Evaluación del PTSD: Adaptación preliminar de las escalas IES-R y CMS.

Evaluación del PTSD: adaptación preliminar de las escalas IES-R y CMS.

Albert Costa; Manuel de Gracia.

Departament de Psicologia. Universitat de Girona.

PALABRAS CLAVE: trastorno por estrés post-traumatico, evaluación

(KEYWORDS: post-traumatic stress disorder, evaluation)

página 1
 
[4/2/2004]


Resumen

El objetivo es disponer de instrumentos de evaluación de estrés post-traumático en catalán y castellano mediante la adaptación y validación preliminar de dos escalas: la Impact of Event Scale-Revised (IES-R) y The Mississippi Scale for Civilian PTSD (CMS). Se ha utilizado una muestra de 65 sujetos (44. 6% hombres y 55. 4% mujeres) que han sufrido algun tipo de evento potencialmente estresante en los dos últimos años. Los resultados obtenidos muestran una fiabilidad interna aceptable de los cuestionarios (para el IES-R, el alfa es de . 95, y para la CMS, de . 86). El análisis factorial confirma la existencia de tres factores en el IES-R que explican el 85% de la varianza, mientras que en el análisis factorial de la CMS se encontró una estructura de nueve factores que explica el 80% de la varianza. El análisis de correlaciones entre ambos instrumentos indica una validez externa aceptable (r=. 63). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones del IES-R y de la CMS entre sexos. Como conclusión se enfatiza en la necesidad de realizar nuevos estudios que incluyan muestras clínicas que permitan confirmar los resultados obtenidos y establecer la validez discriminante de los instrumentos.

Abstract

The aim of this paper is to assemble post-traumatic stress evaluation tools in Catalan and Spanish by means of the preliminary adaptation and evaluation of two scales: the Impact of Event Scale-Revised (IES-R) and The Mississippi Scale for Civilian PTSD (CMS). A sample of 65 subjects was used (44. 6% men and 55. 4% women), all of whom had suffered some kind of potentially stressful change in the last two years. The results obtained indicate an acceptable internal reliability of the questionnaires (for the IES-R an alpha of . 95, and for the CMS of . 86). Factorial analysis confirms the existence of three factors in the IES-R which explain 85% of the variance, while in the factorial analysis of the CMS a structure of nine factors was found which explains 80% of the variance. The correlation analysis between the two instruments indicates an acceptable external validity (r=. 63). No statistically significant differences were found in the IES-R and CMS scores between the sexes. In conclusion we would emphasise the need to carry out new studies including clinical samples in order to confirm the results obtained and establish the discriminatory validity of the instruments.

El PTSD se clasifica entre los trastornos de ansiedad y se pueden destacar las siguientes características definitorias: factor estresante extremo como desencadenante –hecho diferencial respeto de otros trastornos de ansiedad-, recuerdos intrusivos, bloqueo emocional, estado de hiperactivación del sistema nervioso autónomo, hipervigilancia, alteración del sueño, pensamientos recurrentes del evento y disminución de la rutina habitual (Butcher, 1980; Flannery, 1994, 1998; Mitchell y Everly, 1996).

El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) lo incluye dentro de los trastornos de ansiedad. Según este, pueden aparecer síntomas de PTSD si se ha estado expuesto a un evento estresante y extremádamente traumático donde se hayan producido víctimas mortales o heridos, o si este incidente ha representado un peligro real para la vida o una amenaza para la integridad física de uno mismo o de las otras personas.

Los eventos traumáticos que pueden desencadenarlo, aunque no de forma exclusiva son: los desastres naturales e industriales, los combates al frente de la guerra, los ataques personales violentos –agresividad sexual y física, atracos o robos-, los secuestros, torturas, los accidentes de tráfico, el diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales o los eventos traumáticos experimentados por otras personas que són transmitidos al individuo (DSM-IV).

Con los mismos resultados, Flannery (1994) y Everly y Lating (1995) concluyen que las situaciones potencialmente estresantes como los desastres naturales, los industriales y los sociales y el hecho de presenciar como estos eventos transcurren a los otros, pueden desencadenar en un PTSD. En la misma línea, Raphael (1986) concluye que las experiencias en desastres representan una amenaza para la salud mental de las víctimas.

El PTSD se diagnostica en aquellas personas que después de haber estado expuestas a un evento traumático padecen síntomas de ansiedad intensa que duran al menos un mes, presentan un augmento de la activación del sistema nervioso autónomo, una falta de reactividad ante el entorno y una evitación o una reexperimentación del evento traumático desencadenante.

En un estudio realizado por Rossi, Wright, Weber-Burdin y Perina (1983) se estima que aproximadamente un 2. 45 % de la población general se ve afectada anualmente por lesiones o daños producidos por incendios, inundaciones, fuertes tempestades y terremotos. Según Green y Salomon (1995), la població general ha estado expuesta a uno o más desastres naturales durante su vida en una proporción de entre el 13 y el 30 %. Hales y alt. (2000) informan de una prevalencia al largo de la vida del 1%-5% en los hombres y del 1. 3 % en las mujeres. Según el mismo autor, los estudios realizados sobre grupos de riesgo –p. e. : veteranos de guerra, víctimas de erupciones volcánicas o atentados terroristas– encuentran prevalencias de entre el 3 y el 59 %. Según el DSM-IV el predominio en la población varia entre un 1 y un 14 % en función de los criterios diagnósticos utilizados y del tipo de población objeto de estudio.

