LA RELACIÓN ENTRE ENFERMEDADES FÍSICAS CRÓNICAS Y MENTALES (I) EPIDEMIOLOGÍA E IMPLICACIONES.

LA RELACIÓN ENTRE ENFERMEDADES FÍSICAS CRÓNICAS Y MENTALES EPIDEMIOLOGÍA E
IMPLICACIONES SANITARIAS, SOCIALES Y ECONÓMICAS
Morillo Garay Mariflor1
1. psiquiatra, Psicoanalista

RESUMEN
A través de la revisión de la bibliografía existente desde los años 80 del pasado siglo hasta los
artículos más recientes, este trabajo pretende destacar la frecuente existencia de comorbilidad entre
enfermedades médicas crónicas y trastornos mentales. La bi-direccionalidad de ambos trastornos, la
frecuencia, las repercusiones tanto para el paciente como para la sociedad y los sistemas sanitarios,
que hacen necesaria la detección precoz y el tratamiento de los trastornos mentales en las condiciones
crónicas.

ABSTRACT
Through the review of existing references from the 80s of last century to the most recent
articles, this paper pretend to highlight the frequent existence of comorbidity between chronic medical
conditions and mental disorders. The bidirectional of both illness, the frequency and the impact for
the patient, society and also for the health systems, make necessary the early detection and treatment
of mental disorders on chronic conditions.

INTRODUCCIÓN
Desde finales del siglo XX, ha habido una creciente investigación en torno a la frecuente
comorbilidad entre enfermedades físicas crónicas y trastornos mentales, a la vez que también se
investiga la mayor prevalencia de enfermedades físicas crónicas en personas con trastornos mentales
graves y crónicos (esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor). La preocupación e investigación
se produce a lo largo de todo el mundo, con estudios en los países desarrollados pero también, en
África, Asia etc.
Los estudios más frecuentes son sobre la depresión, pero no solo preocupa la epidemiología y
consecuencias de la co-morbilidad o multi-morbilidad, sino que hay toda una investigación en marcha
para explorar las oportunidades de mejora de la calidad de vida y la atención conjunta de la salud en
estas personas, teniendo como lema "No hay salud sin salud mental" y aplicándolo también a la
cronicidad.

ANTECEDENTES Y MARCO POLÍTICO
En el año 2002 la Organización Mundial de la Salud lanzó el proyecto de "Atención innovadora
para las condiciones crónicas: elementos fundamentales para la acción"i, como una alerta tanto para
quienes formulan políticas de salud pública, como para los que tienen capacidad de influir en los
sistemas de salud, y ante los cambios que se presentan en la salud mundial y sus posibles soluciones,
es decir, al problema creciente de las condiciones crónicas.
Se usa el término "condiciones crónicas" como referido a los problemas de salud que persisten
a través del tiempo y requieren algún grado de atención. La diabetes, las enfermedades
cardiovasculares, la depresión, la esquizofrenia, la infección por el VIH/SIDA y las deficiencias físicas
permanentes caen bajo la categoría de condiciones crónicas.
En el documento de la OMS antes citado, se proponían ocho elementos
esenciales para la formulación de medidas, y eran los siguientes:

1. Apoyar el cambio de modelo. Dado que las condiciones crónicas requieren de un contacto
prolongado y regular con el sistema de salud.

2. Manejar el ambiente político. Logrando el consenso y compromiso entre los interesados, en cada
etapa; para que la transformación necesaria tenga éxito.

3. Desarrollar una atención integrada, compartiendo información, financiamiento e incorporando los
recursos de la comunidad

4. Alinear las políticas sectoriales de salud, es decir, que sean concordantes con las prácticas
laborales, los reglamentos agrícolas, educación y marcos legislativos amplios.

