Las conductas suicidas en la infancia y la adolescencia: Aproximación actualizada al tema.

Las conductas suicidas en la infancia y la adolescencia: Aproximación actualizada al tema.

J. l. Pedreira Massa.

Paidopsiquiatra. hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Universidad autónoma de Madrid

Introducción

Existe un creciente interés en el tema de los suicidios y tentativas de suicidio en la infancia y la adolescencia. Este interés es común tanto a profesionales como población en general.

Existen múltiples dificultades para evaluarlo: intentos de minimizar el problema debido a la edad de los suicidas, creencias religiosas, inexactitud en los partes de defunción, tabúes sociales, interferencias mediáticas, intereses comerciales. Pero estas dificultades ya eran anunciadas por un forense español a mediados del siglo pasado en un informe emitido a la sazón al equivalente del actual Tribunal Supremo.

Definiciones

MARDOMINGO, configura el concepto de conducta suicida en la infancia y la adolescencia en torno a cuatro apartados: suicidio consumado, tentativa o intento de suicidio, amenaza de suicidio e ideación suicida.

El suicidio consumado incluye todos los actos autoinflingidos por el niñ@ o joven y que dan como resultado su propia muerte. Parece que debe ser fácil el diagnóstico, pero la práctica demuestra que no es así. Se suman variadas y complejas dificultades entre las que señalamos: dificultades de diagnóstico diferencial entre acto suicidario y acto accidental, imprudencia o conducta temeraria.

La tentativa o intento de suicidio o parasuicidio se refiere a todo acto realizado por el niñ@ que sin llegar a tener como resultado la muerte, es realizado de forma deliberada contra sí mismo. Se incluye la voluntariedad del acto, lo que ya debaten muchos autores es sobre si debe estar presente o no el deseo de muerte en la consumación del acto suicidario y no se incluye en el concepto la causa subyacente al acto en sí mismo.

La ideación suicida es un concepto amplio que incluye tanto los pensamientos inespecíficos sobre el escaso o nulo valor de la vida, hasta pensamientos concretos acerca de la consumación de un suicidio o las amenazas de llevarlo a efecto.

En general se debe tener en cuenta:

1º El suicidio en la infancia y la adolescencia no es un proceso psicopatológico, sino una conducta.

2º Es una conducta voluntaria y con plena conciencia del sujeto.

3º La mayoría de los autores consultados constatan que en la infancia y la adolescencia la conducta suicida es un contínuo que se origina en la ideación, la amenaza, las posibles tentativas y puede finalizar con el suicidio consumado.

Dimensión del problema

Existe coincidencia en la mayoría de los trabajos consultados entorno a la dificultad para la cuantificación y enla existencia de sesgos que se introducen en la notificación de los casos de suicidio, sobre todo por las resistencias a que en estas edades acontezcan este tipo de conductas. Entre los factoresaducidos para esta dificultad: imprecisión en las definiciones, dificultades para diferenciar entre suicidio-accidente-juego en algunas situaciones concretas, factores de tipo religioso y/o cultural, inscribir en la notificación de la causa de fallecimiento otro motivo más inmediato. No obstante la consulta a diversos estudios y a las fuentes de información estadística nos ayuda a comprender la dimensión del problema que nos ocupa.  

La mayoría de los suicidios consumados suceden a partir de los 15 años de edad y son excepcionales con anterioridad a los 10 años de edad. Siendo más frecuentes en los niños que en las niñas, en una proporción de 2/1. La tasa media de suicidios consumados en la infancia y adolescencia es de 76, 4/100. 000 durante el periodo comprendido entre 1. 970 y 1. 985. La evolución sufrida, durante este periodo, en varios países es muy significativa para evaluar la dimensión del problema:

* Austria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 10% 

* Bélgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 50%

* Canadá. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 75%

* Dinamarca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 250%

* Inglaterra y Gales. . . . . . . . . . . . . . (+) 25%

* Hungría. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (-) 30%

* Irlanda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 800%

* Italia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (-) 15%

* Japón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (-) 5%

* Paises Bajos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 5%

* Noruega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 700%

* USA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (+) 80%

* Alemania. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (-) 20%

El método que prioritariamente emplean los adolescentes para los suicidios, según los citados estudios, son el ahorcamiento y las medicinas u otro tipo de sustancias, pero en determinados paíes está comenzando a aparecer el arma de fuego como tercer método más empleado.

