las principales formas de reducir la distancia
entre la investigación y la clínica es estudiar los mecanismos del cambio terapéutico, que define como
los procesos que explican por qué la terapia funciona o cómo se produce el cambio. ello propiciará el
desarrollo de formas de intervención más eficaces/efectivas y más eficientes.
Desde hace algunos años, nuestro trabajo se ha situado en esta línea de análisis del fenómeno
clínico con el objetivo último de contribuir a largo plazo a la clarificación de los procesos de cambio
terapéutico que operan en el contexto clínico y como reacción al estado de disociación existente entre
la práctica clínica y la teoría e investigación al respecto. Nuestro grupo ha centrado sus esfuerzos de
investigación en un doble objetivo: consolidar una metodología de observación rigurosa y precisa que
permita analizar el comportamiento verbal del terapeuta de conducta en el contexto clínico de
acuerdo con las funciones establecidas a partir de las denominadas operaciones conductuales básicas
y analizar la funcionalidad de la conducta verbal del psicólogo a lo largo de las distintas fases de la
intervención psicoterapéutica. En cuanto al primer objetivo, hemos desarrollado el Sistema de
categorización de la conducta verbal del terapeuta (SISC-CV) 8, que se ha mostrado como una
estrategia metodológica adecuada para estudiar los aspectos de interés sobre el proceso terapéutico

con adecuadas garantías científicas. Con respecto al segundo objetivo, hemos podido estudiar por el
momento la distribución de las hipotéticas funciones de la conducta verbal del terapeuta en las
distintas fases del tratamiento cognitivo-conductual y hemos analizado las diferencias que existen
entre terapeutas con distintos grados de experiencia clínica en la distribución de las categorías
analizadas.
Si el trabajo realizado hasta el momento ha supuesto un pilar básico para el objetivo final de
analizar los procesos de aprendizaje que explican el cambio que tiene lugar durante el desarrollo del
tratamiento psicológico, no por ello hay que olvidar que se necesita un paso más para poder llegar a
analizarlo adecuadamente: la incorporación del estudio de la conducta del cliente. Tener en cuenta al
otro protagonista de la interacción que tiene lugar en el contexto clínico es imprescindible para poder
llevar a cabo un auténtico análisis de la interacción terapeuta-cliente y poder comprobar el verdadero
valor funcional de las conductas del terapeuta observadas en sesión que, hasta el momento y en
nuestros estudios previos, era hipotético. Para ello será necesario desarrollar y validar un sistema de
categorización que permita codificar el comportamiento del cliente, además del comportamiento del
psicólogo, con suficientes garantías científicas. Por otra parte, consideramos relevante que el nuevo
sistema de categorización permita un estudio más detallado del comportamiento verbal del psicólogo,
incluyendo especificaciones con las que se pueda distinguir entre tipos o modos de aplicación de las
distintas funciones básicas analizadas con anterioridad. Aunque se podría estudiar la interacción
analizando el efecto de la conducta del psicólogo en el cliente y viceversa, únicamente lo haremos en
el primer sentido, entendiendo que en la terapia cognitivo-conductual es el psicólogo quien dirige el
tratamiento para conseguir los objetivos establecidos en cada sesión. Así, la conducta del cliente se
entenderá como función de respuesta ante las verbalizaciones emitidas por el psicólogo y, por tanto,
la categorización del comportamiento del primero se realizará a un nivel puramente descriptivo,
atendiendo a criterios clínicos y sin intentar identificar posibles funciones.
En su momento optamos por el desarrollo de un sistema de categorías para la codificación de
la conducta verbal del psicólogo en lugar de la aplicación de otros previamente diseñados existentes
en la literatura debido a que la mayoría de ellos se basan en los contenidos y/o la forma de las
verbalizaciones del terapeuta y no en el posible valor funcional de las mismas, un aspecto de central
relevancia en nuestro estudio. Algunos de los sistemas de categorización más utilizados para la
conducta verbal del psicólogo son el Taxonomy of verbal response modes9 (VRM) y The Counselor
Verbal Response Category System10. Aunque son menos frecuentes, también se han elaborado
sistemas que analizan aspectos de la funcionalidad del comportamiento del terapeuta, si bien
presentan problemas como su utilidad exclusiva para un tipo de terapia específica, como es el caso
de la Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (FAPRS, 11).

