Concepto y datos epidemiológicos en trastornos hipercinéticos.

Concepto y datos epidemiológicos en trastornos hipercinéticos.

P. Benjumea; Mª. D. Mojarro.

Universidad de Sevilla

Bajo la denominación de trastorno hipercinético se conoce a un grupo heterogéneo de la nosología psiquiatrica caracterizado por hiperactividad, impulsividad y dificultad para sostener la atención. La aludida heterogeneidad en las manifestaciones clínicas junto a una no muy bien definida etiología viene provocando cambios sucesivos en la denominación y en los criterios para su diagnóstico. disfunción cerebral minima, reacción hipercinética, trastorno por déficit de atención o el más reciente trastorno hipercinético constituyen distintas denominaciones para una misma entidad clínica.

En las últimas décadas hay pocos trastornos en psiquiatría y mas concretamente en la del niño y adolescente que hayan cambiado de denominación tanto como los hoy en dia llamados Trastornos Hipercineticos , ello responde no a un simple capricho o moda en las distintas clasificaciones de los trastornos mentales , mas bien habria que atribuirlo a la inconcreción de los criterios diagnósticos y a las amplias subcategorías que quedan incluidas bajo una misma denominación nosológica.

Si bien historicamente las denominaciones que agrupaban al conjunto de síntomas que hoy conocemos com trastorno hipercinetico, cambiaban dependiendo de la etiopatogenia que se creia causante del cuadro, los síntomas que lo integraban se mantenian constantes independientemente de los autores que acuñara las denominaciónes. (Tabla I).

Así, Bourneville en 1897 describe el “niño inestable” caracterizado por su intranquilidad y destructuvidad, con gran sugestibilidad y con escasa capacidad para controlar los impulsos. Posteriormente Still en 1902 es el primero que hace la descripción más exacta a lo que hoy entendemos como trastorno Hipercinético. ”niños con temperamento violento, desenfrenadamente revoltosos, perversos, destructivos, con ausencia de respuesta a los castigos, frecuentemente inquietos y molestos, mostrando movimientos casi coreiformes, con incapacidad para mantener la atención, fracaso escolar, aún en ausencia de déficit intelectual y anomalias congénitas menores como epicantus y paladar ojival”.

Kahn y Cohen en 1934 acuñan el término “Síndrome de impulsividad orgánica” donde las características psicopatológicas principales que presentaban los niños eran: hiperactividad, impulsividad, conducta antisocial y labilidad emocional. Dentro de esta via organicista es de destacar la designación de “Minimal Brain Damage” de Staruss y posteriormente “Minimal Brain Dysfunction” de Clements y Peters (1962) considerándose este término para un grupo de niños heterogéneos-amplia variedad de patología cerebral- siendo las 10 caracteristicas clínicas más frecuentes citadas por orden de frecuencia :1. hiperactividad, 2. deterioro perceptivo motor, 3. labilidad emocional, 4. déficit general en coordinación, 5. trastorno de atención, 6. impulsividad, 7. trastorno de memoria, 8. alteraciones de aprendizaje, 9. trastorno de lenguaje y audición, 10. signos neurológicos menores y electroencefalograma irregular.

Autores más recientes, entre ellos Barkley y Taylor hacen sus aportaciones conceptuales enriqueciendo la psicopatología del mismo (Tabla II).

Barkley (1982) lo define como una significativa deficiencia respecto a la edad de atención, control de impulsos y gobierno de la conducta. Para otros como Taylor (1986) el síntoma impulsividad sería dejado aparte ya que existen una serie de ambigüedades en el término impulsividad, el cual incluiría conducta antisocial y el control de la conducta, a su vez insolencia y actos antisociales.

Para poder describir la “hiperactividad” como síntoma integrante del síndrome Hipercinético hay que tener en cuenta algunos conceptos terminológicos ya que la palabra usada para describir e identificar hiperactividad en niños es abusivamente empleada. Así hiperactividad puede referirse a conducta o temperamento, tipo de desviación, síndrome, enfermedad o tambien puede ser aplicada a agresividad, conducta antisocial , impulso descuidado y pobre concentración (Taylor, 1986)).

