Síndrome metabólico: Deseo industrial y/o problema médico?

Síndrome metabólico: Deseo industrial y/o problema médico?

Ricardo Teijeiro.

Psiquiatra. TweeSteden ziekenhuis. Tilburg. Países Bajos

PALABRAS CLAVE: síndrome metabólico, Antipsicoticos, Aumento de peso, obesidad, Diabetes, esquizofrenia, psicosis.

(KEYWORDS: Metabolic syndrome, Antipsychotics, Weight gain, Obesity, Diabetes, Schizophrenia, Psychosis. )

Resumen

Tras la aparicion de los nuevos antipsicoticos los psiquiatras hemos aprendido que tambien existe el llamado sindrome metabolico. Que este no sea reconocido como tal por la Asociacion Americana de Diabetes ; como tampoco por la Asociacion Europea para el estudio de la Diabetes parece secundario. Que multiples estudios han demostrado que la relacion entre el sindrome metabolico y el riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mucho mas bajo de lo esperado; que la mayoria de los estudios demuestren que no hay interaccion entre los factores de riesgo, ni se comenta. Negar la existencia de los problemas metabolicos ocasionados por muchos de las nuevos medicamentos, al otro extremo, tambien perjudica a los pacientes Ofrecemos una vision no sesgada de los conocimientos actual del problema asi como una lineas de actuacion para la prescripcion racional de antipsicoticos modernos.

Abstract

With the introduction of new antipsychotics we have learned about the so-called metabolic syndrome. It is of minor importance that this syndrome is not recognized as such by the “American Diabetes Association” or the “European Association for the Study of Diabetes”; that numerous studies have shown that the relation between the metabolic syndrome and the risk of suffering from cardiovascular disorders is a lot lower than expected; or that the majority of analyses demonstrate that there is no interaction between the different risk factors. To deny that metabolic disorders can be caused by many of the new medications, on the other hand, is at the other end of the extreme and is possibly harmful to patients. We offer a view that is neither slanted nor biased, taking into account what is currently known about the disorder and proposing a line of action for a rational prescription of modern antipsychotics.



¿Que es el síndrome Metabólico?

En las revistas medicas se puede leer desde hace tiempo todo tipo de artículos que incluyen en su título palabras tales como síndrome metabólico, síndrome X, síndrome de la insulina resistente, síndrome de “beller-belly”, obesidad central, etc. , etc.

Las revistas de psiquiatría no son esta vez excepción y tras la introducción de los modernos antipsicoticos, mal llamados atípicos, han aparecido una catarata de publicaciones sobre el tema. Al éxito entre psiquiatras de este concepto cardiológico no han sido ajeno los intereses comerciales de determinadas firmas farmacéuticas.

Se describe el síndrome metabólico como una agrupación de factores de riesgo originados por problemas metabólicos y cardiovasculares ( obesidad, hipertensión arterial, hiperlipidemia, resistencia a la insulina) que aumentarían la mortalidad de los pacientes.

Lo curioso es que tanto la “American Diabetes Association” como la “European Association for the Study of Diabetes” no reconocen el síndrome Metabólico como tal. En una publicación conjunta de las dos asociaciones, Kahn (1)marca los limites a la noción. Incluso Reaven, (2) el padre de la criatura que por primera vez definió el concepto bajo el síndrome X, acepta la critica con la expresión poética de “No es el final, tampoco el principio del final, pero es, quizás, el final del principio”.

A simple vista el concepto del síndrome metabólico es incuestionable si vemos el aumento de patologías como Diabetes Mellitus, obesidad, Hipertensión, etc. , en el mundo occidental. (3)

El concepto se vuelve oscuro cuando múltiples estudios no consiguen mantener una relación entre el padecimiento de los trastornos englobados bajo el síndrome metabólico y el riesgo de padecimiento de enfermedades vasculares (4).  

