Enfermedad mental y violencia. Propuesta de intervencion en enfermeria. Hospital psiquiatrico. Camaguey. Cuba 2006.

Enfermedad mental y violencia. Propuesta de intervencion en enfermeria. hospital psiquiatrico. Camaguey. Cuba 2006.

Luis Ulloa Reyes*; Caridad Rodríguez Díaz**; Nidia Riera Carmenates***.

* Licenciado en Enfermería. Director de la Sede Universitaria del hospital Psiquiátrico Provincial Docente Comandante Rene Vallejo Ortiz. Camaguey. Profesor Instructor del Instituto de Ciencias Médicas de Camaguey. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Diplomado en Ética y Bioética, Violencia Intrafamiliar y Salud Mental. Profesor de psicología de la Facultad de Ciencias Humanísticas de la Universidad de Camaguey.

** Master en psiquiatría Social. Vice Directora del hospital Psiquiátrico Provincial Docente Comandante Rene Vallejo Ortiz. Camaguey. Profesora Instructora del Instituto de Ciencias Médicas de Camaguey. Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Enfermería. Diplomada en Gerencia y Salud mental. Profesora de psicología de la Facultad de Ciencias Humanísticas de la Universidad de Camaguey.

*** Master en psiquiatría Social. Médico Especialista en psiquiatría de 2do Grado. Directora del hospital Psiquiátrico Provincial Docente Comandante Rene Vallejo Ortiz. Camaguey. Profesora Instructora de la Facultad de Ciencias Humanísticas de la Universidad de Camaguey y del Instituto de Ciencias Médicas de Camaguey.  

Hospital Psiquiátrico Provincial Docente Comandante Rene Vallejo Ortiz. Camaguey. Cuba

PALABRAS CLAVE: enfermedad mental, Violencia, Epidemiologia descriptiva, Propuestas de intervencion, Enfermeria.

Resumen

Se realizo un estudio descriptivo de corte transversal, en una muestra compuesta de 80 pacientes con enfermedades mentales con un funcionamiento a nivel psicótico, familiares o convivientes y miembros de la comunidad, pertenecientes a las áreas de salud del Policlínico Julio Antonio Mella de Camaguey, que son atendidos por el Centro Comunitario de Salud Mental del área antes mencionada en los meses de Mayo, Junio, Julio y Agosto del 2006, mediante la utilización de la Técnica Cualitativa de Grupos Focales, con el objetivo de explorar aspectos relacionados con la violencia y las enfermedades mentales, conocer el criterio que se tiene con relación a este fenómeno y si el enfermo mental es victima de violencia. Exploramos diferencias entre los grupos de enfermos, los convivientes y miembros de la comunidad, en cuanto a la percepción de la violencia (conceptualización), tipos de violencia, mecanismos de producción y reacciones ante ella . Participaron para esta investigación el Equipo de Salud Mental, integrado por el psiquiatra. psicólogo, la trabajadora social, el técnico de terapia ocupacional, la psicometrista y dos profesionales de Enfermería . Nos proponemos acciones de intervención a ejecutar por el personal de Enfermería para disminuir la violencia, así como actividades educativas, para aumentar el conocimiento acerca de las enfermedades mentales, e inculcar el respeto que se merecen como seres humanos.



La violencia ha sido definida como cualquier relación, proceso o condición por la cual un individuo o grupo social viola la integridad física, psicológica o social a otra persona. (1) Sus diferentes grados, niveles y concepciones, están en correspondencia con los valores, normas y creencias de cada país, época y clase social. (2-3) 

Puede clasificarse según la afectación que produce en el individuo en física, económica y sexual; y por el lugar donde se produce, en familiar o doméstica, laboral, escolar e institucional. La violencia es un comportamiento deliberado que resulta en daños físicos o psicológicos a otros seres humanos, o más comúnmente a otros animales y se lo asocia, aunque no necesariamente, con la agresión, ya que también puede ser psicológica o emocional, a través de amenazas u ofensas. Algunas formas de violencia son sancionadas por la ley o la sociedad, otras son crímenes. Distintas sociedades aplican distintos estándares en cuanto a las formas de violencia que son o no aceptadas. La violencia es una forma de relación social que tiene implícito el ejercicio del poder, cuyo objetivo es la dominación, implica un arriba y un debajo de roles reales con gran carga simbólica, traducido en padre- hijo, profesor- alumno, hombre- mujer, joven- anciano. Atenta contra la integridad biopsicosocial del individuo que la padece así como de las personas con quien interactúan.