Debido a esta confusión, entendemos del mismo modo que Taylor(1986) que es interesante e imprescindible distinguir o diferenciar 3 terminos:sobreactividad, hiperactividad e hipercinesia. (Tabla III).

Sobreactividad sería entendida como una excesiva cantidad de movimiento, la cual puede estar desencadenada por múltiples causas y pertenecer como síntoma a diversos cuadros psicopatológicos. Por otra parte, un niños sobreactivo puede tener gran habilidad para concentrarse por largos periodos de tiempo, cuando lo necesita (Taylor, 1986). Respecto al termino “Hiperactividad” éste es referido más bien a un estilo de conducta que a un acto individual. La conducta hiperactiva es desorganizada y caótica y ésta puede aparecer tempranamente debido a cualidades personales del niño. Este fracaso cardinal es la combinación de inquietud e inatención en un grado inapropiado para la edad del niño.

Hipercinesia, en cambio, sería usada (Taylor, 1986) como síndrome psiquiatrico cuyos rasgos esenciales serían inquietud e inatención. hiperactividad sería el modo de clasificar una conducta, mientras que síndrome Hipercinético englobaría junto a la hiperactividad e inatención otras variables clínicas dependientes e independientes de las anteriores.

Retomando el síntoma “hiperactividad”, como integrante del síndrome hipercinético, es interesante el abordaje del mismo a dos niveles, por un lado la cualidad y cantidad de dicha hiperactividad y por otro la variabilidad de la misma dependiendo de las situaciones delimitándose a partir de ésta última los terminos hipercinesia Situacional (en un solo ámbito) e hipercinesia Generalizada (más de una situación). Esta diferenciación es importante porque existen diferencias entre ambos grupos en características clínicas, tanto en síntomas del cuadro como asociados, pronósticos, rendimientos cognitivos, etc. Si bien, el D. S. M. III y D. S. M. III-R no contemplaban el que se presentaran los síntomas en más de un ámbito, el D. S. M. IV recoge en sus criterios, al igual que la C. I. E. -10, que esten presentes los ´sintomas en más de una situación, por lo que los niños que ahora se incluyen es estos criterios todos deben pertenecer al grupo de hipercinesia Generalizada. En este sentido los criterios se han vuelto más restrictivos.

Uno de los grandes problemas en la práctica clínica y en los diseños de investigación psiquiatricos es la ausencia de un lenguaje comun en cuanto a la definición de “casos”, criterios diagnósticos y clasificaciones. Conocidos y criticados ámplia y abiertamente dicho problema son muchos los intentos por parte de los investigadores para solventar, en lo máximo posible, esta falla; así la ausencia de un “lenguaje común” en definición de “casos”, criterios diagnóstico y clasificaciones es paliado, de algún modo, al utilizarse criterios diagnósticos taxonómicos establecidos, como los desarrollados por la asociación de psiquiatras Americanos mediante la D. S. M. en sus distintas versiones o la clasificación internacional de las enfermedades establecida por La O. M. S. (CIE, 9, 10) mediante ellos se puede llegar en teoria aun lenguaje común en definición de síndromes y en su jerarquización.

(Tabla IV)La Organización Mundial de la Salud, en la clasificación Internacional de las Enfermedades (C. I. E. -8), incluye el “Síndrome Hipercinético de la Infancia” como categoría diagnóstica. El Manual Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales (D. S. M. II) incluye a su vez y dentro de los “trastornos de conducta de la infancia y adolescencia”, la “Reacción Hipercinética de la infancia (o adolescencia)”, describiendo un síndrome con manifestaciones de conducta como “sobreactividad, inquietud, distraibilidad y corta atención mantenida”. Las dos aportaciones nosológicas “Síndrome hipercinético o reacción hipercinética dan un fuerte apoyo al abandono de la dicotomía etiología-nosología, pasando a ser los síntomas psicopatológicos los que mayor peso tienen a la hora de denominar nosológicamente el cuadro.

