El sufrimiento como estandarte.

El sufrimiento como estandarte
Rebeca Hernández Antón
complejo Hospitalario de Navarra

Resumen
Las clasificaciones actuales de trastornos psicopatológicos están basadas en agrupaciones de
síndromes psicopatológicos con características sintomáticas similares. Esto nos ayuda a
ordenar y a entender el motivo de la demanda y a conocer sus síntomas más limitantes; pero
estas clasificaciones aportan poca información sobre la motivación interna, el estado subjetivo
y las causas de dicha sintomatología. Es importante indagar más allá del síntoma para poder
saber cuál es la psicopatología de base. A este fondo psicopatológico que da una justificación
y una coherencia interna, subjetiva al síntoma del paciente, es a lo que llamamos estructura
psicopatológica.
Exponemos un caso clínico a través del cual describimos la posición histérica.

Palabras clave: posición histérica; sufrimiento; depresión

Introducción
Las clasificaciones actuales de trastornos psicopatológicos están basadas en agrupaciones de
síndromes psicopatológicos con características sintomáticas similares. Esto nos ayuda a
ordenar y a entender el motivo de la demanda y a conocer sus síntomas más limitantes; pero
estas clasificaciones aportan poca información sobre la motivación interna, el estado subjetivo
y las causas de dicha sintomatología. Es importante indagar más allá del síntoma para poder
saber cuál es la psicopatología de base. A este fondo psicopatológico que da una justificación
y una coherencia interna, subjetiva al síntoma del paciente, es a lo que llamamos estructura
psicopatológica.

Metodología
Presentamos un caso clínico.

Antecedentes
Sociodemográficos: Mujer de 38 años de edad, natural de Andalucía con residencia en País
Vasco desde hace 19 años. Estudios de E. G. B. Trabaja como operaria. Tiene un hijo que hace
un año se trasladó del domicilio a otra comunidad por motivo de estudios en una fábrica de
alimentación. Convive con su marido, que trabaja como funcionario. Historia familiar
complicada. Es la mayor de una fratría de dos hermanos, con el que mantiene escasa relación.

Somáticos: no constan
Salud Mental: sin antecedentes de seguimiento previo en Salud Mental hasta el último año.
En estos dos últimos años ha venido manifestando un estado de ansiedad con irritabilidad,
inquietud y desánimo para el que su MAP inició tratamiento antidepresivo sin mejoría.
La paciente lejos de mejorar, ha ido empeorando su estado anímico. En consulta, se muestra
agobiada, queriendo desahogarse de algo pero con miedo a verbalizarlo. Desde esta primera
consulta se ha estado trabajando en consulta de psicología conjuntamente con un abordaje
farmacológico, pero la paciente no ha manifestado mejoría y ha llegado a presentar un estado
de bloqueo, con actitudes regresivas, pensamientos repetitivos y falta de autonomía para su
vida diaria. No cuenta con más apoyo que el de su pareja que se encuentra fuera del domicilio
en su horario laboral por lo que pasa sola mucho tiempo. No le ha revelado a él muchas de
sus viviencias, refiere que por no preocuparle. En las consultas en este CSM se ha observado
que la paciente realizaba descargas emocionales abruptas, no siendo capaz de sostener su
malestar ni permitir participar a su pareja.
Progresivamente la paciente presenta muestra un empeoramiento anímico más acuciante,
con elevada ansiedad e insomnio. No logra focalizar la atención en ninguna actividad y ha
abandonado su autocuidado, constituyendo un cuadro depresivo grave sin sintomatología
psicótica, verbalizando de forma reiterada una ideación autolítica "de una forma u otra".

Resulta nula la intervención psicoterapéutica, pues insiste en que no tiene motivo para seguir
viviendo, que su hijo es ya mayor y su marido se merece a una mujer mejor que ella,
verbalizando con rotundidad su deseo de muerte y la intención de buscar la manera de
acometer tal acto. ausencia de objetivos vitales, conducta regresiva que no se logra
reconducir. En estos momentos, y dado el empeoramiento franco de la paciente se considera
que existe un riesgo vital y se procede a su derivación para ingreso voluntario en la UHP.
Hábitos tóxicos: no refiere.

