Aspectos éticos-deontológicos del psicólogo relacionados con la atención de adultos mayores en Instituciones Residenciales.

 Introducción

A nivel mundial uno de los grandes logros del siglo pasado fue la prolongación de la expectativa de vida poblacional; en lo regional, nuestra población esta compuesta por un 14, 4 % de personas mayores de 60 años o sea aproximadamente de más de cinco millones de habitantes, siendo la esperanza de vida de las mujeres de 76 años y la de los hombres de 70 años. Se estima que para el 2010 este porcentaje se elevará al 15%. Hoy en Argentina el 2% de la población de mayores de 60 años o sea algo más de 100. 000 personas, transitan la última etapa de su desarrollo vital en instituciones de larga estadía denominados Geriátricos, Hogares o Residencias para ancianos. Si bien la institucionalización afecta numéricamente a una escasa minoría de la población de ancianos, no por eso dejamos de reconocer en este proceso una de las formas más drástica y común de la exclusión de una persona del circuito social, que en el mismo acto puede encubrir maltrato y/o abuso. (Olivieri, 2008) (Pochtar et al, 2004)

El adulto mayor es una persona que no siempre puede valerse por sí misma, y es a la hora de recibir los cuidados y atenciones necesarias cuando surgen problemas. Según algunos autores (Pillemer, K. 1987; Wolf, R 1994), existe una evidencia de que los adultos mayores transitando una institución residencial tienen mayor probabilidad de sufrir maltrato que aquellos que viven en sus hogares. Es por ello que centraremos nuestro análisis en los maltratos recibidos por los ancianos en instituciones residenciales.

El relevo de malos tratos padecidos en estas instituciones van desde desatenciones a necesidades particulares, hasta privación ilegítima de libertad y agresiones físicas; pasando por la discriminación etárea, la desconsideración de la intimidad personal, la agresión verbal y maltrato físico, entre otros. En este sentido, estos malos tratos están marcados por una deshumanización y despersonalización del anciano como efecto de la institucionalización.

En términos generales se reseña en el presente trabajo: las normativas vigentes y tratados internacionales en relación a la protección de los derechos de los adultos mayores; las nociones relacionadas con los maltratos sobre los adultos mayores con el foco centrado en aquellos padecidos en las intuiciones residenciales; las funciones del psicólogo dentro de dichas instituciones y los aspectos deontológicos relacionados en función de los tres niveles de compromisos expresados por Andrea Ferrero (Ferrero, 2000): como ciudadano, como profesional de la salud, como psicólogo.

Desarrollo

¿Qué se entiende por Maltrato al anciano?

El maltrato a los ancianos es un asunto grave que recibe muy poca atención. Su reconocimiento y debate público ha seguido una trayectoria similar a la que siguió el maltrato infantil en los años ’60. Algunos documentos internacionales han reunido los trabajos de algunos expertos. Entre ellos podemos citar los siguientes:

DECLARACIÓN DE TORONTO (2002) “El maltrato de personas mayores se define como la acción única o repetida, o la falta de respuesta apropiada, que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana. Puede ser de varios tipos: físico, psicológico/emocional, sexual, financiero o por omisión”  OMS (2002) ENVEJECIMIENTO ACTIVO. UN MARCO POLÍTICO: El maltrato de las personas mayores es una violación de los derechos humanos y una causa importante de lesiones, enfermedades, pérdida de productividad, aislamiento y desesperación. . . enfrentarse al maltrato de personas mayores y reducirlo requiere un enfoque multisectorial y multidisciplinarios”  OMS (Informe técnico nº 706) La mayoría de los autores consultados coinciden que es el espacio institucional, el lugar donde mayoritariamente son vulnerados los Derechos de los adultos mayores. Algunos organismos ponen énfasis en la “necesidad de mantener al anciano en su entorno familiar, como medida óptima para la promoción de salud y la prevención de enfermedades”.  

En estos documentos lo que se puede observar es una caracterización de los tipos de maltratos que reciben los adultos mayores, al mismo tiempo que se remarca nuevamente la alta incidencia de los mismos en las instituciones residenciales y la importancia capital de un entorno familiar que promueva la salud y el bienestar.

