Prevención de los trastornos de la conducta alimentaria en España.

Prevención de los Trastornos de la conducta Alimentaria en España.

Pedro Manuel Ruiz-Lázaro.

Coordinador USMIJ Teruel, Coordinador grupo ZARIMA. Zaragoza.

PALABRAS CLAVE: Trastornos alimentarios, prevención, adolescencia, escuela.

Resumen

Se revisan diferentes experiencias de prevención primaria y secundaria de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes y jóvenes, realizados en España. Como las de Morandé en Madrid que trabaja con chicos y chicas de 15 y 16 años escolarizados con una preselección de un grupo de sujetos con ideación anoréxica significativamente alta, rendimiento escolar elevado, IMC sospechoso y red social escasa. O Líndez en alumnos de 1º de BUP de institutos de Reus desde el programa de educación para la salud, con el taller “Cómo comemos, cómo nos vemos”. O el programa de prevención y detección precoz de TCA (AN y BN) en Getafe de Petit y Astray en adolescentes de los institutos del municipio de 12 y 14 años. Y el programa breve (única sesión de 75 minutos con trabajo grupal) de Valencia “Tal como eres” en 3. 023 mujeres adolescentes escolarizadas en 1º y 3º de E. S. O. de Villena y Castillo.

El programa escolar controlado Zarima-Prevención en Aragón en la E. S. O. , con padres, adolescentes y educadores que disminuye la incidencia de trastornos alimentarios en el grupo de intervención al año de seguimiento. El programa GUATA de Turón en la Universidad. El PICTA de Maganto, Roiz y del Río. Los talleres de Espido Freire en institutos. La campaña del Instituto Navarro de la mujer de Fernández. O los programas de PLENUFAR, AETCA, APTAB y diferentes asociaciones de familiares: Federación Española de Asociaciones, ARBADA, ADANER, ADEFAB.



Introducción

La revisión de los estudios publicados hasta la fecha en nuestro país indica que la magnitud del impacto de los Trastornos de la conducta Alimentaria (TCA) está claramente establecida, constituyendo en la población adolescente femenina un problema de salud relevante. En nuestro medio, de acuerdo con las conclusiones de los participantes del Encuentro sobre TCA de Mahón en 2001 en la escuela de Verano de Salud Pública entre las mujeres adolescentes se estima que la prevalencia de casos de anorexia nerviosa está entre el 0, 1 y el 1, 5%, y la de bulimia nerviosa entre el 0, 5 y el 1, 5%. Los casos no especificados o atípicos constituyen los casos más frecuentes, con una prevalencia entre el 1, 7 y 3, 8%. A esto hay que añadir la prevalencia de población con riesgo, es decir la que presenta varios síntomas pero sin llegar a constituir un caso, que se sitúa en torno a un 8%.

Ante estas cifras a nadie se le escapa la necesidad y conveniencia de adoptar medidas preventivas.
Un programa de prevención primaria completo ha de abordar la sensibilización e información de los sujetos con riesgo y de sus familias en primer lugar, y en segundo de la población general; modificar las conductas precursoras de la enfermedad (como dietas sin motivo justificado); identificar los grupos de riesgo y trabajar específicamente con ellos, actuar sobre los estereotipos culturales y el “body business” y dar educación escolar.

Se trataría de actuar en la población infanto-juvenil: favorecer su autoestima, autoimagen, comunicación interpersonal, integración social, juicio crítico ante los modelos culturales y mensajes de los medios de comunicación, disfrute vital. Y también en la familia: sobre la sobreprotección, comunicación, afectividad, valores y control de la televisión, medios de comunicación.

Nuestra experiencia personal en el campo del tiempo libre, comedores escolares y centros de enseñanza secundaria redundaría en este abordaje global dentro de un contexto más amplio: una adecuada educación para la salud, promoción del desarrollo personal y social, educando en alimentación-nutrición, salud mental y emocional, educación afectivo-sexual, en el contexto de la higiene mental. Creemos importante no separar la prevención de los TCA del resto de la educación para la salud en alimentación-nutrición o en salud mental, tener un enfoque global de prevención en la adolescencia.

