La entrevista motivacional: Revisión de su eficacia en el ámbito de las conductas adictivas.

La entrevista motivacional: Revisión de su eficacia en el ámbito de las conductas adictivas.

Ana Isabel Guillén Andrés; Vanessa Mañoso Alfaro.

Universidad Complutense de Madrid. Facultad de psicología (UCM) Campus de Somosaguas. Dpto psicología clínica.

E-mail: guillenai@psi. ucm. es

PALABRAS CLAVE: entrevista motivacional, Conductas adictivas, Eficacia, Revisión.



Resumen

La motivación para el cambio es un elemento clave para el éxito terapéutico y, más específicamente, en el ámbito de las conductas adictivas, donde es frecuente el abandono del tratamiento y el bajo cumplimiento de las prescripciones terapéuticas. Ante esta necesidad, la entrevista motivacional se ha propuesto como un procedimiento útil para incrementar la motivación intrínseca del individuo. Originalmente, la técnica surgió con el objetivo de favorecer la motivación para el cambio en pacientes alcohólicos (Miller, 1983) y, posteriormente, su aplicación se ha extendido tanto a otras adicciones como a otros ámbitos de intervención. En la actualidad, los estudios se dividen bajo dos enfoques: aquellos que la implementan como una intervención psicoterapéutica breve en sí misma, y aquellos que la consideran como un componente añadido que favorece el trabajo terapéutico posterior. En esta comunicación se describen los principios y estrategias que componen la entrevista motivacional, para revisar después los estudios que analizan su eficacia en el ámbito de las conductas adictivas. Los datos apuntan efectos positivos derivados de la aplicación de la técnica, especialmente cuando se incluye dentro de programas de tratamiento más amplios. No obstante, estos resultados deben tomarse con cautela dadas las limitaciones y problemas metodológicos presentes en algunos de estos trabajos (disparidad de procedimientos englobados bajo la etiqueta de entrevista motivacional, variedad de dominios evaluados, etc. ). Finalmente, se ofrecen algunas directrices futuras relacionadas con la aplicación de la técnica.

 

El abandono prematuro del tratamiento en salud mental es excesivamente alto, y concretamente en el campo de las conductas adictivas supone un problema importante para la eficacia del tratamiento. Concretamente entre un 20 y un 57% de los pacientes no vuelven a terapia después de la primera sesión y entre el 31 y 56% no completan más de 4 sesiones (1).

En la búsqueda de los factores explicativos del abandono del tratamiento se han estudiado diferentes características del individuo, fundamentalmente socioculturales, como el estatus socioeconómico o el nivel cultural. Sin embargo, la investigación más reciente indica que probablemente exista una relación más compleja entre estos factores y otros más individuales, como son las actitudes del paciente o las expectativas del propio terapeuta (1). En el estudio de este tipo de variables aparece la motivación para el cambio del paciente como un factor determinante en el cumplimiento terapéutico (2).

En esta línea, y tratando de dar respuesta al problema del abandono terapéutico prematuro, los estudios comienzan a desarrollar estrategias para incrementar la motivación del cliente, de manera que se reduzca dicho abandono terapéutico y se incremente el seguimiento de las prescripciones terapéuticas. De este modo surge una nueva forma de intervención breve cuyo objetivo fundamental es incrementar la motivación del paciente para el cambio (3, 4, 5, 6, 7, 8).

El concepto de entrevista motivacional (EM) fue desarrollado por Miller en 1983, quien desarrolla un primer bloque de principios y estrategias de la EM a partir de la práctica con personas con problemas de alcohol (3).

Posteriormente la EM se aplicó en Australia, Inglaterra, Canadá, Noruega, Escandinavia y Estados Unidos, extendiéndose a otro tipo de adicciones e incluso a otro tipo de problemas no adictivos como el seguimiento de dietas, el uso de preservativos o la adherencia a tratamientos médicos (9, 10).

