El Proceso de valoración en enfermería de salud mental.

El proceso de valoración en enfermería de salud mental.
FUENTE: PSIQUIATRIA. COM. 2001; 5(2)

Joana Fornés Vives.
Catedrádica de Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental.
Universitat de les Illes Balears (España).
E-mail: dbsjfv0@ps. uib. es

La valoración, es el proceso de obtener información sobre la persona en su conjunto, no sólo sobre las
necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino también sobre aspectos físicos, intelectuales,
sociales, culturales y espirituales. De acuerdo con Stuart y Sundeen (1995b), cuanto más completo
sea el cuadro, más probabilidades tenemos de que sea eficaz el tratamiento.

Introducción.
La valoración, es el proceso de obtener información sobre la persona en su conjunto, no sólo sobre las
necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino también sobre aspectos físicos, intelectuales, sociales,
culturales y espirituales. De acuerdo con Stuart y Sundeen (1995b), cuanto más completo sea el cuadro, más
probabilidades tenemos de que sea eficaz el tratamiento.
En el proceso de atención de enfermería, la valoración es el primer paso de una secuencia que consiste en la
recogida de datos que clarifiquen la situación y problemas del usuario. La información y los datos relativos al
usuario se obtienen de todas las fuentes posibles. Se revisan las historias médicas, se realiza una historia de
enfermería, se hacen observaciones y se intercambian ideas con los miembros de la familia o los amigos. Empieza
así a surgir una imagen del usuario, cliente o paciente.
El siguiente paso es clasificar los datos en áreas relacionadas, e identificar los problemas o las preocupaciones. Se
examina cada problema y se establece un diagnóstico de enfermería. Posteriormente, se pasa a la fase de
planificación (establecimiento de objetivos o resultados esperados e intervenciones a llevar a cabo), donde el
personal de enfermería determina qué comportamientos indicarán la solución de los problemas diagnosticados. En
este punto, hay que recordar que muchas acciones de enfermería son culturalmente significativas para el usuario,
tanto para su comprensión, como en la posterior actuación o seguimiento terapéutico.
A continuación se presenta una breve reflexión sobre los principales aspectos que constituyen el proceso de
valoración en salud mental: tipos de valoración, tipos de datos y forma de obtenerlos, y principales áreas de
valoración personal; independientemente del modelo teórico de referencia que se utilice.

Tipos de valoración en enfermería de salud mental
El tipo de valoración utilizada en una situación dada viene determinado por la naturaleza de la historia del cliente,
por los problemas actuales y por otras necesidades individuales. Como señala Johnson (2000a), es importante
utilizar un formato estandarizado para el registro de los datos, aunque manteniendo cierta flexibilidad.
Diversos propósitos, objetivos y métodos diferencian las valoraciones (Gordon, 1994, 1996; Johnson, 2000a). En
este sentido, Johnson (2000a) habla de una valoración amplia, una valoración focalizada y una valoración
selectiva (uso de un instrumento o protocolo específico para detectar un problema concreto) y Gordon propone
cuatro tipos de valoración: valoración inicial, valoración de un problema focalizado, valoración después de un
largo período de tiempo y valoración de urgencia.
De acuerdo con Johnson y Gordon, la valoración es siempre necesaria para iniciar una práctica terapéutica. No
obstante, el tipo de situación que se presente, los problemas y posibles consecuencias asociados, así como los
objetivos propuestos, constituirán un marco de referencia y un tipo de registro concreto.