En el caso del el estudio de la conducta verbal del cliente, lo lógico es que nuestra propuesta se base en los posibles contenidos de
las respuestas de éste ante las verbalizaciones consideradas del terapeuta, de modo que tampoco se
utilizará ninguno de los otros sistemas elaborados que se pueden encontrar en la literatura debido a
que no estudian las dimensiones buscadas, como el citado más arriba de Stiles 9 o el Client Verbal
Response Category System12.
A pesar de la inadecuación de los instrumentos de medida ya desarrollados para nuestros
objetivos, el trabajo desarrollado por los grupos de Hill, Stiles y Callaghan es destacable en el área de
la investigación de procesos, al igual que el de otros muchos autores y grupos de investigación a nivel
nacional e internacional, que constituyen la base de nuestro trabajo. En primer lugar, cabe destacar
el trabajo pionero de Truax13, que concluyó que en sesiones clínicas de terapia rogeriana, en contra
de las premisas del mismo Rogers, tenía lugar el reforzamiento de algunas conductas del cliente. En
esta línea de análisis de la interacción terapeuta-cliente son también destacables los trabajos no
publicados llevados a cabo a partir de finales de la década de 1960 por el equipo de W. Day en la
Universidad de Reno. En estos trabajos se realizaron análisis conductuales intensivos de diálogos,
gran parte de ellos extraídos de sesiones clínicas, basándose en la obra conducta Verbal de
Skinner14. Por otra parte, se han hecho algunos interesantes planteamientos teóricos por parte de
autores como Hamilton (1988), Rosenfarb (1992) y Follette, Naugle y Callaghan (1996), que
entienden el cambio clínico como un moldeamiento de nuevas conductas a través de contingencias
obtenidas en la relación terapéutica. Estos autores intentan explicar la interacción terapeuta-cliente
en función de los principios operantes de aprendizaje y parten de los resultados obtenidos en las
investigaciones sobre condicionamiento verbal que, según argumentan, concluyen que el
comportamiento verbal en psicoterapia puede ser modificado por el terapeuta igual que cualquier otro
comportamiento. A partir de la investigación actual sobre conducta verbal ha surgido el enfoque
contextual, con distintas líneas desarrolladas por grupos como el de Callaghan (e. g. , Callaghan,
Summer y Weidman, 2003) y los de Hayes15-16 o Luciano17-18 que, a pesar del paralelismo con nuestro
trabajo en cuanto a sus intentos de clarificación teórica y en cuanto a la consideración del lenguaje en
terapia como conducta clínicamente relevante, se han centrado respectivamente en la investigación
para la optimización de dos alternativas terapéuticas específicas, la psicoterapia Analítico-Funcional19
y la terapia de Aceptación y Compromiso20. A nivel internacional también cabría mencionar el trabajo
de Beutler21-22 en la búsqueda de los principios que subyacen al cambio clínico desde una perspectiva
ecléctica y el trabajo de autores como Elliott, Goldfried, Grawe, Greenberg, Luborsky, Rice, Shapiro o
Smith23-28. En España, además del grupo de Luciano en la Universidad de Almería, destaca el trabajo
realizado por algunos otros grupos en la investigación de procesos : el de Caro en la Universidad de
Valencia29-31, el de Botella en la Universidad Ramón Llull de Barcelona 32, el de Valero en la
