Psiquiatría: ¿Una ciencia confusa?

Psiquiatría: ¿Una ciencia confusa?

Fernando Ortega Boza.

Instituto Social de la Marina de Cádiz.
España.

PALABRAS CLAVE: confusión, Ciencia, Epistemología, Etica, Caos.

Resumen

En un mundo donde el cambio continuo y la permanente transformación de los conocimientos, valores en crisis, culturas diversas en una búsqueda de convivencia sin conflictos, y emergentes estructuras y movimientos socio-políticos (nacionalismos, globalización, inmigración, . . . ) que han de reinventarse adaptados a una nueva realidad cambiante, hacen de la confusión y el caos un signo de nuestro tiempo del que la psiquiatría –como disciplina que históricamente ha demostrado un profundo compromiso humanista y social- no puede mostrarse ajena. Es más, este caos y confusión íntimamente ligados al fenómeno de “la locura” en el que la psiquiatría encuentra su misma razón de ser y, por tanto, es esencia de si misma, en este momento representa una oportunidad histórica que le permita entender el papel que desempeña esta complejidad, incertidumbre y confusión en nuestro trabajo cotidiano, así como la manera más juiciosa de abordar una cuestión tan inquietante. Sólo este esfuerzo honesto de análisis y comprensión desde nuestro campo de estudio nos legitimará para dar respuestas válidas a una sociedad contemporánea que, cada vez más, recurre a la psiquiatría como fuente autorizada para entender y tratar la confusión y la incertidumbre morbosa que afecta al hombre concreto de nuestro tiempo que llega hasta nuestra consulta reclamando una opinión experta.



En un mundo donde el cambio continuo y la permanente transformación de los conocimientos, valores en crisis, culturas diversas en una búsqueda de convivencia sin conflictos, y emergentes estructuras y movimientos socio-políticos (nacionalismos, globalización, inmigración, . . . ) que han de reinventarse adaptados a una nueva realidad cambiante, hacen de la confusión y el caos un signo de nuestro tiempo del que la psiquiatría como disciplina “científica” lejos de mostrarse ajena sufre igualmente las consecuencias de tanta agitación.
Resulta paradójico que la psiquiatría -como disciplina que históricamente ha estado íntimamente ligada al fenómeno de “la locura” en la que halla su misma razón de ser- encuentre en este mundo confuso en búsqueda de “un nuevo orden de las cosas” por el que nuestra profesión se vería directamente involucrada, la oportunidad de salir fortalecida y enriquecida si es capaz de salir con bien del presente desafío dando las respuestas y “soluciones” oportunas a las que esta sociedad contemporánea marcada por la incertidumbre y la confusión nos reclama y nos fuerza a menudo.

Tradicionalmente la psiquiatría ha estado más interesada en estudiar la confusión como un fenómeno psicopatológico característico del paciente que como una experiencia global en la que el hombre de hoy y la psiquiatría con él se encuentran inmersos, de modo que tratados clásicos de psiquiatría y psicopatología ponen el énfasis, cuando se refieren a la confusión, en una alteración de la consciencia con afectación del nivel vígil y posible desorientación témporo-espacial. Curiosamente en el diccionario de psicoanálisis de Laplanche y Pontalis no se hace referencia alguna a este término (1, 2); y otros autores como Jorge L. Tizón García habla de la “ansiedad confusional” en términos psicodinámicos como una amenaza de desintegración o desestructuración caracterizada por “una falta de entendimiento”, aunque matiza que bien pudiera tratarse de otro tipo de ansiedad –persecutoria- más primitiva o muy poco elaborada (3). Sin embargo debo puntualizar que no es mi intención aquí analizar el término de “confusión” en su dimesión clínica o psicopatológica, ni siquiera psicodinámica, sino quizás en un sentido más próximo al uso coloquial que hacemos del término en su acepción sancionada por la costumbre. Es así que el diccionario de la real academia de la lengua española define “confusión” como la acción y el efecto de confundir, entendiendo por tal mezclar, fundir cosas diversas de manera que no puedan reconocerse o distinguirse. Es esta mi impresión y tesis de partida: que la confusión así entendida se manifiesta en nuestro campo de trabajo y estudio hoy día más que nunca, afectando a aspectos tan variados y diversos como los fundamentos epistemológicos, la identidad profesional, la función social de la salud mental, la homogeneidad de los conocimientos científicos y terapéuticos, etc. . . No pudiendo permanecer indiferentes ante esta realidad que, como trataré de exponer, supera el marco de lo puramente profesional.