Recogiendo las aportaciones de ambas autoras, podríamos considerar diferentes tipos de valoración:

Valoración amplia
Generalmente suele ser la valoración inicial, excepto en casos de urgencia. El propósito es valorar el estado de
salud del cliente, identificando cualquier problema o disfunción que pueda presentar para posteriormente
establecer un plan terapéutico, ayudándose de, y fomentando las, relaciones interpersonales.
Incluye una historia de enfermería psicosocial y cultural completa, exploración física, e información general sobre
el cliente en base a criterios a través de los cuales serán evaluados los cambios.
Muchas veces la valoración inicial no puede juzgar desde un principio, sin datos constatables, un problema de
salud. En esta fase se debe estar abierta a la información que quiera dar o pueda obtenerse del cliente, para
hipotetizar problemas de salud.
Es importante que la información quede registrada en un formato estandarizado, con una terminología científica
común para que pueda ser comprendida por todos los profesionales del equipo y utilizada posteriormente.

Valoración focalizada (o de un problema focalizado)
El propósito es valorar la presencia o ausencia de problemas o diagnósticos particulares, anticipar nuevos
problemas y alertar sobre problemas olvidados o no descubiertos y problemas erróneos.
La valoración focalizada incluye información pertinente a un problema determinado, con recogida y análisis
sistemático de datos objetivos y subjetivos. Se debe realizar una descripción exhaustiva de los factores que
contribuyen al problema y priorizarlos en vistas a la intervención. El análisis implica explorar la naturaleza y la
intensidad del problema, el momento y el contexto en el que se presenta, los problemas asociados y el significado
que tiene el problema para la persona.

La estructura para la recogida de información difiere algo de la valoración inicial. En este caso, la información
debe estar estructurada usando parámetros del problema, generalmente consensuados como diagnósticos de
enfermería o problemas de salud con intervención enfermera.

Valoración continuada (o revaloración después de un período de tiempo)
El propósito es evaluar los cambios en los problemas detectados y en los patrones funcionales del cliente, así
como la aparición de nuevos problemas o patrones disfuncionales.
En este tipo de valoración, el espacio de tiempo transcurrido desde la valoración previa puede ser considerable
(por ejemplo semanas o meses en atención Primaria). Los patrones de salud y el estado del cliente puede haber
cambiado. El desarrollo natural, las prácticas realizadas para el control de la salud o el tiempo transcurrido
pueden haber tenido sus efectos. Igualmente, es posible que hayan aparecido problemas no productivos por las
prácticas de salud o factores situacionales.

Valoración de urgencia
En estos casos el propósito se centra en:
1. Identificar la situación como urgente o no urgente
2. Determinar rápidamente la naturaleza de la emergencia
3. Intervenir rápidamente
Posteriormente la valoración podría ser enfocada como una valoración amplia y/o un problema focalizado.

La recogida de datos en salud mental

Los datos de la valoración se derivan de la recogida de datos, de la entrevista y de la observación del

comportamiento. En salud mental, siempre que sea posible, los datos deben ser validados (especialmente los que
se obtienen directamente de la expresión verbal del paciente).
Los principales métodos de recogida de información en enfermería, son los mismos que se utilizan en ciencia: la
entrevista, las técnicas de observación y las escalas o inventarios de calificación. Cada método se superpone al
otro. Por ejemplo, durante la entrevista, la enfermera aplica también técnicas de observación y su habilidad para
entrevistar.
La entrevista, suele ser un encuentro cara a cara con el objeto de intercambiar información (Keltner et al. , 1995),
también sirve como punto de comienzo para establecer la relación terapéutica. Las entrevistas pueden ser
formales y muy estructuradas o informales y casuales. La información obtenida de las entrevistas formales se
suele registrar de forma estandarizada. Las entrevistas informales suelen producirse por casualidad, pero
constituyen una buena oportunidad para aprender más sobre el paciente y su familia.
La observación se define como el proceso de mirar un propósito (Fortinash y Holoday-Worret, 1995), se le
denomina también inspección, que en el caso de salud mental significa el examen del cuerpo con el fin de detectar
aspectos o características relacionados con posibles disfunciones. Para alcanzar este fin, el profesional de
enfermería se sirve de todos los sentidos, especialmente de la vista, el oído y el tacto.
La observación es un excelente método para obtener información en salud mental, pero sólo cuando la enfermera
se mantiene imparcial y no emite juicios de valor. Cuando se aplica esta técnica se debe ser cuidadoso y objetivo
y recordar que los prejuicios o actitudes personales pueden alterar las percepciones y afectar a la objetividad de
las observaciones
Las escalas e inventarios de calificación son instrumentos diseñados para destacar determinados tipos de
información específica, por ejemplo, coeficiente intelectual, características de personalidad, habilidades concretas,
etc. Los resultados se comparan con medidas estándares. Este tipo de instrumentos pueden resultar muy útiles
para centrarse en ciertos aspectos de los trastornos del paciente, pero como ocurre con los demás instrumentos o
técnicas de obtención de datos, deben aplicarse sin hacer juicios.