La entrevista motivacional es una aproximación destinada a ayudar a los pacientes a que adquieran un compromiso y alcancen el deseo de cambiar (5). Según sus propios autores, Miller y Rollnick, se basa en terapias centradas en el paciente, la terapia cognitiva, la teoría de sistemas y la psicología social de la persuasión. Aunque está centrada en el paciente, el terapeuta tiene un fuerte sentido del objetivo y es quien decide el momento de intervenir con una u otra estrategia, de manera que mezcla enfoques directivos y no directivos. La EM se puede combinar con una amplia gama de estrategias, es decir, su objetivo es crear una base motivacional para introducir después, si fuera necesario, otros enfoques (entrenamiento conductual, terapia cognitiva, grupos de autoayuda, medicación). (5).

Con esta forma de terapia, Miller y Rollnick dejan atrás las concepciones dinámicas que consideran la falta de motivación como un problema de personalidad o rasgo más o menos permanente. Estos autores sostienen que la motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar que además puede verse influido por múltiples factores. Concretamente definen la motivación como la probabilidad de que una persona inicie, continúe y se comprometa con una estrategia específica para cambiar (5).

El modelo de referencia en el que se basa este tipo de terapia es el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente, que estudia el abandono de la conducta adictiva como un proceso en el cual el individuo puede moverse a través de seis estadíos de cambio: precontemplación, contemplación, determinación, acción, mantenimiento y recaída (11, 12). Dentro de este enfoque, la motivación es vista como el estado o la etapa de preparación para el cambio en la que se encuentra una persona. Los clientes que llegan en busca de tratamiento por sí mismos pueden encontrarse en el estadío de contemplación, preparación o acción. Sin embargo, muchos otros clientes sostienen un grado de ambivalencia mucho mayor y están sopesando todavía las ventajas e inconvenientes que les supone el abandono de la conducta-problema.

Según los principios de la EM, el problema de motivación surge cuando el terapeuta está empleando estrategias no adecuadas para el momento o estadío en que se encuentra el paciente (5). El primer paso en los casos en que el cliente se encuentre aún en fase de precontemplación sería incrementar la motivación para el cambio de estos individuos antes de proveer de estrategias de afrontamiento del problema.

Ya hemos dicho que el objetivo fundamental de la EM es incrementar la motivación del paciente y para ello emplea una serie de estrategias con el fin de que sea el propio paciente el que se proponga como meta el abandono de la conducta-problema y las razones que tiene para conseguirlo.

En el año 1993, Bien, Miller y Tonigan (7) comprueban cómo, en el campo del alcoholismo, algunas intervenciones breves son más eficaces que el no tratamiento, e incluso igual de eficaces que otros tipos de intervenciones más largas y costosas. En este trabajo analizan diferentes intervenciones breves eficaces y extraen los componentes o factores que parecen tener un efecto primario en el aumento de la motivación para el cambio del paciente. Estos elementos son: ofrecer consejo, eliminar obstáculos, ofrecer alternativas, disminuir la deseabilidad, practicar empatía, ofrecer feedback, aclarar objetivos y ofrecer ayuda activa.

En base a esto, Miller y Rollnick fueron configurando la técnica de EM con el objetivo de incrementar la motivación del paciente y determinaron 5 principios generales que guían este tipo de intervención (5):

1. Expresar empatía.  
2. Crear una discrepancia.
3. Evitar la discusión.
4. Darle un giro a la resistencia.
5. Fomentar la autoeficacia.