Hoy en día ver si es posible prevenir la aparición de estos trastornos con medidas diseñadas para grupos de riesgo es un área de investigación, de creciente interés. Así, diversos grupos, instituciones y asociaciones trabajan en el campo de la prevención en las diferentes comunidades autónomas desde la intervención comunitaria.

Objetivo

Conocer el estado actual de las experiencias de prevención primaria y secundaria de los trastornos alimentarios en España.

Método

Se revisan diferentes experiencias de prevención primaria y secundaria de los trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes y jóvenes, realizadas en España.

Prevención de trastornos alimentarios en España

Se expone a continuación algunas de las experiencias preventivas de mayor interés llevadas a cabo en nuestro país, con las limitaciones para realizar una revisión exhaustiva dadas la falta de coordinación y las dificultades existentes para la transmisión de la información entre las diferentes comunidades autónomas.

En Madrid, Morandé trabaja con chicos y chicas de 15 y 16 años escolarizados con una preselección, mediante la determinación ponderoestatural y la aplicación del EDI (Eating Disorders Inventory) original y otros cuestionarios, de un grupo de sujetos con ideación anoréxica significativamente alta, rendimiento escolar elevado, IMC sospechoso y red social escasa. Tras una segunda etapa de confirmación diagnóstica se realizan seis sesiones de dos horas de habilidades sociales, relajación, autoestima, información nutricional, proceso de información e información sobre anorexia y bulimia nerviosa. Se evalúa un año después.

Líndez en alumnos de 1º de BUP de institutos de Reus lleva a cabo una actividad desde el programa de educación para la salud para que los chicos y chicas en edad de riesgo de padecer anorexia o bulimia adquirieran un conocimiento más amplio para poder detectarlas precozmente en un compañero y tomar las medidas más adecuadas para iniciar el tratamiento. Proyecta además un taller “Cómo comemos, cómo nos vemos” en adolescentes de 1º de BUP con cuatro sesiones: autoestima, psicología aplicada, expresión y conocimiento corporal y alimentación.

Otro programa realizado en España es el de prevención y detección precoz de TCA (AN y BN) en Getafe de Petit , de la Corte y Astray en adolescentes de los institutos del municipio de 12 y 14 años. El Ayuntamiento de Getafe, el Servicio de Salud Pública del Área 10 y la Consejería de Educación de la Comunidad de Madrid y el INSALUD, de forma coordinada desde la Mesa de Educación para la Salud, está llevando a cabo un proyecto de prevención de Trastornos de la Alimentación. Este proyecto se enmarca dentro de un Programa Preventivo y de Salud con Adolescentes en el inicio de la etapa de la Enseñanza Secundaria (primeros curso de la ESO) en la franja de edad de 12 a 14 años.

Las intervenciones están basadas en un modelo de salud biopsicosocial, según el cual, existe una etiología multifactorial, una interacción de aspectos tanto físicos como mentales, sociales, ambientales, que son promotores de estilos de vida saludables.

El programa se realiza en los centros educativos y se aborda desde un ámbito comunitario, trabajando con los adolescentes y sus agentes educativos y de salud (padres, profesores, pediatras. . . ), proporcionándoles estrategias para modificar comportamientos inadaptados que subyacen a estos trastornos.

Los objetivos son:

· Detectar precozmente a los chicos y chicas con algunos de los factores de riesgo de padecer el trastorno (insatisfacción corporal, tendencia a adelgazar, perfeccionismo, autoconcepto).

· Trabajar habilidades que mejoren estos factores deficitarios a través de talleres de entrenamiento para la mejora del desarrollo personal.

· Implicar a la institución educativa y la comunidad en general (chicos, profesores, padres, médicos. . . ) en la información y formación respecto a los trastornos de la alimentación.