Tipos de datos
Al realizar una valoración minuciosa de la persona con problemas de salud mental es importante incluir datos
objetivos y datos subjetivos. Los datos objetivos se refieren a la información que se puede medir y compartir.
Este tipo de información se obtiene a través de los sentidos de la vista, el olfato, el tacto y el oído, y puede
compartirse con otras personas. Cuando se trabaja con pacientes de salud mental, el personal de enfermería
obtiene estos datos mediante la exploración física, la evaluación diaria de enfermería, los resultados de las
pruebas diagnósticas y las reiteradas observaciones de la conducta del paciente.
Los datos subjetivos están relacionados con las percepciones del paciente. Incluyen información abstracta y difícil
de medir de la perspectiva del paciente sobre una situación o serie de eventos, sentimientos, ideas sobre uno
mismo y el estado de salud personal. Los datos son registrados con las propias palabras del paciente.
Todos los sentimientos, emociones y estados mentales son subjetivos y difíciles de medir, por tanto, es muy
importante dejar constancia escrita de la información subjetiva de la forma más descriptiva y precisa posible. Se
utilizan citas textuales para captar la importancia del problema del cliente o de la situación que le llevó a buscar
ayuda. El empleo de las mismas palabras que dijo el paciente es útil para comprender. También es importante
aceptar cualquier cosa que se diga y después anotar cualquier incongruencia o inconsistencia, que pueda ser
explorada posteriormente. No deben incluirse afirmaciones de tipo interpretativo (juicios).

Principales áreas de valoración en la persona con problemas de salud mental.
En todo proceso de valoración hay que tener en cuenta que las funciones físicas, aunque importantes, sólo son
una pequeña parte de la persona, y que están íntimamente unidas a otros aspectos de tipo cultural, sociológico y
espiritual. En la práctica de enfermería en salud mental, el proceso de valoración debería recoger todos estos
aspectos, y hacer énfasis especial en aquellas áreas relacionadas con aspectos cognitivos y emocionales.
Independientemente del modelo teórico o de cuidados que se utilice, las principales áreas de valoración deberían
recoger los siguientes aspectos:
Descripción general

Se incluye todo lo que se puede observar a primera vista en el paciente, como características físicas, higiene,
atuendo, expresión facial, forma de hablar, actividad motriz, reacciones o comportamientos, actitud ante la
entrevista (colaboradora o no), etc. Esta descripción incluiría los siguientes parámetros:
1. Características físicas: Anotar cualquier cosa inusual que se perciba a través de la observación. Ejem. Color de
la piel, presencia de hematomas, rasguños, etc. Describir la complexión de la persona.
2. Grado de higiene corporal y atuendo: Olor corporal, aspecto de piel y ropas (limpio y aseado o descuidado),
forma de vestir (uso de cosméticos, colores de la ropa, uso de adornos o ropas extrañas), especialmente observar
si el atuendo se ajusta a la edad, sexo y situación.
3. Expresión facial: Uso o evitación del contacto visual, tamaño de las pupilas, si la expresión facial se
corresponde con las emociones y actos, presencia de tics o muecas, etc.
4. Modo de hablar: Velocidad, volumen y características anormales.
5. Actividad motora: Gestos y posturas. Movimientos inusuales, tics, temblores, agitación, letargia.
6. Reacciones o comportamientos: conducta durante la interacción (coopera, se muestra hostil), observar si el
mensaje verbal es acorde con la conducta.