Quizás lo más complejo y difícil de asumir para el hombre de hoy, acostumbrado a un pragmatismo que le lleva a encontrar soluciones correctas y respuestas pertinentes a los problemas y preguntas que se le formula, es “entender que no siempre se puede entender”. En un viejo mundo donde las cosas tenían una jerarquía y un lugar –un orden, en fin- la claridad de lo bueno y lo malo, de lo verdadero y lo falso, de lo normal y lo anormal, aportaban seguridad y estabilidad. Sin embargo el devenir de los tiempos –y sobretodo a raíz de los descubrimiento de los siglos XIX y XX, y los cambios sociales y culturales generados- dio al traste con unas líneas divisorias tan finas que hubo que abandonar no por mero capricho o por un afán masoquista de sumirnos en la duda y la incertidumbre angustiantes, sino por coherencia con unos principios que pretendían hacer honor a la verdad cuando los hechos se mostraban contrarios a la razón, así como justicia a los excluidos por unos principios culturales o morales ya caducos o arbitrarios. Un espíritu que en nuestro ámbito profesional quedaría inaugurado por el gesto liberador de Philippe Pinel que daría lugar al surgimiento del alienismo y la aplicación del método científico-médico así como de las medidas asistenciales correspondientes a la enfermedad mental. Este apego por la justicia y la verdad fundamentaron toda nuestra sociedad y civilización como principios que la diferenciarían y la distanciarían de alternativas fanáticas y totalitarias. ello suponía un salto crucial por cuanto representaba una renuncia a lo que se daba por sabido o por supuesto. Una renuncia decidida que habría de lanzarnos a un nuevo mundo donde el reto ahora sería la búsqueda de nuevos conocimientos en coherencia con los nuevos principios y valores abrazados. Lo que implicaba un tránsito de confusión en el que aún seguimos sumidos en gran medida y que a veces cobra una particular y dolorosa virulencia. El filósofo anglo-ruso Isaiah Berlin supo captar este espíritu de nuestro tiempo cuando afirmaba que la diferencia entre una persona civilizada y un bárbaro es que el civilizado es capaz de luchar por cosas en las que no cree del todo.

Para la psiquiatría representó y continúa representando un importante debate entre normalidad-anormalidad; su cientificidad frente a aquellas de sus prácticas o creencias tildadas de a-científicas; ser objeto de una crítica social feroz desde los movimientos antipsiquiátricos que en gran medida propiciaron un cambio asistencial tan extraordinario como ha sido la controvertida “reforma psiquiátrica”. Y en definitiva, la psiquiatría sigue estando en “el punto de mira” que la somete a los vaivenes de unos tiempos cambiantes hoy más que nunca.

Los peligros a los que nos exponemos en medio esta confusión son bien –y viejos- conocidos por nosotros: el riesgo de encontrar “una lógica” en medio de lo absurdo -una lógica interna que sólo se justificaría a si misma arrastrándonos a la psicosis autística-; la soberbia narcisista de creer que sólo nuestra posición es la de la razón; a un paso estaría la desconfianza y la suspicacia paranoide de quien amenaza nuestra precaria seguridad enarbolando una “razón contraria”; o la rigidez obsesiva del que niega y expulsa cualquier hecho y realidad que se resista a encajar en unos esquemas rígidamente preconcebidos; o bien, un fenómeno cada vez más de actualidad: el fanatismo ciego que nubla “voluntariamente” la mente y su conciencia, en aras a la consecución de un fin que dogmática y obstinadamente se cierra a cualquier revisión o crítica. Siendo quizás esta la degeneración más peligrosa y, desgraciadamente, cada vez más frecuente en un mundo que desesperadamente confuso puede ser arrastrado por este pensamiento fanático donde la mutilación del pensamiento libre da paso al pensamiento único y dogmático impenetrable a la crítica, y donde las consignas sustituyen a la decisión razonada. Porque un pensamiento libre es un pensamiento con dudas. La duda supone vacilación, y la vacilación se sabe debilidad. Amputando así la libertad del pensamiento, la fuerza obtenida se torna irrefrenable y enormemente peligrosa.

De estas y otras amenazas la psiquiatría –y la psicología como ciencia de base que sustenta nuestra técnica- debe estar advertida si no quiere caer en las trampas que una confusión creciente nos tiende en esa “angustia del no saber”, ingeniando una respuesta rápida que nos alivie aún a riesgo de sufrir las consecuencias inevitables de su falsedad.
Si somos capaces de sortear estos obstáculos, no sólo nuestra ciencia saldrá con bien fortalecida del presente desafío. Sino que contribuiremos decisivamente desde nuestra renovada comprensión a poner orden, pensamiento, conocimiento, y serenidad en un mundo que se ve globalmente amenazado por el miedo a lo incierto.