· Derivar a los recursos asistenciales (pediatras, salud mental y hospital de Getafe), los casos que se diagnostican de anorexia o bulimia.

El programa se ha desarrollado durante cinco años consecutivos, atendiendo a 3. 836 chicos/as y sus familias, 13 Departamentos de orientación y 35 tutores/as por curso académico de los IES públicos de Getafe.

El Servicio de Salud Pública del Área 10 de la Comunidad de Madrid en colaboración estrecha con el Ayuntamiento de Getafe, está realizando una evaluación continua de la sistemática y los logros del programa y de ella se desprenden los siguientes datos:

· Un 90% de los adolescentes de ambos sexos escolarizados en los primeros cursos de la ESO en Getafe no presentan riesgo de sufrir un trastorno del Comportamiento Alimentario.
· El 10% tiene alguno de los factores de riesgo que si no se corrigen, pueden desarrollar un problema de este tipo.
· El 0. 5% de esta población (12-14 años), presenta Trastornos del Comportamiento Alimentario (Anorexia-Bulimia).

Este Programa es una de las pocas experiencias de prevención de la anorexia y la bulimia Nerviosas en el ámbito escolar con adolescentes en edades tempranas con una intervención comunitaria desde un trabajo interdisciplinar. El programa consigue los efectos esperados en cuanto a detección precoz de casos de riesgo y la evitación, en su caso, a través de la intervención en los talleres, de padecer trastorno.

Y es a destacar asimismo, el programa breve, y de bajo coste, de Villena y Castillo, de la Comunidad de Valencia “Tal como eres” en 3. 023 mujeres adolescentes de 12 a 15 años escolarizadas en 1º y 3º de E. S. O. (o estudios equivalentes) en centros públicos y concertados. Surge como encargo de la Dirección General de la Mujer de la Generalitat Valenciana y la Dirección General de Salud Pública, que lo han financiado. Se complementa con otro subprograma para padres y madres. Se hacen 150 intervenciones, en una única sesión de 75 minutos, impartida por un médico y psicólogo, con técnicas cognitivo conductuales, apoyo de diapositivas, vídeo y folletos y trabajo grupal. El contenido desarrollado es actitud crítica ante la publicidad y medios de comunicación, autoestima y aceptación de sí mismas, desarrollo físico y regulación del peso, conceptos básicos de nutrición. Se realiza por profesionales especializados ajenos al centro.

Consigue una buena aceptación y la modificación en las actitudes, en las puntuaciones del EAT-40 (un cuestionario de autoinforme que mide actitudes alimentarias alteradas). Pero sin grupo control, lo que le resta rigor metodológico, pues sólo por el hecho de volver a pasar un cuestionario autoadministrado hay modificación de las puntuaciones. También constatan algunos cambios en hábitos insanos (consumo de chucherías).

En 1999 comenzamos una experiencia preventiva en Zaragoza un equipo multidisciplinar (grupo ZARIMA-prevención) en colaboración con las instituciones, el gobierno regional (Gobierno de Aragón), centros sanitarios, Unidad Mixta de Investigación hospital Clínico Universitario-Universidad de Zaragoza, asociaciones de padres y direcciones de centros de enseñanza, Asociación Aragonesa de Familiares de Enfermos con Trastornos del Comportamiento Alimentario (ARBADA), con un diseño experimental tipo grupo control o dos grupos con mediciones antes y después de la intervención. Este programa escolar controlado Zarima-Prevención trabaja con metodología activa, técnicas de implicación, grupales, contenidos de conocimiento y actitudinales sobre nutrición-alimentación, imagen corporal, crítica del modelo estético, sexualidad, autoconcepto, autoestima, asertividad y habilidades sociales durante cinco sesiones semanales de dos horas en cinco clases en horario escolar, con la presencia del profesorado. Se presta atención a adolescentes, padres y educadores.