Como causas posibles para este incremento de tasas se han aportado las siguientes: incremento del desempleo juvenil, disminución de la población con edad inferior a los 15 años, incremento del procentaje de mujeres que trabajan fuera del hogar, incremento de las tasas de divorcios, incremento del clima de violencia social y de la tasa de homicidios, incremento del consumo de alcohol y otras drogas y los cambios en las creencias religiosas y pertenencia a sectas.

En España sabemos que la tasa de suicidios en todas las bandas de edad es de /100. 000 habitantes (INE, 2004) (Fig. 1). Según la misma fuente la cifra total de suicidios en la infancia y adolescencia fue de lo que supuso una tasa de suicidio en la infancia y adolescencia de /100. 000 habitantes menores de 19 años (Fig. 2), siendo la proporción entre niños y niñas de /1 y solo de todos ellos acontecieron con una edad inferior a los 12 años.  

Desde una perspectiva comparativa se comprueba que en los tres últimos años el número de suicidios ha disminuido en España, pero la proporción de suicidios consumados en la infancia y adolescencia se ha ido incrementando, casi en la misma proporción (Fig. 3), pasando del 2, 3% en 1. 990 al % en 2002. Este sensible incremento porcentual se debe más al descenso de los suicidios de la edad adulta que a un incremento absoluto (que solo representa el) de los suicidios en esta etapa de la vida, la explicación habría que buscarla en una mejor cobertura a los problemas de salud mental en la edad adulta que en la infancia y la adolescencia, es decir: la reforma de la asistencia psiquiátrica ha tenido un impacto mayor en la edad adulta que en la infancia y la adolescencia, en otras palabras: la perspectiva preventiva aún no ha sido contemplada en la asistencia de la salud mental, por lo que la atención a la infancia y la adolescencia continúa siendo de una relativa baja calidad, a pesar de los reiterados intentos desarrollados por diversos grupos de profesionales.

Criterios operativos para abordar la conceptualizacion clinica de las conductas suicidas en la infancia y adolescencia

Aún está por realizar un encuadre de trabajo y un proceso de evaluación diagnóstica detenido, pues no siempre resulta fácil por las interferencias culpógenas, la actitud reticente y, en no pocas ocasiones, negadora tanto de los niñ@s como de sus familias. Se comprueba que muchas familias están más preocupadas por "olvidar" que motivadas en comprender y elaborar la situación.  

1- CRITERIOS OPERATIVOS DEL SUICIDIO:

- Definición:

. Desenlace fatal.
. Auto-iniciación del acto, aunque el desenlace no lo realice el propio sujeto.
. Conocimiento por parte del sujeto que la acción iniciada produce de forma objetiva un desenlace de muerte. Es evidente que este criterio nos sitúa ante la necesidad de que el niñ@ haya adquirido el concepto de muerte como un acontecimiento real del que no se puede retornar. En este sentido, es preciso recordar que la percepción del concepto muerte tiene en el niñ@ una perspectiva evolutiva que esquematizamos: 1ª etapa: la muerte se equipara de forma simple como una ausencia, un viaje, un abandono, una falta en la que, en muchas ocasiones, no se entiende bien la causa de la ausencia y suele producir conductas del tipo rabietas, negación. 2ª etapa: la ausencia se prolonga en el tiempo, pero aún permanece la posibilidad de un retorno o un re-encuentro. 3ª etapa: se introduce el concepto de irreversibilidad en la ausencia o de abandono definitivo. 4ª etapa: casi coincide con el concepto de muerte del sujeto adulto. No obstante estas fases varían mucho según las condiciones socio-culturales en las que se desarrolla el niñ@.

- Consideraciones:

. La intencionalidad de morir no es estrictamente necesaria.
. El fatal desenlace se obtiene como un efecto directo y principal de la conducta realizada.
. Que el sujeto tenga una afección terminal previa no excluye el suicidio.  

