Trastornos cognitivos en la depresión analizados mediante el SKT.

Trastornos cognitivos en la depresión analizados mediante el SKT.

Nila Quinteros; Luis Fontan; Maria Isaura Camilo.

Instituto de Neuropsicologia del hospital de Clínicas
Masini 3325 Ap. 801, C. P. : 11300
Montevideo. Uruguay

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[otros artículos] [7/2/2002]


Resumen

Determinar la existencia de Trastornos Cognitivos en la depresión.

Muestra: Se incluyeron 21 pacientes con trastorno Depresivo Mayor según criterios del DSM lV. Se excluyeron sujetos mayores de 55 años, escolaridad menor de 6 años, Trastornos Bipolares, Distimias, Trastornos Depresivo secundarios a consumos de sustancias, enfermedades neurológicas y médicas.

Fueron comparados con grupo control de 20 sujetos sanos, apareados por edad, sexo y educación.

Metodología: Los pacientes fueron estudiados con el SKT (Syndrom KurzTest), una batería cognitiva breve, para el estudio de atención y memoria conformada por 9 subtests obteniéndose puntajes ponderados en cada uno.

Resultados: Los pacientes obtuvieron una puntuación global peor que los sujetos normales (p<0. 0001). Analizados cada subtest individualmente, los pacientes tuvieron rendimientos significativamente peores que los controles, especialmente en aquellos ítems mas cargados de Factor Atencional.

Conclusiones:  Los pacientes portadores de trastorno Depresivo Mayor tienen disturbios atencionales significativamente mayores que el grupo control.  La atención integra las Funciones Ejecutivas sustentadas por estructuras subcorticales supervisadas por la corteza frontal dorso-lateral.  Postulamos que en la base de los disturbios disejecutivos de estos pacientes existe una perturbación de las conexiones subcortico-frontales.

Introducción

La existencia de trastornos cognitivos en pacientes deprimidos es largamente conocida por la psiquiatría. De hecho, la inclusión de estas disfunciones, como elementos puntuales para el diagnóstico, es habitual encontrarlas en los manuales diagnósticos para trastornos mentales.

Cuando nos referimos a depresión lo hacemos pensando en un síndrome psicopatólogico caracterizado fundamentalmente por alteraciones en el estado de ánimo. La característica semiológica elemental es un aspecto fenomenológico dado por un descenso del humor que termina siendo triste. Rodeando este "síntoma elemental" se van agrupando otros síntomas que justificarán la descripción del síndrome e incluso de la entidad patológica.

Existe, indiscutiblemente, una disminución en su toma de decisiones. Detrás de esta mascara se encuentran los signos fundamentales: trastornos de la atención y de la memoria .

El síntoma "trastorno cognitivo" incluye una conjunto amplísimo de trastornos (memoria, atención, lenguaje, función ejecutiva, praxias, velocidad de procesamientos de información, etc. ).

Desde el punto de vista de los posibles mecanismos del funcionamiento cerebral y su relación con la depresión; identificar clínicamente la función cortico-cerebral implicada en los trastornos depresivos es imprescindible. La neuropsiquiatría y la neuropsicología en la actualidad; apoyadas en la imagenologia anatómica y funcional permiten investigar hasta limites insospechados las relaciones entre los fenómenos psíquicos y la base anatómica y funcional del psiquismo: el cerebro.

Los pacientes deprimidos se quejan de problemas de memoria y dificultades en la concentración . La depresión produce alteraciones variadas en la memoria que pueden llegar a revestir una gravedad suficiente como para enmascarar auténticas demencias

Estos cuadros, denominados por algunos autores como Seudodemencias Depresivas, plantean fundamentalmente trastornos en la memoria inmediata y a corto plazo, como así también alteraciones en la atención y en la concentración . El problema del diagnóstico diferencial entre el deterioro cognitivo secundario a patología cerebral orgánica y el pseudo-deterioro simulado por un estado depresivo es de gran importancia.

En una revisión, McAllister concluyó que:
"En la depresión la memoria, el aprendizaje verbal, la velocidad de respuesta y las decisiones se encuentran afectadas; y a veces muy significativamente frente a los demás síntomas que caracterizan dicho trastorno. "

Objetivo

El objetivo de nuestro trabajo es analizar las características neuropsiquicas de los trastornos cognitivos en la depresión, y su comparación con una población sana.

Para eso haremos uso de la aplicación de un test breve, de amplia utilidad en neuropsicología, para el estudio de pacientes con deterioro cognitivo.