En nuestro país la violencia no alcanza la magnitud de otras naciones, ni la mismas formas de presentación, pero no dejan de ser una preocupación del Estado y el Ministerio de Salud Publica, por sus consecuencias negativas para la salud y el bienestar de la población, por lo que desde hace varios años se invierten recursos y se han ido creando políticas de salud que impulsan el desarrollo de futuros programas y actuales estrategias de intervención de corto psico-social para la prevención de la conducta violenta a cualquier nivel, entre las que podemos citar (17): 

• La Casa de orientación a la Mujer y la Familia 

• El centro de atención al adolescente 

• La casa de orientación a la familia 

• El uso de la prensa escrita, la televisión, la radio y el cine para divulgar mensajes educativos de todo tipo, donde la violencia tiene su espacio 

• La comisión de atención y prevención social 

En estos últimos años, se han realizado estudios exploratorios vinculados a la violencia en organizaciones de base de la Federación de Mujeres Cubanas, en hospitales, por médicos de la familia y en la comunidad; en escuelas, por la Policía Nacional Revolucionaria; por la Comisión de prevención y Asistencia Social; el Centro Nacional de Educación Sexual y el Instituto de Medicina Legal 

Los grupos más vulnerables a sufrir violencia son los niños, las mujeres, los impedidos físicos, ancianos y los enfermos mentales.

Históricamente se ha identificado al paciente esquizofrénico con hechos violentos, por lo que eran confinados a instituciones manicomiales sin un trato adecuado. (4) La enfermedad conduce frecuentemente a un deterioro importante de la personalidad, lo que se conoce como ruptura de la línea vital, ocasionando la pérdida del vínculo laboral y el rechazo social y hasta familiar.

El problema de la violencia esta demandando políticas de salud, de educación y de reorientación de los servicios, donde la promoción y prevención permitan enfrentar este fenómeno. Se impone además, determinadas tareas ya de índole científico como son la elaboración de indicadores para la evaluación de la violencia, para la captación de la morbilidad por violencia y ajuste de los indicadores ya existentes y caracterización psicosocial de los grupos o individuos violentos o en riesgo. (5)

La intervención del sector salud en la violencia, debe ser mucho más que el simple registro del caso, lo cual seria una respuesta pasiva al problema. No cabe duda de que es un problema de salud pública y por lo tanto debe tratarse como tal. Esto impone sistematizar la atención y fomentar nuevas actitudes hacia el problema. .

Previo diagnóstico de salud mental del área en cuestión, con la participación intrasectorial - Transectorial y un abordaje interdisciplinario surge el Centro Comunitario de Salud Mental como responsable máximo, facilitador y ejecutor de acciones de salud que abarcan desde la promoción hasta la rehabilitación y la reinserción social del paciente en su propia comunidad.

Varias son las tareas que debe garantizar en materia de salud mental este centro, entre las cuales se encuentran: la asistencia, la docencia y la investigación que responden al cumplimiento de los Programas Nacionales de Salud y los propios del subsistema de salud mental. En este contexto es como se atiende al paciente esquizofrénico, actualmente dispensarizado, goza de sus derechos de gratuidad, equidad y accesibilidad al servicio de salud mental, cuenta con el apoyo social comunitario y el de su familia.

La verdadera rehabilitación del paciente con enfermedades mentales solo puede lograrse cerca de la familia, en la comunidad en que convive a través de la reorientación de la psiquiatría hacia la atención Primaria de Salud. (6) La salud pública: prevención y control de la violencia en su Informe Mundial sobre la violencia y la salud plantea que:

Los especialistas en salud pública afirman que es necesario investigar más en este campo para salvar las brechas e indicar cuáles son las medidas de salud pública que pueden reducir y prevenir la violencia, pero combatir la violencia no puede depender sólo de la comunidad de salud pública debido a que sus causas son tan complejas y variadas, las medidas eficaces para reducirla deben provenir de numerosos sectores y niveles.

La investigación de salud pública acerca de la violencia ya empezó a indagar sus causas y el tipo de medidas que se puede tomar para prevenirla. Las estrategias de prevención adecuadas reducen el sufrimiento que causa la violencia y las enormes pérdidas financieras.

Informe de la Organización Mundial de la Salud formula nueve recomendaciones para tomar medidas eficaces en la reducción de la violencia:

• Formular, ejecutar y vigilar los planes nacionales de acción para la prevención de la violencia.  

• Mejorar la recopilación de datos sobre la violencia.  

