Riesgo de trastorno del comportamiento alimentario (TCA) en adolescentes escolarizados. Comunidad de Madrid, 1999.

Riesgo de trastorno del comportamiento alimentario (TCA) en adolescentes escolarizados. Comunidad de Madrid, 1999.

A. Gandarillas *; C. Febrel; I. Galán; C. León; J. L. Cantero; B. Zorrilla; M. Meseguer.

* Servicio de epidemiología. Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.
C/ O'Donnell nº 52, 1ª planta, DP 28009 Madrid. Tfno: 91/586. 72. 58.

PALABRAS CLAVE: Trastornos de la conducta alimentaria, Adolescentes, prevalencia, riesgo.

Resumen

Objetivo: Estimar la prevalencia de población con riesgo de TCA en la población adolescente de la Comunidad de Madrid.

Métodos: Estudio transversal con cuestionario anónimo autoadministrado a muestra representativa de 4334 adolescentes escolarizados, de 15 a 18 años, de 55 centros de Comunidad de Madrid. Muestreo por conglomerados bietápico. EDI, junto a ítems sobre comportamientos criterios diagnósticos de caso. Se midió peso y talla. Se ha establecido una definición de población con riesgo de TCA, tomando como referencia la definición de caso de DSM-IV que combina la puntuación de tres escalas del EDI y las preguntas sobre conductas de riesgo.

Resultados: La tasa de respuesta fue del 89%. Un 12, 4% de varones y mujeres presenta un peso menor o igual al 85% del ideal. Por la combinación de criterios que define la población con riesgo, se desprende que un 15, 3% de las chicas y un 2, 2% de los chicos presenta riesgo de padecer un TCA.

Conclusiones: Se observa un predominio femenino estadísticamente significativo en las conductas que definen los TCA, siendo la diferencia por sexo máxima en la obsesión por la delgadez y en la realización de conductas purgativas. Un 15, 3% de las mujeres y un 2, 2% de los varones presentan riesgo de TCA, cifras similares a las observadas en otros estudios realizados en países de nuestro entorno. Es recomendable intensificar la vigilancia de los TCA, así como adoptar cuantas medidas educativas y asistenciales sean necesarias para evitar su aparición.



Introducción.

Por distintas razones los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son enfermedades emergentes que han despertado en los últimos años un enorme interés en medios sociales y sanitarios. Se trata de enfermedades psicosomáticas que figuran entre los problemas de salud crónicos más frecuentes en los adolescentes2, y cuya letalidad es la más alta de las detectadas por trastornos psiquiátricos. Al menos la prevalencia de los casos menos graves parece haber sufrido un incremento en las últimas décadas en los países desarrollados3.

Estos trastornos, de etiología multifactorial, se inscriben en su evolución natural en un ‘continuum’ desde conductas transitorias leves hasta las entidades clínicas mayores bien definidas8. Desde un punto de vista preventivo, la detección precoz de una situación de riesgo es, según los expertos, esencial en orden a mejorar el pronóstico. Sin embargo, dado que algunos de los síntomas de los TCA son muy frecuentes entre la población y no conllevan necesariamente riesgo, (por ejemplo, en la Comunidad de Madrid el 20, 5% de los chicos y el 39, 1% de las chicas de 15 y 16 años consideran que tienen exceso de peso o que están obesos)43, es necesario diferenciar estos síntomas de aquellos que con alta probabilidad pueden derivar en un TCA. Conocer la prevalencia de población con riesgo es básico para valorar la conveniencia de establecer programas preventivos y para estimar las necesidades asistenciales en esta población.

Este trabajo, tiene como objetivos: estimar la prevalencia de criterios o conductas que definen los TCA, estimar la prevalencia de población con riesgo de padecer estos trastornos y por último, valorar su demanda de atención de salud mental, todo ello en la población escolarizada de 15 a 18 años de la Comunidad de Madrid.

Población y métodos.