Sujetos y métodos

1) Muestra

Se tomó una muestra de 20 pacientes con diagnostico de trastorno depresivo mayor según los criterios del DSM IV. Se compararon con un grupo de 20 sujetos sanos

2) Criterios de Inclusión

Todos los sujetos incluidos al momento de ser testados cumplían con:
Tener entre 17 y 50 años de edad
Mostrar una actitud de colaboración y mostrar interés en completar los distintos ítems del test.
Tener 6to año de primaria aprobado

Para ser incluido en el grupo Deprimido, se exigió además:
Diagnóstico de trastorno depresivo mayor según los criterios del DSM IV.
Esta cursando un EDM en el momento del testado

3) Criterios de exclusión

Se excluyeron todos los pacientes que en el momento del examen se ajustaran a los criterios de diagnóstico de cualquier otro trastorno del Eje I, según los criterios del DSM IV, incluso trastorno bipolar.

Se excluyeron todos los pacientes en tratamiento con ECT en el momento del test, o en el año previo a la aplicación del test.

Se excluyeron los sujetos sanos que hubieran tenido una pérdida significativa como separación de pareja, pérdida de trabajo, fallecimiento de un ser querido en el último año.

Se excluyeron todos los sujetos que padecieran cualquier déficit sensorial o motor que pueda ocasionar dificultades en la aplicación del test.

Se excluyeron todos los sujetos que padecieran cualquier enfermedad del sistema neurológico que pueda sesgar los resultados obtenidos con la aplicación del test o que dificulten su aplicación.

Se excluyeron todos los sujetos que padezcan enfermedades psicosomáticas como asma, Crhon, C. U. C, psoriasis.

Se excluyeron a todos los pacientes que se ajusten a los criterios del DSM IV para retardo mental.

4) Instrumento

El SKT fue desarrollado por Erzigkeit y aplicado fundamentalmente en países germano parlantes. Ha sido validado internacionalmente por estudios en Inglaterra y Chile. Se usa en gran parte de los países de América del Sur.

Es interesante notar que la misma segregación de factores (básicamente atención y Memoria) se da en versiones del test en Alemán e Inglés, al igual que la nuestra en Español. Esto apoya lo mencionado por Overall, Kim, y Nibbelink sobre la "estabilidad trans-cultural" del test.

Presenta 9 subtest:

Denominación. Denominación de 12 figuras de objetos comunes en colores. Se incluyen objetos de baja frecuencia de uso.

Evocación Inmediata. evocación de las figuras que acaba de denominar. Luego se hace un refuerzo de aprendizaje, mostrando las figuras 5 segundos más.

Denominación de Números. Lectura de doce números de dos cifras, en tamaño grande, escritos sobre fichas móviles (ver figuras)

Ordenamiento de Fichas. Ordenamiento de menor a mayor de las doce fichas.

Reposición de Fichas. Reubicación de las fichas en sus lugares originales. Los números que determinan el lugar original están impresos en el tablero (ver figura).

Contar Símbolos. Contar en voz alta la ocurrencia de un símbolo especifico en una hoja con otros dos símbolos distractores.

Lectura Invertida. Se presenta una serie de 34 letras, conformada por 2 letras diferentes ( F y G ). Se le pide al paciente que cuando vea una F diga G y viceversa.

Evocación Diferida. evocación de las figuras mostradas al inicio de la prueba.

Reconocimiento. Se deben escoger las doce figuras del inicio entre un total de 48.

En los subtest de memoria (2, 8 y 9) se registra el número de ítems omitidos en cada prueba, como máximo en 60 segundos. En los otros, se cronometra el tiempo de realización, también teniendo como máximo 60 segundos. Esta característica es particularmente interesante porque limita el tiempo de aplicación a 10 o 12 minutos. Si un paciente no completa la tarea en el tiempo asignado, se marca un puntaje de 60 segundos.

Existen 5 versiones estandarizadas del SKT, homogéneas e intercambiables, lo cual permite el retestado y control evolutivo del paciente, con un mínimo efecto aprendizaje de las pruebas .

En este estudio se tomaron los puntajes crudos emitidos en los subtest y se trasladaron a puntajes normativos sobre la base de la edad y nivel de inteligencia del paciente.

Se aplico la misma versión del SKT tanto a pacientes como a controles. Se homogeneizaron los criterios entre las autoras para realizar el testado y se efectúo siguiendo estructuralmente las pautas de aplicación del test.