Evaluación física
Supone detectar cualquier problema físico que pudiera suponer una amenaza para el bienestar de la persona.
Muchas alteraciones de la conducta están vinculadas a menudo con una causa física, por ejemplo, niveles de
azúcar en sangre bajos, exposición a sustancias tóxicas, o un dolor agudo, pueden dar lugar a conductas de
confusión, irritabilidad o alteraciones perceptivas.

Evaluación de factores de riesgo
El propósito es detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial inmediata para el paciente (Stuart y
Sundeen, 1995a). Se centra la atención en los siguientes aspectos:
- probabilidad suicida o de autolesiones
- Potencial de agresión o violencia
- probabilidad de síndrome de abstinencia
- probabilidad de reacciones alérgicas o adversas a fármacos
- probabilidad de convulsiones
- probabilidad de caídas o accidentes
- probabilidad de fuga

Evaluación sociocultural
La evaluación sociocultural se centra en aspectos culturales, sociales y espirituales de la persona que pueden
interferir en la consecución de un patrón saludable de salud mental. Morrison (1999) propone seis áreas de
evaluación en este apartado, referidas a: edad, raza (cultura), educación, ingresos y creencias.

Estado emocional
En este caso hay que considerar el estado de ánimo y el afecto del paciente. El estado de ánimo se refiere al
conjunto de sentimientos de la persona, es un factor subjetivo que sólo puede ser explicado por la persona que lo
siente.
El afecto es la muestra emocional que hace la persona de su estado de ánimo. Es muy importante su observación
en enfermería de salud mental, especialmente en pacientes poco comunicativos verbalmente, la enfermera puede
deducir (aspecto que posteriormente deberá confirmar) su estado de ánimo y guiar una actuación terapéutica. Es
igualmente importante observar si las muestras de afecto se corresponden con la actividad motora, ya que en
algunos pacientes es un dato esclarecedor del diagnóstico clínico.
En la comunicación entre los profesionales de la salud, el afecto puede describirse:

a) En cuanto a la tonalidad:
- Placentero: Se caracteriza por su tonalidad agradable
- Displacentero: Implica una tonalidad desagradable para el paciente
b) En cuanto a la adecuación al contexto:
- Adecuado. El estado emocional coincide con la situación real.
- Inadecuado. No coincide con las circunstancias inmediatas de la persona
En este sentido puede ser:
1. Lábil. Denota cambios rápidos que no pueden ser entendidos en el contexto de la situación.
2. Elevado. Se refiere a un sentimiento de euforia o excitación
3. Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y tristeza
4. Hiperreactivo. Adecuado a la situación pero desproporcionado

sensorio, percepción y cognición
Son las funciones mentales básicas que rigen gran parte del comportamiento de los humanos. Su exploración es
importante para identificar las disfunciones de salud mental y sus posibles causas.
1. sensorio.
El sensorio es la parte de la conciencia que percibe, clasifica e integra (combina) la información. Incluye pues
información sobre la conciencia, la atención-concentración, la memoria y la orientación.
* conciencia. Se puede determinar observando la cantidad de estímulos necesarios para movilizar al paciente. Las
principales alteraciones suelen clasificarse como: hipervigilia, letargia, obnubilación, estupor, y coma.
* atención y concentración. Se centra en la capacidad de la persona para prestar atención durante la
conversación. Los factores que determinan la atención y que la enfermera deberá valorar, pueden provenir del
mundo exterior o del campo interno del paciente.
* memoria. Es la capacidad para recordar hechos, experiencias y percepciones pasadas. A efectos de evaluación
se divide en tres categorías: memoria inmediata, reciente y remota.
* orientación. La orientación temporoespacial, se entiende como
la capacidad de la persona no sólo de reconocerse, sino también de ubicarse consciente y mentalmente en un
lugar y momento concreto. Por consiguiente, implica saber quién es, dónde está, y en qué fecha, lugar y hora se
encuentra.
Para que exista una buena orientación temporoespacial, es preciso que funcionen bien los siguientes dispositivos
psíquicos: atención, comprensión, pensamiento racional, percepción y memoria.