Universidad de Málaga33-34 o el de Godoy y Anarte en la Universidad de Málaga35.
Tal como es posible imaginar, el campo de la investigación de procesos se caracteriza por su
enorme complejidad, que es fácilmente explicable si tenemos en cuenta, simplemente, la cantidad de
posibles variables que se pueden analizar en todos y cada uno de los diversos enfoques terapéuticos
que existen. De entre todas las opciones que se pueden tomar a la hora de poner en marcha una
investigación de procesos, hemos querido unir aquí tres aspectos fundamentales: un sólido marco
teórico desde el que conceptualizar la investigación e interpretar los datos, una definición clara del
fenómeno a analizar y de los objetivos de investigación y una metodología de trabajo rigurosa y
precisa. Con respecto al primer punto, el paradigma conductual nos parece la mejor alternativa para
realizar una aproximación científica al estudio del comportamiento, de ahí que lo adoptemos como
marco de referencia para nuestro trabajo, específicamente en cuanto a la propuesta de la interacción
terapeuta-cliente como un proceso de moldeamiento, a la explicación del lenguaje observado en la
clínica por los principios de condicionamiento clásico y operante y a la conceptualización de la Terapia
de conducta como la aplicación de operaciones conductuales básicas para el tratamiento de
problemas psicológicos36-38. En relación al segundo punto, consideramos que llegar a comprender
cómo y por qué se produce el cambio en la clínica ha de pasar necesariamente por el estudio de lo
que tiene lugar en sesión y, concretamente, por el análisis de la interacción verbal que tiene lugar
entre el psicólogo y el cliente. En primer lugar, porque en los tratamientos ambulatorios podemos
conocer los problemas y progresos del cliente principalmente mediante el discurso del mismo. Por
otra parte, porque pocas actividades distintas a hablar se realizan en la actualidad en la clínica pero,
sobre todo, porque partimos de la asunción de que el lenguaje presentado por el cliente en sesión es
una conducta clínicamente relevante tanto porque es una muestra del problema como porque
constituye una herramienta de cambio por la correspondencia decir-hacer-decir. Es decir, en muchas
ocasiones parte del problema del cliente radica en lo que éste se dice sobre su vida, el mundo o sobre
su propio problema, verbalizaciones disfuncionales que pueden aparecer en el contexto clínico pero,
aún más, es fundamental tener en cuenta que la consideración de la equivalencia funcional entre una
palabra y su referente pone de manifiesto el potencial que tiene la modificación de las verbalizaciones
de la persona para cambiar, a su vez, su relación con el referente real. Además, el terapeuta trata de
promover la realización de ciertas conductas fuera del contexto clínico mediante la presentación de
instrucciones verbales y/o reglas en sesión. Por todo ello consideramos que, aunque el estudio de los
componentes de comunicación no verbal podría resultar también interesante, es el componente
verbal el más relevante en la terapia psicológica en general. Este hecho se puede constatar
fácilmente desde el momento en que la aplicación de las técnicas de intervención, responsables en
gran medida del cambio terapéutico, se hace de forma eminentemente verbal.