• Apoyar la investigación de las causas, del impacto y de la prevención de la violencia.  

• Promover las respuestas básicas de la prevención.  

• Fortalecer las respuestas para las víctimas de la violencia.  

• Integrar la prevención en las políticas sociales y educacionales; promover la igualdad social y de género.  

• Aumentar la colaboración y el intercambio de información sobre prevención de la violencia.  

• Promover y vigilar el acatamiento de tratados y leyes internacionales sobre derechos humanos.  

• Buscar respuestas internacionales al tráfico mundial de drogas y armas.

Obejtivos

GENERAL:

• Evaluar las percepciones que sobre la violencia tienen los enfermos mentales, sus familiares y los miembros de la comunidad.

ESPECIFICOS:

• Determinar si son realmente los enfermos mentales víctimas de violencia.

• Proponer estrategias de intervención para el personal de Enfermería encaminadas a la prevención y promoción de la violencia con respecto al enfermo mental en la Comunidad.

Método

Se realizo un estudio de tipo descriptivo, de corte transversal, utilizando la técnica cualitativa de Grupos Focales, la fue aplicada a una muestra de 80 pacientes con enfermedades mentales a nivel psicótico , perteneciente a las áreas de salud del policlínico Julio Antonio Mella de la ciudad de Camaguey, que es atendido por el Centro Comunitario de Salud Mental (CCMS) Agramonte, en los meses de Mayo, Junio, Julio y Agosto del 2006 con el objetivo de explorar aspectos relacionados con la violencia y las enfermedades mentales, así como proponer intervenciones de Enfermería encaminadas a la prevención y promoción de este fenómeno.

Para dar cumplimiento a los objetivos de nuestro trabajo, se selecciono del universo de 160 pacientes una muestra representativa de 80 pacientes, convivientes familiares o no y personas de la comunidad allegadas por tratarse de una investigación cualitativa mediante la técnica de Grupos Focales.

Utilizamos el método aleatorio intencional, teniendo en cuenta que debíamos buscar dentro de nuestro universo las personas que supuestamente tenían la información necesaria sobre el tema de estudio. Se conformaron como muestra 4 tipos de Grupos Focales:

1er Grupo: Pacientes esquizofrénicos masculinos.

2do Grupo: Pacientes esquizofrénicos femeninos.

3er Grupo: Convivientes familiares o no.

4to grupo Comunidad allegada.

Para la realización de nuestro trabajo se utilizó la siguiente metodología:

• Técnica de Grupos Focales: Es la más factible, pues proporciona abundante información a profundidad de una forma rápida y dinámica.

• Del total de 160 esquizofrénicos aplicamos criterios de inclusión, y se confecciono listado de posibles participantes.

• Se separaron por sexos y se seleccionaron al azar simple 40 pacientes de cada grupo (grupos 1 y 2 ), 20 para cada uno de los grupos focales y para los grupos (3 y 4 ), 20 para cada uno.

• Se habilito un local según técnica apropiada.

• Se realizaron todos los Grupos Focales con la misma técnica.

• Se confeccionaron resúmenes de cada tipo de grupo Focal.

• Se confecciono un resumen global de todos los grupos.

• Se analizaron y discutieron resultados, y de esa forma arribamos a conclusiones y recomendaciones. Criterios operacionales: Utilizamos los criterios de consenso, es decir, la opinión de la mayoría y de la minoría al procesar la información

Criterios de inclusión:

• Que estén de acuerdo a colaborar

• . Que el paciente este compensado e insertado en el Programa de Rehabilitación Comunitaria. Criterios de exclusión:

• Que no estén de acuerdo a colaborar.

• Que el paciente este descompensado.

Bioética: 

• consentimiento informado por escrito.

Este grupo de estudio se incluye en la investigación con consentimiento informado de los miembros a colaborar de forma voluntaria en presencia de los miembros del Equipo de Salud Mental (anexo 1).

Resultados

Pregunta No. 1: ¿Qué usted entiende por violencia?

Pregunta No. 2. ¿Por qué piensan ustedes que se produce la violencia entre las personas?

Pregunta No. 3: ¿De qué forma una persona puede dañar o maltratar a otra?

Pregunta No. 4:¿Cómo reaccionan casi siempre las personas cuando son víctimas de un hecho violento?

Pregunta No. 5: ¿Consideran ustedes que tener una enfermedad mental es un hecho que influye en las reacciones violentas? ¿Por qué?