Estos 5 principios son la base de las estrategias específicas que se emplean durante la EM: Preguntas abiertas, escucha reflexiva, comentarios positivos, feedback. . . El terapeuta requiere al paciente que haga una descripción de su problema y de los motivos por los que decidió acudir a tratamiento. En este momento el terapeuta emplea una escucha reflexiva y muestra empatía. Al finalizar realiza un resumen de lo que ha dicho el paciente y le da feedback sobre los resultados de la evaluación (realizada previamente). De esta manera el terapeuta ayuda a que el paciente calibre los costes y beneficios del cambio, haciendo hincapié en la responsabilidad del paciente en el problema y, por tanto, en la decisión del cambio. El terapeuta ofrece las alternativas terapéuticas que existen basándose en la investigación sobre eficacia, y facilita la conciencia de autoeficacia por parte del paciente para conseguir el cambio. Las afirmaciones del cliente son empleadas para formular una discrepancia entre la conducta actual del paciente y sus propias metas y objetivos. Se emplea la empatía y el refuerzo de afirmaciones automotivadoras sobre la conciencia de problema o la capacidad para cambiar. También se ofrece un feedback concreto sobre la situación actual y se realizan preguntas abiertas que elicitan respuestas motivadoras por parte del paciente. En una entrevista motivacional el terapeuta emplea una escucha reflexiva y preguntas abiertas para trabajar la ambivalencia por el cambio del paciente.

De este modo, el terapeuta provoca que sea el propio paciente el que verbalice su ambivalencia, su necesidad de cambio y la responsabilidad y capacidad que tiene para ello (Para una descripción completa de la aplicación de la EM véase Miller y Rollnick, 1999). (5)

A favor del empleo de la EM para incrementar la motivación del paciente y conseguir reducir el riesgo de abandono e incrementar la adherencia a las prescripciones terapéuticas encontramos que esta técnica tiene cierto apoyo empírico, es breve y fácil de incorporar a tratamientos ya diseñados para distintos problemas (1). Sin embargo, la investigación existente sobre su eficacia es bastante heterogénea, fundamentalmente por dos razones: (a) Existen numerosas formas de aplicar la EM, y (b) la EM se ha aplicado a múltiples problemas diferentes.

En cuanto al primer aspecto, en la actualidad la entrevista motivacional se emplea desde dos enfoques distintos. Uno de ellos considera la EM como una técnica más, que generalmente antecede al resto de estrategias que componen el paquete terapéutico de forma que incremente la eficacia del mismo. El otro punto de vista considera la EM como una forma de terapia en sí misma. Según Miller y Rollnick (5) esto dependerá del paciente, ya que algunas personas sólo necesitan resolver la ambivalencia por el cambio pues poseen estrategias para enfrentarlo; sin embargo, otras necesitan aprender esas estrategias una vez alcanzada la motivación y tomada la decisión de cambiar.

Además, hasta el momento se considera que el número, duración y contenido concreto de las sesiones es flexible y depende de cada paciente. ello ha dado lugar a numerosas adaptaciones de la EM, desde entrevistas muy breves (5-15 minutos), hasta la denominada terapia de Aumento Motivacional de Miller, Zweben, DiClemente y Rychtarik (13), terapia estandarizada de 4 sesiones que fue desarrollada por el proyecto MATCH (Multisite Clinical Trial of Matching Hypotheses in Alcoholism Treatment), o la entrevista Motivacional Breve de Rollnick, Heather y Bell, utilizada en el formato de una única sesión de cuarenta minutos (14).

En cuanto al segundo aspecto, la EM se ha aplicado mayormente en el campo del alcoholismo que es donde surge, pero pronto se extendió a otro tipo de adicciones y en la actualidad se aplica también en otras áreas de la salud mental con el objetivo de disminuir la resistencia al cambio e incrementar la adherencia terapéutica (9). Este trabajo se limitará al estudio de la EM en el campo de las adicciones por dos motivos: el primero de carácter teórico, se basa en la consideración de las conductas adictivas como el ejemplo más claro de necesidad de trabajar la motivación y reducir la resistencia al cambio del paciente, la segunda razón, de tipo práctico, se refiere al hecho de que la mayoría de los trabajos sobre eficacia de la EM abordan problemas de adicciones siendo aún escasos los estudios realizados sobre otras áreas no adictivas.