Quiere esto decir que no pretendemos reducir el efecto terapéutico de la intervención a la relación entre el psicólogo y el
cliente sino que partimos del supuesto de que ésta se convierte en el contexto en el cual se da el
cambio, ya que dicha interacción verbal permite la aplicación de las técnicas de tratamiento. Por
último, nuestra propuesta con respecto al último punto consiste en llevar a cabo un análisis del
fenómeno objeto de estudio a través de la combinación de una cuidadosa metodología observacional
que, como ya dijo Skinner39, es el método apropiado de estudio en el paradigma conductual, y el uso
de una herramienta informática, The Observer XT, que permite una alta precisión en los registros.
Cada uno de estos tres puntos cuenta por separado con una amplia tradición histórica, sin embargo,

es la conjunción de todos ellos en la forma concreta planteada lo verdaderamente novedoso de
nuestra propuesta.

2. ESTUDIO 1
METODOLOGÍA
Descripción de la muestra

Sesiones disponibles: 11

Sesiones registradas: 8

Tiempo total escuchado: 8:42:05

Tiempo aproximado registrado: 5:40:19

USUARIO
NUEVO

USUARIO
MEDIO

CD

CRL A

CRL B

CD_PSI_01
(Ag) (Sólo audio)
58:22, 2

CRL_PSI_01
(Ros) (Sólo
audio)
1:07:03, 6
CRL_PSI_06
35:20, 0
CRL_PSI_04
(Rob)
31:30, 9
CRL_PSI_07
(Rob)
21:58, 0
CRL_PSI_02
(Na) (Sólo audio)
58:16, 2
CRL_PSI_05
(Na)
39:56, 4

CRL_TAIL_0
1
46:39, 0
CRL_TAIL_0
2
41:38, 1

CD_PSI_02
(An)
32:48, 0
CD_PSI_03
(An)
28:32, 0

USUARIO
FINAL

Problemas de formatos, imposible solventar, sólo escucho sin registrar en
Observer
Registro una pequeña parte de la sesión por incompatibilidad de nuestro
sistema
Registro un 80 % de la sesión, la parte que no por incompatibilidad de
nuestro sistema en CD_PSI_03 o por problemas técnicos como en la
CRL_TAIL_01
Registro más de un 95% de sesión

Apuntes durante el registro
Las dificultades para ajustar nuestro procedimiento con estas sesiones surgen por tres fuentes
principales:

Por lo que hace el terapeuta:
(Distinguimos por un lado las dificultades que tienen que ver con solventar
problemas de depuración de las primeras diferencias que se perciben y que pueden servir
para el perfeccionamiento de los terapeutas)
Dificultades relacionadas con la necesidad de depuración del sistema:
En las sesiones de evaluación de grupo 5 se utilizan cuestionarios. Quizás se pueda
solventar quitando estas sesiones de la muestra si hay otras de evaluación en las que no
se usen cuestionarios. Realmente no es solo la conducta verbal la que media en estas
sesiones, hay otra variable.
En las sesiones de grupo 5 se realizan muchas tareas dentro de sesión. Aunque esta
posibilidad está contemplada en el SISC-INTER-CVT no es algo que aparezca tanto en
nuestra muestra por lo que se requiere depuración para las nuevas situaciones.
Nuevos contenidos: las sesiones que han llegado desde un CRL son del Técnico de
Apoyo a la Integración Laboral y en ellas los contenidos giran principalmente en torno al
trabajo, lo que hace todavía más grande nuestra categoría "Informativa". Se amplían los
contenidos que abarca: contenido técnico psicológico, ejemplos para el debate,
información sobre los distintos trabajos. . .
NOTA: Aun así queremos señalar que estas sesiones se parecen más a las sesiones
con el psicólogo que se diferencian. Es decir que, tal y cómo hipotetizábamos todos, este
tipo de sesiones pueden ser muestra de nuestros trabajos independientemente de que el
profesional que las lleva a cabo no sea un psicólogo.
Primeras diferencias percibidas interesantes para los terapeutas:

Independientemente de los análisis de los datos queremos reflejar dos aspectos que se
perciben y que pueden interesar a los terapeutas de grupo 5:

o

Diferencias en la formulación de las instrucciones. En general son mucho más laxas,
expresadas en primera persona o como posibilidad, esto no se va a ver reflejado
con el registro pero no hay que obviarlo. Por un lado para un posible estudio y por
otro porque es más difícil discernir en algunas ocasiones cuando es "informativa" y
cuando es "instructora".
o

Se perciben diferencias en los modificadores del "discriminativo". Esto es algo que
no saldrá reflejado en los datos porque hay que depurar los modificadores
indicando y sin indicar y el registro no es sensible todavía. Pero se observa que
ante las respuestas cortas y con poca información el terapeuta tiende a utilizar el
"indicando" e inducir la respuesta en momentos cuya finalidad no es el debate si no
recabar información.

Por los clientes/usuarios:

En general se les escucha mucho peor. Quizás por la propia sintomatología o por la
medicación pero hay pacientes a los que es muy difícil registrar. Sería interesante
saber si se puede acercar "el sistema de grabación" a los pacientes para ver si en
alguna medida se mejora.