Las sesiones fueron en 1º de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) seleccionando dos aulas de 1º de E. S. O. por centro (cinco públicos y cinco privados) y se ha seguido su evolución en 2º (año 2. 000) y se seguirá en 4º de ESO (año 2002). Se realiza un procedimiento en doble fase con entrevistas diagnósticas (SCAN) en los grupos de intervención y control para diagnosticar los posibles casos de TCA. La asignación de las aulas para la intervención y el control fue al azar.

En 1999 se selecciona 545 alumnos, se estudia 502: 257 intervención y 245 grupo control, 266 mujeres y 236 varones. Hubo 43 pérdidas (tasa de participación: 92, 110%).
Existe un aumento significativo estadísticamente (con el Wilcoxon) de los conocimientos de nutrición de 5, 5 a 7, 1 en el grupo de intervención (p=0, 0000), y se mantienen en el grupo control de 6, 4 a 6, 3 (p=0, 8741) y un descenso de las influencias culturales sobre el modelo estético corporal (SATAQ) en intervención de 34, 7 a 32, 7 estadísticamente significativo (p=0, 0000) no en control donde se mantienen en 33, 7 (p=0, 8166).

En este año 1999 el grupo intervención 20/257, el 7, 78% (IC 95%: 4, 82% a 11, 8%) se considera población con riesgo (con > ó = 20 en EAT-26) y en el control 19/245, el 7, 76% (IC 95%: 4, 73% a 11, 8%). No existe diferencia significativa entre las proporciones. Es 0, 00027 (IC 95%:-0, 0466 a 0, 0471).

En el 2000 de 502 se estudia 441: 222 intervención y 219 control (61 ausencias)(80, 9% de los seleccionados en 1999). En intervención 9/222, 4, 05% (IC 95%: 1, 87% a 7, 55%) se considera con riesgo y en control 23/219, 10, 5% (IC 95%: 6, 44% a 14, 6%). Existe diferencia significativa pues el intervalo no toca el valor de la igualdad (el 0%). Es 0, 0645 (IC 95%: 0, 0163 a 0, 133).

Como vemos la población con riesgo de TCA en el grupo intervención ha disminuido y en el grupo control ha aumentado con diferencia significativa estadísticamente.
En 1999 se diagnostica con criterios estrictos DSM-IV, CIE-10 a un 2, 63% (IC 95%: 1, 16% a 5, 14%) de mujeres (n=7 TCANE, no especificados o atípicos) y un 0, 0% (IC 95%: 0, 00% a 1, 26%) de varones (n=0).

En 2000 la incidencia es 4, 07% (IC 95%: 1, 34%-9, 23%) en mujeres control (n=5 TCANE) y 0% (IC 95%: 0% a 3, 18%) en intervención y de 1, 04% (IC95%: 0, 305% a 5, 67%) en varones control (n=1 F50. 2) y 0% (IC 95%: 0 a 3, 36%) en intervención. Existe diferencia significativa para la incidencia en mujeres (IC 95%: 0, 00575 a 0, 0756) y en ambos sexos, no para varones.

Hasta la fecha se han conseguido progresos limitados en desarrollar intervenciones preventivas que resulten efectivas para Vitiello y Lederhendler en el 2000. En nuestro conocimiento el nuestro es el primer programa con grupo control que consigue modificación de actitudes y disminución de la población con riesgo estadísticamente significativa así como menor incidencia al año de seguimiento en grupo de intervención y no en el control, es decir con prevención primaria demostrada, lo que no obtuvieron otros programas que ni siquiera lograron modificar las actitudes como Moriarty, Shore y Maxim, 1990; Moreno y Thelen, 1993; Stewart, 1998.

En 2º de ESO (año 2000) se realiza una sesión de refuerzo con el video “Comer bien, verse mejor” y dinámicas grupales y también nuevas sesiones con padres.