Por lo que se refiere a la etiología, las situaciones de estrés suelen ser el desencadenante del PTSD, pero además, hay distintos factores psicológicos, físicos, genéticos y sociales que contribuyen a explicar la patogénesis de este trastorno.

El grado de alteración puede fluctuar de leve a grave en función de la naturaleza del estrés, su duración, las capacidades adaptadoras del individuo y la duración del síndrome postraumático (Kaplan y Sadock, 1992).

El tratamiento del PTSD, según Kaplan y Sadock (1992), debería tener por objectivo la reducción de los síntomas nucleares, la prevención de la incapacidad crónica y la rehabilitación ocupacional y social.

 

Objectivos

A partir de lo expuesto se pone de manifiesto la necesidad de disponer de instrumentos de evaluación adaptados que permitan identificar las personas que presentan un PTSD.

Por tanto, los objectivos del presente trabajo son:

- La adaptación preliminar en lengua catalana y castellana de las escalas Impact of Event Scale-Revised (IES-R) y The Mississippi Scale for Civilian PTSD (CMS)
1. Estudio de la consistencia interna y estructura factorial del IES-R y de la CMS.
2. Estudio de la validez concurrente de ambas escalas.

- Estudio de las diferencias en estrés postraumático entre sexos valorado con el IES-R y la CMS.

 

Material y método

Descripción de los instrumentos de evaluación
El Impact of Event Scale (IES) es probablemente la escala autoadministrada más antigua y más utilitzada para valorar los síntomas relacionados con el PTSD (Shalev, 2000). Mide la respuesta a eventos vitales estressantes mediante una escala autoinformada que evalúa la gravedad de los síntomas de PTSD.

El IES original fue desarrollado por Horovitz, Wilner y Alvarez (1979). Se publicó antes que el DSM-III recogese por primera vez los criterios diagnósticos del PTSD en 1980. El IES estaba formado por la subescala de intrusión y la de evitación.

Posteriormente, Weiss y Marmar (1996) revisaron el IES y desarrollaron el Impact of Event Scale-Revised (IES-R) siguiendo los criterios diagnósticos de estrés postraumático que presenta el DSM-IV. El IES-R incluye el último criterio de PTSD según el DSM-IV, que engloba los síntomas persistentes de aumento del arousal.

La versión revisada IES-R consta de un total de 22 ítems, 15 de los cuales formaban parte del IES original (Weiss y Marmar, 1996). El IES original evaluaba dos de los tres criterios sintomatológicos del trastorno; 7 ítems evaluaban los síntomas de intrusión y los 8 restantes, los de evitación. Weiss y Marmar incorporaron 7 ítems más. 6 de estos evalúan los síntomas de activación como el enojo y la irratibilidad, la respuesta de sobresalto exagerada, la dificultad para concentrarse y la hipervigilancia. Además, se incluye un item que hace referencia a una nueva forma de intrusión que se produce cunado la persona reexperimenta la situación como si fuese real. Estos nuevos ítems sumados a las subescalas ya existentes de intrusión y evitación, completan la información que recoge el criterio de PTSD del DSM-IV. Los 7 nuevos ítems fueron situados aleatoriamente entre los 7 que hacen referencia a la intrusión y los 8 de la evitación (Bobes, Bousoño, Calcedo y González, 2000).

La única modificación de los ítems que conformaban la IES fue el desdoblamiento del ítem “tengo problemas para conciliar el sueño o mantener el sueño” en “tengo problemas para conciliar el sueño” –asignado a la subescala de activación- y “tengo problemas para mantener el sueño” –asignado a la subescala de intrusión a la cual ya pertenecía el ítem inicial.

El marco de referencia temporal para realizar la evaluación es el de una semana después de padecer el evento potencialmente estresante. Se trata de una escala autoaplicada con un tiempo medio de respuesta estimado entre 5 y 10 minutos. Es una escala Likert de 5 puntos que califica el malestar o estrés generado en cada uno de los ítems. Los valores de la escala son: 0 (nunca); 1 (algunas veces); 2 (bastantes veces); 3 (casi siempre); 4 (siempre).

La subescala de evitación engloba los ítems: 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17 y 22. La subescala de intrusión incluye los ítems: 1, 2, 3, 6, 9, 16 y 20 y la de activación reune los ítems: 4, 10, 14, 15, 18, 19, 21. La puntuación del IES-R se obtiene a partir de la suma de las tres subescalas. En el caso que se quieran comparar los datos con las puntuaciones del IES, es necesario sumar las subescalas de evitación e intrusión.

Briere (1997) realizó un estudio para valorar la fiabilidad del IES-R utilizando cuatro muestras de población distintas. El estudio concluyó que la consistencia interna de las tres subescalas fue muy alta, con alfas de intrusión situadas en un rango de. 87 a . 92, alfas de evitación en un rango de . 84 a . 86, y alfas de activación de . 89 a . 90.