Pregunta No. 6. ¿Qué sugieren ustedes que podríamos hacer nosotros para ayudar a las personas a no tener conductas violentas?

Propuestas de intervención para el personal de enfermería

• Identificar la violencia como un problema de salud, social y de derechos como profesionales de la salud.

• Diagnosticar la problemática existente en cada área de salud.

• Identificar la naturalización de posibles actos violentos en la Comunidad. (centros laborales donde se encuentran insertados y entorno).

• Hacer visible el problema a través de visitas de terreno donde vive el enfermo mental , recogiendo las opiniones de los organismos de masas (Comité de Defensa de la Revolución, Federación de Mujeres Cubanas y Consejo de vecinos).

• Familiarizar, sensibilizar y reflexionar sobre el tema violencia a toda la población donde radican los Centros Comunitarios de Salud Mental.

• Diseñar programas educativos, educación popular y animación socio cultural, así como audiencias sanitarias en cada zona, haciendo énfasis en las de más alto riesgo.

• Crear grupos de auto cuidado y autoayuda en pacientes esquizofrénicos insertados en la Comunidad.

• Negociar con todas las organizaciones políticas y de masas existentes en la comunidad, la necesidad de aceptación y comprensión de los pacientes insertados en el programa.  

• Intensificar el trabajo con grupos de familia de estos pacientes a través de técnicas y dinámicas, así como en las reuniones de familia.

• Abordar el problema a través de los medios de divulgación existentes en la Comunidad, con una participación activa del Medico y Enfermera de la Familia.

• Incrementar los Cursos de Entrenamiento sobre como prevenir la violencia (post grados, diplomados, maestrías).

• Incrementar en el campo de la investigación de Enfermería y con el apoyo de la Sociedad Científica el tema Violencia.

• Fortalecer la intersectorialidad en los servicios de Enfermería.

• Proponer la incorporación del tema sobre violencia en el plan de estudio de las carreras de Licenciatura en Enfermería, Tecnología de la salud, Especialidad en Salud Mental y otras a fines .

• Controlar a través de un registro oficial los casos de violencia por parte del Personal de Enfermería.

• Sensibilizar a las unidades de salud de la atención primaria y sobre todo de la atención secundaria sobre el trato que se le debe brindar a los pacientes con trastornos mentales cuando son remitidos o ingresados en unidades no propias de la especialidad para evitar actos violentos.

• Mantener la ética profesional en el desempeño de nuestras funciones.

• Educar al paciente y a la familia sobre la importancia de no abandonar su tratamiento, asistir diariamente a su centro laboral y utilizar de forma sana su tiempo libre.

• Adiestrar a promotores de salud sobre el tema de la violencia.

• Diseñar programas de comunicación social para educar a la población en general acerca del tema.

Discusión

Acerca de qué piensan las personas que es la violencia, la definición ofrecida nos remite a pensar en violencia como hecho que provoca daño o dolor, que se recibe como algo negativo y la utilización de las palabras "Poder y Fuerza" completan el concepto, guardando gran relación con los conceptos clásicos sobre violencia. (8) Además, condicionan la violencia a una reacción conductual, observada también en adolescentes. (9) Debemos considerar que parte del número de los participantes en la investigación son pacientes. Ven la violencia como una situación recrudecida por la era en que vivimos, en que el estrés impera y la globalización produce cada vez más pobreza, infelicidad y violencia.

Cuando indagamos por qué piensan que se produce la violencia entre las personas, muchos plantean que por problemas familiares, o las dificultades económicas. Esto se observa en estudios sobre adolescentes que dependen de los padres, o en los ancianos y las amas de casa, donde la dependencia económica genera también violencia. Además, identifican la violencia por descuido, consideramos que está en relación con el pesquizaje precisamente que hacemos con personas que en su mayoría, por su enfermedad, han tenido vivencias de esta naturaleza.  

Al interrogar sobre de qué forma una persona puede dañar o maltratar a otra, notamos que muchos no priorizan la violencia física, por no ser frecuente en su área, sino que lo hacen con la económica. Esto puede estar dado porque algunos de ellos van perdiendo el vínculo laboral por la enfermedad.

La violencia psicológica es resaltada también porque les dicen "locos", los chotean y mortifican, y esto no sucede solo con estos pacientes sino también en mujeres y adultos mayores.