5. Utilizar al personal de atención de salud en forma más eficaz

6. Responsabilidad central del paciente en la atención de su salud

7. Generar apoyo para el paciente en sus comunidades

8. Poner énfasis en la prevención

En España en 2012, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) aprobó la
Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el SNSii, donde se proponen los "cambios necesarios
para responder a la carga de enfermedad que suponen las enfermedades crónicas y deberían orientar
la organización del SNS a mejorar su prevención y la adecuación de los servicios a las nuevas
necesidades de atención. "

DEFINICIONES

1. Pluripatología o multimorbilidad como presencia de dos o más condiciones crónicas en un individuo,
con tres definiciones operativas que se recogen de Marengoni y col. (2011)iii a través de la revisión
sistemática de la literatura hasta la actualidad:

-Numero de enfermedades concurrentes en un individuo (no hace diferencia entre pacientes
que viven libres de síntomas y los que experimentan severas pérdidas funcionales).

-Índices acumulativos de medida, tanto en número como en gravedad de las condiciones,
utilizados en los estudios clínicos para la identificación de pacientes en riesgo de resultados
negativos para la salud.

-Efectos acumulativos de las condiciones, la carga de síntomas y la disfunción física y cognitiva,
que se utiliza en necesidades de cuidados y uso de servicios.

2. Para reflejar además la carga de enfermedad se han desarrollado escalas como la Charlson
Comorbidity Index que proporciona una medida de gravedad o severidad, el Index of Coexistent
Diseases (ICED) que incluye el recuento de enfermedades, la gravedad y el deterioro físico y el
Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) que clasifica las enfermedades por órganos y atribuye una
puntuación de gravedad a cada uno.
3. comorbilidad como la presencia de cualquier enfermedad, además de una enfermedad índice bajo
estudio.

EPIDEMIOLOGÍA
Las enfermedades crónicas son la principal fuente de morbilidad y mortalidad en los países
desarrollados. Entre los trastornos mentales la depresión es uno de los problemas más comunes en
las poblaciones y se encuentra en personas de todas las regiones, países y sociedadesiv; pero es más
común entre los jóvenes, mujeres y quienes tienen menores ingresos y nivel de educación, viven en
la pobreza o en barrios más pobres. Otro de los grupos particularmente vulnerables a la depresión
son las personas con enfermedades crónicas3.
En un estudio epidemiológico multicéntrico y multicultural , coordinado por la División de Salud
Mental de la Organización Mundial de la Saludv, sobre los síntomas psicológicos entre pacientes que
consultan en el nivel primario de atención, se obtuvo una prevalencia de trastornos psiquiátricos
diagnosticados con el Composite Internacional Diagnostic Instrument (CIDI) de 27, 2% para el
conjunto de los centros participantes frente a un 19, 1% para los individuos sin enfermedades crónicas,
que confirma que la comorbilidad es frecuente.
El trastorno de somatización, la dependencia de alcohol y el trastorno de ansiedad generalizada
se presentaron con el doble de frecuencia en pacientes con enfermedades médicas crónicas. El abuso
de alcohol, la depresión y "neurastenia" fueron otros de los diagnósticos con altas prevalencias. Pero
fue el abuso de alcohol el que más se reconoció por los médicos de atención primaria.
En un artículo de revisión, W. Katon y P. Ciechanowskivi destacan que las tasas de prevalencia
de la depresión mayor se ha demostrado que aumentan de un 2-5% en el seno de la comunidad a
un 5-10% en atención primaria y entre 6-14% en pacientes hospitalizados médico/ quirúrgicos. La
mayoría de muestras de estudios de pacientes con enfermedades médicas comunes, tales como
diabetes, enfermedades del corazón, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), también
han demostrado un aumento de la prevalencia de la enfermedad afectiva. Por ejemplo, en una revisión
de 10 estudios controlados de prevalencia de depresión mayor o de síntomas depresivos en pacientes
con diabetes, la depresión fue significativamente más común entre diabéticos en comparación con los
controles , en todos los estudios menos uno.
En relación con la discapacidad y el número de enfermedades crónicas se ha encontrado que la
discapacidad es más predictiva de mortalidad que el número de enfermedades de recuento y también
más predictiva de depresión que el número de enfermedades.

EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDADES FÍSICAS CRÓNICAS EN PACIENTES CON TRASTORNOS
MENTALES CRÓNICOS
Las personas con enfermedades mentales graves (esquizofrenia, trastornos esquizo- afectivo,
bipolar y depresivo mayor) tienen tasas excesivas de mortalidad, dos o tres veces mayores que las
de la población general, lo que se traduce en una esperanza de vida entre 13-30 años menor. Casi un
60% de esta mortalidad excesiva se debe a enfermedades orgánicasvii. Entre los factores que
contribuyen a una peor salud física están, el acceso a la asistencia sanitaria y su utilización, la
prestación de cuidados, los psicofármacos, los estilos de vida y los síntomas psiquiátricos. Entre los
principales trastornos físicos comórbidos se encuentran: la obesidad, la diabetes mellitus, las
enfermedades cardiovasculares, enfermedades por virus (VIH, Hepatitis), enfermedades del sistema
respiratorio, neoplasias malignas, enfermedades musculoesqueléticas,
complicaciones del embarazo y enfermedades bucodentales.
genitourinarias


La relación resulta de una compleja combinación e interacción de factores biológicos
(vulnerabilidad genética y biológica) , psicosociales (adversidad en la niñez), ambientales y de
comportamiento

(tabaquismo,  sedentarismo, sobrealimentación), además existe una
bi-direccionalidad , de forma que tener un trastorno mental ­como hemos visto anteriormente- aumenta
el riesgo de padecer enfermedades físicas crónicas y las personas afectadas por enfermedades físicas
crónicas tienen dos o tres veces más probabilidades de padecer una enfermedad mental comórbida.
En cuanto a los grupos de población que experimentan comorbilidad con mayor frecuencia
tenemos: las personas con dos o más enfermedades crónicas son siete veces más propensas a tener
depresión que aquellas que no tienen una enfermedad crónica y el experimentar malestar psicológico
se ve agravado por la privación socioeconómica. Por tanto, hay una interacción entre: condiciones
sociales, salud mental y salud física.
La prevalencia de comorbilidad es mayor en pacientes hospitalizados y en mujeresviii.

IMPLICACIONES DE LA COEXISTENCIA DE UN trastorno MENTAL EN ENFERMEDADES
FÍSICAS CRÓNICAS, PARA LOS PACIENTES Y SUS MÉDICOS

Dificultades en la relación médico-paciente y peores resultados clínicos y pronósticos

La satisfacción con la calidad de los cuidados médicos está unida a la adherencia a los
tratamientos. Los trastornos depresivos se suelen asociar con la disminución de los índices de
satisfacción. A la vez los trastornos de ansiedad y depresión en los adultos se asocian con altas tasas
de adversidad en la infancia así como un apego desadaptativo. Este apego puede dificultar el desarrollo
de relaciones con la gente y la confianza en ella,

incluyendo a los médicos. Ciechanowski et al.

mostraron dos tipos de apego desadaptativo en los que hay dificultades para depender de otros y que
se asociaron con mala adherencia al régimen diabético y niveles más altos de hemoglobina glicosiladaix
Esto explica el que los médicos tienen más dificultades de tratamiento con los pacientes con
trastornos depresivos y de ansiedad (DSM-IV), y también el porqué los pacientes con estos trastornos
reciben menos cuidados preventivos.

Peor auto cuidado y más comportamientos nocivos para la salud

El autocuidado en las enfermedades crónicas incluye la automonitorización(comprobación de
glucosa en sangre, de la presión arterial etc. ), la aplicación de regímenes concretos de medicación,
seguimiento de dietas y ejercicios prescritos, abandono del hábito tabáquico, reducción o abandono
de la toma de bebidas alcohólicas y minimizar el impacto de la enfermedad en el rol social de la
persona.

