Esquizofrenia negativa, ¿una enfermedad aparte?

ESQUIZOFRENIA NEGATIVA ¿UNA enfermedad APARTE?
Morant lujan Yolanda, García Valls José Manuel, Ibáñez Soriano Elisa, Roselló Miranda Rocío,
Pascual Calatayud Carmen, Francés Sanjuan Neus, Lull Carmona Jesús, Cano Nebot José,
Naharro Gascón María José.
yolimorantlujan@gmail. com

HISTORIA
Los trastornos esquizofrénicos son, probablemente, dentro del conjunto de los trastornos
psiquiátricos, aquellos donde se manifiesta una mayor variedad y riqueza en la expresividad
sintomatológica. Es por ello que se definen de acuerdo a sus múltiples características.
Actualmente, las clasificaciones internacionales de enfermedades (DSM, CIE) agrupan síntomas
característicos para definir las entidades morbosas, permitiéndonos así tener una noción más
aproximada del término "esquizofrenia". En estas clasificaciones, la esquizofrenia aparece
definida como agrupaciones de síntomas según el estado actual, vista transversalmente, y
longitudinalmente según el curso de la enfermedad.
La historia de los subtipos de la esquizofrenia, que es la historia de la dificultad en su definición,
es paralela a la de la dificultad en clasificar la psicosis y, en último término, a la de toda la
nosología psiquiátrica.
La escuela francesa, destacando a Morel en 1852, introdujo el término "Demencia Precoce", que
describía a un grupo de jóvenes con síntomas físicos y alteraciones intelectivas, emocionales y
desviaciones morales. . . todo ello atribuido (y teniendo en cuenta los postulados de la época) a la
debilidad humana por castigo divino. Más tarde, Kraepelin (1896) utilizó el término "Demencia
Precoz" como único concepto que englobaba tres entidades distintas. Tenían en común un curso
deteriorante desde las primeras fases de la enfermedad basándose en las manifestaciones
clínicas y en la evolución, los delirios y las alucinaciones, pero con otras característica que las
diferenciaban. Éstas eran: catatonia de Kalhbaum (1874), hebefrenia de Hecker y la Dementia
paranoide. Es decir, insinuaba una heterogeneidad dentro de la enfermedad que hoy se conoce
como esquizofrenia, y las diferenciaba de las psicosis orgánicas y las psicosis maniacodepresivas. En 1919 apuntó que algunos pacientes presentaban "debilitamiento de actividades
emocionales que llevaban a un embotamiento emocional, fracaso de la actividad mental, pérdida
sobre el dominio de la volición, del esfuerzo y de la habilidad para la actividad independiente".
Esta parte de la psicopatología hoy se conoce como síntomas negativos. Bleuer (1911) siguió el
esquema de Kraepelin pero con una nueva nomenclatura: "grupo de las esquizofrenias", en
plural, manteniendo el concepto heterogéneo implícito en esta categoría nosológica. Además fue
él quien designó un cuarto subtipo, el de "esquizofrenia simple".