2. percepción.
El fenómeno de la percepción se refiere a la toma de conocimiento de los datos sensoriales de nuestro mundo. La
percepción igual que la conciencia y la atención, está estrechamente relacionadas con la memoria.
Las percepciones de una persona suelen estar relacionadas con el entramado de referencia propio y desde un
punto de vista psicopatológico, las alteraciones no se refieren tanto a deficiencias sensoriales como a alteraciones
cognitivas.
Las personas con problemas de salud mental pueden tener dificultades para percibir la misma realidad que el
resto de la sociedad. Por ejemplo, el paciente puede oir voces o ver cosas que otras personas no perciben.
Las principales alteraciones perceptivas se clasifican en:
* Alucinaciones. percepción sin objeto y con convencimiento de la realidad del fenómeno por parte del sujeto que
la sufre.
* Pseudoalucinaciones. percepción sin objeto que responde a vivencias imaginadas que frecuentemente aparecen

en el espacio interno del sujeto.
* alucinosis. Percepciones sin objeto pero criticadas correctamente por el sujeto que vive el fenómeno como
patológico.
* ilusión. Falsificación o deformación de una percepción real. Hay la presencia efectiva de un dato sensorial con
deformación de lo percibido.

3. pensamiento y lenguaje.
En la exploración del estado mental, esta sección se centra en el contenido y en el curso o proceso de
pensamiento del paciente. Los problemas en el contenido tienen que ver con el "que" piensa (la idea) y tienen su
máxima expresión patológica en el delirio, el cual puede tener temáticas diferentes. Las temáticas más usuales
son:
- Depresiva (delirio hipocondríaco, de ruina y de culpa)
- Persecutoria (persecución física y persecución psíquica)
- Mística y de posesión
- Megalomaníaca o de grandeza
- Celotípica
- Erótica
Los problemas en el proceso tienen que ver con "cómo" piensa (como conecta y organiza la información). Se
refieren a las alteraciones manifestadas en el curso de las ideas o en la espontaneidad del flujo verbal, y no en su
elaboración. Los principales trastornos son: inhibición del pensamiento, aceleración del pensamiento y fuga de
ideas.
Otras veces, no se detecta alteración en la construcción de la idea pero si en el lenguaje utilizado para
comunicarse. Estas alteraciones se conocen como trastornos morfológicos, del curso y ritmo verbal, sintácticos y
semánticos.

Referencias bibliográficas
(Fortinash, K. M. ; Holoday-Worret, P. A. (1995). Psychiatric nursing care plans. St. Louis: Mosby.
Gordon, M. (1994). Nursing Diagnoses: Process and application. St Louis, Missouri: Mosby-Year Book Inc. Madrid:
Mosby, 1996.
Gordon, M (1996). diagnóstico enfermero. proceso y aplicación. Madrid: Mosby
Johnson, B. S. (2000a). Enfermería de salud mental y psiquiátrica. Tomo I. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana.
Keltner, N. L. ; Schwecke, L. H. ; Bostrom, C. E. (1995). Psychiatric nursing. St. Louis: Mosby.
Morrison, M. (1999). Fundamentos de enfermería en salud mental. Madrid: Hancourt Brace - Mosby.
Stuart, G. W. ; Sundeen, S. J. (1995a). Principles and practice of psychiatric nursing. St. Louis: Mosby.
Stuart, G. W. ; Sundeen, S. J. (1995b). Pocket guide to psychistric nursing. St Louis: Mosby.