En el seguimiento posterior en 4º de ESO (en el 2002) esperábamos confirmar esta evolución favorable. La disminución de la población con riesgo estadísticamente significativa al año de seguimiento en el grupo de intervención frente al control no se puede demostrar continúe a los 36 meses por las pérdidas en el seguimiento (por cambio de centro escolar) pero se mantiene una tendencia aunque no significativa estadísticamente. En el 2002 se estudia 351: 172 intervención y 179 control (90 pérdidas)(64, 4% seleccionados 1999). En intervención 6/172, 3, 49% (IC 95%: 1, 29% a 7, 44%) se considera con riesgo y en control 12/179, 6, 7% (IC 95%: 3, 51% a 11, 4%). Existe diferencia no significativa. Es 0, 0322 (IC 95%: -0, 0136 a 0, 0779).

Además con el Consejo de la Juventud de Aragón realizamos asimismo seminarios y cursos para mediadores juveniles así como una Guía Práctica para implantar programas de prevención desde las asociaciones juveniles, en el ámbito de la educación no formal. Y con la sección de Educación para la salud de la Comunidad Autónoma se ha formado en los Centros de Profesores y Recursos (C. P. R. s) a profesores y sociosanitarios para aplicar nuestro programa en los colegios.

No podemos olvidarnos del Programa GUATA (Grupo Universitario atención Trastornos Alimentarios) de Turón en la Universidad de Barcelona. Es una interesante experiencia con mediadores juveniles universitarios que trabajan en la información y detección temprana entre sus pares.
Ni del PICTA, Programa Preventivo sobre Imagen Corporal y Trastornos de la Alimentación, obra ganadora del Premio TEA Ediciones 2000, de Maganto, Roiz y del Río, de la Universidad del País Vasco, es un instrumento para trabajar de forma colectiva, con adolescentes y preadolescentes, en 8 sesiones de una hora en la prevención de riesgos que pueden desembocar en trastornos de la alimentación. Emplea cuadernos de trabajo, vídeo y fotos. Ha sido contrastado en diversas experiencias y ha mostrado su utilidad y eficacia.

O de los talleres de la escritora Espido Freire en institutos en los que analiza las imágenes de la publicidad, la moda (mediante transparencias de anuncios de prensa, revistas) y enseña a criticarlas desde una perspectiva cultural y de género.
De la campaña del Instituto Navarro de la Mujer de Fernández con cineforum de la película “La boda de Muriel” y 27. 500 trípticos y 500 carteles editados, dirigidos a los escolares de 12 a 16 años de los centros de Navarra y sus familias.

Del innovador programa de intervención comunitaria en salud mental desde atención primaria con adolescentes y padres del equipo del Centro de Salud Manuel Merino de Alcalá de Henares, coordinado por Ruiz, con un enfoque global y participativo, reconocido en dos ocasiones con el primer premio PACAP de la SEMFYC en 1998 y 2002.

O los programas de PLENUFAR del Colegio de Farmaceúticos, Plan para la educación nutricional de los escolares, coordinado por Montserrat Rivero; de la Asociación Española para el Estudio de Trastornos de la conducta Alimentaria AETCA: de la Asociación Española de psicología Clínica para la prevención y el tratamiento de los Trastornos de la conducta Alimentaria: anorexia nerviosa, bulimia y obesidad, APTAB, y diferentes asociaciones de familiares: Federación Española de Asociaciones con la campaña publicitaria ¡Stop a la anorexia y a la bulimia! con la participación desinteresada de famosos como Pastora Vega, Victor Manuel, Carola Baleztena, Arantxa Argüelles, Abel Antón, Judith Mascó, e Ismael Serrano, Victus rorat/deja vu, algunas televisiones y el lema “No te hagas daño, disfruta de la vida”; Asociación aragonesa de Familiares de enfermos con trastornos de la conducta alimentaria, ARBADA; ADANER; Asociación de Familiares de anorexia y bulimia de Burgos, ADEFAB con diversas actuaciones en los institutos.