Junto con Bleuer, Jasper (1946) y Kurt Schneider (1959) sentaron las bases iniciales para el
estudio sistematizado de los síntomas y signos de los trastornos, de las experiencias anómalas,
la cognición y la conducta de una forma estructural en función de las hipotéticas funciones
mentales subyacentes, lo que hoy conocemos como psicopatología.
Esta metodología para definir el propio concepto de esquizofrenia, así como los subtipos de la
misma, se fundamentaba en criterios puramente sintomatológicos y clínicos aplicados de forma
trasversal, y ha permanecido prácticamente inalterada hasta nuestros días.
Fue a finales de la década de los setenta cuando se esbozaron las primeras clasificaciones
dicotómicas de la esquizofrenia. Leonhard (1979) ya propuso una división de las esquizofrenias
en formas "sistemáticas" o defectuales frente a formas "no sistemáticas". Aunque esta tipología
fue ignorada por la psiquiatría anglosajona dominante, se ha visto recientemente su elevado
potencial heurístico. Otros como Langfeldt (1937), Neale y cols (1977), Tsuang y Winokur (1974)
y Robins y Guze (1970) la subdividieron en esquizofrenias de "buen pronóstico" y de "mal
pronóstico".
En 1976 se publicó el primer estudio de TAC por el grupo británico de Johnstone y cols, donde
se demostró una dilatación de ventrículos en pacientes esquizofrénicos, abriendo una nueva
etapa de estudios de imagen cerebral y de neuropatología de la psicosis. Tim Crow colaboró en
este estudio y fue pionero en la incorporación de variables neurobiológicas a la definición de
subtipos. Así, dividió la esquizofrenia en dos síndromes (1980): tipo I, definida por la presencia
de síntomas positivos o de tipo schneideriano y que se correlacionaba con el incremento de
receptores dopaminérgicos cerebrales; y tipo II, donde se incluían pacientes de curso crónico,
con síntomas negativos, eventual deterioro intelectual demostrado en test neuropsicológicos y
escasa o nula respuesta a antipsicóticos, y que se relacionaban con cambios estructurales
cerebrales.
Strauss y cols. (1974) analizaron los síntomas de los pacientes, postulando que éstos podían
agruparse en tres grandes grupos: síntomas positivos, síntomas negativos y alteraciones de la
capacidad de relacionarse. Andreasen y Olsen (1982), tributarios del grupo de Strauss
desarrollaron escalas para evaluar los síntomas positivos y negativos. De esta manera nació la
estructura trifactorial o tridimensional: dimensión psicótica positiva, dimensión desorganizada,
dimensión negativa. Numerosos estudios estadísticos posteriores han confirmado la existencia
de (al menos) estos tres dominios de la psicopatología, siendo los grupos de estudio más
influyentes Liddle y cols, 1989; Buchanan y Carpenter, 1994; Andreasen y cols. , 1995.
Cabe destacar una de las propuestas más sólidas de los 80 por Carpenter y cols. (1988): la
dicotomía "esquizofrenia deficitaria" vs "esquizofrenia no deficitaria". El origen de esta propuesta
seguía siendo a criterio sintomatológico, en este caso la presencia especial de síntomas negativos
primarios persistentes.

Los estudios longitudinales posteriores han mostrado que la categorización deficitario/no deficitario es altamente estable por si misma y que los dos grupos presentan diferencias estables en los síntomas. Existe evidencia científica que apoya la hipótesis
de que la enfermedad deficitaria podría componer un grupo sindrómico aparte. Se ha objetivado,
tras la realización de estudios comparativos, que las diferencias encontradas entre ambos grupos
no se deben ni a una mayor severidad de psicosis en el grupo deficitario, ni a diferencias de
género, ni a la composición racial, ni tampoco a la duración de la enfermedad.
UNA enfermedad APARTE
Por tanto, ¿a qué nos referimos con el término esquizofrenia negativa? ¿Existe como entidad
nosológica diferenciada?
Síntomas
Clínicamente se pueden definir como "síntomas negativos los que no se deben a síntomas
psicóticos positivos, síntomas depresivos, síntomas por la deprivación ambiental o por los efectos
secundarios farmacológicos, especialmente el parkinsonismo y la acinesia".
Por tanto, la inclusión de los pacientes en este grupo se basa en la presencia de síntomas
negativos idiopáticos/primarios y de rasgo/duraderos. Aquellos que no cumplen estos rasgos se
clasifican en el grupo de no deficitarios.
Frente a las formas no deficitarias, observamos en este tipo de pacientes mayor anhedonia social
y física, menor presencia de episodios depresivos, menor ideación suicida, y delirios menos
severos.
Otras diferencias clínicas son: actitud menos suspicaz, mayor abuso de sustancias y menor
conciencia de movimientos discinéticos.
Estas diferencias se observan a pesar de las similitudes encontradas en otras áreas exploradas
como la severidad de los delirios, alucinaciones o trastornos formales del pensamiento.
Curso de la enfermedad
Respecto al curso de la enfermedad, los pacientes con esquizofrenia Deficitaria presentan un
peor rendimiento funcional a nivel psicosocial que los pacientes sin esquizofrenia no deficitaria
antes de la aparición de los síntomas psicóticos positivos.
Se observó que los pacientes con esquizofrenia Deficitaria tenían menor tendencia a estar
casados antes de su primera hospitalización, y en edad temprana-media, peor funcionamiento
social y laboral. Estos datos se mantenían en estudios a largo plazo, pero a pesar de ello tenían
menor severidad en el humor depresivo y disfórico, y menor frecuencia de pensamiento suicida
(incluso menor riesgo de suicidio).
Factores etiogénicos y de riesgo
Se han demostrado diferencias relativas con respecto a tres factores de riesgo:
-Historia familiar: los familiares de los pacientes con esquizofrenia Deficitaria parecen presentar
un mayor riesgo de esquizofrenia. Además también demuestran un aislamiento social más
severo, que no se explica por un ánimo depresivo o disfórico, o por presentar sintomatología
psicótica subclínica mayor. También se ha registrado que la presencia de un familiar cercano con
esquizofrenia Deficitaria está asociado a un incremento tres veces superior en desarrollar una
esquizofrenia Deficitaria respecto a una no Deficitaria.
-Pequeño incremento (pero significativo) en la prevalencia de los anticuerpos del virus de la
enfermedad de Borna en pacientes con esquizofrenia Deficitaria. Estos estudios preliminares
fueron apoyados por hallazgos subsiguientes, asociando la presencia de estos anticuerpos con
la severidad de los síntomas negativos pero no en los positivos.
-Es muy conocida la asociación entre el exceso de nacimientos en invierno con la esquizofrenia,
aunque el fundamento fisiológico de esta relación es desconocida. En el caso de la Esquizofrenia
no Deficitaria, el nacimiento en verano constituye un factor de riesgo.
neuroimagen estructural y funcional de la dimensión negativa-deficitaria de la
esquizofrenia.