Los efectos de la institucionalización

Como se referencia en la introducción, los cambios demográficos que actualmente estamos observando, la longevidad se nos aparece como un carácter cada vez más marcado de nuestra época en las sociedades occidentales. Sin embargo, esto que en principio aparenta ser un avance del conjunto social, no se ve enteramente reflejado a la hora de “Habitar la ancianidad” (Dabove, 2002). Mientras que para algunos, la institución residencial es una opción, para otros se convierte en “una necesidad inexcusable: la enfermedad crónica, la discapacidad funcional, la soledad, parecen ser razones que obligan al individuo a dejar su domicilio” (Fernández Ballester y Zamarron, 1998; pp. 333)

En los años ’70, la idea de institucionalizar a las personas de edad se populariza dando lugar a una verdadera “explosión de residencias para ancianos” (Dabove, 2002; pp. 6). Esta práctica ha demostrado, luego de varios años de experiencia, que, con la concentración de personas en función de un denominador común, se obtienen ventajas inmediatas a nivel práctico.

Sin embargo, se observan ciertas consecuencias negativas de la institucionalización en tanto que, como algunos autores afirman (Pillemer, K. 1987; Wolf, R 1994), aumenta el riesgo de padecer malos tratos.

Sobre la incidencia y prevalencia del maltrato al adulto mayor según INPEA (Red Internacional para la prevención del Maltrato a las Personas Mayores) el maltrato afecta entre el 3% y el 5% de los mayores que reside en su domicilio y entre el 10% y el 15% de los mayores que vive en instituciones (Montesino, 2008), confirmando lo antedicho. Asimismo, las tasas de abuso a mayores en instituciones 4% y 7% (Krug, Dahlberg, Mercy, 2003). Por otro lado, se afirma que 5 de cada 6 casos de maltrato a personas mayores, permanece oculto.

Los malos tratos institucionales pueden manifestarse de la siguiente manera: Agresión verbal; Agresión verbal y maltrato físico; Maltrato que puede producirse en residencias, al negarse o no proporcionar unos niveles básicos de intimidad a los usuarios. (González Ceinos, M. et al, 2004)

Kayser-Jones ha dividido las denuncias más frecuentes sobre abusos del personal en las instituciones en las siguientes 4 categorías de orden creciente (Kayser-jones, 1990; Rubio Herrera, Sanchez Hernandez, 2007):

Infantilización: tratar al paciente como si fuera un niño irresponsable.
Despersonalización: desatender las necesidades particulares del paciente.
Deshumanización: ignorar al anciano.
Victimización: ataques a la integridad física y moral de los ancianos mediante amenazas, intimidación y agresión verbal, robo, chantaje, castigo corporal o privación de libertad.
También existen ciertos malos tratos como efectos de la atención de ancianos en instituciones de escasos recursos. Castells y Moretti, realizan un interesante trabajo descriptivo marcando los efectos en: El equipamiento hospitalario; la asistencia; la estimulación; la relación con la comunidad y hasta en el uso de las historias clínicas. Por otro lado ciertos autores refieren sobre algunos factores de riesgo como: Atmosfera de trabajo conflictiva, burn-out, actitudes negativas hacia la vejez (edaismo), desprestigio profesional, entre otros. (Kayser-jones, 1990).

Por último, es interesante marcar que a nivel nacional ser carece de una norma general y, si bien a niveles provinciales y locales hay ciertas normativas, en la actualidad contamos con una laguna normativa general y un número demasiado nutrido de ordenanzas, decretos y circulares pero que sólo rigen en el ámbito local o provincial. Esto trae aparejadas dos consecuencias. En primer lugar, las ordenanzas y decretos a nivel provincial o local sólo funcionan como meras normas de habilitación administrativa, no apta para generar la responsabilidad jurídica que debería asumir una institución de estas características (Dabove, 2002; Cantero García, 1998). En segundo lugar, conduce a superposiciones temáticas, competenciales, temporales y reales de las regulaciones. Y en tercer lugar, no permiten la aplicación de hecho de ciertos principios jurídicos positivos que deberían servir de base para un sistema nacional de residencias de personas mayores. Es importante aclarar que cuando hablamos de principios jurídicos positivos, nos referimos a aquellos derechos y garantías contenidos en nuestra constitución como también a aquellos que se recepciónan de fuentes del derecho internacional, sobre todo referidas a Derechos Humanos, que resultan directamente aplicable a las personas de edad y gozan de jerarquía superior a las leyes desde 19941.