Por la problemática que presentan:

o

Aparición de otro tipo de "síntomas" que nunca aparecían en nuestra muestra
habitual: alucinaciones, episodios de exhibicionismo, ideas suicidas, delirios o/y la
explicación de todos estos aspectos. No es lo que más ocurre pero se da en algunas
sesiones. Todo esto se ha incluido en "Proporcionar información" pero se engorda el
problema que tenemos con esta categoría y pasa algo muy parecido a lo que pasa
con la "Informativa" del terapeuta.

o

De nuevo vemos que, quizás por la problemática que presentan o por la propia
medicación, hay una diferencia importante en la expresión de los contenidos de la
muestra de Itema y la muestra de grupo 5: en general éstos últimos muestran un
afecto muy plano en su discurso, da igual que estén hablando del trabajo o de lo
que les interfieren sus voces en el quehacer diario, todo lo expresan con
"Proporcionar Información". Describen su "padecimiento" sin ningún tipo de
"padecimiento". Esto puede ocasionar que se pierdan muchos más contenidos pro y
anti-terapéuticos de los que ya se perdían en nuestra muestra. Por ejemplo,
verbalizaciones como "estoy entretenida", "hice muy mal lo que hice" o "no me
gustan las tareas" llamen mucho la atención y estén "por encima" o "por debajo" de
la media del discurso pero esto no queda reflejado en el registro.

En diversas ocasiones se encuentra que los pacientes toman el mando de la sesión,
hecho que ocurre muy pocas veces en la muestra de Itema. Esto provoca situaciones
difícilmente registrables con nuestro sistema:
o Estos pacientes mantienen más su discurso haga lo que haga el terapeuta. En
general éste último no corta con castigos pero sí que pregunta por cosas
diferentes y el paciente sigue con su discurso previo. Se perciben más
"discriminativos fallidos" y "Otras" que en nuestra muestra.
o Directamente relacionado con esto último encontramos fragmentos en los que
aparece un discurso claramente deslavazado por parte de los pacientes, van de
un lado a otro, no se centran, etc. Esto queda registrado pero no se refleja y eso
es un problema de cara a las conclusiones que queramos sacar, no es lo mismo
un conjunto de "discriminativos" y "proporcionar información" en torno a un tema
que proporcionar información deslavazada.
o Por otro lado algunos usuarios tienen la tendencia a utilizar preguntas del tipo
¿me entiendes? al final de sus verbalizaciones. Esto pasaba algunas veces en
nuestra muestra pero aquí ocurre más y esto provoca más respuestas por parte
de los terapeutas que son difícilmente registrables.

Por la intervención en sí:

En muchos momentos del registro han surgido dudas porque la intervención no se hace
desde un único profesional. Esto hace que se complique muchísimo el registro, por
ejemplo, del "seguimiento de instrucciones". Si ya era complicado en nuestra muestra
decidir qué cosas habían sido "pautadas" previamente y que cosas no, aquí todavía es
más difícil porque en múltiples ocasiones se hace referencia a lo que se trabaja desde
otros recursos pero no tenemos conocimiento de en qué momento cronológico de la
persona se ha realizado esto. Por lo tanto no se puede decidir si habría o no
"seguimiento".

En relación a esto último otra de las diferencias es que, en general, son personas que
han pasado por más intervenciones y profesionales incluso fuera de grupo 5. Esto
provoca, por ejemplo, que desde el inicio de la intervención en los recursos haya
expresiones de mejora que son contenidos de "logro" o pro-terapéuticos pero es difícil
decidir a qué es debido ese logro: ¿a la intervención en otros lugares?, ¿a la
intervención en otros recursos de grupo 5?, ¿a que hayan entrado en el programa de
tratamiento? En nuestra muestra el "logro" antes del AF sólo era registrado si se
anticipaba porque se suponía que la consecución del logro sólo podía darse en relación
a los objetivos terapéuticos planteados.