Con el auge actual del estudio de los tratamientos basados en la evidencia, parece interesante analizar en primer lugar, si la EM es un técnica eficaz en sí misma (más eficaz que el no-tratamiento y comparada con otros tipos de intervención) y, en segundo lugar, también sería interesante comprobar si el añadir la EM a un tratamiento estándar incrementa la eficacia del mismo. Para ello se realizará una revisión de los trabajos empíricos que estudian la eficacia de la EM, tratando de poner un poco de orden a las diferentes formas de implementar la técnica y restringiéndonos a su aplicación en el campo de los trastornos adictivos.

 

Método

Selección de estudios

Se han seleccionado para esta revisión trabajos empíricos publicados sobre la técnica de EM en el ámbito de las conductas adictivas. La búsqueda bibliográfica, realizada en las bases de datos PsycINFO, Psyke y MEDLINE, abarca el período comprendido entre 1983 y 2003. Se introdujeron como descriptores clave los términos “entrevista”, “motivación” y “motivacional” (interview, interviewing, motivation, motivational).

Los criterios de inclusión de los estudios fueron los siguientes: (a) Estudios experimentales publicados en revistas científicas; (b) En los cuales se emplean los principios y técnicas de la EM en el campo de las adicciones, sin referir modificaciones sustanciales en el procedimiento original; (c) Los participantes son asignados aleatoriamente a un grupo de EM o a un grupo de comparación; (d) Se aplica la EM cara a cara, en formato grupal o individual; (e) Se incluyen medidas de resultados conductuales y/o de salud.

Los estudios finalmente seleccionados son heterogéneos en cuanto a tipo de conducta adictiva, características de la muestra, número y duración de sesiones, variables evaluadas, etc. Pueden distinguirse tres tipos básicos de diseño: 1) entrevista motivacional vs. No tratamiento; 2) entrevista motivacional vs. Otro tratamiento; 3) tratamiento estándar vs. tratamiento estándar más EM.
A continuación se presentarán los principales resultados de esta revisión, en concordancia con el esquema propuesto por Dunn, Deroo y Rivara (9). Estos autores plantean que deberían abordarse las siguientes cuestiones para determinar la utilidad de la EM dentro del abordaje de problemas clínicos específicos:

1. ¿Cuáles son los resultados sobre la eficacia de la EM?.

2. ¿Qué datos aportan los estudios sobre el entrenamiento de los profesionales y la aplicación de la EM?.

3. ¿Qué datos refieren acerca de los mecanismos teóricos que explican los efectos de la EM?.

 

Resultados

Las tablas 1 y 2 recogen datos específicos sobre diseño, muestra y resultados de eficacia de los estudios seleccionados para esta revisión.

 
Tabla 1: Características de los estudios revisados (Entrevista motivacional como intervención psicoterapéutica breve)

Tabla 2: Características de los estudios revisados (Entrevista motivacional como elemento que favorece tratamientos posteriores)

Eficacia de la EM.

1. La EM como intervención psicoterapéutica.

Como comentábamos previamente, un primer enfoque ha considerado la EM como una forma de terapia en sí misma. Los estudios que han implementado la EM como intervención psicoterapéutica breve (ver tabla 1), han evaluado sus efectos con respecto a grupos de no tratamiento, en lista de espera o que reciben otro tipo de intervenciones breves, como intervenciones psicoeducativas, sesiones de counseling o entrenamiento en habilidades cognitivo-conductuales.

EM versus no-tratamiento / lista de espera.

La literatura muestra que la EM resulta más eficaz para reducir el consumo de sustancias que el no tratamiento (15, 16) y la lista de espera (9, 17).

También se ha asociado con mejores resultados en medidas de reducción de daños, por ejemplo, una menor incidencia de conducción bajo los efectos del alcohol, de infracciones de tráfico o de otras conductas problemáticas relacionadas con el consumo de drogas (15, 17, 18).

EM versus intervención psicoterapéutica breve.