Antecedentes familiares: no constan.

Estado actual
Paciente derivada para ingreso por ideas autolíticas en el contexto de episodio depresivo
grave.
Describe cuadro apatía, tristeza, labilidad emocional con llanto e ideas autolíticas de varios
meses de evolución que se han intensificado en los últimos días. Reconoce descuido de las
actividades domésticas y del autocuidado así como permanecer durante períodos
prolongados de tiempo tumbada en la cama y en el sofá.

Exploración psicopatológica
Consciente, orientada en las 3 esferas; colaboradora y abordable. Bradipsiquia. Hipoprosexia
oscilante. lenguaje prolijo aunque mantiene la coherencia. rumiación del pensamiento con
contenido de desesperanza. Hipermnesia de acontecimientos remotos de valencia negativa.
Vivencias de minusvalía. tristeza y elevación de niveles de ansiedad vespertinos. También
describe clínica de irritabilidad. insomnio de conciliación global. Tendencia a la clinofilia.
Refiere ansiedad por la comida. No hiporexia. Deseo sexual disminuido (según refiere "de
siempre"). Verbaliza ideas autolíticas sin planificación de paso al acto que se han reagudizado
con el empeoramiento de los síntomas depresivos. Unas veces piensa en el método a utilizar
(ingesta de pastillas) y otras veces no. (ideas autolíticas estructuradas que se alternan con
otras semiestructuradas)

No síntomas psicóticos congruentes. juicio de realidad conservado.
orientación clínica: F32. episodio depresivo. Rasgos disfuncionales de personalidad.

Evolución
Se realiza ingreso voluntario con los objetivos los de contención y ajuste farmacológico.
La paciente colabora en la consulta; y aunque al inicio, se muestra reticente a abordar algunos
temas, bajo la premisa "no me vais a entender", poco a poco va informando de todo aquello
que cree que debemos saber.
En un primer momento plantea una serie de objetivos que quiere conseguir en el ingreso muy
generales e irrealistas "estar completamente bien" y que no dependen únicamente de ella, en
un segundo intento,  establece objetivos más realistas y realizables.

Continuamente centrándose en las desgracias. Sí diferencia las desgracias de los problemas.
A partir de los problemas trabajamos: ¿cómo, cuándo y con quién se ponen de manifiesto?;
¿cuál es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y relaciones que implica?; ¿por
qué se perpetúan?; ¿qué facilitó su aparición o facilita su mantenimiento?; ¿qué recursos
pueden facilitar el cambio?

Para ello,  nos ayudamos de la psicobiografía.

Durante las entrevistas se centra en su infancia, que describe como traumática; al parecer las
estrategias que había desarrollado a lo largo de la vida le habían mantenido estable; pero
durante los últimos dos años, han sucedido una serie de eventos, que describe como pérdidas,
que le han hecho sentirse vacía. Cuando informa sobre la separación de su hermano, refiere:
"sentía que se iba. . . y era la única persona que había vivido lo mismo que yo, la única que
podía entenderme" (considerándolo como la única persona que podía validar su sufrimiento
-infancia-). Refiere que para hacerle recordar a su hermano cosas, "abrí la caja y ahora no
puede cerrarla". También coincide en tiempo que el hijo se marcha, sobre lo que informa:
"teníamos mucha complicidad, hacíamos todo juntos", "ahora que ha crecido, se ha ido y ya
no me necesita para nada; he conseguido lo que quería, darle la infancia que yo no tuve";
La paciente presenta sentimientos de tristeza, describe apatía e hipohedonia sin polaridad,
rabia, irritabilidad, ansiedad, sentimientos de soledad, anhelo y vacío, trastornos del sueño;
preocupaciones, rumiaciones, ausencia de las relaciones sociales, evitación de lugares y
situaciones.