Un viraje en el concepto aparece a partir de los trabajos de distintos grupos de investigadores, siendo Douglas en 1972 quien focaliza los problemas atencionales de estos niños, llevando a establecer un nuevo criterio diagnóstico central: “el déficit atencional”. Este concepto es recogido por la modificación clínica de la novena revisión C. I. E. -9 (1978). Por su parte el D. S. M. III (1980) resalta más abiertamente el déficit atencional y el, hasta ahora denominado , síndrome hipercinético se cataloga como “Trastorno atencional”, incluyéndose tres dimensiones de síntomas psicopatológicos: déficit atencional, impulsividad e hiperactividad y delimitando dentro de los subgrupos la posible ausencia de hiperactividad. Queda de este modo el trastorno atencional dividido en: con hiperactividad; sin hiperactividad y residual.

Esta multidimensionalidad de áreas psicopatológicas es suprimida en la revisión del DSM III de 1988, aplicándosele al trastorno una deficición unidimensional. Así dentro de los “Trastornos de conducta perturbadora”, señala el “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad”. La categoría de “trastorno por déficit de atención sin hiperactividad” se relega a un segundo plano bajo la denominación de “Trastorno por déficit de atención indiferenciado”.

En el D. S. M. IV denomina “Trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, dividiendo en dos apartados los criterios para su diagnóstico: A1)Inatención y A2) Hiperactividad-impulsividad, resultando tres subtipos:tipo con predominio de déficit de atención si cumple el criterio A1 y no el A2, predominantemente tipo hiperactivo-impulsivo si cumple el criterio A2 pero no el A1 y tipo combinado si cumple ambos criterios. El DSM IV vuelve a considerar dos dimensiones.

La C. I. E. -10, por su parte, dentro del apartado F. 90 “Trastornos Hipercinéticos” incluye :”trastornos de la actividad y la atención”, trastorno hipercinetico disocial”, “Otros trastornos Hipercinéticos” y, “Trastornos hipercinético sin especificación. Una de las mejores aportaciones de estos criterios es la inclusión del grupo mixto (hipercinésia y disocial), asi como señalar rasgos asociados que apoyan el diagnóstico aunque no sean suficientes ni necesarios para el mismo.

Analizando los distintos criterios de las distintas clasificaciones en primer lugar entendemos que la “ausencia de un lenguaje comun” no sólo no se ha conseguido con la aplicación de los mismos, sino más bien, todo lo contrario.

El cambio de dimensiones en DSM en las distintas versiones y la supremacía de unas sobre otras conllevan grandes problemas en todos los ambitos. El DSM III permite la existencia de niños que no manifiesten hiperactividad (déficit atencional sin hiperactividad) y el DSM IV contempla la posibilidad de un trastorno por déficit de atención puro, por un lado y otro trastorno donde predomina la hiperactividad –impulsividad sin déficit de atención.

Existen diferencias según los subtipos en manifestaciones clínicas, distribución según el sexo, edad, rendimientos cognitivos, psicopatología asociada, cuadros comorbidos , y mecanismos etiopatogénicos e intervenciones terapeuticas. Entonces, ¿estamos hablando de un mismo síndrome o síndromes distintos?.

La C. I. E. -10 por su parte al mantener las tres dimensiones se muestra fiel a la conceptualización clásica del trastorno, siendo solo el tipo combinado del DSM IV equiparable al trastorno hipercinético de la OMS.