Sin embargo, los resultados son heterogéneos al contrastar la EM con otro tipo de intervención psicoterapéutica. La EM se ha mostrado significativamente superior en diversas medidas de consumo cuando se compara con intervenciones consistentes en proporcionar información acerca del consumo de sustancias y material de autoayuda (19, 20, 21).

Los efectos son menos claros cuando se compara la EM con intervenciones basadas en el counseling. Se ha señalado que añadir la EM a una intervención consistente en varias sesiones de counseling no produce efectos significativos sobre los índices de abstinencia, con respecto al grupo que sólo recibe counseling (22).

Tanto los participantes que reciben EM como aquellos que reciben un breve counseling suelen experimentar una reducción similar en la frecuencia de consumo, significativamente superior a grupos en lista de espera o que no reciben tratamiento (9, 23, 24).

Aunque son menos frecuentes, los estudios que han comparado la EM con intervenciones de corte cognitivo-conductual han hallado efectos positivos similares de ambas modalidades sobre el consumo, la sintomatología y la problemática relacionada (17, 22).

2. La EM como elemento que favorece el trabajo terapéutico posterior.

El segundo enfoque ha considerado la EM como una estrategia que puede favorecer la participación o los resultados de tratamientos posteriores. Es decir, se concibe como un elemento que generalmente precede a un paquete terapéutico más amplio y que incrementa la eficacia del mismo (ver tabla 2).

La literatura revela efectos significativos de la EM cuando se incorpora como componente preparatorio dentro de tratamientos psicoterapéuticos específicos. El hecho de añadir la EM previamente al tratamiento estándar incrementa los índices de participación en éste y a corto plazo se ha asociado con mejores resultados terapéuticos (7, 25, 26).

Además, la EM se ha mostrado más eficaz para mejorar el cumplimiento y los resultados de la terapia con respecto a otro tipo de intervenciones preparatorias como, por ejemplo, procedimientos de preparación del rol o sesiones informativas (27, 28).

Por otro lado, agregar sesiones de EM durante el tratamiento hospitalario de desintoxicación no produce efectos diferenciales sobre la probabilidad de completar el programa de desintoxicación (29) ni sobre los indicadores de consumo durante el seguimiento (30). Sin embargo, se ha asociado con un mayor empleo de estrategias conductuales de coping y un menor número de positivos en las pruebas de orina, con respecto al grupo que sólo recibe tratamiento de desintoxicación (29).

Finalmente, los estudios que han analizado si la EM incrementa la probabilidad de iniciar algún tipo de terapia formal o informal ofrecen datos diversos. Algunos autores no han hallado ningún efecto sobre los índices de participación en servicios especializados para el consumo de sustancias (31), pero otros han señalado que incrementa la probabilidad de asistir al menos a una sesión adicional de tratamiento (26, 32).

Aunque proporcionar sesiones de EM durante el tratamiento de desintoxicación no parece influir sobre la participación posterior en terapias psicológicas formales, sí eleva la probabilidad de entrar en grupos de autoayuda (30).

Entrenamiento y aplicación de la técnica.

Dado el creciente interés por cuestiones relativas a la estimación de costes-beneficios de las intervenciones psicológicas, se ha señalado la relevancia de atender a aspectos tales como el entrenamiento necesario para implementar la técnica de EM o la duración de la propia intervención (1).

 
La revisión muestra que los profesionales que aplican la intervención son mayoritariamente psicólogos (7, 9, 15, 18, 19, 20, 22, 23, 26, 30, 31, 32), a menudo con amplia formación y práctica clínica. La práctica totalidad de los trabajos mencionan que se proporcionó a los terapeutas un entrenamiento concreto en la técnica de EM (15, 16, 17, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 27, 31, 32), pero pocos artículos precisan las características o el tiempo de aprendizaje (9, 26, 30), que oscila entre 6 y 30 horas.