Propuesta Iusvalorativa

En pos de la elaboración de un sistema nacional de viviendas gerontológicas, Maria Isolina Dabove (Dabove, 2002) plantea que la problemática de las viviendas especiales para ancianos se configuran como efecto de un conflicto de valores. Por ejemplo, la utilidad (necesidad de contar con espacios prácticos para el tratamiento de personas de edad) en contraposición con la exigencia de justicia (respeto por la integridad de la persona residente); o entre la salud individual y el principio de justicia distributiva de recursos de salud, tanto micro sociales (el caso de las familias) como macro sociales. En este sentido, es de capital importancia la generación de criterios axiológicos para poder proteger e mantener integrados a los mayores en la sociedad, principalmente porque se trata de un vinculo jurídico asimétrico en cuanto a la distribución del poder entre el anciano, frágil y debilitado en una o varias de sus dimensiones y las instituciones geriátricas que, en tanto tales, mantienen una rígida estructura de funcionamiento.

Con este horizonte la autora, siguiendo las expresiones de Nino (Nino, 1989) marca la importancia de reforzar el cumplimiento de tres reglas valorativas que pueden derivarse un criterio general:

La justicia en tanto valor exige asegurar a cada individuo la esfera de libertad necesaria para que se personalice

Principio de inviolabilidad de la persona
Principio de autonomía personal
Principio de dignidad
En clara relación con estos principios se encuentran los principios Bioéticos de autonomía, Beneficencia y justicia. El principal problema que se pone en juego por la institucionalización es el sostenimiento de la autonomía del anciano. La naturaleza del vínculo que se teje en torno a su nueva situación de vida es compleja puesto que generalmente son tres los sujetos implicados en ella: el geriátrico, sus familiares o allegados y él mismo. En este marco, frente a su internación, el viejo se comporta de manera pasiva aceptando sin hablar todo lo que se le diga. Esta circunstancia, hecha costumbre en líneas generales, convierte al anciano en un recipendario, en sujeto pasivo, resignado ante el rumbo que los demás asignan. Asimismo, la institución geriátrica, en tanto institución es un centro que debe necesariamente regirse por una serie de normas, acrecentando con ello la pérdida de sentido de control personal en los nuevos usuarios (Buendía, J; Riquelme, A. , 1998). Asimismo, el principio de beneficencia también resulta de difícil cumplimiento toda vez que la dinámica de los institutos geriátricos se ve condicionada por intereses extraños al anciano (económico, social, político y cultural). En lo que respecta al principio de Justicia, ya nos hemos referido al mismo en párrafos anteriores.

Asimismo la autora propone que una normativa a nivel nacional debe respetar los siguientes derechos:

Derecho a la igualdad ante la ley
Derecho de libertad de los mayores (A fin de evitar internaciones no queridas por personas lucidas, así como evitar privaciones ilegítimas de la libertad de los pacientes)
Derecho a la salud (del residente para poder mantener la integridad física, psicológica, moral y espiritual
Derecho a una vivienda digna
Derecho a la propiedad
Derecho a la intimidad (en estrecha relación con el anterior
Derecho al consentimiento informado (Hooft, 1997)

El rol del psicólogo en la Institución Residencial

Es necesario dar cuenta de cuál es el rol del psicólogo en este tipo de instituciones. Las intervenciones psicológicas en estos espacios dieron y están dando resultados positivos, reflejados en al mejora de atención en este tipo de instituciones. Un psicólogo con formación específica en esta área y con vocación hacia el trabajo multidisciplinar, es un profesional altamente cualificado en las áreas cognitiva, afectiva y conductual, en la evaluación de las mismas, así como en la elaboración de programas de intervención comunitaria (ej. programas municipales), residencias o servicios de otro tipo. Cabe destacar entre otros: Los programas de apoyo a cuidadores informales; los programas de adaptación al medio residencial; los programas de trabajo con familias; los programas institucionales.

No debemos olvidar su labor más clínica: Trastornos de conducta, del lenguaje, cuadros depresivos, atención a enfermos terminales, etc. (Fernandez Ballesteros, 1992; Gonzalez Diaz et al, 2000).

Asimismo se puede organizar el área de trabajo sectores: 1) Servicios terapéuticos directos; 2) Actividades de prevención y educación; 3) Asesoramiento y consulta; 4) Trabajos interdisciplinarios con el equipo de tratamiento. (Souto Diez et al, 1984).