Weiss y Marmar (1996) realizaron un estudio para determinar la fiabilidad test-retest con dos muestras de sujetos distintos. La primera muestra, formada por profesionales de equipos de intervención en emergencias, obtuvo una aceptable correlación test-retest en todas las subescalas. Los resultados fueron de r=. 57 en la escala de intrusión, r=. 51 en la de evitación y r=. 59 en la escala de activación.

En la seguna muestra, formada por personas afectadas por el terremoto de los Ángeles de 1994, la correlación fue considerablemente superior; la escala de intrusión obtuvo un r=. 94, la de evitación un r=. 89 y la de activación un r=. 92. Como explican los autores, las puntuaciones más elevadas se explican porqué en este segundo caso hacía menos tiempo que había sucedido el evento traumático y porqué el interval entre las dos administraciones de la escala fue inferior.

En el estudio para valorar el criterio de validez, Weiss y Marmar destacaron que la subescala de activación era buena predictora de PTSD (Briere, 1997). Se ha mostrado que las subescalas de intrusión y evitación, que son componentes originales del IES, detectan cambions en el estado clínico del sujeto a través del tiempo e identifican diferencias relevantes en la respuesta a los eventos traumáticos de distinta gravedad (Weiss y Marmar, 1996; Horovitz y alt. , 1979).

La validez del contenido no está disponible en la subescala de activación. Por otro lado, las subescalas de intrusión y evitación, que son las que incluía originariamente el IES, presentan puntuaciones elevadas, próximas al 85% (Horovitz y alt. , 1979).

Para valorar la validez de constructo, Weiss y Marmar (1996) utilizaron la correlación entre el ítem y la subescala a la qual pertenence a partir del análisi del coeficiente estándar alfa. Éste fue comparado con las correlaciones a través de la subescala de Pearson. Los resultados muestran que solamente el ítem: “He tenido problemas para conciliar el sueño” presenta una relación más fuerte con una subescala distina de la que pertenece. Así, la correlación entre este ítem y la subescala de hiperestimulación obtiene una puntuación de . 71, mientras que con la de intrusión de . 79.

19 ítems mostraron una correlación superior con la escala a la cual se asignan si se compara con el resto de escalas. Solamente 2 ítems: “He tenido problemas para mantener el sueño” y “He evitado disgustarme cuando pensava en ello o alguna situación me lo recordaba” mostraron una misma puntuación de correlación con dos escalas distintas.

Weiss y Marmar (1996) explican estos hechos indicando que los dos ítems sobre el sueño están altamente correlacionades y hay una fuerte relación entre ellos, en términos de intrusión y activación, de la misma manera que pasa con la relación entre el ítem de evitación y las subescalas de evitación e intrusión. Esta situación se puede explicar a partir del hecho que la presentación del recuerdo o del pensamiento invoca intrusión, mientras que afrontarlo sugiere evitación.

The Mississippi Scale for Civilian PTSD (CMS; escala de Misisipí para Civiles con PTSD) fue desarrollada por Keane, Caddell y Taylor (1988) a partir de la adaptación de la Mississippi Scale for combat-related PTSD (Escala Misisipi para Combatientes con PTSD). Debido a los cambios en los criterios diagnósticos del PTSD que presentava el DSM-IV, Lauterbach, Vrana, King y King (1997) la readaptaron y añadieron cuatro ítems.

La CMS está formada per 39 ítems derivados de los criterios diagnósticos del PTSD que recoge el DSM-III-R. La primera versión de la escala Misisipi para Civiles tenía 35 ítems basados en los criterios diagnósticos de PTSD del DSM-III. Los cuatro ítems añadidos, del 36 al 39, informan sobre la reexperiencia, la amnesia psicógena, la hipervigilancia y la sintomatología incrementada (Lauterbach y alt. , 1997).

La versión militar original de la escala Misisipí es muy parecida a la civil y muchos de sus ítems són paralelos. En la CMS se han cambiado 11 términos que hacen referencia al contexto bélico, por otros de generales.

La CMS es una escala autoaplicada con un tiempo medio de respuesta estimado entre 10 y 15 minutos. El marco de referencia temporal para realizar la evaluación es el del último año. Es una escala Likert de 5 puntos que califica el malestar o estrés generado en cada uno de los ítems. Los valores de la escala són: 0 (nunca); 1 (algunas veces); 2 (bastantes veces); 3 (casi siempte) y 4 (siempre). O bien 0 (no es verdad); 1 (algunas veces es verdad); 2 (bastantes veces es verdad); 3 (casi siempre es verdad) y 4 (siempre es verdad).

Por lo que se refiere a la consistencia interna, Lauterbach y alt. (1997) encontraron un coficiente alfa de . 89 para el total del cuestionario. En un análisis de este coficiente para la primera y la seguna mitad del cuestionario encontraron una puntuación de . 79 y de . 81 respectivamente (ambos derivan de una fiabilidad de consistencia interna de r=. 80). Estas correlaciones son elevadas y sugieren que la escala mide una única construcción (PTSD) y que internamente es consistente.

Se ha encontrado que la versión civil es internamente menos consistente (a=. 89) que la versión militar (a=. 94). Esta situación se puede explicar por el hecho que la población milirar es un grupo con unas características muy homogeneas.

Keane y alt. (1988) calcularon la fiabilidad test-retest de la versión militar de la escala Misisipi en 35 ítems con un interval de una semana y obtuvieronuna correlación de . 97. Este dato fortalece la estabilidad de la escala en periodos breves.