Resultados y discusión

El resumen de los datos demográficos, características de la muestra y los resultados se resume en la tabla 1. Dentro del grupo de pacientes con trastornos depresivos tenemos 8 hombres y 13 mujeres cuyas edades se encuentran en un rango de 24 a 50 años. En el momento del estudio se testaron pacientes ambulatorios e internados, procedentes de sector privado y de salud publica (clínica Psiquiátrica de la Facultad de Medicina).

Dentro del grupo control se testó 7 hombres y 13 mujeres cuyas edades varían entre 20 y 50 años. Todos ellos se encontraban ejerciendo una actividad remunerada en el momento en que fueron testados.

A la población sana se la nominó como (N) y a los pacientes como (P). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en la Edad o Escolaridad (medida como Educación Formal) entre los Grupos (ver tabla 1). En ambos grupos la distribución por sexos fue similar, teniendo ambos más mujeres que hombres.

Tabla 1 - Resumen de Resultados


Clave de la Tabla

DS Desvío Standard

Max Valor máximo

Min Valor mínimo

p Probabilidad

EF Educación Formal

DENOM Denominación visual

DENOM P Denominación visual ponderada

EV INM evocación inmediata

EV INM P evocación inmediata ponderada

L NUM Lectura de Números

L NUM P Lectura de Números ponderada

ORD Ordenamiento de Fichas

ORD P Ordenamiento de Fichas ponderado

REP Reposición de Fichas

REP P Reposición de Fichas ponderado

SIMB Lectura de Símbolos

SIMB P Lectura de Símbolos ponderada

L INV Lectura invertida

L INV P Lectura invertida ponderada

EV DIF evocación diferida

EV DIF P evocación diferida ponderada

REC Reconocimiento

REC P reconocimiento ponderado

SKT TOTAL Score total ponderado del SKT

TOT M (2) Total ponderado de los 2 subtests de memoria más representativos

TOT A (2) Total ponderado de los 2 subtests de atención más representativos

Se compararon los puntajes crudos en cada subtest entre cada grupo mediante un análisis de varianza.

En todas las pruebas se obtuvieron resultados que afirman la diferencia en los rendimientos con significación estadística muy alta. En todos los casos se obtuvieron p<0, 0005, excepto en Denominación, donde fue <0, 005 y reconocimiento, con un valor de p=0, 03675. Se destacan algunos tests, como Ordenamiento de Fichas, Reposición de Fichas, Lectura Invertida y Lectura de Símbolos donde la significación de la diferencia estadística entre Normales y Deprimidos fue del orden de 10-7. Estas pruebas están muy cargadas, según los estudios de análisis Factorial de función ejecutiva.

La comparación del puntaje Total del SKT entre los 2 Grupos (Gráfica 1), obtenido por la suma de los puntajes ponderados en cada test arrojó diferencias altamente significativas según la prueba de la U de Wilcoxon-Mann-Whitney. Se decidió utilizar esta prueba no paramétrica dado que los valores que se manejaban resultaban de una valoración por rangos de valores crudos iniciales.

El análisis factorial del SKT indica una posible "subrrepresentacion" de las funciones mnesicas con respecto a las atencionales. Consideramos que las observaciones pertinentes a las características de la estructura interna de la batería se minimizan desde el momento que se toma un grupo control. Aquellas, además, no explican la diferencia estadística que con relación al
rendimiento atencional presentan los pacientes deprimidos con respecto a los sujetos normales. Los ordenamiento de Fichas y Lectura Invertida son indicadores de Función Atencional. Correlacionados fuertemente con pruebas clásicas de atención. Como el Trail Making A y el Stroop Test.

Las características constructivas de estos dos subtests (Ordenamiento de Fichas: ordenar de manera ascendente 12 números. Lectura Invertida: con mecanismo Stroop-símil) los hacen paradigmas de estudio de la función ejecutiva.

Grafica 1



Gráfica 2

Conclusiones

Se les atribuye a los pacientes deprimidos un "enlentecimiento psicomotor". La bradipsiquia desde el punto de vista neuropsicologico (o neuropsiquiatrico) se caracteriza por un enlentecimiento general de la velocidad de procesamiento de información.

No obstante nuestro grupo de pacientes deprimidos no presentaba elementos clínicos de bradipsiquia. El grupo de pacientes estudiados muestran específicamente alterados sus rendimientos atencionales en contraposición con los rendimientos mnesicos relativamente conservados.