Queremos reseñar también “Salut” “Desarrollos Inteligentes para el diagnóstico, tratamiento y prevención de los Trastornos de la conducta Alimentaria la página web www. salut-ed. org dedicada a las enfermedades relacionadas con los trastornos de la conducta alimentaria del Centro de Información y Documentación Científica (CINDOC, CSIC) es un proyecto multicéntrico europeo que entre otros fines se ocupa de la diseminación de estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria y emplea la Red para ello.

Participan el CINDOC-CSIC, el hospital Universitario 12 de Octubre (servicio de nutrición) y diversos centros de Francia (Grenoble, Marsella), Italia (Udine), Suiza (Monthey, Ginebra, Lausana) y países nórdicos (Örebro).

El 25 de febrero de 1997 el Congreso de los Diputados aprobó por unanimidad una proposición no de ley que exige, con buen criterio, profundizar en los programas de educación sanitaria que promocionen los hábitos de dieta saludables, así como la restricción publicitaria de productos que prometen rebajar peso de forma casi milagrosa. Pero, no olvida una mayor coordinación sanitaria, la elaboración de un protocolo terapéutico y la creación de unidades específicas. Claro, que estamos a 2002 (ya en el tercer milenio) y muchas de estas propuestas duermen el sueño de los justos. Otra iniciativa fue la Comisión del Senado con su informe. Y la Mesa Sectorial sobre Trastornos de la Alimentación, en la que están presentes tres ministerios: Sanidad, Educación y Asuntos Sociales y diez organizaciones sociales y profesionales creada con la finalidad de evaluar las actuaciones llevadas a cabo para abordar esta problemática, que también se ha ocupado de la prevención. Además se ha editado desde los Ministerios de Sanidad y Consumo, Educación y Cultura y del Interior una Guía de Nutrición saludable y prevención de los trastornos alimentarios dirigida al profesorado, para hacer educación para la salud en la escuela.

Dentro de las Conclusiones del Encuentro de Mahón sobre epidemiología y prevención de los Trastornos del Comportamiento Alimentario, en septiembre de 2001, está que a través de la mesa sectorial y del desarrollo de las recomendaciones de la mesa del Senado debe de continuarse fomentando el debate social sobre estos trastornos. Y el seguimiento del compromiso de los diferentes sectores sociales implicados en la mesa sectorial.

Otras conclusiones a las que llegamos son las siguientes:

-Es necesario desarrollar programas de prevención en el medio escolar. La estrategia es la intervención frente a factores de riesgo “psicológicos” asociados a la enfermedad (autoestima, autoconcepto, perfeccionismo etc. . . ), integrados en un conjunto de actividades de educación para la salud en los centros escolares.

-Es necesaria la formación de los profesionales de educación (profesores-tutores, y orientadores), sobre los factores de riesgo de esta enfermedad.

-Se desaconsejan todas las actividades de formación específicas sobre la enfermedad dirigidas a alumnos, que tengan como base la propia enfermedad, evitando de esta forma las conductas de emulación que pueden surgir de estas intervenciones.

-En el momento actual se están desarrollando varias experiencias preventivas con evaluación de la intervención, que arrojarán luz sobre la conveniencia de su extensión y generalización a otros centros educativos.

Conclusiones

El panorama patrio no es desolador como algunos afirman al hablar de este tema sino muy esperanzador. Con muchos grupos científicos y sociales que realizan esfuerzos, notables en algunos casos, con prometedores resultados. Las investigaciones españolas controladas demuestran que el camino hacia la prevención empieza a ser conocido. Falta replicar resultados y consolidar experiencias, pero los primeros pasos dados se muestran firmes y decididos.

No todo es positivo. Se echa en falta la coordinación interinstitucional, entre comunidades autónomas, asociaciones, que evite repetir esfuerzos inútiles, realizar materiales similares y gastar por duplicado, debido a la desinformación, los escasos recursos. El Ministerio de Sanidad, tras la culminación del proceso de transferencias, sería el idóneo para estas labores de coordinación, junto a las Asociaciones Científicas y los profesionales que nos dedicamos al apasionante mundo de la prevención.

Bibliografía

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