Datos epidemiológicos

Las mismas dificultades metodológicas que aparecen en epidemiología psiquiatrica general son puestas de manifiesto, con algunas matizaciones, en los estudios de prevalencia especificos de los trastornos hipercinéticos. En esos estudios las tasas de prevalencia varian ampliamente de unos paises a otros y dentro de un mismo pais dependiendo de los trabajos, ya sean las tasas sacadas de estudios generales o especificos del trastorno en si. Para Scahill (2000) en una revisión de 19 estudios las tasas varian del 2% al 17% , cifras más bajas del 0, 9% son señaladas por Costello (2003) (Tabla V).

La gran variabilidad en tasas probablemente sean reflejo de la diversidad de diseños metodológicos empleados en los estudios. Las diferencias metodológicas podemos centrarlas en tres grandes bloques (Tabla VI):

1. -Diferencias en criterios diagnosticos empleados.

2. -Utilización de diferentes métodos de recogida de información:cuestionarios, entrevistas psiquiatricas, observaciones directas, etc así como el empleo de fuentes de información diferentes:padres, profesores, médicos, etc. Y

3. -Diferencias en las características de las muestras: edad, sexo, ámbito, etc.

Respecto al primer punto DIFERENCIAS EN CRITERIOS DIAGNOSTICOS, ya clásicamente, aun sin la utilización de criterios diagnosticos internacionales la falta de unanimidad en cuanto a sintomatología integrante del síndrome es manifiesta, de modo que no todos los autores utilizan los mismos síntomas para definir el trastorno. Mientras muchos valoran atención mantenida e hiperactividad como síntomas esenciales o nucleares otros estudios utilizan síntomas como baja tolerancia a las frustraciones, irritabilidad, temperamento explosivo y pobre relación con sus semejantes, síntomas que pueden medir un desorden de conducta general más que trastorno por déficit atencional específicamente (Werner, et al, 1968; Trites et al, 1979).

Para Taylor (1986) la utilización de distintos criterios diagnósticos es uno de los puntos en los que se apoya para explicar las diferencias de prevalencia entre paises, sobre todo teniendo en cuenta el solapamiento psicopatológico entre Trastornos Hipercinéticos y de trastorno Disocial. Igualmente para Sandberg et al (1980) al estudiar 226 niños de 5-9 años, el 50% de niños hiperactivos tambien tenian trastornos de conducta.

Igualmente Taylor (1986) aplicando ambos criterios, DSM III y CIE-9 a 64 niños de 6 a 10 años, con problemas de conducta tales como agresividad , robo, hurto e hiperactividad. Según la C. I. E. -9 el 40% de los niños presentarían trastornos de conducta y sólo 7 serian diagnosticados como hipercineticos. En cambio según los criterios de la DSM III 34 casos eran diagnosticados con trastorno por déficit de atención con hiperactividad . Niños americanos hiperactivos e ingleses con trastornos de conducta obtienen puntuaciones similares en la escala de Conners (Taylor, 1986). Ambos grupos responden a medicación estimulante (Taylor, 1987).

Los cambios en criterios diagnosticos acarrean la amplitud en las tasas de prevalencia. Dos estudios claramente ponen de manifiesto un aumento significativo de prevalencia de unos criterios a otros, por ejemplo de DSM III a DSM III-R a DSM IV. (American Psychiatric Association, 1980, 87, 94) cuando los criterios de diferentes versiones eran aplicados a los mismos datos. . Así Baumgnertel et al (1995) estudiando niños en un colegio elemental alemán encuentra prevalencias del 9, 6% (DSM III) que aumentan al aplicar el DSM III _R (10, 9%) y continuan aumentando cuando se aplican criterios DSM IV (17, 8%) (Table VII).

Igualmente para Wolraich (1996) las tasas varian del 7, 3% con DSM III-R al 11, 4% con DSM IV.

Del mismo modo la utilización de criterios DSM IV hace que existan diferencias entre los distintos subtipos . Graetz (2001) encuentra que las tasas más altas corresponden al subtipo inatento (3, 7%), siendo para el subtipo hiperactivo-impulsivo y combinado más bajas de 1, 9% respectivamente. Para Rohde (1999), sin embargo, las más altas recaen el el tipo combinado (52, 2%) seguido del inatento (34, 8%) e hiperactivo-impulsivo (13%), si bien este trabajo esta sujeto a una variable como la edad, ya que se realizo en adolescentes.