Trabajamos las cogniciones depresivas con sus pensamientos automáticos y los supuestos
depresógenos; la paciente es capaz de darse cuenta de ellos, también trabajamos con
pensamientos alternativos y conductas alternativas. Nos centramos en las herramientas de
las que dispone, con estrategias cognitivas e interpersonales para solventar este vacío.
Progresivamente la paciente está más resonante en la consulta, más participativa con los
compañeros en la unidad; los ritmos cronobiológicos se regulan, llegando a disfrutar en
algunos momentos; y es capaz de identificar pensamientos automáticos y supuestos
depresógenos, mejorando la concentración. Persisten ideas de muerte como proyección de
resolución de su vacío y de sus problemas; no así ideación autolítica estructurada.
Destaca el lenguaje circunstancial, la importante carga emocional del discurso y la dificultad
para la racionalización de su discurso; así como los procesamientos erróneos de la información
que realiza (inferencia arbitraria, maximización, pensamiento dicotómico) y el locus de control
externo. Se objetiva una persona con miedo al abandono, con miedo a ser juzgada,
hipersensible al rechazo; tolera mal la incertidumbre, la frustración, la soledad, sensación de
vacío y especula con problemas de aparición impredecible; tiende a usar mecanismos de
defensa en lugar de enfrentarse a las situaciones. Durante los últimos años ha presentado una
inestabilidad respecto a la vivencias propias, estado de ánimo (fluctuaciones) y relaciones
interpersonales (patrón de relaciones inestables -idealizar/creer que no muestra interés-; y
tiene dificultades para enfrentarse a circunstancias vitales sin angustia.

A nivel farmacológico: se incrementa la dosis de antidepresivo, potenciando la misma y se
retiran paulatinamente las dosis de ansiolítico de las que estaba abusando.

Discusión
A nivel estructural se esclarece una identidad sujeta en otro (hay deseo y hay demanda). Ha
conseguido salir de todo el proceso con una responsabilidad {culpa} moderada o asumible
{locus de control externo}. Existe deseo de vinculación con otros seres humanos, con una
renuncia a la fantasía de sentirse completa con los progenitores ("siento un vacío muy
grande") pero con la esperanza de conseguirla con algún otro ser o de encontrar algún otro
ser que esté completo. Suele moverse en la incógnita de qué es lo que desean los otros; la
imagen, la consideración, la opinión, que cree que los otros tienes sobre ella es fundamental.

Las estrategias que había llevado a cabo hasta ahora dejan de funcionar y se ponen en marcha
estrategias negativas (como por ejemplo, abuso de medicación o amenazas autolíticas).
A pesar de su malestar, no se objetiva una depresión endógena, no hay polaridad matutina ni
hiporexia, mantiene cierto nivel de energía, de deseo de vinculación con los demás, discurso
fluido, coherente, adecuado en tono y forma, con inflexiones y poniendo gran énfasis a lo que
le ocurre. Hace demandas a las personas de alrededor, cuestionando sus actitudes (familia,
compañeros de trabajo y profesionales), tiende a pensar que los demás son responsables de
su malestar y son los que tienen que rellenar esa satisfacción interior, y al descubrir que no
son/ somos capaces de solventar esa insatisfacción, los/ nos cataloga como "incompetentes"
y se decepciona cayendo en el vacío.
Aunque esta posición le ocasiona sufrimiento y malestar, también le ofrece un beneficio
psíquico que sostienen el mantenimiento de esta forma de funcionar.

Bibliografía
- Lacan, J. (1971-72) El Seminario. Libro XIX: . . . ou pire, Buenos Aires, Paidós, 2012.
Freud, S. (1909a) "Apreciaciones generales sobre el ataque histérico". En op. cit. , T. IX, 203212.
Janet, P. (1893) "El estado mental histérico". En Las histerias, Ed. Nueva Visión, Bs. As. , 1984,
169-191.




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