Hay una particularidad en la segunda sesión de un CRL: una "tercera voz" de otra
profesional. Habría que omitir los fragmentos en los que aparece o aparecen
verbalizaciones como respuesta a la misma.

Más allá de las dificultades:
Más allá de las dificultades prácticas muchas de las cosas sí se ajustan, por ejemplo, con
nuestras actividades clínicamente relevantes (ACR) (aunque habría que contrastarlo):

Evaluar: los momentos de evaluar fuera de los cuestionarios al inicio, o qué tal la semana
en los momentos posteriores.

Explicar: no tienen sesión de AF pero sí tienen una sesión en "Usuario medio" en la que se
le explican los objetivos de la intervención, dónde y con quién se van a llevar a cabo, etc.
con largas informativas, motivadoras, etc.

Tratar y Consolidar: se desdibujan mucho más por muchas de las cosas que se han
explicado anteriormente.

RESULTADOS

EL proceso TERAPÉUTICO "MOMENTO A MOMENTO" DESDE UNA PERSPECTIVA ANALÍTICO funcional.
EXTENSIONES A UNA POBLACIÓN CON DIAGNÓSTICO DE enfermedad MENTAL
análisis descriptivo

a) Terapeuta

NUESTRA muestra EN FASES

Función discriminativa a
Función discriminativa sin
indicar a
Función discriminativa
indicando a
Función discriminativo
conversacional a
Función discriminativo fallido
a
a

Función de refuerzo
Función de refuerzo
bajo a
Función de refuerzo
medio a
Función de refuerzo alto a
Función de refuerzo
conversacional a
Función evocadora a
Función de castigo a
Función de castigo bajo a
Función de castigo medio a
Función de castigo alto a
Función informativa b
Función motivadora b
Función instructora
fuera de sesión b
Función instructora dentro
de sesión b
Chatting b
Otras a

Total
(n=92)