Con respecto al 2º punto UTILIZACIÓN DE DIFERENTES METODOS DE RECOGIDA DE INFORMACION:cuestionarios, entrevistas clínicas observacione directa, etc. Y FUENTES de información diferentes: padres, profesores, médicos, etc. Y dependiendo de la utilización de las mismas las tasas varian ampliamente. Así en el estudio epidemiologico en doble fase realizado por nosostros (Benjumea, 1993) (Tabla VIII) las tasas de prevalencia varian del 4% al 20% dependiendo de que los informantes sean padres y/o profesores y de que se utilicen cuestionarios (Conners de padres y profesores) y/o entrevista psiquiatrica semiestructurada (P. A. C. S. -Parental account of children´s symptoms, Taylor, 1986)

Claramente el tipo de informante y las medidas utilizadas pueden tener influencia en las tasas; teniendo en cuenta que según los criterios internacionales en vigor D. S. M. IV y C. I. E. -10 se requiere que los síntomas estén presentes en más de una situación es imprescindible la información de padres y profesores, sin embargo la concordancia entre los mismos es modesta.

Para Mitsis (2000) (Tabla IX) la concordancia entre padres y profesores es modesta tanto con entrevista psiquiatrica como con diagnóstico categorial e igualmente para los distintos subtipos. En su trabajo con 74 niños en el ambito clínico y con valoración de entrevista psiquiatrica cuando se analizaban criterios del subtipo combinado (DSM IV) de los 53 niños que cumplian criterios según sus padres o profesores sólo en 17 (31%) existia concordancia entre ambos. Más baja aún era para el subtipo inatento ya que de 20 niños que cumplian criterios para este subtipo sólo en 2 (10%) estan de acuerdo ambos informantes. Menor es la concordancia para el subtipo hiperactivo-impulsivo ya que de los 24 niños señalados por padres o profesores en sólo 1 (4. 16%) hay acuerdo entre ambos. Cuando la información de padres y profesores es combinada, las tasas del tipo combinado se incrementan, mientras que las de los otros subtipos disminuyen, por lo tanto, el diagnostico del subtipo inatento e hiperactivo-impulsivo basado en un solo informante (padres o profesores) probablemente sea inadecuada, en contraste el subtipo combinado diagnosticado por un solo informante puede ser correcta.

Sin embargo, al analizar la concordancia entre síntomas tanto en casa como en el colegio , por padres y profesores es bastante mejor (r=0, 42) , siendo para el grupo inatento más baja (r=0, 30).

Para Wolraich (1996) solamente ¼ parte de los niños son reconocidos por los profesores de tener el diagnostico según DSM IV. Esta proporción era más baja para niños del subtipo hiperactivo-impulsivo (11%) y más alta para el tipo combinado (35%). Igualmente más baja para chicas que chicos. A nuestro entender tiene mucho peso en este punto la comorbilidad del cuadro y los problemas de aprendizaje asociados. a cada subtipo.

Respecto al tercer punto DIFERENCIAS EN CARACTERÍSTICAS DE LA muestra, las principales se centran en rangos de edad incluidos en los estudios, el sexo, la pertenencia a un ambito urbano/rural y la procedencia de la población a estudio: clínica, general, etc (Tabla X).

Diferencias en cuanto a edad.

Para Costello (2003) las tasas varian descendiendo del 2, 2% a la edad de 9-10 años al 0, 3% a la de 16 años. Igualmente Yun-Cun (1985) observa un pico a la edad de 9 años. Esta disminución de las cifras en la adolescencia estaría en consonancia con las cifras aportadas en población adulta del 0, 3% (Shaffer, 1994)(Tabla XI).

