Psicodermatosis. Perspectiva del dermatólogo y casos clínicos.

Psicodermatosis. Perspectiva del dermatólogo y casos clínicos.

Introducción

La Psicodermatología o Dermatología psicosomática es una disciplina de transición entre la Dermatología y la psiquiatría que estudia la conexión entre psique y piel.

La piel y el sistema nervioso comparten mucho más que un mismo origen embriológico (ectodermo). La piel es un órgano sensorial a través del cual percibimos el mundo exterior y, a su vez, somos percibidos por el medio externo a través de ella. La alteración de dicha percepción del medio externo puede ocasionar mucha angustia en los pacientes, como ocurre, por ejemplo en los delirios parasitarios. Por otro lado, las alteraciones dermatológicas pueden producir también secuelas psicológicas con gran impacto en la autoestima del paciente, en su confianza y en su calidad de vida, como ocurre por ejemplo en el acné severo.

Los mecanismos psicofisiológicos que median esa interacción abarcan desde la respuesta al estrés mediada por conexiones noradrenérgicas y los cambios en la función inmunitaria, hasta la acción tanto sistémica como local de distintos neuropéptidos y hormonas1.

Clasificación de los trastornos psicocutáneos

El establecimiento de una clasificación de los trastornos psicodermatológicos que fuera útil en la práctica clínica tanto para psiquiatras como para dermatólogos no ha sido tarea fácil. Por un lado los dermatólogos no estamos familiarizados con las disfunciones mentales y por otro lado, los psiquiatras no están acostumbrados a explorar y diagnosticar la patología dermatológica. Partiendo desde este punto, varios son los autores que han abordado la clasificación de estos trastornos, destacando las clasificaciones de Koo2, Koblenzer3, Consoli4, Rodríguez-Pichardo5, Armijo-Herrera6, Koenig1 y Musalek7. Recogiendo los modelos de estos autores y haciendo especial referencia a los conceptos desarrollados por Koo y García-Hernández8, los autores Miranda-Sivelo y Miranda-Romero9 proponen la siguiente clasificación (Tabla 1).

Tabla 1. clasificación de los trastornos psicodermatológicos

1. Trastornos psiquiátricos primarios con manifestaciones dermatológicas.

( delirio de parasitación, trastorno dismórfico corporal, dermatitis artefacto, etc)

2. Enfermedades cutáneas con influencia de los factores psicosociales en su aparición

y/o evolución.

( Alopecia areata, acné, psoriasis, urticaria, liquen plano, dermatitis atópica , etc)

3. Trastornos psiquiátricos secundarios a procesos dermatológicos.

(p. ej ideación suicida activa en pacientes con psoriasis vulgar)

4. Trastornos de la sensibilidad cutánea.

( Vulvodinia, glosodinia)

5. Enfermedades con manifestaciones psiquiátricas y dermatológicas.

( Porfirias, lupus eritematoso, pelagra)

6. Trastornos psiquiátricos secundarios a tratamientos dermatológicos.

(p. ej: depresión grave e interferón)

7. Trastornos dermatológicos secundarios a uso de psicofármacos.

(p. ej: síndrome de Stevens-Johnson y carbamazepina)

Papel del dermatólogo.

Se estima que entre un 20 y un 40 % de los pacientes que consultan por afecciones cutáneas presentan, a su vez, algún tipo de patología psiquiátrica o psicológica que puede ser la causa de los síntomas o bien puede actuar como factor agravante10. A modo de ejemplo, las ideas suicidas estarían presentes hasta en un 10 % de los pacientes ambulatorios con psoriasis9. La mayoría de pacientes no tiene percepción del posible origen psicógeno de sus síntomas y en general rehúsan a realizar cualquier clase de consulta psiquiátrica. Por ello, el dermatólogo debe familiarizarse con los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes, sus manifestaciones clínicas y tener nociones básicas del tratamiento. La enfermedad psiquiátrica más frecuente que se ve en una consulta de Dermatología es la depresión9.

Sin embargo el dermatólogo puede experimentar sensación de perplejidad, ya que es difícil aceptar que un paciente nos consulte por una lesión cutánea que él mismo se ha provocado, como ocurre en las dermatitis artefactas. No estamos habituados a manejar enfermos psiquátricos y podemos adoptar una actitud poco comprensiva e incluso de rechazo hacia el enfermo. Son pacientes que responden mal a los tratamientos dermatológicos, requieren mucho tiempo de consulta y generan insatisfacción.

Casos clínicos

Exponemos a continuación algunos casos extraídos de nuestra práctica clínica en la Consulta de Dermatología.

Caso nº 1: delirio de parasitación.