El ámbito geográfico y poblacional está formado por los adolescentes escolarizados durante el curso 1998-1999 en la Comunidad de Madrid, de edades comprendidas entre 15 y 18 años. La selección de los alumnos se realizó mediante un muestreo por conglomerados bietápico con estratificación de las unidades de primera etapa, los centros escolares. Se han establecido cuatro estratos en función de dos criterios de estratificación: el hábitat, municipio de Madrid y resto de la Comunidad, y titularidad del centro, público y privado. La selección de unidades de primera etapa, los centros escolares, se realizó en cada uno de los cuatro estratos con probabilidad proporcional al número de alumnos matriculados en los cursos que componen el marco poblacional. La selección de unidades de segunda etapa, aulas, se ha realizado según una probabilidad igual en cada centro. En el proceso de selección de la muestra se ha determinado un sustituto de cada centro y aula seleccionados. La selección de los sustitutos se ha realizado de forma estrictamente aleatoria en cada estrato (centros) y en cada centro (aulas).

El estudio se llevó a cabo en un total de 55 centros escolares (el 52% de titularidad pública y el 48% privada) y en 172 aulas. El porcentaje de ausentes en clase el día de la aplicación del cuestionario fue del 10, 3%, y los porcentajes de negativas y cuestionarios en blanco, de un 0, 7 y 0, 2% respectivamente. Se contactó con 74 colegios, participando finalmente un total de 55. Todo ello supone una tasa de respuesta de alumnos del 89% y de centros del 74%.

Han participado con cuestionario válido 4334 alumnos, de los cuales el 55, 8% fueron mujeres y el 44% varones, siendo el 85, 8% de edades comprendidas entre los 15 y 18 años.

Una vez solicitada y concedida por la Dirección de los centros seleccionados la autorización para llevar a cabo el estudio, se aplicó en el aula por encuestadores debidamente entrenados, una encuesta a contestar por los alumnos, de duración aproximada de 20 minutos, de forma anónima y voluntaria. Posteriormente se efectuó la medición del peso y la talla, mediante básculas digitales marca Seca-Alpha-770 y tallímetros de pared marca Kawe. El peso, que se realizó con los alumnos vestidos sin ropa de abrigo y sin zapatos, se corrigió, restando un kilo al peso de los chicos y 900 gramos al de las chicas.

La encuesta autoadministrada en el aula incluía el Eating Disorder Inventory (EDI, Garner, Olmsted, Polivi, 1983), y General Health Questionnaire, en su versión de 28 preguntas (GHQ-28, Goldberg 1981). Estos dos cuestionarios se completaron con preguntas acerca del consumo de diferentes sustancias (tabaco, alcohol y otras drogas), realización de ejercicio físico excesivo, nivel de estudios y situación laboral de los padres, dificultad para establecer relaciones sociales, solicitud de atención sanitaria mental del alumno o de sus familiares más cercanos, así como edad de la menarquia y amenorrea, entre otras. Las preguntas sobre el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas se tomaron del SIVFRENT-J (Sistema de Vigilancia de factores de riesgo asociados a Enfermedades No Transmisibles de la Comunidad de Madrid).

Se estableció una definición operativa, para este estudio, de población con riesgo de padecer un TCA, que se describe en la tabla 1.

Los puntos de corte en las escalas del EDI utilizadas en la definición operativa de población con riesgo, >=12 para obsesión por la delgadez, >=16 para Insatisfacción corporal y >=7 para bulimia, se dieron teniendo en cuenta la distribución de frecuencias de puntuación en población sana y enferma, que figura en el manual 5.

Para el GHQ-28, el punto de corte se estableció en 7, después de consulta a expertos y teniendo en cuenta que se trata de población adolescente.

Se define como población con riesgo de padecer un TCA aquella en que se cumplen todos los criterios de al menos uno de los dos tipos siguientes:

Tabla 1. -Definición operativa de población con riesgo de padecer un trastorno del comportamiento alimentario.


A partir de los datos del estudio se estimó el peso ‘ideal’ como el peso medio esperado para cada alumno en función de su talla, sexo y edad, por medio de una regresión lineal múltiple.

Se define el ‘ejercicio físico excesivo’ como la realización de ejercicio físico durante las últimas 4 semanas, más de una hora al día o más de 7 horas a la semana pero no todos los días, como medio de controlar el peso, cambiar la figura o reducir la cantidad de grasa.