La complejidad del campo de estudio de la psiquiatría –la conducta humana- no ha facilitado precisamente la admisión de esta como disciplina “científica”. La dificultad de transformar una experiencia caracterizada esencialmente por “lo cualitativo” en algo cuantitativo y por tanto previsible, arrojó a la psiquiatría a la periferia de lo científico. Las “ecuaciones lineales” que caracterizarían a los fenómenos que podían simplificarse hasta un modelo ideal cuyo comportamiento podría predecirse matemáticamente no resultarían aplicables a la compleja conducta humana donde lo cualitativo y “las condiciones iniciales del sistema” serían de tal relevancia que lo convertirían en un “sistema caótico” de una dinámica confusa y, por tanto, difícilmente predecible por un modelo científico-matemático clásico. En estos sistemas caóticos el objeto no es un fenómeno pasivo y complaciente sometido a las leyes de la naturaleza, sino que él mismo es fuente generadora continua de las leyes que le afectan y atañen. Y, por tanto, impredecible (4).

Es así que la confusión parece infiltrarse en el propio cuerpo teórico-práctico de la psiquiatría. De manera que esta indefinición alcanza incluso los propios fundamentos científicos y cimientos epistemológicos de un método de estudio e intervención cuyo grado de “cientificidad” queda así fácilmente cuestionado (5, 8). Lo que históricamente ha propiciado que determinadas escuelas y corrientes dentro de nuestro círculo profesional hayan hecho renuncia expresa de aquellos aspectos teóricos y técnicos tildados como “especulativos” abrazando la nueva fe del “método científico” en una búsqueda desesperada por alcanzar viejas aspiraciones como “la objetividad”, “la mensurabilidad” y, sobretodo, “la predecibilidad”. Y aunque dichos esfuerzos han propiciado indiscutibles hallazgos y descubrimientos, parecen haber fracasado y continuar fracasando en su cometido principal: un método caracterizado por la objetividad, mensurabilidad y predecibilidad que le otorgue de forma indiscutible el estatus “científico” tan ambicionado. Por el contrario se expone hoy por hoy en gran medida al riesgo de que la ardua búsqueda de la verdad científica quede empañada y condicionada por la existencia de intereses espurios de tipo industrial y comercial a los que desgraciadamente puede quedar expuesta una actividad más interesada en “resolver” que en “comprender” y que promete resultados prácticos, inmediatos y productivos frente a opciones más “especulativas”, lentas e inciertas en la forma de acometer los mismos problemas. No se trataría así tanto de conocer como de resolver (6, 10). Estos movimientos contrarios en los propios fundamentos y encontrados en innumerables ocasiones han llevado a que la actividad profesional se torne en confusión y oscile sufriendo corrimientos que van desde las posiciones humanistas, comprensivas, y “más especulativas”, hasta las propuestas naturales, explicativas, y con lícitas aspiraciones de obtener una mayor objetividad científica, lo que transforma nuestro trabajo diario en una dedicación vasta y conflictuada en si misma.

Es así que la confusión se presenta cuando menos la esperamos como el invitado molesto e inoportuno en el ejercicio de una profesión cuya labor consiste paradójicamente en aliviar en gran medida el sufrimiento de pacientes sometidos a un mayor o menor grado de confusión en su pensamiento y conducta. No es de extrañar por tanto que esa misma confusión alcance cada nivel de nuestra actividad: una psicopatología –nuestro principal instrumento de entendimiento que posibilita una comunicación consensuada de la conducta observable o de la experiencia fenomenológica- que se antoja para algunos profesionales como insuficiente y expuesta a crítica y revisión (7). Tanto más grave es la ausencia de unos criterios objetivos que permitan una diferenciación clara y nítida entre normalidad y anormalidad, y que ha dado lugar a numerosos debates y agrias controversias desde el siglo XIX, consecuencia de los cuales se puede decir que son en gran medida herederos los modernos manuales DSM o CIE. Y que en mi opinión, se muestran como proyectos fallidos cuando se trata precisamente de afinar en aquellos casos fronterizos y clínicamente más confusos que se muestran menos dóciles a nuestras técnicas o simple perspicacia diagnóstica. Unos debates que si bien las conocidas técnicas psicométricas o las nuevas técnicas de imagen pueden haber aportado luz y conocimiento a nuestro trabajo, aún no han logrado ingeniárselas para revelar esa “prueba definitiva” que permita saber sin vacilaciones si esto es “patológico” o aquello es “normal”, al margen de criterios o puntos de corte convencionalmente admitidos.
Obviamente la duda y la confusión se extiende al campo de la intervención e investigación terapéutica: desde los denodados esfuerzos por desentrañar innumerables neurotransmisores y receptores implicados en la conducta humana y “segundos mensajeros”, o de marcadores genéticos en una sucesión que se antoja “infinitesimal” en la pretensión de dar con las claves de la compleja conducta. Hasta una sucesión de opciones psicoterapéuticas que parecen multiplicarse y proliferar en la misma medida que lo hacen los propios receptores neuronales.