Para obtener el criterio de validez Lauterbach y alt. (1997) estudiaron si las puntuaciones más elevadas en la escala civil se correlacionavan positivamente con el hecho de experimentar algun evento traumático. En los dos estudios realizados, el grupo que había experimentado algún tipo de trauma obtuvo una puntuación significativamente más elevada que el resto. Es decir, la escala puede distinguir entre las personas que han experimentado algún tipo de trauma y las que no, y entre los individuos que han experimentado distintos tipos de trauma.

Por lo que a la validez de constructo se refiere, el análisi factorial, que agrupa los ítems que conforman la CMS, han mostrado inconsistencias en su estructura y los factores encontrados han sido inconsistentes (Lauterbach y alt. , 1997). A pesar de esto, Keane y alt. (1988) encontraron en la versión militar una estructura factorial que puede ser orientativa para interpretar los resultados de la versión civil. Las subescalas propuestas por estos autores, fueron:

1. Recuerdos intrusivos y síntomas depresivos: 9 ítems (r=. 89)
2. Problemas de adaptación a la rutina: 5 ítems (r=. 78)
3. Amnesia o dificultades memorísticas: 3 ítems (r=. 64)
4. Pensamientos relacionables al PTSD: 3 ítems (4=. 70)
5. Otros problemas interpersonales: 3 ítems (r=. 46)
6. Problemas relacionados con el sueño: 2 ítems (r=. 50)

Lauterbach y alt. (1997) estudiaron la validez convergente a partir del análisi de las correlaciones entre dos medidads de PTSD específicas: el Purdue PTSD Questionaire-Revised (PTSD-R) y el Impact of Event Scale (IES). La CMS tenía una correlación de . 52 respeto al PPTSD-R y de . 36 respeto el IES. Estas correlaciones se consideran bajas i moderadas.

En una pequeña muestra de personas con un PTDS (N=26), Devilly y Spence (1999) encontraron que la CMS se correlacionaba con la escala de Síntomas PTSD en un . 52, mientras que con el IES lo hacía en un . 51 y con el PTSD-Entrevista (versión DSM-III-R), en un . 69. De todas formas, se obtuvieron correlaciones consistentemente más altas con medidas de efecto negativo como el BDI (. 64), el Rasgo de la ansiedad (. 65) y con medidas de dolor global como el SCL-90-R (. 75).

Valorando la validez discriminativa se encontraron correlaciones de . 71 con el inventario de depresión de Beck (BDI) y del . 70 con el cuestionario de Ansiedad-rasgo (STAI-T).

Estas investigaciones sobre la convergencia y la discriminación de la validez indican que la CMS se relaciona más fuertemente con medidas de depresión y ansiedad que con otras medidas de PTSD, y sugieren que la escala Civil mide el dolor psicológico general o el efecto negativo más que la sintomatología específica de PTSD.

Se han realizado distintos estudios con diferentes grupos de sujectos. En pacientes con un PTSD, la puntuación mediana total de la escala fue de 130 punts (DE=18), en pacientes psiquiátricos la media fue de 86 puntos (DE=26), mientras que en grupos de control la media fue de 76 puntos (DE=18). Hay que tener en cuenta que estos resultados se han obtenido con la versión militar. Entre los escasos estudios realizados con la versión civil se tiene que destacar el trabajo de Lauterbach y alt. (1997) con una muestra de estudiantes de psicología y la puntuación media de estos alumnos fue de 82. 9 (DE=16. 3).

 

Muestra
La muestra total estaba formada per 65 personas, 29 hombres (44. 6%) y 36 mujeres (55. 4%). La media de edat era de 29 años (DE=5. 31) y estaban distribuidos en un rango comprendido entre 20 y 39 años. Todos ellos tenían en común que habían sufrido algún evento vital potencialmente estresante durante los últimos dos años (p. e. accidente de tráfico sin víctimas graves o mortales, accidente laboral leve, etc. ) sin consecuencias graves para su integridad física ni para su salud mental [Tabla 1].

 

La muestra fue seleccionada a partir de un muestreo no probabilístico de las personas asistentes a distintos centros educativos y de formación de la provincia de Girona.

Procedimiento
La traducción de los cuestionarios Impact of Event Scale-Revised (IES-R) y The Mississippi Scale for Civilian PTSD (CMS) la realizaron dos traductores trilingües (catalán-castellano-inglés) de forma independiente, sin que ninguno de los dos supiera que había otro profesional realizando la traducción. Por tanto, se obtuvieron dos traducciones de cada escala en lengua catalana y dos en lengua castellana.

Posteriormente, se pidió a cada traductor que valorase la otra traducción, sin informarlo de quién la había hecho. Tenían que puntuar cada ítem en función de la calidad de la traducción que se les presentava. La puntuación se tenía que realizar en una escala de 0 a 10 puntos (0 traducción muy mala; 10 traducción excelente). Con los datos obtenidos se evaluó la concordancia cruzada a partir del índice de correlación. Los resultados indican que la correlación entre los valores de los traductores fue significativa, positiva y moderadamente alta, en las dos escalas (r=. 88 para el IES-R y r=. 82 para la CMS). Para realizar la adaptación se escogieron los ítems de cada escala que mejor puntuación habían recibido por parte de los traductores.