Las implicancias Deontológicas del psicólogo en las Instituciones residenciales

Para el análisis de las implicancias ético-deontológicas utilizaremos el tratamiento ofrecido por Andrea Ferrero (Ferrero, 2000) donde entiende que la mismas se pueden observar en tres niveles diferenciales: El psicólogo como: Ciudadano, Profesional de la salud, psicólogo propiamente dicho.

En cuanto a ciudadano, nos referimos a las obligaciones que le atañen en lo que refiere a, por ejemplo, la Declaración Universal de los DDHH, el Pacto de San José de Costa Rica entre otros. En el caso que nos convoca, nos importa resaltar la importancia del psicólogo como “promotor de los derechos humanos” como parte de las incumbencias del título de Licenciado en psicología. 2 En este sentido, es incumbencia del psicólogo la promoción de los derechos de los mayores, contando con el conocimiento de los diferentes tratados y documentos internacionales (reseñados antes en el presente texto). Esto puede llevarse a cabo tanto a nivel nacional como provincial o local, así como en el ámbito privado como público.

En un segundo nivel, se analiza la implicancia ético-deontológica del psicólogo en relación a los posibles maltratos en instituciones residenciales. En este nivel se analiza su rol en tanto profesional de la salud. En cuanto tal, no puede eludir su compromiso con determinadas normas que, si bien son consideradas especificas de los profesionales de medicina, han venido a garantizar derechos fundamentales que comprometen el ejercicio del psicólogo (aún en la práctica individual clínica). Más allá de algunas diferencias entre las normativas médicas, los elementos que se encuentran en común son:

Respeto por los derechos individuales de los pacientes
Obligación de prestar asistencia en caso de ser necesaria
Tanto el tratamiento como la intervención deben darse con conocimiento y consentimiento del paciente y siempre debe implicar un beneficio para el mismo
El paciente tienen derecho a negarse a ser parte de investigaciones o tratamientos (salvo en casos extremos)
Debe respetarse la confidencialidad de los datos obtenidos.
Se releva la importancia del respeto por los derechos individuales de los pacientes, dejando otros aspectos para en análisis específico en el próximo nivel. Como vimos, hay ciertos derechos que deben ser respetados particularmente en los casos que implican una institucionalización del tipo de la que se trabajó en este texto. Nos detendremos en el derecho a la Libertad.

En el caso de los ancianos, la cronología no establece que carezcan del domicilio como derecho y del cambio de residencia como elección. Las residencias geriátricas son lo que su nombre indica: residencias, y por lo tanto son los mismos ancianos quienes luego de evaluar la conveniencia de mudar temporal o definitivamente su residencia pueden evaluar sus servicios y elegir. 3 Esta mudanza no puede transformarse en una internación o un castigo que esgrimen parientes que, abusando de su posición de poder, internan a sus familiares privándola de su libertad sin causas que lo ameriten.

En este sentido ha habido muchas situaciones donde se puso de manifiesto, por los medios masivos de comunicación4, la privación de una persona capaz de libertad imponiéndole una residencia compulsivamente. De este delito no sólo participa el familiar que impone la internación, sino también los profesionales que tanto por acción u omisión facilitan dicha privación. Estos casos se consideran actualmente delitos penales, cuenta con jurisprudencia propia5 y dan cuenta del agravio de los cargos en los cuales las internaciones compulsivas se dan por motivos espurios. (Lossetti, O. et al, 2005) (Pochtar, N. ; 2004)

Por ultimo, en el nivel de los códigos éticos-deontológicos del psicólogo, trabajaremos brevemente dos aspectos. En primer lugar, el consentimiento informado enmarcado dentro del Código de Ética de la FePRA. Vemos cómo el consentimiento informado es una práctica que, en el caso particular de las internaciones en residencias para personas mayores, es de capital importancia por varias razones. Por un lado, permite (salvo en casos excepcionales donde ciertas afecciones requieren de una sobre determinación del profesional mismo) salvaguardar la libre-elección y autonomía del paciente como derechos inalienables. Por otro lado, enmarca en un ámbito de claridad y transparencia los tratamientos que el adulto mayor recibirá. Asimismo es importante tener en cuenta que se requiere por parte del profesional de un conocimiento extenso y profundo sobre las reglamentaciones vigentes que regulan y marcan en que casos una persona está inhabilitada para brindar su consentimiento y se requiere de un tercero a cargo de la misma.