Mujer de 44 años, con antecedentes personales de ex-adicción a drogas por vía parenteral, hepatitis C, y VIH+ , a tratamiento en el Servicio de Infecciosas , que acude a la consulta refiriendo la presencia en la piel de unas “bolitas” de manera diseminada pero especialmente incidentes en la zona genital. Además atribuye dicha “infección” a la humedad de su vivienda, situada en una zona urbana deprimida, según referí, a con malas condiciones higiénicas y de salubridad . Nos explica que esas “bolitas” salen de las paredes y que son resistentes a toda clase de productos de limpieza (lejía, amoniaco, etc). También nos explica que los Servicios Sociales del Ayuntamiento no les conceden una vivienda más digna. La paciente acude acompañada de su pareja, la cual no refiere sintomatología cutánea.

La exploración dermatológica completa únicamente revela ténues signos de rascado en forma de escasas costras puntiformes hemorrágicas dispersas. La paciente aporta en un frasco “bolitas “que refiere haberse extraído manualmente de la superficie cutánea (Figs. 1 y 2)

Figura 1 Figura 2

En el frasco aportado por la paciente objetivamos restos de costras hemáticas, entremezclados con material inerte. Se procede a su recogida y se manda al laboratorio de microbiología para su cultivo e identificación. Recomendamos a la paciente la aplicación de cremas emolientes, corticoides tópicos suaves para el prurito, y antihistamínicos sedantes orales.

Tres semanas después acude a la revisión con franco empeoramiento de su sintomatología. Los cultivos realizados no han revelado crecimiento microbiológico y describen el material enviado como “restos inorgánicos”. La paciente acude visiblemente alterada y en esta ocasión su pareja refiere que ha empezado a notar también “bolitas” por el cuerpo.

Ante la sospecha de un delirio de parasitación, recomendamos a la paciente y a su pareja acudir a una consulta de psiquiatría, pero rechazan tal indicación. Intentamos instaurar tratamiento vía oral con pimozida pero la paciente lo rechaza porque eso “no mata las bolitas”. Finalmente los pacientes solicitaron acudir a otro centro hospitalario, solicitud que tramitaron directamente en el despacho de Dirección Médica, con agresividad verbal acompañante.

El delirio de parasitación es un trastorno en el que los pacientes tienen la convicción delirante y única de estar infestados por parásitos. A menudo es la única manifestación objetiva de la psicosis subyacente por lo que es frecuente, como en este caso, que la primera consulta la realicen con dermatólogos en vez de con un psiquiatra.

Suelen ofrecer una larga y detallada historia de su enfermedad, y aportan “evidencias” de dicha infestación como por ejemplo, costras, pelusas y otros materiales (matchbox sign) Las manifestaciones cutáneas son variables, siendo el reflejo de intentos frustrados de paliar la infestación, desde excoriaciones leves hasta grandes úlceras, o bien provocadas por “tratamientos” agresivos antiparasitarios.

En este caso real además se trataba de una Folie á deux o delirio compartido ya que un miembro de la familia progresivamente compartía la convicción delirante consultada por la paciente (inductora).

El abordaje terapéutico se fundamenta en conseguir una buena relación médico-paciente ya que estos enfermos se niegan a tomar medicación psiquiátrica. El tratamiento más utilizado es el pimozide, con mejoría de los síntomas de forma lenta (2-3 meses) y con tendencia a la cronicidad con fluctuaciones, por lo que conviene mantener la medicación durante largo plazo.

En el Folie a deux debe realizarse la separación ambiental del inductor delirante y apoyo psicológico para el inducido.

Caso nº 2: Alopecia areata en un lactante.

Lactante de 20 meses remitido a nuestra consulta por una placa de alopecia en vértex de cuero cabelludo de 4 meses de evolución. Antecedentes familiares de hipotiroidismo pero no de atopia. En la anamnesis destacó el inicio de las lesiones coincidiendo con el nacimiento de una hermana.

A la exploración se observaba una placa de alopecia de unos 3 cm de diámetro con algunos pelos “peládicos” en su interior (Figs. 3-5).

Figura 3 Figura 4

Figura 5

Los estudios analíticos fueron normales y se pautó tratamiento tópico con corticoides de alta potencia con buena evolución y repoblación progresiva de la placa de alopecia (Figs. 6-7)

Figura 6 Figura 7

La alopecia areata en una enfermedad común del cuero cabelludo de origen autoinmune. Aproximadamente el 20 % de los casos tienen lugar en la edad pediátrica. Sin embargo su aparición en lactantes en menos frecuente con una frecuencia estimada en 1-2% del total11. La edad de inicio temprana parece implicar un peor pronóstico de la enfermedad y a menudo se asocia con atopia.

El estrés psicológico es un factor controvertido habiéndose referido como un fenómeno precipitante de brotes en la alopecia areata. Consideramos interesante este caso dada la coincidencia del nacimiento de una hermana como probable factor psicosomático, a pesar de la temprana edad del paciente. Se pone de manifiesto cómo la presencia de un acontecimiento vital estresante tiene gran influencia en la aparición y desarrollo de la alopecia areata.

Caso nº 3: dermatitis artefacta.

Mujer de 48 años, con antecedentes personales de hipoacusia severa, que acudía por presentar, desde hacía 3 meses, lesiones en la cara.