¿Cómo reaccionan, por lo general, las personas cuando son víctimas de un hecho violento? La violencia engendra violencia y así se observa en el estudio. Es indudable que el aprendizaje de conductas violentas, percibidas como "normales" da lugar a que se repitan los patrones aprendidos, comienza a producirse un círculo del cual es muy difícil salir, 10 por lo que es de importancia vital modificar los estilos de vida de las personas, para disminuir la violencia. 11

Al investigar si consideraban que tener una enfermedad mental es un hecho que influye en las reacciones violentas, resulta interesante que los pacientes y familiares, así como los vecinos allegados, plantean que sí influye la condición de estar enfermos en la aparición de la violencia, por la dificultad que presentan en la contención de los impulsos, pero señalan, que son más agredidos, que lo que son capaces de agredir. Se reconocen como víctimas, porque a pesar de estar enfermos tienen que seguir interactuando en la sociedad con sus limitaciones. que responden en base a lo aprendido, concientizado y vivenciado. El hecho de que puedan sentirse útiles a través del uso de sus potencialidades sanas contribuyendo a su bienestar y mejor calidad de vida, es nuestra labor. (12)

Finalmente se averigua qué sugiere hacer para ayudar a las personas a no tener conductas violentas, y lo que mayormente resaltan los encuestados es la importancia de las Escuelas de Familia para pacientes de larga evolución como forma de orientación y conocimiento sobre el enfermo mental, ya que aumenta la capacidad de comprensión y ayuda al manejo de los pacientes, así como de los promotores de salud, para que de esta manera disminuya la violencia en el interactuar cotidiano en la comunidad. Se reconoce también la importancia del seguimiento adecuado del tratamiento por parte del personal de Enfermería, para mejorar su sintomatología, sobre todo la administración de neurolépticos de depósito. (14, 15) Igualmente se pide tolerancia hacia el enfermo mental, porque tienen el derecho de que se les respete como personas, independientemente de cualquier enfermedad que padezcan.

Conclusiones

Llegamos a la conclusión de que perciben la violencia como un acto de agresión de una persona a otra por imposición de poder y fuerza, predominando en el área de estudio la económica y la psicológica, sin existir diferencias notables entre los grupos estudiados. Se considera que la violencia recíproca generada, convierte al enfermo mental con mayor frecuencia en víctima. De gran importancia es la revitalización de las Escuelas de Familia de pacientes de larga evolución y la preparación de Promotores de Salud en la comunidad, así como el diseño de programas de comunicación social para educar a la población en general acerca del tema. Es importante divulgar y analizar las propuestas de intervención donde el Personal de Enfermería desempeña un papel decisivo . También deben realizarse investigaciones sobre este tópico poco tratado y divulgar los resultados obtenidos para sensibilizar a la comunidad y lograr que se integre la problemática en cuestión como cualquier otro problema de salud, y de esta forma lograr hacer promoción y prevención de salud.

Recomendaciones

• Perfeccionar la ejecución de la propuestas de intervención para el Personal de Enfermería.

• Estimular e involucrar una mayor participación comunitaria en la aplicación de esta investigación.

• Generalizar las propuestas a todos los Centros comunitarios de Salud Mental y unidades de salud de la atención primaria y secundaria.

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ANEXO # 1

Consentimiento Informado:

Yo: _________________________________________________estoy de acuerdo a participar en la investigación titulada:

Se me ha explicado que: En la actualidad existen actos violentos, cuestiones que yo reconozco y acepto. Que existen propuestas de intervención a desarrollar por el Personal de Enfermería para de esta forma prevenir y promover la violencia en nuestro medio. Que si lo deseo puedo, junto a mi familia, recibir los beneficios que brindara esta investigación y que en el caso que desee abandonar mi participación en el estudio puedo hacerlo. Mi participación es voluntaria por lo cual y para que así conste firmo este consentimiento informado junto al profesional que me brindo la información.

A los _______ días del mes de ______________________ del año _______

Firma del participante: ___________________________________________ Nombre del profesional del ESM: __________________________________

ANEXO # 2

ENCUESTAS:

Se realizaron las siguientes preguntas abiertas a los grupos focales sobre la violencia:

1. ¿Qué usted entiende por violencia?

2. ¿Por qué piensan ustedes que se produce la violencia entre las personas?

3. ¿De qué forma una persona puede dañar o maltratar a otra?

4. ¿Cómo reaccionan casi siempre las personas cuando son víctimas de un hecho violento?

5. ¿Consideran ustedes que tener una enfermedad mental es una hecho que influye en las reacciones violentas? ¿Por qué?

6. ¿Qué sugieren ustedes que podríamos hacer nosotros para ayudar a las personas a no tener conductas violentas?