Se administraron las dos escalas a una muestra piloto formada por 11 personas, con edades comprendidas entre los 19 y 25 años. Este grupo fue útil para decidir qué ítem se escogía cuando había un empate entre las puntuaciones de los traductores; las personas que formaban el grupo piloto puntuaban cual de los dos ítems entendían mejor y se escogía el que recibía mejores puntuaciones en total. A partir de las opiniones de este grupo, se modificó el ítem 1 del IES-R: “1. Cualquier recuerdo me evocaba sentimientos sobre lo sucedido” así como las instrucciones de las dos escalas: “A continuación se presenta un listado de dificultades que algunas personas presentan después de vivir un acontecimiento estresante (accidente laboral, accidente de tráfico o catástrofe natural. . . ).

Se contactó con dos centros de formación y se pidió la autoritzación a los responsables para poder pasar las escalas durante el 2002. Las dos sesiones de recogida de datos se llevaron a cabo de la misma manera. Primero el investigador se presentaba y explicaba a los participantes la linia de investigación de la cual formaba parte. Después de pedirles su colaboración y de garantizarles la confidencialidad de la totalidad de respuestas, les leía las siguientes instrucciones: “A continuación se presenta un listado de dificultades que algunas personas presentan después de vivir un evento estresante –un accidente laboral , un accidente de transito o una catátrofe natural. . . por favor, lea con atención cada ítem indicando en qué medida estas dificultades le han angustiado o preocupado durante los siete últimos días/ durante el último año” (en el caso del IES-R y en el caso de la CMS respectivamente). Se les pidió que si habían sufrido algún accidente grave marcasen la casilla del sí, y al lado escribiesen “grave”; si habían vivido o presenciado algún accidente leve, que llenasen con una cruz la casilla del sí, y si no habían visto ni presenciado ninguno, que respondiesen que no. Durante la administración propiamente dicha, el profesional iba resolviendo las dudas que surgían.

La administración de las escalas fue individual y autoaplicada. Primero se pasó el IES-R, que duró 10 minutos. Después se les leyó las instrucciones de la CMS y se les facilitó para que lo respondieran. Esta segunda escala fue respuesta por todos los sujetos en un máximo de 15 minutos.

De los 72 sujetos que respondieron al cuestionario ninguno había sufrido ningún accidente grave durante los últimos 2 años; 67 respondieron que no había sufrido o presenciado de leves y 5 respondieron que no habían presenciado ninguno. Ante las respuestas se decidió precindir de las 5 personas que no habían presenciado ninguno y se continuó con las 67 para garantizar que la adaptación preliminar estubiera formada por una muestra aceptable.

De estos 67 sujetos se eliminaron las respuestas de 2 de los participantes restantes porqué sus puntuaciones en las escalas eran inconsistentes; por tanto, 65 personas pasaron a formar parte de la muestra de la presente adaptación preliminar.

Evaluación del PTSD: adaptación preliminar de las escalas IES-R y CMS.


Resultados

En primer lugar se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación Varimax y normalización Kaiser para confirmar la estructura factorial del cuestionario. Las puntuaciones medias en todos los ítems del IES-R se sitúan entre 1. 01 y 1. 75 (rango de puntuación 0-4). Las desviaciones oscilan entre . 12 y . 63. En la tabla 2 se presentan los descriptivos por cada variable (ítem) incluída en el análisis factorial.


El criterio utilizado para establecer el punto de corte en la selección de factores fue tuviesen un valor propio superior a 1 y que explicasen un porcentage mínimo de la varianza total del 75%. Se seleccionaron 3 factores que tenían un valor propio superior a 1 y que explicaban el 85% de la varianza total del cuestionario. [Tabla 3].


La matríz de cargas factoriales original fue rotada mediante el criterio Varimax y la normalización Kaiser, permitiendo la interpretación de los resultados obtenidos. El primer factor estaba formado por los ítems 5, 11, 17, 22, 12, 13, 7 y 8; el segundo por los ítems 9, 1, 3, 6, 20, 2 y 16, y el tercero por los ítems 14, 19, 21, 4, 10, 18 y 15.

La interpretación de los tres factores que condensan el 85% de la varianza es la siguiente:
Factor 1. evitación (I-EV): los ítems que incluye se refieren a la evitación persistente de estímulos asociades al trauma y embotimiento de la reactividad general del individuo. Se concreta en esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversas sobre el evento traumàtico; esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del evento; incapacidad para recordar un aspecto importante del evento; sensación de distracción y falta de interés delante de los otros, etc. (ítems 5, 7, 8, 11, 12, 13, 17 y 22).

Factor 2. Intrusión (I-IN): los ítems que incluye se refieren al momento que la persona reexperimenta persistentemente el evento traumático mediante recuerdos recurrentes e intrusos que provocan malestar y a los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones; a los sueños recurrentes que producen angustía, y cuando el individuo actúa o tiene la sensación que el evento traumático está ocurriendo (ítems 1, 2, 3, 6, 9, 16 y 20).