- Criterios de inclusión-exclusión:

. paso al acto (acting-out) de forma grandiosa y megalomaniaca en el seno de un cuadro psicótico: exclusión.
. Lo que se conoce como "erosión suicida": exclusión.
. Evidencia de conocer lo que el sujeto estaba haciendo: inclusión.
. suicidio terrorista o sobredosis en adictos a las drogas: inclusión.

2- CRITERIOS OPERATIVOS DE LOS INTENTOS DE SUICIDIO:

- Definición:

. No ocurre el desenlace fatal.
. Auto-iniciación de la conducta que hubiera llevado al desenlace fatal sino hubiera sido por . . . algún tipo de factor, tanto propio como ajeno.
. Conocimiento o creencia por parte del sujeto de que esa conducta, iniciada por él mismo, tiende a producir la muerte de forma objetiva.

- Consideraciones:

. La intención de muerte no es totalmente necesaria.
. El fatal desenlace podría ser un efecto secundario de la conducta realizada.
. El padecimiento de una afección terminal no excluye el suicidio.
. El padecer un proceso médico grave no es decisivo para este tipo de conducta.
. La consideración como tal será formulada por el método empleado.

- Criterios de inclusión-exclusión:

. paso al acto (acting-out) de forma grandiosa y megalomaniaca en el seno de un cuadro psicótico: exclusión.
. Lo que se conoce como "erosión suicida": exclusión.  
. Acto habitual: exclusión.
. sobredosis no habitual de alcohol: inclusión.
. Evidencia de conocer lo que el sujeto estaba haciendo: inclusión.
. suicidio terrorista o sobredosis en adictos a las drogas: inclusión.

3- CRITERIOS OPERATIVOS PARA EVALUAR LA conducta PARASUICIDA:

- Definición:

. No ocurre el desenlace fatal.
. Auto-iniciación de la conducta de forma activa por el propio sujeto con producción de un daño evidente (p. e. cortes) o ingestión de forma excesiva de una sustancia que generalmente aún se mantiene en una dosis no excesivamente tóxica y si fuera tóxico se consigue conocer su ingestión (p. e. deja evidencias a la vista).
. Conocimiento por parte del sujeto de que la acción iniciada por él mismo puede causarle un daño o sobredosis de la sustancia ingerida.

- Criterios de inclusión-exclusión:

. Conductas manipuladoras: inclusión.
. Conductas habituales (incluyendo la automutilación): exclusión.
. Intoxicación alcohólica aguda: inclusión.
. Evidencia de conocer lo que el sujeto estaba haciendo: inclusión.
. Motivo específico desencadenante irrelevante: inclusión.
. La consideración como tal será formulada por el método utilizado.

Factores de riesgo hacia la conducta suicida en la infancia y la adolescencia

La tabla I sintetiza el recorrido que puede conducir hacia la conducta suicida en la infancia y la adolescencia. Los factores mejor conocidos son las causas precipitantes (p. e. las dificultades interpersonales) que se originan y posibilitan una conjunción entre las dificultades para tener una cierta influencia en los demás, una disfunción cognitiva acerca de la relación y de las situaciones y una disminución de las energías personales. En su conjunto hace que aparezca un afecto intenso y/o una pobre regulación de los afectos que origina una impulsividad para tomar decisiones, dificultad para generar alternativas y dificultad para evaluar las consecuencias que pueden tener las acciones propias. En estas situaciones la tasa de ansiedad percibida es muy importante y la impulsividad favorece el paso al acto, que se expresa como una conducta suicida.

Es preciso señalar la complejidad de los factores de riesgo y el tipo de factores de riesgo que se evalúa en cada investigación. Así en la tabla II se expone la complejidad de las diferentes líneas de investigación que se ha seguido en el tema del suicidio en la infancia y la adolescencia, se destaca la pluralidad de los grupos de factores de riesgo posibles y que, en la mayor parte de las veces, interactúan entre sí: predisposición somática o factores de tipo constitucional, el contexto socio-cultural y socio-económico, el entorno de las relaciones interpersonales más inmediato con la presencia o ausencia de posibles figuras que pudieran asumir el rol de salvadores en un momento dado, las propias características personales con el uso o abuso de desinhibidores o la presencia de otro tipo de conductas más o menos marginales o mezquinas, son de la suficiente embergadura y complejidad como para ser muy cautos a la hora de pretender una lectura lineal del tipo causa-efecto de ellos.  