Se define amenorrea como la ausencia de 3 ó más períodos menstruales consecutivos durante los últimos 12 meses, no debida a embarazo, ni a utilización de píldora anticonceptiva, en adolescente que ha tenido la menarquia.

Se ha calculado la prevalencia de conductas de riesgo aisladas y la de población con riesgo, por sexo, y sus respectivos intervalos de confianza al 95%, una vez corregido el efecto de diseño.

Se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS V. 9 y STATA V. 6.

Resultados.

prevalencia de conductas o criterios
En la tabla siguiente figura la prevalencia de criterios y conductas que se han incluido en la definición de población con riesgo. El predominio femenino es estadísticamente significativo en todas salvo en la realización de ejercicio físico excesivo para influir en la figura, que predomina en los chicos, y en la puntuación >= de 7 en la escala de bulimia del EDI, y en peso <= de 85% del considerado ‘ideal’ en los que no se observan diferencias entre sexo. Llama la atención la prevalencia de la autoprovocación del vómito, aunque se trate de un solo episodio en el último año.

Tabla 2. - prevalencia de conductas y criterios incluidos en la definición operativa de población con riesgo de TCA y su diferencia según sexo

prevalencia de población con riesgo
El 2, 2%(1, 6-2, 8) de los varones y el 15, 3%(13, 8-16, 9) de las mujeres presenta cualquiera de las dos tipologías definidas anteriormente (p<0, 001). No se aprecian diferencias estadísticamente significativas por edad.

En los diagramas siguientes se representan las prevalencias de los dos tipos de caso definidos. Se observa que cumplen los criterios del tipo ‘Dieta’ de caso a riesgo el 2%(1, 5-2, 5) de los varones y el 7, 8%(6, 7-9) de las mujeres (p<0, 001), en tanto que cumplen los criterios de ‘Conducta purgativa/atracón’ el 0, 5%(0, 2-0, 9) de los varones y el 12, 3%(10, 9-13, 7) de las mujeres (p<0, 001). El 0, 3%(0, 1-0, 6) de los varones y el 4, 6%(3, 7-5, 5) de las mujeres, presentan ambos tipos a la vez.

El 1, 7% (1, 1-2, 4) de las adolescentes presenta criterios, conductas y actitudes propios de TCA y además refiere la presencia de amenorrea, lo que nos indica caso probable de AN.

El 9, 9%(8, 6-11, 2) de las chicas y el 0, 8%(0, 4-1, 2) de los chicos además de posible caso de TCA, presenta trastorno mental leve concomitante (puntuación en el GHQ-28 >7).

El criterio que indica trastorno mental leve (puntuación en el GHQ-28 >7) se observa para el conjunto de toda la muestra, en el 17%(15, 4-18, 5) de los chicos y en el 36%(33, 4-38, 4) de las chicas (p<0, 001), y en ambos sexos existe un incremento estadísticamente significativo a medida que aumenta la edad.

Prevalencia de población con riesgo, Mujeres.



Prevalencia de población con riesgo, Varones.


Demanda de atención sanitaria mental
Entre los adolescentes escolarizados de la Comunidad de Madrid, se observa una diferencia estadísticamente significativa entre sexos en la demanda de atención psicológica o psiquiátrica en los últimos 12 meses. Así, el 7%(5, 7-8, 2) de los chicos y el 10, 6%(8, 9-12, 4) de las chicas refiere haberla solicitado (p<0, 0001). Este porcentaje se eleva a un 21%(9-34) y 24%(20-29) respectivamente, si pertenecen a la población con riesgo de TCA, y pasa a ser de un 26, 7%(5, 6-47, 8) y 29%(22, 3-35, 7) respectivamente si además obtuvieron una puntuación en el GHQ mayor o igual a 7. En las mujeres que son población de riesgo y que refieren amenorrea, el porcentaje llega a un 56% (42-70).

Consulta a psicólogo o psiquiatra.


Discusión.