El formato más frecuente de aplicación de la EM ha sido efectuar una única sesión, con una duración de 30 a 90 minutos (7, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 31, 28) y en algunos estudios se amplía a 2-3 sesiones (16, 17, 25). La intervención más extensa aparece en el trabajo de Smith et al. (22), consistente en 6 sesiones de EM de 90 minutos de duración. Por lo general, los grupos de control suelen presentar un menor número o duración de sesiones que el grupo de EM.

Mecanismos teóricos explicativos.

Una última cuestión importante se refiere a las variables que explican la eficacia terapéutica de la EM. Los componentes teóricos fundamentales de la EM implican expresar empatía, crear una discrepancia, evitar la discusión, dar un giro a la resistencia del individuo y fomentar su autoeficacia (5). Todos los estudios revisados afirman adherirse a los principios y procedimientos de la EM y, en general, ofrecen una adecuada descripción de las sesiones (15, 17, 18, 19, 22, 23, 27, 30, 31). Sin embargo, pocos trabajos ofrecen información sistemática sobre dichos mecanismos teóricos.

Sólo tres estudios han prestado atención al grado de empatía percibida en diferentes tipos de terapeutas, y ofrecen resultados contradictorios (17, 18, 28). Tampoco hay evidencia de que la EM incremente el nivel de autoeficacia del paciente (18, 28). La variable que ha generado más interés ha sido el nivel de preparación para el cambio (18, 19, 20, 23, 24, 28, 31). Con frecuencia se han incluido medidas del estadío en que se halla el individuo, y parece que una baja preparación para el cambio en la línea-base predice mejores resultados terapéuticos.

Conclusiones

Eficacia de la EM

En concordancia con los resultados de Bien, Miller y Tonigan (7) parece que la EM es una técnica eficaz, si bien los resultados varían en función de la forma en que se aplica.

Los estudios empíricos que implementan la EM como una intervención psicoterapéutica en sí misma parecen indicar que la EM se muestra más eficaz que el no tratamiento y que la lista de espera para reducir el consumo de sustancias. La EM también se ha mostrado eficaz en la reducción de la frecuencia de conductas problemáticas relacionadas con el consumo. Esto podría suponer importantes implicaciones prácticas, pues la EM aparece como una alternativa interesante que combina buenos resultados y brevedad.

Sin embargo debemos tomar estos resultados con cautela debido a la ausencia de medidas pretratamiento en la mayoría de los estudios que aseguren que estas diferencias entre los grupos se deben a la eficacia de la técnica y no a diferencias previas entre aquellos que reciben EM y aquellos que pasan al grupo control o lista de espera (por ejemplo, menor motivación de entrada en los segundos).

Cuando se ha comparado la EM con otras modalidades de intervención psicoterapéutica breve, los resultados sobre su eficacia son más discutibles. Parece que la EM es más eficaz para reducir el consumo de sustancias que otro tipo de intervenciones de carácter informativo o educativo (sesiones informativas, proporcionar folletos y material de autoayuda, etc). Sin embargo cuando se compara la EM con intervenciones más “complejas” los datos indican que no existen diferencias claras. De esta manera, la EM resulta igual de eficaz que las intervenciones basadas en el counseling para disminuir la frecuencia de consumo.

Tampoco aparecen diferencias importantes entre la EM y otro tipo de intervenciones cognitivo-conductuales para reducir la sintomatología, el consumo y las conductas problemáticas relacionadas con éste.

En cuanto a la segunda forma de considerar la EM, es decir, como una técnica más que se puede añadir a un tratamiento estándar de manera que aumente su eficacia, la revisión de los estudios ofrece hallazgos interesantes. Al incorporar la EM como un componente adicional dentro de tratamientos específicos se ha hallado que supone un incremento de la eficacia del mismo en cuanto a la participación y en cuanto a los resultados de la terapia, y resulta más eficaz que añadir sesiones preparatorias de tipo psicoeducativo.