Media
62, 57

DT
9, 89

Explicación AF
(n=19)
Media
DT
64, 01
8, 37

47, 46

11, 26

25, 74

10, 59

34, 86

12, 99

35, 26

14, 87

28, 60

10, 44

34, 57

14, 13

6, 15

3, 17

2, 66

2, 01

3, 67

1, 99

3, 13

2, 07

3, 68

2, 42

3, 86

2, 63

8, 50

4, 04

35, 09

11, 04

24, 55

11, 38

20, 00

7, 27

16, 86

12, 71

21, 13

13, 04

0, 38

0, 42

0, 34

0, 55

0, 69

0, 62

0, 41

0, 51

0, 85

1, 09

0, 53

0, 68

32, 76

10, 61

26, 95

6, 73

29, 09

11, 07

33, 29

12, 93

40, 89

16, 54

32, 32

12, 45

5, 92

3, 03

4, 17

2, 58

5, 26

2, 78

3, 65

3, 04

4. 07

3, 82

4, 63

3, 10

3, 32

1, 65

5, 39

2, 17

6, 13

3, 00

7, 42

4, 87

7, 11

4, 55

5, 83

3, 68

1, 70

1, 97

1, 98

1, 33

2, 49

1, 88

3, 43

2, 55

2, 56

1, 30

2, 43

1, 94

21, 79

10, 07

15, 33

6, 38

17, 50

9, 22

21, 48

11, 96

27, 08

14, 78

20, 43

11, 18

0, 02
1, 13
0, 59
0, 53
0, 00
16, 10
0, 85

0, 07
1, 08
0, 65
0, 62
0, 00
6, 36
0, 61

0, 02
2, 65
1, 26
1, 36
0, 04
52, 24
2, 92

0, 08
1, 94
1, 11
1, 50
0, 16
17, 04
2, 60

0, 05
2, 39
1, 00
1, 26
0, 13
31, 92
4, 57

0, 15
1, 82
0, 91
1, 02
0, 29
13, 70
3, 32

0, 39
2, 26
0, 98
1, 17
0, 11
34, 23
3, 67

0, 17
1, 95
1, 02
1, 13
0, 24
14, 98
1, 78

0, 00
2, 72
0, 92
1, 38
0, 41
29, 30
3, 33

0, 00
2, 07
1, 14
1, 11
0, 75
15, 71
2, 83

0, 03
2, 21
0, 95
1, 13
0, 13
32, 87
3, 06

0, 11
1, 85
0, 98
1, 13
0, 38
18, 01
2, 67

1, 75

2, 13

3, 29

2, 84

6, 29

2, 46

5, 84

3, 59

5, 00

4, 86

4, 42

3, 62

0, 08

0, 19

0, 35

0, 76

1, 04

2, 67

0, 81

2, 10

0, 72

2, 43

0, 59

1, 87

0, 63
3, 52

1, 53
2, 24

0, 29
6, 38

1, 13
3, 19

1, 33
4, 60

3, 77
2, 12

1, 64
5, 43

3, 27
3, 24

4, 71
6, 33

4, 93
3, 56

1, 62
5, 21

3, 45
3, 04

Evaluación (n=19)

Tratamiento(I)
(n=19)
Media
DT
63, 86
11, 15

Tratamiento(II)
(n=19)
Media
DT
58, 98
14, 62

Tratamiento(III)
(n=16)
Media
DT
50, 06
14, 29

Media
60, 22

DT
12, 62

EL proceso TERAPÉUTICO "MOMENTO A MOMENTO" DESDE UNA
PERSPECTIVA ANALÍTICO funcional. EXTENSIONES A UNA
POBLACIÓN CON DIAGNÓSTICO DE enfermedad MENTAL

muestra grupo 5

grupo 5 (n=9)

Función discriminativa
Función discriminativa
sin indicar a
Función discriminativa
indicando a
Función discriminativo
conversacional a
Función discriminativo
fallido a
Función de refuerzo a
Función de refuerzo
bajo a
Función de refuerzo
medio a
Función de refuerzo alto
Función de refuerzo
conversacional a
Función evocadora a
Función de castigo a
Función de castigo bajo a
Función de castigo
medio a
Función de castigo alto a
Función informativa b
Función motivadora b
Función instructora
fuera de sesión b
Función instructora
dentro de sesión b
Chatting b
Otras a

Usuario Nuevo
(n=3)

Media
67, 0

DT

Media

7, 7

49, 4

11, 2

63, 4
42, 3

2, 2

1, 3

13, 2

8, 5

2, 3

1, 6

21, 9

8, 8

5, 6

4, 4

2, 2

1, 8

, 54

, 85

13, 6

8, 15

0, 02
0, 84
, 84

0, 07
0, 69
, 69

1, 2

0, 62

0, 00
24, 9
1, 5

0, 00
12, 1
1, 5

2, 7

2, 9

1, 0

1, 8

0, 00
10, 3

0, 00
5, 6

DT

Usuario Medio
(n=3)

Usuario Final
(n=3)