A la exploración cutánea se observaban erosiones y úlceras de bordes nítidos que afectaban las alas nasales, regiones malares, y zona supra e infralabial (Figs. 8-10). Alrededor de las erosiones se apreciaba eritema y edema perilesional.

Figura 8 Figura 9 Figura 10

Llamaba la atención la localización única en el área facial, en áreas accesibles al rascado, así como la nitidez de los bordes y su morfología lineal en las zonas alares. Las lesiones no recordaban ningún patrón clínico específico.

En la anamnesis refería estar “triste y deprimida” por el fallecimiento reciente de un familiar. No admitía manipular las lesiones pero accedió fácilmente a realizar el tratamiento, consistente en la aplicación de una pomada antibiótica una vez al día y posterior oclusión de las lesiones con una gasa, que impidiera su rascado. Además se le indicó consultar con su Servicio de Salud Mental de referencia para un mejor abordaje del reciente duelo.

Unos días después, al revisar a la paciente, las lesiones habían experimentado una franca mejoría, con cicatrización de las erosiones, objetivándose cicatrices parduzas residuales en las zonas anteriormente ulceradas (Figs. 11-13).

Figura 11. Figura 12. Figura 13.

Además, la paciente había comenzado tratamiento oral con lorazepam por indicación de su psiquiatra y refería encontrarse mejor anímicamente.

La dermatitis artefacta tiene gran variedad de formas clínicas, dependiendo del método empleado para autolesionarse. Tiene predilección por el sexo femenino (3:1). Su diagnóstico es difícil pues la confesión del paciente raramente se obtiene, y se debe evitar la confrontación con el paciente ya que es la expresión somática de un padecimiento mental. Es una forma inconsciente de llamar la atención ante precipitantes bien definidos, que varían con la edad del paciente y su situación vital: problemas escolares y familiares en niños y jóvenes, problemas familiares, laborales, de duelo etc. en adultos. La mayoría de los pacientes presentan rasgos de inmadurez emocional, pobre control de impulsos y dificultad para establecer relaciones interpersonales; serían introvertidos, aislados (probablemente la hipoacusia severa de nuestra paciente jugaba un papel importante) o inseguros, con personalidades dependientes graves.

El principal objetivo terapéutico será el tratamiento psiquiátrico por lo que se deberá establecer una relación de confianza dermatólogo-paciente que facilite la posterior derivación a psiquiatría. Las curas oclusivas sirven como confirmación del diagnóstico al impedir la manipulación. El pronóstico es variable, suelen presentar fluctuaciones en función de los cambios vitales y el trastorno psicopatológico de fondo12.

Caso nº 4: Excoriaciones neuróticas.

Mujer de 61 años, con antecedentes personales de depresión y ansiedad, a tratamiento con fluoxetina y lorazepam, que acude a la consulta por presentar lesiones en espalda y brazos de varios meses de evolución. Refería no haber experimentado ninguna mejoría pese a los tratamientos prescritos por su médico de cabecera (antihistamínicos y corticoides tópicos).

A la exploración cutánea se observaban lesiones de rascado en diferentes estadios, unas cicatriciales, hipopigmentadas, residuales entremezcladas con erosiones y excoriaciones activas. Las lesiones se distribuían por la parte alta de espalda y dorso de ambos brazos (Figs. 14-15). La paciente confesaba que se las provocaba ella misma al rascar la piel de manera intensa pero que no podía evitarlo porque “era muy nerviosa”.

Figura 14 Figura 15

En el momento de la exploración la paciente no paraba de rascarse la espalda y los brazos. La morfología y distribución de las lesiones no orientó hacia una dermatosis autoprovocada. Le pautamos un antihistamínico oral sedante, emolientes y corticoides tópicos y control de la ansiedad por parte de su psiquiatra habitual.

En este caso la paciente reconocía la autoría de las lesiones, era consciente de su conducta pero era incapaz de renunciar a ese hábito, lo que le diferenciaba de los pacientes con dermatitis artefacta.

Las excoriaciones neuróticas son más frecuentes en mujeres de edad media. Se desencadenan “ataques” compulsivos cuyo origen nace en la necesidad de producir dolor. Después de producir la lesión, experimentan una sensación de alivio transitoria, seguida por sentimientos de disgusto, infelicidad y culpabilidad. Los pacientes se sienten avergonzados por la falta de control de impulsos y por su comportamiento, intentando camuflar las lesiones con la ropa o con maquillaje. Existen lesiones en todos los estadios de desarrollo en zonas accesibles con las manos. Frecuentemente subyacen estados de ansiedad, depresión o trastorno obsesivo-compulsivo. Tienen una configuración de la personalidad obsesivo-compulsiva, son rígidos, perfeccionistas, enjuiciadores, controladores e indecisos por temor a equivocarse9. El tratamiento dermatológico es sintomático. La psicoterapia cognitivo-conductual y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) son muy efectivos en los casos más graves.

Bibliografía:

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