Dicho de otra forma: La mayoría de los estudios prospectivos dejan ver un aumento lineal de los factores de riesgo, pero no hay ninguna interacción entre estos factores. Es decir que el padecimiento de dos o tres factores de riesgo no multiplican la mortalidad como debería de suceder en el concepto del síndrome metabólico.

El contexto

Algún autor a mantenido que a pesar de que no se debería hablar de un síndrome metabólico, mantener el concepto es útil para aquellos médicos que no están muy versados en las patologías somáticas de sus pacientes; citando expresamente a los psiquiatras. De esta forma se garantizaría una mejor asistencia sanitaria a grupos de pacientes con alto riesgo de padecer patologías cardiovasculares y metabólicas. (5)

Como punto de partida es aceptable. Nadie discutirá que los modernos antipsicóticos han complicado las patologías metabólicas de muchos pacientes psiquiátricos; siendo el uso de algunos de estos fármacos una espiral yatrogenica que en el día de hoy, habiendo distintas alternativas farmacológicas, es eticamente cuestionable.

Allison (6) publicó en 1999 la gráfica universalmente más citada sobre el aumento de peso ocasionado por antipsicóticos, basándose en un análisis de 78 estudios. Confirmaba lo que la práctica clínica dejaba ver: clozapina y olanzapina originaban un sobrepeso explosivo. Rispiridona estaba en el grupo intermedio y haloperidol, como paradigma de los antipsicóticos clásicos, compartía el honor junto con la ziprasidona de producir los aumentos de peso más bajos. Mas tarde seróa la gráfica completada por otros autores, incluyéndose la quetiapina en el grupo intermedio y el Aripiprazole en el de menor peso.

La dificultad de este modo de analizar el problema es que la mayoría de los estudios dejaban ver el aumento de peso que se producía durante las primeras semanas de tratamiento. El análisis del aumento de peso a largo plazo demostraban unas variaciones más interesantes. (7) Así mientras la olanzapina y clozapina demostraban un aumento exponencial, otros fármacos como la risperidona y la quetiapina dejaban ver un aumento del peso “en meseta”.

Los primeros casos que relacionaron la aparición de Diabetes Mellitus tras el uso de antipsicóticos modernos fueron en aumento y pronto se confirmó otra vez mas lo que la clínica cotidiana dejaba ver: clozapina y olanzapina se relacionaban mas frecuentemente que el resto de los antipsicoticos modernos en la aparición de intolerancia a la glucosa y Diabetes Mellitus. Siendo esta asociación con los antipsicóticos clásicos mucho mas baja. (8)

La discusión de estos problemas podría figurar en algún estudio de historiadores de la psiquiatría como ejemplo de la influencia de la industria farmacéutica en la practica médica. La historia continua. . .

Así nos encontramos con autores que consideran el problema una bagatela, los relativistas que nos intentan convencer de que no hay diferencias importantes entre los antipsicoticos modernos y clásicos, la cofradía de los problemas metodológicos, los manipuladores de confunders. . . y últimamente, con gran éxito, los que han descubierto después de muchos años que la obesidad y sus secuelas no es mas que uno de los muchos síntomas de la esquizofrenia; ya lo decia el señor Kraepeling en el año decinueve: The taking of food fluctuates from complete refusal to the greatest voracity. The body weight usually falls at first often to a considerable degree…later, on the contrary we see the weight not infrequently rise quickly in the most extraordinary way, so that the patients in a short time acquire an uncommonly well-nourished turgid appearance. (9)

Si a todo esto añadimos lo que los psiquiatras sociales con razón argumentan: el uso abundante del relajante tabaco, alcohol y demás drogas; la vida sedentaria; los patrones dietéticos inadecuados; la falta de sentido de enfermedad; el déficit de apoyo social; las dificultades de acceso a correcta asistencia sanitaria; etc. , etc. , son factores tan o más importantes en la etiología de la patología cardio-metabólica que el antagonismo de los receptores H1 por los modernos antipsicóticos; el asunto se vuelve imposible.