La búsqueda de marcadores biológicos en el cerebro esquizofrénico se remonta a los primeros
intentos sistemáticos de definir y explicar esta patología.
Aunque en tiempos de Kraepelin no era posible observar anormalidades patognomónicas de la
dementia praecox, se daba por hecho que la esquizofrenia era una enfermedad cerebral y como
como tal, pronto se daría con las alteraciones fisiológicas subyacentes. La realidad histórica fue
bien diferente, siendo muy difícil lograr lo que en un principio se esperaba. Al no encontrarse
dichas alteraciones de forma consistente, se extendió la opinión de que no había ninguna
anormalidad fundamental en los cerebros de pacientes esquizofrénicos, distanciando la
psiquiatría de la neurología y de la neurofisiología.
En los años 70 con la aparición de la radiología y posteriormente la tomografía computerizada
(Housenfield, 1973) se volvió a retomar esta cuestión con expectativas de éxito, ya que por
primera vez se posibilitaba la visión del cerebro in vivo.
1. neuroimagen estructural en pacientes con esquizofrenia negativa
A pesar de que los estudios de neuroimagen estructural desde la aparición de estas técnicas ha
crecido de forma incesante, siguen habiendo puntos de disensión.
Los resultados obtenidos replicados en diversos estudios de forma consistente pertenecen a
hallazgos relativos al:
-ensanchamiento ventricular, incluso al inicio de la enfermedad. Es el hallazgo más replicado.
-disminución de volumen del complejo amígdala-hipocampo
-disminución del giro temporal superior
-alteraciones en el cuerpo calloso
La realización de este tipo de estudios en pacientes con sintomatología negativa para reducir la
heterogeneidad de la esquizofrenia conlleva de forma intrínseca mayor complejidad. Como
hemos señalado antes, es importante considerar los síntomas negativos como rasgo. Sin
embargo, la mayoría de estudios que informan de asociaciones anatomo-biológicas y
sintomatología predominante utilizan escalas para la evaluación de síntomas negativos que
ofrecen una puntuación del grado de psicopatología en un momento determinado de la
evaluación, por lo que en este caso se consideran marcadores de estado, no de rasgo.
Hay pocos estudios que han tenido en cuenta estas consideraciones teórico-prácticas. Las
aclaraciones que ellos aportan son las siguientes:
-en el caso de estudios estructurales, el hallazgo más significativo fue un mayor volumen
prefrontal y, específicamente, un mayor volumen de sustancia blanca prefrontal derecha en
pacientes deficitarios frente a no deficitarios, a expensas de un menor volumen en los no
deficitarios. Destaca también otro estudio, donde se concluyó que la atrofia temporal izquierda
era exclusiva del subgrupo deficitario y se correlacionaba con la gravedad de los síntomas
negativos.
-en cuanto a estudios funcionales destaca una disminución del metabolismo en el córtex frontal,
parietal y talámico en pacientes deficitarios, difiriendo de los no deficitarios que presentaban en
estas áreas niveles metabólicos similares al grupo control.
-no existen estudios estructurales o funcionales a largo plazo específicos de pacientes con
esquizofrenia deficitaria.
Aunque se han dirigido diversos estudios a la demostración de patrones de activación cerebral
propios de distintas dimensiones o síndromes clínicos de esquizofrenia, el escaso número de
estudios publicados y la falta de homogeneidad clínica de las muestras referidas hacen difícil la
obtención de conclusiones consistentes.
Respuesta al tratamiento
El manejo farmacológico de la sintomatología negativa de la esquizofrenia ha sido generalmente
estudiado de forma poco adecuada. No se disponen de datos sólidos, debido a, como ya hemos
dicho, la falta de estudios específicos. Probablemente la causa más importante sea la falta de
definición estricta de la sintomatología negativa y la falta de instrumentos de valoración válidos,
ya que habitualmente se utilizan escalas en las que se superponen síntomas negativos primarios
y secundarios. Por ello en muchas ocasiones se atribuyen a los tratamientos efectos beneficiosos
sobre los síntomas negativos primarios cuando lo que realmente se observa es una mejoría de
los secundarios.