Factor 3. Activació (I-AC): los ítems que incluye se refieren a los síntomas persistentes de aumento de la activación, centrado en aspectos fisiológicos como: dificultades para conciliar el sueño o mantenerse dormido; irritabilidad o ataques de ira; dificultades para concentrarse; hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto (ítems 4, 10, 14, 15, 18, 19 y 21).
El coeficiente de fiabilidad para el total de la escala fue de alfa=. 95. Para cada factor los resultados fueron los siguientes: alfa=. 96 en la escala de evitación, alfa=. 97 en la escala de intrusión y de alfa=. 94 en la escala de activación.

Como en el caso anterior, en primer lugar se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación Varimax para confirmar la estructura factorial del cuestionario. Las puntuaciones medias en todos los ítems de la CMS se sitúan entre 1. 06 y 2. 61 (rango de puntuación 0-4). Las desviaciones oscilan entre . 12 y . 97. En la tabla 4 se presentan los descriptivos para cada variable (ítem) incluído en el análisis factorial.


El criterio utilizado para establecer el punto de corte en la selección de factores fue que tuviesen un valor propio superior a 1 y que explicasen un porcentage mínimo de la varianza del 75%. Se seleccionaron 9 factores que tenían un valor propio superior a 1 y que explicaban el 80% de la varianza total del cuestionario.

La matriz de cargas factoriales original fue rotada mediante el criterio Varimax y la normalización Kaiser, permitiendo la interpretación de los resultados obtenidos. El primer factor estaba formado por los ítems 2, 6, 8, 9, 32, 15, 16, 17, 21, 27 y 35; el segundo por los ítems 4, 7, 10, 12, 13, 14, 18 y 23; el tercero por los ítems 1, 3, 5, 22, 26, 28 y 30; el cuarto por los ítems 33, 34 y 37; el quinto por los ítems 20, 29 y 19; el sexto por el ítem 36; el séptimo por los ítems 11 y 24; el octavo por los ítems 38 y 39 y el noveno por los ítems 31 y 25.

La interpretación de los 9 factores que condensan el 80% de la varianza es la siguiente:

Factor 1. labilidad afectiva (LA): los ítems que incluye se refieren a la evitación persistente de estímulos asociados al trauma y al embotamiento de la reactividad general del individuo que se concretan en la reducción acusada de interés o en la participación en actividades significativas; a la sensación de distracción y a la falta de interés delante de los otros, y a la restricción de la vida afectiva –incapacidad para expresar y compartir sentimientos– (ítems 2, 6, 8, 9, 15, 16, 17, 21, 27, 32 y 35).

Factor 2. Pensamientos intrusivos (INT): los ítems que incluye se refieren a los momentos que el individuo reexperimenta persistentemente el evento traumático mediante recuerdos recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los cuales se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones, y a los sueños recurrentes que producen angustia (ítems 4, 7, 10, 12, 13, 14, 18 y 23).

Factor 3. Relaciones interpersonales (REL): los ítems que incluyen se refieren a las dificultades que puede presentar el individuo a la hora de relacionarse con el resto (1, 3, 5, 22, 26, 28 y 30).

Factor 4. memoria (MEM): los ítems que incluye se refieren a la evitación persistente de pensamientos, sentimientos o conversas sobre el evento traumático; a los esfuerzos para evitar actividades, a los lugares o personas que motivan recuerdos del evento; a las alteraciones de la memoria, y a la incapacidad para recordar un aspecto importante del evento (ítems 33, 34 y 37).

Factor 5. Otros (OTR): Los ítems que incluye se refieren a la dificultad para continuar con la rutina habitual, y a las dificultades para concentrase y recorrer al uso de drogas para evitar los pensamientos y recuerdos intrusivos (19, 20 y 29).

Factor 6. Reexperimentación. (REEX): El ítem que incluye se refiere a las situaciones en que el individuo actúa o tiene la sensación que el evento traumático está ocurriendo otra vez (ítem 36).

Factor 7. sueño (SUE): los ítems que incluyen se refieren a los síntomas persistentes de aumento de la activación que dificulten el hecho de conciliar el sueño o mantener el sueño (ítems 11 y 24).

Factor 8. Activació (ACT): los ítems que incluye se refieren a los síntomas persistentes de aumento del arousal: hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto y activación general del sistema nervioso simpático (ítems 38 y 39).

Factor 9. irritabilidad (IRRIT) : los ítems que incluye se refieren a síntomas persistentes de aumento de la activación que desencadena en respuestas exageradas de sobresalto e irritabilidad o ataques de ira (ítems 25 y 31).

El coeficiente de fiabilidad para el total de la escala CMS fue de alfa=. 86. Para cada factor los resultados fueron los siguientes: alfa=. 95 en la subescala de la labilidad afectiva; alfa=. 94 en la de los pensamientos intrusivos; alfa=. 74 en la de las relaciones interpersonales; alfa=. 38 en la de la memoria; alfa=. 02 en la de otros; alfa=. 46 en la del sueño; alfa=. 34 en la de la activación y alfa=. 36 en la de la irritabilidad.

El análisis de las correlaciones entre las escalas IES-R y CMS indica que distintos factores de ambas escalas presentan correlaciones significativas entre ellas. [Tabla 5].