Para Szatmari (1989) las variaciones según la edad están tambien sujetas a la variable sexo ya se manifiesta la disminución pero sólo en varones.

La edad igualmente influye en el subtipo señalado , para Graetz (2001) en el rango de edad de 6-12 años el subtipo (según DSM IV) más frecuente es el hiperactivo-impulsivo (76, 5%) seguido muy cercanamente del combinado (76, 1%) y el menor el inatento (69, 2%), en cambio en el rango de edad de 13-17 años el subtipo más frecuente es el inatento (30, 8%) seguido del combinado (23, 9%) y del Hiperactivo-impulsivo (23, 5%) (Tabla XII)

La edad afecta claramente a la prevalencia del trastorno ya que el número y severidad de los síntomas declina con la edad y la tipologia , los síntomas predominantes estas sujetos tambien a esta variable. Por ello no es extraño que se reduzcan las prevalencias en adolescentes y adultos ya que los criterios no estan adaptados a estas edades, al igual que sucede en preescolares.  Diferencias en cuanto al sexo

Los varones son diagnosticados de trastorno hipercinetico en una proporción mucho mayor que las hembras. Dicha proporción varia de unos autores a otros; Para Yun-cun (1985) la proporción es de 7:1 varones por mujeres. Para Costello (2001) y Szatmari (1989) la proporción es de 5:1. Menor proporción es señalada por Graetz (2001) 2:1. (Tabla XIII).

Estas proporciones se elevan al dividir los grupos en “hipercinesia situacional” e “hipercinesia generalizada”, no apareciendo entre las niñas ningun caso de “hipercinesia generalizada” y presentándolo el 20% aproximadamente de los niños (Szatmari, 1989).

Estas diferencias se han mantenido en las distintas revisiones del D. S. M. y C. I. E. e igualmente se manifiestan en los distintos subtipos del DSM IV. (Graetz; 2001).

Para Baumgaertel (1995) los chicos estan sobrerepresentados 5:1 en el subtipo hiperactivo-impulsivo a 2:1 en el subtipo inatento. En todas las categorías diagnosticas se mantiene la prevalencia de los chicos aunque siguiendo criterios de DSM III aparece un aumento para las chicas en el grupo sin hiperactividad (27%) y en el con hiperactividad (32%) (Tabla XIV).

Igualmente Wolraich (1996) encuentra una predominancia de chicos de 4:1 para el subtipo hiperactivo-impulsivo a 2:1 para el subtipo inatento.

La ratio es más baja para Gadow (2000) ya que en el subtipo combinado es de 2, 6:1; en subtipo hiperactivo-impulsivo es 2, 4:1 y en el inatento 1, 9:1.

Dichas diferencias no son de extrañar ya que incluso en población normal, mediante cuestionarios, los niños presentan mayores puntuaciones en las subescalas que valoran problemas de conducta, inatención e hiperactividad, mientras que las niñas tienen puntuaciones más altas en ansiedad-tensión (luk, 1988). Estas diferencias parecen estar tambien influenciadas por la edad ya que para Rohde (1999) en adolescente la ratio se iguala a 1:1 (47, 8%, 52, 2%). La ratio es más baja que la señalada por otros estudios epidemiológicos por distintas razones, entre ellas porque la mayoria de los estudios están realizados en muestras de edades inferiores. Para Gabú y Carlson (1997) la prevalencia de chicas se mantiene relativamente constante en adolescentes, mientras que los chicos pueden disminuir en este periodo. Por nuestra parte debe de considerarse que la expresión sintomatológica de niños y niñas es distinta , los problemas asociados, asi como las comorbilidades difieren y todo ello matiza las diferencias en tasas. Por ello , al igual que los criterios deberían adaptarse según la edad tambien deberían de hacerlo según el sexo.