Pero los trastornos mentales y entre ellos la depresión (como uno de los más investigados)
tienen un efecto negativo en las medidas de autocuidados, sobre todo en la memoria, atención,
energía, sentido de autoeficiencia e interacciones interpersonales. Todo lo cual predice una mala
adherencia al tratamiento (cumplimiento de citas, de todas de fármacos y medidas de autocuidado).

Baja calidad de vida: mayor carga de enfermedad y discapacidad

Unützer et al. x compararon los pacientes de atención primaria de más de 65 años con clínica
significativa de síntomas depresivos con individuos de esta edad y entre 1-8 enfermedades físicas
crónicas, encontrando que los pacientes con depresión tenian una mayor disminución en los Años de
Vida Ajustados por Calidad (AVAC) que los individuos no deprimidos, incluso después de ajustar por
diferencias de edad, género y trastornos médicos crónicos. Sólo la artritis y las enfermedades del
corazón se asociaban con disminuciones mayores en los AVAC que la depresión. Y los pacientes con
depresión y una de estas enfermedades crónicas tuvieron decrementos añadidos en los AVAC.
El deterioro funcional predice el desarrollo de la depresión y viceversa, los síntomas depresivos
son un factor de riesgo para la progresión de la discapacidad.
Múltiples estudios han demostrado que las medidas de la depresión y la discapacidad cambian
de forma sincronizada en el tiempo, y que cuando la depresión mejora también lo hacen las medidas
de deterioro funcional. riesgo de suicidio, aumento de mortalidad y mortalidad prematura

Uno de los efectos de la combinación de enfermedad física y trastorno psiquiátrico comórbido
es, el riesgo de suicidio que se ha empezado a investigar recientemente. Según el estudio de P. Qin y
col. xi obtenido de los registros de la población nacional de Dinamarca y realizado con los 27. 262 casos
de suicidio y 468. 007 controles vivos, se ha visto la importancia del tiempo de aparición de la
comorbilidad, para tener en cuenta la elevación o no del riesgo de suicidio. El riesgo fue muy elevado
cuando la enfermedad física y psiquiátrica se iniciaban juntas y también cuando el trastorno mental
se iniciaba algún tiempo después de la enfermedad física. Pero la combinación de enfermedad física y
antecedentes psiquiátricos preexistentes se vincularon con un riesgo de suicidio más bajo. El riesgo
aumenta al acortar los intervalos en la aparición de los dos tipos de enfermedad. Esto lleva a los
autores a alertar sobre la gestión y control de la medicación utilizada, sobre todo, cuando hay un
trastorno psiquiátrico comórbido. La petición de una mayor integración entre los servicios clínicos con
los de salud mental, la necesidad de detección y tratamiento del trastorno psiquiátrico en personas con
enfermedades físicas, vigilación de la desesperanza e ideación suicida, así como, la inclusión como
componente de las estrategias de prevención del suicidio y la continuación de las investigaciones en
este terreno.

Respecto a la mortalidad, ya hemos visto en la epidemiología de enfermedades físicas crónicas
en pacientes con trastornos mentales crónicos, que estos tienen tasas de mortalidad dos o tres veces
mayores que las de la población general y una esperanza de vida entre 13-30 años menor. Pero en
grandes estudios epidemiológicos realizados a finales de los años noventa se vió que la depresión
mayor era un factor de riesgo importante para el desarrollo de la enfermedad coronaria y la diabetes
mellitus, y que había un incremento de mortalidad cardiovascular entre los pacientes deprimidos y no
deprimidos.
Las emociones negativas tales como hostilidad y depresión se han asociado con un aumento de
mortalidad tras un infarto de miocardio, Frausure-Smith et al. encontraron un aumento cuatro veces
mayor de mortalidad en pacientes post infarto de miocardio y depresión mayor en comparación con
los que no tenían el trastorno afectivo, incluso tras controlar la gravedad de la enfermedad coronaria.