El tratamiento de los síntomas negativos debe iniciarse con una evaluación del paciente para
identificar los diversos síndromes que pueden causar la aparición de síntomas negativos. Entre
ellos, el desinterés por las relaciones interpersonales puede ser debido a un exceso de
medicación antipsicótica que produzca un cuadro de inhibición, o por evitación social activa en
contexto de síntomas psicóticos paranoides, falta de habilidades sociales y de apoyo o por
síntomas depresivos.
En la actualidad se considera que el déficit cognitivo es uno de los aspectos más significativos
de la esquizofrenia ya que limitan la integración social y laboral de estos pacientes. Están
presentes antes, durante y después de los episodios psicóticos, y se correlaciona con la
intensidad de los síntomas negativos. Con respecto a los nuevos antipsicóticos, cabe destacar
(por acción beneficiosa de bloqueo de receptor 5HT2A) que:
-clozapina: mejora la atención y la fluidez verbal
-risperidona: mejora la memoria de trabajo, funcionamiento ejecutivo y la atención
-olanzapina: mejora el aprendizaje y memoria verbal, fluidez verbal y funciones
ejecutivas
Con lo que respecta a los síntomas afectivos, es importante destacar que la gravedad de los
mismos parece correlacionarse con la de los síntomas positivos. A pesar de las disfunciones en
el sistema dopamina-serotonina, tanto el incremento como la disminución farmacológica de
serotonina ha demostrado ser ineficaz en los síntomas de la esquizofrenia excepto en el caso de
la ritanserina (antagonista 5HT-2, que tiene cierta eficacia sobre los síntomas negativos). Esta
respuesta parcial se obtiene también con otros medicamentos, entre los que se encuentran la LDOPA, anfetaminas, anticolinérgicos, etc. pero los antagonistas de 5HT-2 como la ritanserina y
los nuevos antipsicóticos atípicos parecen ser los más eficaces. Los últimos metaanálisis parecen
indicar que existe una mayor efectividad si se utiliza antidepresivos asociados a antipsicóticos
que los antipsicóticos en monoterapia para este tipo de síntomas.
No obstante, el tratamiento expuesto no es suficiente para mejorar directamente el aislamiento
social, la calidad de las relaciones interpersonales o el control de los acontecimientos
estresantes. Estas limitaciones nos obligan a diseñar tratamientos integrales que aúnen
abordajes farmacológicos, psicológicos, familiares y sociales. Todas ellos han de comprender un
amplio abanico de habilidades y de tener una duración mayor a un año, para que haya resultados
positivos.

Se trata de proporcionar, junto a la psicofarmacología, estrategias terapéuticas dirigidas a tres
objetivos:
Rehabilitación de funciones cognitivas/terapias neuropsicológicas
Importante sobretodo en las formas más negativas de la enfermedad, ya que son más
refractarias a tratamiento farmacológico. Además, parece mejorar no solo el funcionamiento
cognitivo sino también otros aspectos del funcionamiento psicosocial. Ejemplo: tratamiento
psicológico integrado.
-control de situaciones de estrés mediante el manejo de síntomas y conducta
-aumentar la competencia psicosocial mediante el entrenamiento en habilidades sociales.
Terapias grupales donde se tratan aspectos como manejo de medicación,

de síntomas y de habilidades sociales interpersonales.

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