Las correlaciones entre las subescalas del IES-R se mostraron positivas y significativamente moderadas: concretamente, baja entre las subescalas de activación y evitación (r=. 29); moderadamente baja entre las subescalas de intrusión y activación (r=. 48), y moderada entre las escalas de intrusión y evitación (r=. 62).

Las correlaciones entre las subescalas de la CMS se mostraron positivas y significativas entre las seguientes subescalas: moderadas entre los pensamientos intrusivos y la activación (r=. 52); moderadamente alta entre la labilidad afectiva y la activación (r=. 74); alta entre los pensamientos intrusivos y la labilidad afectiva (r=. 85); baja entre la reexperimentación y la irritabilidad (r=. 30), y baja entre las relaciones interpersonales y otros (r=. 27).

Las correlaciones entre el total de las puntuaciones del IES-R y la CMS fue moderadamente alta (r=. 63).

En la tabla 6 se muestran los resultados del análisis de la varianza (ANOVA) de las puntuaciones IES-R y CMS por sexos. Como se puede observar, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones de todas las subescalas por sexo.

En la figura 1 se representan gráficamente las puntuaciones medias y las desviaciones de cada factor de la CMS por sexos.

En la figura 2 se representan gráficamente las puntuaciones medias y las desviaciones de cada factor del IES-R por sexos.

 

Discusión

Los resultados de este estudio preliminar confirman la multidimensionalidad del IES-R propuesto por Weis y Marmar (1996). En ambos estudios, el análisis factorial de componentes principales agrupó los 22 ítems de la escala en 3 factores que reflejan tres dimensiones que conforman el PTSD y, que ordenados en función del peso factorial, son: la evitación, los pensamientos intrusivos y la activación. Los tres factores conjuntos explican el 85% de la varianza total de las puntuaciones y se correlacionan significativamente y de forma positiva entre sí, hecho que indica que hay una estrecha relación entre ellos.

Por otro lado, los resultados obtenidos en el análisis de la estructura factorial de la CMS confirman la multidimensionalidad de la escala presentada en la investigación de Lauterbach y alt. (1997). En este caso, pero, el análisis factorial de componentes principales agrupó los 39 ítems de la escala en 9 factores que reflejan distintas dimensiones que conforman el PTSD y que, ordenados en función del peso factorial, son: la labilidad afectiva, los pensamientos intrusivos, las relaciones interpersonales, la memoria, otros, la reexperimentación, el sueño, la activación y la irritabilidad. Los nueve factores juntos explican el 80% de la varianza total de las puntuaciones.

Si lo comparamos con el estudio de la versión militar de la CMS de Keane y alt. (1988) en que se encontraron 6 factores, vemos que 5 de las subescalas que propone se pueden identificar con los factores encontrados en la presente adaptación preliminar: los recuerdos intrusivos y los síntomas depresivos se identifican con los pensamientos intrusivos y la labilidad afectiva; la amnesia y las dificultades memorísticas se identifican con la memoria; los pensamientos relacionables a un PTSD se identifican con los pensamientos intrusivos; otros problemas interpersonales se identifican con la labilidad afectiva y otros, y los problemas relacionades con el sueño se identifican con el sueño. El peso factorial de cada uno de los factores es similar en los dos estudios, pero hay tres subescalas que no comparten: la versión militar presenta el factor problemas de adaptación a la rutina y la versión civil, la activación y la irritabilidad.

La consistencia interna de las subescalas del IES-R se mostró más elevada que los coeficientes que obtuvo Briere (1997). Este estudio obtuvo un rango de . 87 a . 92 para la intrusión, un rango de . 84 a . 86 para la evitación y un rango de . 89 a . 90 para la activación. En el presente estudio preliminar, la consistencia interna de la escala se mostró muy elevada (a=. 95).

Por lo que a la consistencia interna de la CMS se refiere, se obtuvo una puntuación elevada (a=. 86). Se obtuvieron resultados similares en un estudio previo de Lauterbach y alt. (1997). Estos autores encontraron un coeficiente de alfa de . 89 para el total del cuestionario. En un análisis de este coeficiente para la primera y la segunda mitad del cuestionario encontraron una puntuación de . 79 y de . 81 respectivamente; ambos derivan de una fiabilidad de consistencia interna de r=. 80. Estas correlaciones son elevadas y sugieren que la escala mide una única construcción (PTSD) y que internamente es consistente. También se ha concluido que la versión civil es internamente menos consistente (a=. 89) que la versión militar (a=. 94). Esto se puede explicar por el hecho que la población militar es un grupo con características más homogéneas.

La validez externa entre el IES-R y la CMS fue moderadamente alta (r=. 63) comparada con el índice de correlación moderadamente bajo (r=. 36) que obtuvieron en un estudio similar Lauterbach y alt. (1997).
Si se correlacionan las distintas subescalas entre sí, los resultados indican que las personas que reexperimentan persistentemente el evento traumático mediante recuerdos recurrentes e intrusos presentan más síntomas persistentes de aumento de la activación, evitan persistentemente los estímulos asociados al trauma y presentan un mayor embotamiento de la reactividad general.

De forma relacionada, las personas que presentan síntomas persistentes de aumento de la activación –dificultades para conciliar el sueño o mantener el sueño; irritabilidad o ataques de ira; dificultades para concentrarse; hipervigilancia, y respuestas exageradas de sobresalto– presentan una mayor persistencia de recuerdos recurrentes e intrusos sobre el evento y evitan persistentemente los estímulos asociados al trauma.