IMPLICACIONES PARA LOS SISTEMAS DE SALUD

Aumento de costes en los servicios de salud

En el artículo de revisión ya citado sobre el impacto de la depresión mayor en las enfermedades
médicas crónicas6, Katon y Ciechanowski recogieron el aumento significativo de costes médicos en
pacientes con síntomas depresivos o depresión mayor en todos las categorías medidas (visitas en
atención primaria, en especialidades, pruebas de laboratorio, gastos de farmacia, costes de
hospitalización y visitas en Salud Mental) Simon et alxii.

6. 256 pacientes con diagnóstico de
depresión

6. 257 pacientes sin diagnóstico de
depresión

Costes en consulta en EEUU

4. 246$ por año

2. 371$ por año

Ajustado por enf. médica crónica

4. 246 $ por año

2. 880$ por año

Ciechanowski et al.

xiii

demostraron que los pacientes con diabetes mellitus con niveles más altos

de síntomas depresivos habían tenido costes significativamente más altos. Para ello dividió a 367
pacientes diabéticos atendidos en atención primaria en tres terciles según las categorías de depresión,
basadas en las puntuaciones de depresión obtenidas a través de la Hopkins Symtoms Checklist. Siendo
los costes totales del tercil superior de 3. 654 $ EEUU, 2. 653 $ del medio y 2. 094$ del bajo, tras ajustar
por gravedad de la diabetes y comorbilidad médica.
En el informe Long-term conditions and mental health. The cost of co-morbidities8 nos dicen que
entre el 12-18% del total del gasto del National Health System británico está vinculado a la mala salud
mental y a la pérdida de bienestar en las condiciones crónicas, entre 8 y 13 mil millones de libras cada
año. Lo que equivale a alrededor de 1libra por cada 8 gastadas en las condiciones crónicas.


Aumento del uso de servicios

Katon y Ciechanowski6 nos informan que en varios estudios en atención primaria los
 hiperutilizadores de atención estaban representados de manera desproporcionada, el 10% tenían más
visitas médicas y más días de hospitalización que el resto. Entre este 10% la mitad tenía malestar
psicológico significativo; más de las 2/3 partes tenían episodios de trastornos depresivo mayor
recurrente y aproximadamente 1/3 tenía distimia. Dos tercios de hiperutilizadores

tenían una o más enfermedades crónicas.

CONCLUSIÓN
Podemos decir, que es necesario tener muy en cuenta la alta probabilidad de que existan
trastornos mentales concurrentes en las condiciones crónicas, tanto en las enfermedades físicas
crónicas que se produzca comorbilidad con un trastorno mental, como en las enfermedades mentales
crónicas a las que se añade una enfermedad física crónica. Con las múltiples repercusiones en distintos
niveles y ámbitos de la vida del paciente, de su familia y de los sistemas de salud.
También se ha constatado en distintos estudios, que son más vulnerable: los jóvenes, mujeres,
de menor nivel educativo y con menores ingresos. Lo que habrá que tener en cuenta a la hora de
planificar actividades tanto de prevención, promoción como de diagnóstico e intervención precoz.
Siguiendo el lema "No hay salud sin salud mental"se podrán poner en marcha actuaciones que
mejoren la atención a la cronicidad, una mayor calidad de vida mediante la disminución de la carga
de la enfermedad y discapacidad, junto con un mejor aprovechamiento de los recursos de los sistemas
de salud, y la consideración de que es necesario el cambio de modelo no solo, por el cambio de atención
de procesos agudos a crónicos, sino también por la necesaria atención a varias condiciones crónicas
en una misma persona, lo que se considera un criterio de aumento de la complejidad del caso.

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16º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
2015 www. interpsiquis. com - Febrero 2015
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