La integración de los fenómenos atencionales de acuerdo al modelo de Norman y Shallice es controlada por un Sistema Supervisor Atencional. En pacientes deprimidos estarían respetados los niveles inferiores de organización atencional, particularmente el arousal u sus componentes: alerta tónico y fàsico. Este hecho se demuestra porque los pacientes -aunque con retardos- son capaces de cumplir con los requisitos mínimos de ejecución del testado.

Los niveles superiores de integración atencional y particularmente la capacidad para mantener la atención sostenida y selectiva son los mas comprometidos en nuestro estudio. La modelizacion de los sistemas atencionales esta notoriamente superpuesta al concepto de función ejecutiva.

Esta última es un concepto más amplio que además de la atención sostenida y selectiva incluye un conjunto de procedimientos (planificación, supervisión, feedback, adaptación de metas etc. ) que ha sido desarrollado por varios autores

El sustrato anatómico tanto del sistema Supervisor Atencional como de la función ejecutiva es el lóbulo frontal y sus conexiones subcorticales. La corteza prefrontal izquierda esta involucrada en la administración de la atención selectiva así como en la toma de conciencia por parte del sujeto.

En los procesos de atención sostenida el núcleo reticular del tálamo actúa como válvula atencional regulando los niveles de activación se la sustancia reticulada y la corteza frontal mesial. La corteza cingular proporciona la calidad afectiva de la experiencia.

El desarrollo de las técnicas funcionales como la Topografía de emisión de positrones o la Resonancia Magnética funcional junto con los potenciales evocados han posibilitado un importante avance a este respecto. Hay varios sistemas de redes funcionales atencionales, los mas difundidos son los de Posner y Petersen (20), Pribran y McGuiennss (21) o el de Heilman y Mesulam (18). Todos ellos destacan la importancia de la corteza dorsolateral prefrontal y el girus cingular prefrontal en los mecanismos de selectividad atencional, control de la acción e iniciación e inhibición de respuestas.

Postulamos que los sujetos que en el momento del test cursaban un E. D. M. tienen un trastorno atencional especifico.

¿El enlentecimiento psicomotor que estos sujetos presentan es reflejo de una alteración frontal, probablemente del Sistema Supervisor Atencional, 18de tipo funcional? ¿Esto es reversible con medicación? Queda por demostrar en futuros estudios.

Estos pacientes no están bradipsiquicos, entendiendose por tal "un trastorno en el curso del pensamiento que no va por el acto de su elaboración sino mas bien por el curso de las ideas en la espontaneidad de su flujo ideoverbal. " (Henri Ey tratado de psiquiatría, pag. 96, 8va ed)

Este hecho esta avalado por la fuerte diferencia estadística entre rendimientos atencionales y mnésicos. Las características de la batería utilizada (pruebas contrarreloj) determinan que ambas funciones, memoria y atención, estén sujetas a las mismas exigencias de velocidad de procesamiento de información.

La mayor parte de nuestras respuestas frente a estímulos ambientales son automáticas. Cuando son enfrentamos a una situación novedosa se sustituyen las conductas automáticas por respuestas voluntarias que implican la elección de un objetivo, la planificación de un acto complejo, la supervisión de su ejecución y la corrección de posibles errores.

El Sistema Supervisor Atencional asigna y administra los recursos atencionales selectivos necesarios para la ejecución del programa voluntario. La falla del Sistema Supervisor Atencional se manifiesta por una alteración de los procesos de atención Selectiva.

Este déficit se expresa, en el aspecto ecológico, por el predominio de los automatismos sobre las respuestas voluntarias. El efecto Stroop estudiado en nuestra batería por la prueba de inversión en la nominación de letras (F y G ), pone en evidencia este fenómeno. El sujeto debe inhibir el estimulo congruente (la letra que ve escrita) y sustituir por una respuesta voluntaria (la letra que exige la consigna del test). La falla se manifiesta cuando el sujeto es incapaz de inhibir el estimulo congruente, automatico. Este es uno de los mecanismos que se ubican en la base de los trastornos atencionales de la muestra de pacientes.

Por tanto dejamos planteado como hipótesis, a partir de nuestro estudio, que los pacientes con Trastornos Depresivos presentan una alteración funcional del lóbulo frontal, que se expresa por medio de una alteración de la atención selectiva y de una disminución de la capacidad para inhibir automatismos.

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