También hay que tomar estos resultados con cautela pues, como se verá en el apartado de limitaciones, algunos estudios de este tipo tienen como problema metodológico el hecho de comparar tratamiento versus EM + tratamiento, con lo cual el número de sesiones o la duración de la intervención que reciben los grupos comparados no son iguales. En este caso no sabemos si los resultados positivos del grupo que recibe EM se deben a la técnica en sí misma o a haber recibido más sesiones.

Según los estudios revisados, añadir la EM durante el tratamiento hospitalario de desintoxicación no tiene efecto en la probabilidad de completar el programa de desintoxicación ni en el consumo de sustancias. Sin embargo sí que se ha observado una reducción de la frecuencia de positivos en los análisis de orina, así como un incremento del uso de estrategias de coping y de la probabilidad de entrar en grupos de autoayuda en el grupo de EM, comparado con el que sólo recibe el tratamiento hospitalario.

Es importante tener en cuenta que, muchas de las medidas en las cuales aparecen diferencias entre los grupos, son medidas de adhesión al tratamiento, cumplimiento de prescripciones terapéuticas, satisfacción con la terapia, etc. , y no tanto medidas directas de consumo. Por tanto, parece que los resultados más importantes de la EM se producen en aquellas medidas relacionadas con la motivación del paciente, no tanto con el consumo, lo que se corresponde en realidad con el objetivo que se plantea teóricamente la EM. (2, 3, 4, 5. )

Por otro lado, se ha planteado la EM como un instrumento que puede incrementar la probabilidad de que un individuo con problemas de abuso de sustancias inicie una terapia. Sin embargo los resultados empíricos a este respecto son dispares. Una posible explicación la apuntaron Miller y Rollnick (5) cuando sostienen que la EM es suficiente para aquellos individuos que poseen estrategias necesarias para abandonar la conducta adictiva (y, por tanto, una vez tomada la decisión durante la EM no inician otra terapia). Tras la EM será necesario comenzar otra terapia que provea de las habilidades necesarias en aquellos individuos que carezcan de ellas.

Todos estos resultados sobre la eficacia de la EM se ven mediados por múltiples factores a tener en cuenta. El primero a considerar es el entrenamiento de los terapeutas y las diversas formas de aplicación de la técnica. En general, los estudios ofrecen información poco precisa acerca del entrenamiento de los profesionales que aplican la EM y de su adecuación a los principios de la técnica. Resnicow et al. (11) han subrayado que las habilidades técnicas son necesarias, pero no suficientes, para alcanzar el espíritu de la EM. Por tanto, las diferencias entre los estudios podrían estar reflejando las diferencias en el entrenamiento de los entrevistadores y en su adherencia a los principios de la EM.

Por otro lado, ya hemos dicho que existen numerosas formas de aplicación de la técnica con duraciones muy dispares, diferencias que también pueden estar mediando los datos sobre eficacia. La información proporcionada por los estudios sobre la duración de las intervenciones de comparación no es abundante. Aunque existen indicios de que la EM produce efectos similares a otro tipo de intervenciones y requiere menos tiempo de aplicación (1), sería aconsejable contar con estudios más minuciosos que permitan establecer el formato óptimo de entrenamiento y aplicación de la EM.

Además de establecer la eficacia de la técnica es conveniente ahondar en los mecanismos teóricos que explican dicha eficacia. Son escasos los estudios que abordan esta cuestión y los resultados que ofrecen son fragmentarios. Este problema ya ha sido señalado por otros autores (1) y hace difícil extraer conclusiones acerca de cómo funciona la EM y cuáles son los componentes activos que determinan su eficacia. Como se describe en la introducción, Bien, Miller y Tonigan (8) señalan 8 elementos comunes a las terapias breves eficaces. Sin embargo, no existe evidencia sólida de que los terapeutas de los grupos de EM sean percibidos como más empáticos por los participantes o de que la EM incremente la autoeficacia, y ningún estudio ha analizado la discrepancia entre los comportamientos reales e ideales del individuo. La literatura sugiere que el nivel de preparación para el cambio es una variable relevante, pero debería ser estudiada con mayor detalle para determinar cómo modula los efectos de la intervención.