Grupos de investigadores han desarrollado trabajos sobre el impacto y la significación de diferentes factores de riesgo, señalamos el resumen de la tabla III que compara la significación estadística de los factores en cuatro grupos: pacientes psiquiátricos sin tentativas suicidas, intentos de suicidio repetidos y pacientes con alta letalidad y elevado riesgo con un grupo control. Para el tema que nos ocupa tienen una especial relevancia los resultados de las columnas tercera y cuarta. El resumen que se puede aportar es el siguiente:

1º factores de riesgo somático: Así como en la edad adulta se han detectado alteraciones bioquímicas en estudios sobre muestras de Líquido Cefalo-raquídeo (LCR) de los suicidas. Dichas alteraciones no tienen la suficiente fiabilidad y consistencia en la infancia y adolescencia.

2º Factores familiares: Las dificultades familiares, las rupturas familiares, la violencia familiar, antecedentes familiares de conductas suicidas, son factores circunstanciales acompañantes a este tipo de situaciones. Pero en muchos otros casos no se he detectado que existan especiales disfunciones familiares.

3º Características psicológicas: La impulsividad y un monto de ansiedad subyacente que alcanza picos bruscos, la baja tolerancia a la frustración y las distorsiones cognitivas (sobre y para el reconocimiento afectivo) conducen a una tendencia más manifiesta a pasos al acto o acting-out ante especiales situaciones de tensión o determinados factores desencadenantes.

4º Características del entorno: Sobre todo la exposición a conductas suicidas y el acceso o disponibilidad de instrumentos que puedan ser utilizados para la conducta suicida. La presencia de factores estresantes de forma más o menos continuada, que originan un estrés crónico, con la irrupción de factores estresantes de una forma más o menos brusca (p. e. el incremento en la detección de acoso entre pares o “bullying” se ha relacionado con este tipo de conductas suicidas). La importancia del entorno escolar (p. e. otras conductas suicidas, mal rendimiento, dificultades de adaptación, crisis, bullying) en el desencadenamiento escolar no debe ser considerado como la causa de la presencia de conductas suicidas en los niñ@s. Como dato complementario aportamos la tabla IV en la que se evalúa el impacto del informe de las figuras parentales y de otros informantes en dos situaciones concretas: el suicidio consumado y en ingresos por tentativas de suicidio, básicamente coinciden ambos grupos en sus apreciaciones, pero son en los suicidios consumados donde parece que las dificultades personales con padres y hermanos o la existencia de situaciones familiares especiales (p. e. padrastros, otros familiares) o problemas de maltrato o acoso, no son tan evidentes como en las tentativas de suicidio.

5º Características psiquiátricas: La tabla V aborda un estudio referente a la prevalencia de diferentes trastornos psiquiátricos, según el informe de las figuras parentales y de los informes clínicos, en el suicidio consumado y los pacientes ingresados en instituciones psiquiátricas infanto-juveniles que han tenido conductas suicidas. No obstante el estudio se realiza en una población muy determinada y sus resultados son únicamente a forma de orientación. De los estudios más generales se desprende que los trastornos afectivos (sobre todo la depresión mayor), los trastornos de ansiedad y los trastornos de conducta son los que más posibilidades tienen de llevar a cabo la conducta suicida en determinadas condiciones. Pero sobre todo es fundamental la presencia de estos trastornos con co-morbilidad con trastornos de la personalidad del tipo límite y/o narcisista.

Tabla I. Recorrido hacia la conducta suicida



Tabla II. Complejidad en la investigacion de las causas del suicidio



Tabla III. factores de riesgo para la conducta suicida



Tabla IV. Frecuencia de los precipitantes de la conducta suicida en adolescentes



Tabla V. Frecuencia de trastornos psiquiatricos entre victimas de suicidio en la adolescencia-criterios DSM-III-R


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