Un paso adelante, dos pasos atrás

La publicación de los estudios CATI (10, 11) han iluminado el paisaje. Ya es incontestable que muchos de los antipsicóticos modernos producen patologías metabólicas, cosa que no ocurre con muchos de los antipsicóticos clásicos. El cambio en el paradigma de los efectos secundarios es necesario. Como señala Weiden (12) ya no son los síntomas extrapiramidales el gran problema, si no los “otros” síntomas. Usted puede preguntarse por qué todavía se escribe “otros” sin llamarle pan al pan y vino al vino.

El balance entre los trastornos extrapiramidales y los trastornos metabólicos debe realizarse de nuevo, guste o no a la industria.  

La alegría con la que hasta ahora hemos tratado de solucionar el problema originados por los trastornos extrapiramidales nos han llevado a practicar el viejo dicho español: el remedio es peor que la enfermedad. ( O en cualquier caso igual que)

El esquema de la grafica 1 demuestra su consistencia en la clínica:

Como la realidad no se puede negar, últimamente se han publicado distintas experiencias orientadas a intentar disminuir el peso de los pacientes esquizofrénicos. Así podemos citar programas como Health4 (13)BBB(14), el uso de CardioFitness, grupos de pacientes inspirados por el modelos de los Alcohólicos Anónimos, Dietas, o el uso de medicamentos como Orlistat, Sibutramine y próximamente el paradisíaco Rimonobant. Dejando de lado que bastantes de estos programas han sido inspirados y financiados por algunos laboratorios interesados, hasta el momento no hemos podido saber cual es la eficacia real tanto a corto como a largo plazo. Si observamos los efectos de los múltiples programas y dietas de todo tipo que circulan por el mundo occidental, nos tememos que el éxito de estos programas no será muy elevado, ya que la cruda realidad es que lo único que disminuye el peso es moverse, moverse, y moverse; aliñado con comer “bien”, algo distinto de comer “poco”. Como reciente reaccionaba Dekkers, un etólogo holandés, al ser preguntado sobre el problema de la obesidad: ¿conoce usted algún animal que este a dieta y haga deporte?

¿Que hacer?

Tanto en Europa como en América hay un amplio consenso entre internistas sobre cuales son los factores que se deberían controlar en poblaciones de riesgo y cuales son los baremos aplicables para la detención de problemas cardio- metabólicos. Recomendamos que en aquellos pacientes de riesgo, que no son solo los usuarios de antipsicóticos modernos, se realicen una serie de controles periódicos. La tabla 2, con las diferencias entre Europa y USA, pueden ayudarnos (15)

En la practica psiquiátrica es fácil obtener estos parámetros. Basta con el acceso a un laboratorio y una cinta métrica adecuada. En los manuales se cita casi siempre el uso del (BMI) Body Mass Index. En la practica no es necesario; es mucho más rápido y cómodo para el paciente psiquiátrico medir el perímetro del talle o bajo vientre, lo que evita “aproximaciones” del peso del paciente vestido y con zapatos; por no citar que el perimetro del talle es un mejor predictor de la posibilidad de tener diabetes mellitus tipo II que el BMI 
Sobre la frecuencia en que se debe controlar al paciente hay distintos consensos. En nuestro medio seguimos los consejos de la sociedad europea e intentamos controlar al paciente como mínimo cada tres meses y siempre una vez al año.  

La conferencia de consensos americana sigue las mismas directrices añadiendo el control del peso mas frecuentemente(16)

Medir no es suficiente.  

Se debería recomendar al paciente disminuir su peso. Dejar de fumar. Comer “bien”. Controlar y bajar su colesterol LDL. Mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 138/85 mm Hg. Tener glucemias en ayunas por debajo de 100 mg/dl. La recomendación, obviamente, también es aplicable a psiquiatras y personal asistencial.  

Cuado se produce un aumento de peso de mas del 5% desde la medición anterior (o baselina) recomendamos considera la conveniencia de cambiar de antipsicótico.