Limitaciones de los estudios

Resulta difícil comparar estudios tan diversos en cuanto a tipo de conductas adictivas, grado de severidad, características de la intervención, etc. Los resultados apoyan que la técnica funciona en un amplio rango de poblaciones y en distintos problemas clínicos. No obstante, los efectos de la EM suelen ser modestos y se han evaluado a corto plazo. Aunque se ha apuntado que los efectos de la EM no declinan con el paso de tiempo (1), deberían incluirse períodos de seguimiento más amplios para conocer la evolución de los participantes y si los cambios detectados se mantienen en el tiempo.

Una de las limitaciones más importantes de estos trabajos es la inclusión de grupos de comparación poco apropiados, con un menor número y duración de sesiones que el grupo de EM. Las diferencias detectadas podrían explicarse, por ejemplo, por el mayor contacto terapéutico y no tanto por efectos derivados de la propia EM.

Tampoco deben olvidarse otro tipo de limitaciones metodológicas, como la inmediatez de los períodos de seguimiento, la baja tasa de personas que completan algunos tratamientos, o las consideraciones relacionadas con la potencia estadística de los estudios.

Otro problema que puede haber afectado a los resultados de los estudios es, como ya hemos dicho, la disparidad de procedimientos englobados bajo la etiqueta de EM y la fidelidad de la intervención a los principios de la EM, que pocas veces ha sido tenida en cuenta (9, 16, 18, 30).

Limitaciones de la revisión.

Esta revisión no presenta toda la evidencia disponible sobre eficacia de la EM, ya que los criterios de inclusión quizá han originado sesgos en la selección de estudios. Por ejemplo, se han excluido estudios experimentales no publicados, así como ciertos formatos de aplicación (por ejemplo, vía telefónica o por ordenador) y versiones modificadas de la técnica.
Por otro lado, no se han efectuado análisis estadísticos o metaanalíticos, que quizá podrían ofrecer datos más específicos sobre diferencias entre grupos, tamaño del efecto, intervalos de confianza, etc.

Directrices futuras.

Debido a las limitaciones de los estudios, que impiden establecer conclusiones claras sobre la eficacia de la EM, se plantean directrices futuras interesantes.
En primer lugar, y con el objetivo de solucionar el problema de la disparidad de formatos de aplicación de la EM, sería conveniente desarrollar un protocolo estandarizado de aplicación de la técnica, que establezca unas condiciones homogéneas de aplicación y que asegure que la intervención se realizó de la forma adecuada. En esta línea, se ha elaborado recientemente un Código de Habilidades de la entrevista Motivacional (33), un sistema de codificación cuyo objetivo es determinar la fidelidad del terapeuta a los principios de la EM y que facilitará el trabajo a la hora de establecer la eficacia de los diferentes estudios. Además, sería conveniente realizar estudios metodológicamente sólidos que analicen la cantidad (número y duración de las sesiones, frecuencia. . . ) y la calidad de la intervención, con el fin de esclarecer cuáles son los elementos esenciales y el formato óptimo de aplicación.

Asimismo se plantea la necesidad de ahondar en los mecanismos explicativos de la EM. Para ello deberían introducirse diseños más complejos que permitan establecer el papel específico de los diferentes componentes de la EM. Como apuntan algunos autores (11), también sería preciso determinar qué efectos de la EM pueden atribuirse a elementos comunes con otras modalidades de intervención, como el counseling (por ejemplo, prestar atención y mostrar empatía) y cuáles son únicos de la EM.

Por último, y teniendo en cuenta todos estos datos, sería conveniente realizar trabajos sistemáticos que ofrezcan evidencia sólida sobre la eficacia, eficiencia y efectividad de la técnica de EM antes de extender su uso a otros problemas clínicos y ámbitos de aplicación (como los trastornos de alimentación o la promoción de conductas saludables).

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