En la misma línea, los resultados muestran que las personas que se esfuerzan para evitar pensamientos, sentimientos o conversas sobre el evento traumático, y se esfuerzan para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del evento y tienen dificultades para recordar un aspecto importante del evento, o presentan la sensación de distracción y falta de interés delante de los demás, también reexperimentan con mayor persistencia el evento traumático mediante recuerdos recurrentes e intrusos y muestran mayor sintomatología persistente del aumento de la activación.

Acerca de las correlaciones que muestran las subescalas de las diferentes escalas entre sí, podemos concluir que la intrusión, la evitación y la activación son los tres factores estructurales que conforman el PTSD. En este sentido, Thompson, Turner y Rosser (1996) realizaron un estudio que consistía en un análisis de regresión múltiple entre el IES-R y el General Health Questionnaire (GHQ). Concluyeron que con tan solo 6 ítems del IES-R y 8 del GHQ habrían obtenido resultados similares. Este hecho sugiere que aunque algunos ítems ayuden a entender con detalle la sintomatología específica de cada paciente, son innecesarios para tener una estimación general de los niveles de estrés y para hacer una tría operativa de las víctimas que requieren algún tipo de tratamiento.

La importancia que dan las distintas investigaciones a la evitación, la intrusión y la activación concuerda con lo que recogen los criterios diagnósticos de PTSD del DSM-IV (1994) que sirvieron, a su vez, para diseñar las escalas originales. El criterio A y B queda recogido por los ítems del factor de la intrusión, el criterio C, por los de la evitación, y el D por los de la activación.

Por lo que a la CMS se refiere, los resultados indican, en un sentido similar a los obtenidos por Vreven, Gudanowski, King y King (1995), que varios de los ítems que la forman son prescindibles. Los ítems que serían necesarios de modificar o eliminar son los que tienen menos peso factorial, ya que no presentan una buena validez discriminativa. Por otra parte, como apuntan estos autores, la versión militar contiene 8 ítems que hacen referencia a los hechos bélicos y que han estado substituidos en la versión civil por “en el pasado”. Después de observar la dificultad que presentan las distintas muestras para contestarlos, se concluye que estos ítems tendrían que ser reformulados para mejorar la adaptación civil.

Hay una serie de variables que en el estudio preliminar de adaptación no han mostrado puntuaciones significativas: las respuestas exageradas de sobresalto, la irritabilidad o los ataques de ira, las alteraciones de la memoria, la incapacidad para recordar un aspecto importante del evento, la dificultad para continuar con la rutina habitual, la dificultad para concentrarse y recorrer al uso de drogas para evitar pensamientos y recuerdos intrusivos, las dificultades para relacionarse con el resto, tener la sensación que el evento está ocurriendo otra vez y las dificultades para conciliar el sueño o mantener el sueño. También se tendría que realizar estudios con muestras clínicas para valorar hasta que punto estos factores son relevantes y discriminativos en los pacientes que presentan PTSD.

En resumen, el estudio de adaptación preliminar del IES-R y de la CMS y los resultados obtenidos en las distintas medidas psicométricas confirman la buena robustez estructural, la fiabilidad y la adecuada consistencia interna y externa de las dos escalas.

Conclusiones

Desde el punto de vista de la revisión de los estudios sobre intervención psicológica en crisis se destaca la necesidad de instrumentos que permitan la evaluación y el seguimiento del estrés postraumático en víctimas de acontecimientos traumáticos, crisis o emergencias. Los resultados preliminares de nuestro estudio evidencian unas aceptables propiedades psicométricas de las escalas adaptadas (IES-R y CMS).

A pesar de esto, se recomienda, para posteriores investigaciones, realizar estudios de validación de los instrumentos de evaluación utilizando muestras clínicas que permitan valorar la validez discriminante del IES-R y la CMS. Además, hay que realizar instrumentos de evaluación formados por el mínimo de ítems necesarios para evaluar el PTSD en su globalidad.

Por otra parte, hay que confirmar o refutar la estructura factorial que se ha concluido en el presente estudio preliminar; efectuar estudios empíricos que apoyen la fiabilidad de las escalas mediante el análisis de la estabilidad de las puntuaciones en sujetos a lo largo del tiempo, y evaluar su validez predictiva en distintos contextos.

Hay que mejorar la validez externa de la CMS y del IES-R mediante estudios posteriores que las relacionen entre sí, con otras escalas de PTSD y con instrumentos de evaluación de distintos trastornos psicopatológicos (específicos de ansiedad, de depresión, etc. ). En concreto, para mejorar la validez externa de la CMS, se podría administrar la propia escala y la versión militar a una muestra de excombatientes; de esta manera se podría valorar hasta que punto correlacionan las puntuaciones de los sujetos.

Se recomienda, también, estudiar la validez test-retest de las versiones adaptadas del IES-R y de la CMS y analizar si hay diferencias significativas entre ambos sexos en algún factor relevante de PTSD.

En general se insiste en la importancia de instrumentos de evaluación de PTSD válidos y fiables para realizar intervenciones psicológicas en crisis y los procesos de tría psicológica de forma operativa.

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