Según Taylor (1986) las razones que explicarían las diferencias de prevalencia respecto al sexo están centradas en tres áreas principalmente:

1. -Percepción y reacciones de los adultos ante el cuadro. 2. -Vulnerabilidad ante el estrés. 3. -Diferencias físicas, a nivel preincipalmente hormonal y de maduración del S. N. C.

Sin olvidar estos argumentos, por nuestra parte creemos que las grandes diferencias en cuanto al sexo probablemente partan de la expresión sintomatológica de niños y niñas es distinta, los problemas asociados así como los cuadros comorbidos difieren. Así las niñas presentan menos problemas de conducta como agresividad asociada al cuadro, que hace que los varones sean mejor o al menos más fácilmente percibidos por padres y profesores; igualmente la hiperactividad en las niñas suele ser menor. Todo esto matiza las diferencias en tasas. Por ello, al igual que los criterios deberían adaptarse según la edad tambien deberían de hacerlo según el sexo.

Diferencias en medio rural y urbano.

Si bien para algunos este factor no influye sobre las tasas, otros como Yu-cun (1985) encuentra porcentajes más bajos en zonas urbanas (3, 1%). Siendo las de areas semiurbanas (7, 8%) y montañosas (7, 0%) equiparables. Contrariamente a ellos Szatmari (1989) encuentran mayores tasas en áreas urbanas (7, 0%) que en áreas rurales (4, 6%). Igualmente para Baumgaertel (1995) tanto siguiendo criterios DSM III-R como DSM IV y aún incluyendo todos los subtipos de éste último las tasas son significativamente superiores (p<0, 01) en áreas urbanas que rurales.

Diferencias entre población clínica y población escolar.
Las diferencias encontradas entre ambas poblaciones son claras y es imposible o por lo menos erróneo establecer equiparación. En población clínica existe una visión muy parcial de la patología psiquiatrica ya que la accesibilidad a los servicios depende aparte de factores psicopatologicos , de variables socioculturales, facilidad de acceso al centro sanitario, modo de vida, etc. La incidencia tan marcada que estos factores ejercen sobre el hecho del establecimiento de “contacto psiquiatrico” por parte del individuo, justifica la opinión de que este tipo de estudios denominados “de población bajo control psiquiatrico” no es la idónea para la obtención de datos sobre prevalencia de un determinado cuadro siendo mas aceptables los estudios comunitario. No es de extrañar por ello las grandes diferencias encontradas en tasas entre ambos tipos de estudios.

Una de las variables que diferencian claramente a ambos poblaciones :clinicas y comunitaria son las diferencias psicopatológicas. En el estudio realizado por nosostros en Sevilla (Mojarro, 1990) (Tabla XV) existen diferencias en todas las áreas psicopatológicas de la entrevista psiquiatrica PACS , tanto en las subescalas de hipercinesia y conducta como en la emocional , al igual en casi todos los items de cada subescala. Por lo tanto el criterio de gravedad claramente demarca la búsqueda de ayuda sanitaria aun teniendo en cuenta que otros factores pueden influir, pensamos que esa gravedad es la principal causa de asistencia en nuestro medio.

Conclusiones

1. -El trastorno por Déficit de atención (DSM IV) no es equiparable al trastorno Hipercinético (CIE-10).

2. -Solo el subtipo Combinado (DSM IV) es similar al trastorno Hipercinetico (CIE-10).

3. -Ambos presentan características clínicas parecidas a los trastornos descritos historicamente.

4. -Los otros subtipos 8Inatento e Hiperactivo-Impulsivo) probablemente pertenezcan a categorías diagnósticas diferentes.

5. -Los rangos tan amplios en tasas epidemiologicas son consecuencia de la disparidad de criterios diagnósticos.

6. -Otras variables como instrumentos, fuentes y características de la muestra matizan las tasas reales.

7. -Se hace necesario que los criterios tengan en cuenta las variables edad y sexo.

La falta de un consenso ante la disparidad de criterios diagnósticos y tipología influye negativamente tanto sobre la investigación como sobre la definición clínica de la patología Hipercinetica.

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