Media

DT

Media

DT

3, 5
13, 4

71, 9
54, 1

5, 3
7, 7

65, 6
51, 7

11, 8
12, 0

2, 0

2, 3

2, 2

0, 9

2, 1

0, 6

16, 3

15, 7

13, 4

1, 9

9, 7

1, 9

2, 7

0, 4

2, 1

2, 9

1, 9

1, 0

22, 6
5, 9

11, 7
5, 9

17, 9
8, 4

7, 6
3, 6

25, 0
2, 2

8, 7
0, 4

1, 7

1, 5

2, 4

2, 6

2, 3

2, 1

0, 4
14, 5

0, 6
5, 5

1, 1
5, 9

1, 3
1, 2

0, 1
20, 2

0, 2
8, 8

0, 0
0, 9
0, 9
0, 6

0, 0
0, 8
0, 8
0, 6

0, 00
0, 6
0, 6
1, 6

0, 00
0, 3
0, 3
2, 1

0, 00
0, 9
0, 9
1, 2

0, 00
1, 0
1, 0
1, 5

0, 0
19, 5
0, 5
0, 9

0, 0
17, 4
0, 9
1, 4

0, 0
23, 0
0, 7
1, 1

0, 0
8, 0
0, 6
0, 8

0, 0
32, 0
3, 2
6, 2

0, 0
9, 7
0, 7
1, 8

2, 0

2, 6

1, 0

1, 7

0, 00

0, 00

0, 00
13, 0

0, 00
8, 6

0, 00
9, 4

0, 00
4, 0

0, 00
8, 3

0, 00
4, 0

b) Cliente
NUESTRA MUESTRA

Proporcionar información a
Solicitar información a
Mostrar aceptación a
Mostrar desacuerdo a
Malestar a
Bienestar a
Logro a
Fracaso a
Seguimiento de instrucciones
dentro de sesión a

grupo EV.
(n=17)
media DT

grupo EXP.
(n= 25)
media DT

grupo TTO.
(n=30)
media DT

grupo CON.
(n=20)
media DT

70, 47
2, 38
14, 00
0, 54
4, 82
1, 01
0, 73
0, 19

7, 10
2, 47
4, 08
0, 62
2, 89
1, 18
1, 43
0, 48

46, 22
4, 13
30, 58
1, 34
3, 86
1, 97
2, 37
0, 35

10, 28
3, 35
9, 14
1, 26
2, 84
2, 28
3, 46
0, 62

56, 67
2, 77
21, 11
1, 02
4, 92
1, 11
1, 82
0, 57

9, 13
1, 94
5, 94
1, 15
3, 82
1, 10
3, 23
0, 68

58, 75
2, 05
18, 54
1, 06
5, 35
3, 00
4, 90
0, 72

11, 31
2, 07
5, 06
1, 02
4, 04
2, 12
4, 41
0, 90

2, 40

7, 15

3, 53

9, 28

3, 69

9, 98

0, 14

0, 38

EL proceso TERAPÉUTICO "MOMENTO A MOMENTO" DESDE UNA
PERSPECTIVA ANALÍTICO funcional. EXTENSIONES A UNA
POBLACIÓN CON DIAGNÓSTICO DE enfermedad MENTAL
Anticipación del seguimiento de
instrucciones fuera de sesión a
Descripción del seguimiento de
instrucciones fuera de sesión a
No seguimiento de instrucciones
dentro de sesión a
Anticipación del no seguimiento de
Instrucciones fuera de sesión a
Descripción del no seguimiento de
instrucciones fuera de sesión a
Verbalización de reacción emocional a
Otras cliente a

0, 75

1, 03

2, 60

2, 33

2, 00

1, 59

1, 55

1, 62

1, 13

1, 26

1, 84

2, 38

2, 49

2, 33

2, 97

2, 66

0, 08

0, 34

0, 00

0, 00

0, 13

0, 35

0, 00

0, 00

0, 07

0, 21

0, 07

0, 21

0, 23

0, 69

0, 01

0, 07

0, 14

0, 24

0, 22

0, 67

0, 56

0, 79

0, 36

0, 63

0, 17
1, 11

0, 44
1, 54

0, 25
0, 66

0, 55
0, 58

0, 03
0, 86

0, 10
0, 83

0, 04
0, 55

0, 18
0, 60

grupo 5
grupo 5
(n=9)
Proporcionar información a
Solicitar información a
Mostrar aceptación a
Mostrar desacuerdo a
Malestar a
Bienestar a
Logro a
Fracaso a
Seguimiento de instrucciones
dentro de sesión a
Anticipación del seguimiento de
instrucciones fuera de sesión a
Descripción del seguimiento de
instrucciones fuera de sesión a
No seguimiento de instrucciones
dentro de sesión a
Anticipación del no seguimiento de
Instrucciones fuera de sesión a
Descripción del no seguimiento de

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