Pacientes con riesgos altos de diabetes o hipertensión por tener ya cifras altas o padecer la enfermedad, deben ser controlados mas frecuentemente.

Cuando se presente glucosa igual o mayor de 300 mg/dl, hipoglucemia sintomática o una glucemia menor de 60 mg/dl sin síntomas, debe derivarse el paciente inmediatamente al internista.  

Derivación urgente debe realizarse cuando el paciente presente síntomas de poliuria, polidipsia, perdida de peso, mareos, vómitos, deshidratación y respiración rápida por la posible aparición de un coma cetoacidotico.

Epilogo

Desgraciadamente como Cuffel(17) ha demostrado, el seguimiento de las recomendaciones del consenso americano han sido pobres. El actual desarrollo del consenso holandés que se esta llevando a cabo este momento siguen el mismo camino. Él ánimo es bajo, la perspectiva sombría. Esto nos lleva a plantear dos preguntas: ¿ Cuál es la argumentación para usar como medicamentos de primera línea los antipsicóticos modernos? ¿ Son los “otros” efectos secundarios menos graves que los trastornos extrapiramidales?(18)

Podemos recomendar dietas, ejercicio físico, controles variados, etc. , etc. , pero el mejor tratamiento es el cambio al antipsicótico (más) neutral(19); seguro que esta en el mercado.

Bibliografía

1. Kahn R et al. The Metabolic Syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289-304

2. Reaven G. Insulin resistance, type 2 diabetes Mellitus, and Cardiovascular Disease: the end of the beginning. Circulation 2005; 112: 3030-32

3. Romero C. E. El sindrome metabolico. Rev Med Urug 2006; 22:108-121

4. Dekker J. M. et al. Het metabool syndroom: beperkte meerwaarde voor klinische praktijk NTvG nr 38, sept 2006

5. Citrome L. et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes: response to Kahn et al. Diabetes Care 2006; 29: 176

6. Allison, D. B. et al. Weight gain associated with conventional and newer antipsychotics: a meta analysis. Am J. Psychiatry, 1999

7. Nasrallah H. A. & Smeltzer D. J. Contemporary Diagnosis and Management of The Patient Witth Schizophrenia. Newtown, Penn, Handbooks in Health Care, 2002 8. Allison, D. B. & Casey D. E. Antipsychotic- induced weight gain: a revieuw of the literature. J Clin Psychiatry 2001; 62 (supl 7): 22-31

9. Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. Edinburg 1919, pag 125

10. Liberman J. A. et al. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients With Chronic Schizophrenia: Efficacy and Safety Outcomes of the CATIE trial. CME. Medscape 2005

11. Liberman J. A. et al. N Engl J Med 2005; 353:1209-1223

12. Weiden P. J. et al. Long-term considerations after switching antipsychotics. J Clin Psychiatry. 1998. 59 suppl 19) 36-49

13. Appelo M. et al. Lilly Aswers That Matter. Cursusmap Health 4U, Elie Lilly Nederland 2001

14. Sijtzema H. Et al. Handreiking voor ongewenste gewichtstoename bij het gebruik van antipsychotica pag 189-240 en Sloof C. J et al Terugvalpreventie bij schizofrenie en verwante psychosen. 2005

15. NCEP III. Circulation 2002; 106: 314- 3421. International Diabetes Federacion 2005

16. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drug and Obesity and Diabetes Care, volume 27, numer 2, february 2004

17. Cuffel B. Et al. Lipid and Glucose Monitoring During Atypical Antipsychotic Treatment: Effects of the 2004 ADA/APA consensus Statement. Poster APA Toronto 2006

18. russell, J. M. & Mackell, J. A. Bodyweight gain associated with atypical antipsychotics CNS Drugs 2001; 15:537-551

19. Meyer J. M. Schizophrenia and the Metabolic Syndrome. Medscape Psychiatry & Mental Health 2005; 10 (1)