Este estudio basado en cuestionario autoadministrado en el aula, obtiene como resultado una prevalencia de población adolescente escolarizada con riesgo de padecer un TCA, del 15, 3% en las chicas y del 2, 2% en los chicos. Estas cifras son similares a las publicadas por otros autores. Así, Dancyger et al. (1995) en Toronto (Canadá)25, halla un 15% de chicas entre 13 y 21 años con puntuación mayor a 20 del cuestionario EAT-26 (Eating Attitudes Test), punto de corte aconsejado para establecer población de riesgo. Cotrufo et al. (1998) en Nápoles24, en adolescentes féminas de 13 a 19 años, obtiene que un 17, 2% presenta cualquiera de los grados del ‘continuum’ que va desde el síndrome subclínico a cuadro completo de TCA. Steinhausen (1997), en chicas de 14 a 17 años de Zurich (Suiza)22 concluye que entre el 10 y el 14% presentan conductas extremas de control del peso (‘Dieting’) o temor a la obesidad, consideradas ambas como características esenciales de los TCA. Fisher (1991)31 en mujeres estudiantes con edad media de 16 años, encuentra un 18% con puntuación en el EAT- 40 mayor o igual a 30.

En cuanto a los varones, en un estudio de revisión de bulimia nerviosa en varones, Carlat (1991)32 observa una prevalencia media de bulimia detectada a través de cuestionario autoadministrado de un 0, 8%, cuando nosotros observamos de 0, 5% (0, 2-0, 9).

Por otro lado, tanto la media en la puntuación de las tres escalas del EDI utilizadas en la definición operativa de caso, como la proporción de adolescentes que obtuvieron una puntuación mayor o igual a un punto de corte establecido, son similares a las publicadas en el manual del EDI5 o por el propio autor del cuestionario en distintas poblaciones de adolescentes de EEUU de los años 8029 . El predominio en el sexo femenino tanto de la prevalencia de la población a riesgo como la de las conductas aisladas propias de los TCA, es también consistente con lo descrito en la literatura. No obstante dos observaciones merecen destacarse en este sentido dado que a veces este predominio se invierte. Así, la realización de ejercicio físico excesivo como medio de controlar el peso, cambiar la figura o reducir la cantidad de grasa, es predominante en los varones. Esto quizá pueda explicarse por la distinta imagen ideal del cuerpo que presentan los adolescentes según sexo7.

En segundo lugar, el que no se observen diferencias estadísticamente significativas entre sexos en la escala de bulimia del cuestionario EDI, hecho observado también en el estudio de Morandé et al 4(1999), no parece concordar con las cifras de casos clínicos de bulimia que indican un predominio en chicas. Al analizar las diferencias entre sexos item por item, se observa un predominio femenino en los relacionados con vómitos, mientras varias de las preguntas relacionadas con el atracón presentan predominio masculino. Drewnowski A et al33 (1988) en un estudio sobre prevalencia de bulimia nerviosa a través de encuesta telefónica, observa que ninguno de los varones que refería ‘binge eating’(atracón), presentó vómitos autoprovocados. En los chicos el atracón no va seguido de vómitos, lo que puede indicar que reaccionan al mismo con menos stress que las chicas y por lo tanto tienen un menor riesgo de provocarse conductas purgativas como reacción a la culpabilidad producida por el atracón. A esta conclusión llega Carlat (1991)32 después de una revisión de estudios sobre BN en varones.

El 7% de los chicos y el 10% de las chicas refiere haber consultado con psicólogo o psiquiatra, porcentajes que alcanzan el 21% y 24% respectivamente en la población a riesgo. Son escasos los estudios que investigan esta cuestión y más escasos si nos referimos a población de riesgo, ya que de explorarse se lleva a cabo en población con el cuadro completo. Así, Whitaker (1990)34 encuentra que el 83% de las AN detectadas en un estudio de ámbito comunitario, había solicitado atención médica de cualquier nivel, mientras que solo lo había hecho el 27, 8% de las bulímicas con peso normal. Fairburn en 1990 en G. Bretaña halla que solo el 2, 5% de las BN detectadas en el ámbito comunitario había recibido tratamiento, y un porcentaje similar encuentra Welch en 1994 en EEUU, ambos citados por Fairburn 35.
Las limitaciones de este estudio, cuyo objetivo principal es estimar la prevalencia de población a riesgo de padecer un TCA, derivan de diferentes aspectos que pasamos a comentar:

1. Respecto a la representatividad de la muestra, el tipo de muestreo, por conglomerados con estratificación de las unidades de primera etapa y con reposición de centros en cada estrato en caso de rechazo a participar, garantiza la representatividad de la muestra en cuanto a población escolarizada de la Comunidad de Madrid, centros públicos y privados de Madrid municipio o del resto de la Comunidad de Madrid. Así esta muestra es representativa de la población adolescente escolarizada que acude a clase el día en que se administra el cuestionario. Hemos observado una tasa de no respuesta del 10%, similar a la de otros estudios realizados de la misma forma y en el mismo medio con otros objetivos, lo que indicaría que no se ha producido un sesgo importante debido al tema de estudio. En este sentido, el hecho de que los alumnos no conociesen el día en que se iba a pasar el cuestionario refuerza esta idea, aunque no podemos asegurar que entre la población que no acude a clase se de igual prevalencia de TCA que entre aquellos que finalmente han participado.
Por otro lado, es bien conocida la inclinación de los pacientes con estos trastornos a ocultar sus síntomas. De nuevo, no podemos asegurar que esto no haya ocurrido en este estudio en algún grado, aunque el hecho de que se realizase de manera anónima nos lleva a pensar que si ha ocurrido, ha sido en grado mínimo.
El tamaño muestral se estableció partiendo de una prevalencia de TCA del 5% en chicas y de un 1% en chicos, lo que garantiza el suficiente tamaño muestral para prevalencias superiores, de población a riesgo.

2. Respecto al tipo de estudio, transversal en una sola fase mediante cuestionario autoadministrado, está descrito que los estudios transversales mediante cuestionario autoadministrado para estimar la prevalencia de TCA, obtendrán siempre tasas mayores que aquellos que se realizan en dos fases con entrevista clínica, dada la baja prevalencia de estos síndromes y el bajo valor predictivo positivo de los cuestionarios utilizados16.

3. Respecto al método de detección de la población a riesgo y cuestionario utilizado, ésta es quizá la mayor limitación de este estudio. Se ha constatado que el aspecto peor evaluado a través de cuestionario autoadministrado es la detección de bulimia nerviosa. Por un lado, las características centrales de esta entidad presentan dificultades en su definición e interpretación, lo que constituye uno de los desafíos actuales en relación a la bulimia y a su diferencia entre sexos. Por ejemplo el concepto de ‘Binge eating’, el atracón, aparte de que se requiere perfeccionar su definición, es necesario realizar una entrevista personal con el objeto de descubrir algunos síntomas clave para su diagnóstico16. En cuanto a los cuestionarios que se utilizan en general y concretamente el EDI, Carlat 32 cuestiona su utilización en varones, y señala que su elaboración se basa en las características de los casos clínicos, que no tienen porqué coincidir con los casos comunitarios, de los que solo una pequeña parte se ve en el hospital, y además no puede asumirse que la validez, fiabilidad y valor predictivo positivo de los mismos sea igual para chicos que para chicas.

El gran número de adolescentes con actitudes alimentarias anormales pone sobre la mesa la necesidad de intervención y prevención temprana, particularmente pertinente para aquellos que trabajan con este grupo de edad. La intervención temprana parece asociarse a una mejora del pronóstico. Necesitamos alentar a los niños y adolescentes a desarrollar actitudes saludables hacia su peso, imagen corporal y autoestima y a mejorar las influencias socioculturales que conducen a un TCA2.

Conclusiones.

1. -Se observa un predominio femenino en las conductas que definen los TCA, siendo la diferencia por sexo máxima en la obsesión por la delgadez y en la realización de conductas purgativas.

2. -En la población adolescente, alrededor de un 15, 3% de las mujeres y de un 2, 2% de los varones serían tributarios de estudio para cribar un posible TCA, cifras similares a las observadas en otros estudios realizados en países desarrollados de nuestro entorno.

3. -Se observa una clara diferencia entre sexos la demanda de asistencia sanitaria mental, que es mayor en las chicas.

4. -Se requiere perfeccionar los instrumentos de medida para detectar conductas características de los TCA en la población no clínica.

5. -Es recomendable intensificar y mejorar la vigilancia tanto de los casos de TCA como de los criterios y conductas propios, así como adoptar cuantas medidas educativas y asistenciales sean necesarias para evitar su aparición.

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