En segundo lugar, en lo que hace a la responsabilidad en la práctica profesional, es importante remarcar el art. 6 del Código de ética de la Pcia. De Buenos Aires6. Se ve en este artículo la implicancia del profesional tanto por acción u omisión que permitan malos tratos a sus pacientes. En el caos de las instituciones residenciales para personas mayores, es deber del profesional sostener una ética profesional, crítica, que, más allá de los condicionamientos, sostenga una renuncia a permitir que se violenten los derechos humanos de los adultos mayores.

Cierre

Se reseñó en el presente trabajo la situación actual de los adultos mayores en clave demográfica, haciendo hincapié en los adultos mayores institucionalizados en residencias geriátricas. Se realizó una revisión de la noción de Maltratos al Adulto Mayor y se caracterizó especialmente las formas que los maltratos toman en las instituciones geriátricas. Al mismo tiempo, fueron mencionadas las reglamentaciones que sostienen actualmente, tanto a nivel nacional como a nivel internacional los derechos de los adultos mayores.

Se evaluó la propuesta iusvalorativa de Davobe (Davobe, 2002) y su relación con la bioética.

Asimismo se reseñaron las funciones del rol del psicólogo en instituciones geriátricas aspectos éticos deontológicos de su labor en ellas. ello se realizó utilizando tres niveles de compromiso ético-deontológico (Ferrero, 2000): como ciudadano, como profesional de la salud, como psicólogo.

Como conclusiones personales salta a la vista una falta de normativas generales que permitan integrar los derechos reconocidos internacionalmente con las prácticas concretas de las instituciones geriátricas. En este sentido, la propuesta de Davobe se observa como promisoria y otorga ciertos criterios con os cuales comenzar a trabajar. Asimismo, en lo que respecta al rol profesional, se hace patente la necesidad de convertirnos en promotores de DDHH, en especial de los adultos mayores; la importancia del respeto y promoción del derecho a la libertad y la autonomía así como el principio de no-maleficencia de la bioética. El campo de la gerontología es un campo amplio, vasto, donde se entrecruzan muchos intereses. Será la astucia y la competencia de los profesionales responsables y de la sociedad toda la protección y promoción de los derechos de los Adultos mayores.

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2 Resolución 2447/85: del Ministerio de Educación y Justicia de la Nación sobre incumbencias profesionales de los títulos de licenciado en psicología y Psicólogo
3 “El Domicilio es uno de los atributos de una persona física o jurídica, por lo cual toda variación del mismo debe ser, en principio, voluntaria. El canono constitucional del libre tránsito confirma esta pauta para todos los habitantes del país” (Art. 14 bis de la constitución Nacional de la República Argentina)
4 PÁGINA 12 “Otro Geriátrico con sospechas de robos y ancianos que desaparecen” Viernes 26 de Octubre del 2007

PAGINA 12 “Una abuela al geriátrico” Jueves, 24 de Julio del 2008

Diario CLARIN “Va a juicio Oral por internar a su madre en un geriátrico. Lo hizo sin el consentimiento de la anciana”. Viernes 1 de abril del 2005
5 “La naturaleza jurídica de los establecimientos de geriatría, no se diferencia en la legalidad sustancial independientemente de las regulaciones comunales del hospedaje, ni les toca ninguna forma de guarda limitativa de la capacidad de hecho de sus huéspedes (art. 140 del C. Civil). De ahí que ninguna empresa que dé hospedaje, con o sin atención médica, puede destituir la libertad de quienes reciben sus servicios porque no existen incapacidades dispuestas por médicos y si lo pre-tendieren, su actitud es contraria a la norma legal, pudiendo constituir asimismo privación ilegal de la libertad” (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala “A”. Autos: A. , J. D. y otros c/ Instituto Geriátrico constitución. 23/10/1986).
6 “El psicólogo debe abstenerse de participar activa o pasivamente en cualquier acción o forma de tortura, tratos crueles, inumanos o degradantes, y de todo tipo de apremio ilegal que atente contra los derechos humanos reconocidos mundialmente; incitar a ellos, encubrirlos o intentar cometerlos”