Y es que nunca la psiquiatría había contado con una información tan ingente como hasta ahora: estudios, publicaciones, análisis, organizaciones profesionales, congresos, bibliografía, internet, . . . Se calcula que salen más de dos millones de artículos a la luz anualmente en la bibliografía biomédica, repartidos en más de 20. 000 revistas. Las opiniones y conclusiones así se diversifican, complican y en ocasiones incluso se contradicen. Y ante una dispersa confusión centrífuga creciente que amenaza la claridad y unicidad de pensamiento surgen como reacción propuestas centrípetas que tratan de sintetizar y depurar tanta información: como los metaanálisis o la medicina basada en las pruebas y la fundación Cochrane, o por ejemplo en el campo de la psicoterapia los llamados “modelos eclécticos e integradores”.
No obstante incluso los autores que analizan propuestas como la medicina basada en las pruebas matizan las dificultades de su aplicación en salud mental al tener en cuenta en nuestro campo la existencia de aquellas “. . . variables escasamente controlables que, independientemente, de la eficacia de los tratamientos en condiciones experimentales, condicionan enormemente los resultados de los mismos. . . ”. Advirtiendo con gran prudencia a mi entender, que si bien estas nuevas exigencias técnicas pueden contribuir a maximizar la evidencia no reducen la complejidad, proponiéndose como alternativa combinar el arte de la incertidumbre con la ciencia de la probabilidad (11).

No es mi intención con estas observaciones caer en posturas nihilistas que nieguen los logros alcanzados tanto en investigación como en terapéutica de todas y cada una de estas líneas de trabajo citadas. Un hecho por otra parte innegable. Ni justificar posturas inmovilistas que frenen una tarea encomiable dirigida al bien de nuestros pacientes. Pero he aquí precisamente el equilibrio altamente inestable de nuestra paradójica labor: reponer o restaurar un grado de libertad en nuestro consultante, procurando al tiempo no violar su propia libertad. Y con esta reflexión trato únicamente de poner de relieve cómo la confusión parece un componente inevitable de nuestra ciencia y de los diversos campos en que ella se expresa: investigación, análisis, diagnosis o terapéutica. Así como los riesgos que conlleva esta difícil convivencia entre ciencia y confusión para nuestra disciplina frente a otras actividades profesionales cuyos principios teóricos, métodos y prácticas quedan más sólidamente fundamentados.
Esto nos sitúa en una posición comprometida al tiempo que privilegiada por cuanto nuestro propio tiempo y contexto social parece debatirse, igualmente, en un estado de confusión que definiría nuestro momento histórico. Algo, por otra parte, no demasiado sorprendente si tenemos en cuenta que la psiquiatría –y la psicología con ella- tienen desde sus orígenes un profundo compromiso humanista que siempre la ha vuelto particularmente sensible y partícipe de los movimientos sociales y culturales de su tiempo. Por tanto, lo que desde nuestro conocimiento podamos aportar como mejor manera de hacer frente a este grave problema podrá resultar de interés a la sociedad a la que, en última instancia, estamos obligados a servir.

Admitir la libertad de nuestro objeto de estudio -la conducta humana- asumiendo al tiempo que cuando nos aproximamos por primera vez a dicho objeto desconocemos hasta qué punto puede estar alterado y, por tanto, coartado en su libertad. Supone otorgar al otro –objeto de nuestro análisis- la duda legítima de que su voluntad y su forma de actuar y proceder no ha de ser necesariamente patológica y, por tanto, “admisible” desde un punto de vista psiquiátrico. Aceptar esta espontaneidad y libertad de acción implica renunciar a aquellos intentos y esfuerzos por dominar o controlar la conducta ajena; soportar la incertidumbre de lo imprevisible y lo caótico conteniendo el deseo por anticiparnos o por reglamentar una conducta que ha de ser necesariamente libre y, por tanto, en cierta medida desconocida e imprevisible. Renunciar, en definitiva, a aspiraciones de que algún día podremos entenderlo todo o podremos controlarlo todo, porque en la misma naturaleza de nuestro objeto de estudio debe haber siempre un espacio de libertad que quede más allá de nuestro escrutinio, entendimiento o control, y que consecuentemente resultará siempre caótico por desconocido e imprevisible. Una cierta duda, así, será siempre inevitable.

En ello radica precisamente la dificultad del trabajo y la tragedia particular de nuestra ciencia: definir qué es “patológico” y, por tanto, subsidiario de ayuda e intervención psiquiátrica. O qué no es patológico y, por tanto, más allá del alcance de nuestro derecho de intromisión. Lo que supone adentrarnos en un mundo donde las fronteras son difusas y que no siempre pueden ser franqueadas escudándonos en argumentos como el “bien del paciente” o el “mayor conocimiento científico”. ello nos obliga a soportar tensiones internas y externas que nos empujarán a controlar nuestro objeto de estudio –otro ser humano- bien sea por miedo ante lo incierto, por presiones familiares, institucionales, sociales, económicas, etc. . . (9). Presiones a las que no siempre resulta fácil contener en medio de la confusión que supone la renuncia a no saber todo acerca de nuestro objeto de trabajo por respeto a una libertad que le es inherente. Lo contrario -la simple pretensión de alcanzar un conocimiento total y absoluto que nos permita prever con la mayor exactitud posible las leyes que lo rigen y así poder intervenir sobre ellas para controlarlas, en un intento de equiparar nuestra propia ciencia a los métodos y logros que las ciencias exactas han alcanzado en sus propios ámbitos- aparte de ser un proyecto inverosímil, supondría un desprecio por la libertad que es inherente al hombre, haciéndonos caer en posturas totalitarias de fanatismo científico. Es así quizás que la propia tragedia de la psiquiatría, admitiendo que no siempre se puede entender todo. . . y que no siempre es deseable, añadiría yo. Esté obligada en su propio compromiso con la verdad y la justicia como principios fundacionales que la inspiran, a tolerar un grado de incertidumbre, duda, e imprevisión a la que esta ciencia confusa nos tiene acostumbrados.

No quisiera concluir esta breve reflexión sin hacer mención a las palabras expresadas por Fernando Savater en un artículo publicado en el periódico “El País” el día 13 de septiembre de 2001, dos días después del atentado a la torres gemelas de Nueva York que tituló “ARMAGEDÓN”, y que me resultaron particularmente reveladoras motivando en gran medida la necesidad de exponer alguna de las ideas que he tratado de transmitir con anterioridad. Unas palabras con las que creo este pensador recoge y expresa hábilmente la angustia del hombre ante la confusión que a veces parece asediarnos:

“Ante el horror de lo que escapa a todo control, ante la irrupción de lo que apenas comprendemos y no podemos reparar, los humanos parloteamos análisis y dicterios como los niños silban en la oscuridad para espantar su miedo. Unámonos al coro desconcertado. . . ”

Bibliografía.

1. Kaplan I. H. ; Sadock J. B. :Sinopsis de psiquiatría, ed. Médica panamericana, S. A. Madrid, 1999, p. 315.

2. Laplanche, J; Pontalis, J. B. : Diccionario de psicoanálisis, ed. Labor, S. A. Barcelona, 1983.

3. Tizón García, J. :Apuntes para una psicología basada en la relación, ed. Hora, S. A. Barcelona, 1982, p. 98.

4. Escohotado A. : Caos y Orden, ed. Espasa Calpe, S. A. , 1999.

5. Guimón, J. : Psiquiatras: de brujos a burócratas, ed. Salvat. Barcelona, 1990, capítulo 2.

6. De la Lama, E. Et al: En defensa de la tolerancia. Crítica de los fundamentalismos, ed. Grinver, S. A. , Barcelona, 1994, capítulo XI.

7. Villagrán, J. Mª. : ¿Necesitamos una nueva psicopatología descriptiva? Archivos de psiquiatría, vol. 64, nº2, pp. 97-100, 2001.

8. Tizón García, J. : Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría, ed. Ariel. Barcelona, 1982.

9. Bloch, S. ; Chodoff, P. ; Green, S. A. : La ética en psiquiatría. Cap. 4. Ed. Triacastela, 2001.

10. Tizón García, J. : “Investigación y docencia en salud mental (II): ¿Queda algún futuro para la “asistencia centrada en el consultante” y el pensamiento clínico?”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. , 2001, vol XXI, nº 78, pp. 73-101.

11. Ezquiaga Terrazas, E. : “La medicina basada en la evidencia y la atención e salud mental. ¿Una relación conveniente?”. Arch. Neurobiol. (Madr) 1998; 61(1): 3-8.