Las actitudes ante la psicoterapia de los residentes y los directores de programas de psiquiatría en España.

LAS ACTITUDES ANTE LA psicoterapia DE LOS RESIDENTES Y LOS DIRECTORES DE
PROGRAMAS

José Manuel Chouza Pérez*; Juan Francisco Díez Manrique**
*Universidad del País Vasco
** Universidad de Cantabria
JCHOUZA@telefonica. net

RESUMEN:
Se estudian las actitudes ante la psicoterapia de muestras de residentes y directores de
programas de especialización en psiquiatría en España.
Por una parte, se aplicó un cuestionario a 193 directores y tutores de las unidades docentes
acreditadas mediante la técnica de autorrellenado. Por otra, se aplicó el mismo cuestionario con
técnica de autorrellenado a una muestra de residentes.
Finalmente se realizaron entrevistas telefónicas a los médicos residentes de guardia en las
101 unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas en psiquiatría.
Se obtuvieron 41 encuestas de los tutores y directores, 70 de los residentes y 98 residentes
de guardia respondieron a la entrevista telefónica.
Se compararon los datos obtenidos con las respuestas de los 252 psiquiatras españoles
encuestados este mismo año y también con los resultados obtenidos de las encuestas anteriores.
La orientación teórica, aunque predominantemente mixta (62, 9%), es más biológica
(25, 7%) en los residentes y menos psicológica (4, 3%) que la de los psiquiatras.
La mayoría (60%) realizaron durante su residencia pocas actividades psicoterapéuticas.
Por otra parte, sólo una minoría de residentes ( pero más que los psiquiatras ) critican las
bases científicas de la psicoterapia, aunque éstos se muestran más críticos con el psicoanálisis.
Sólo una minoría ( aunque más en residentes ) critican las bases de la psicoterapia.
La actual Comisión Nacional de la Especialidad de psiquiatría Española ha elaborado un nuevo
programa de formación de residentes que incluye un completo plan para asegurar las competencias
de los psiquiatras en psicoterapia.
Si esas instrucciones se cumplen es seguro que cambiará radicalmente el perfil y la identidad
de los futuros psiquiatras españoles.

1. - INTRODUCCION

Los nuevos especialistas, durante los años de formación de postgrado en psiquiatría, están
recibiendo

una

educación

sólida

en

neurobiología,

unos

buenos

conocimientos

sobre

los

procedimientos fiables para la evaluación de la psicopatología descriptiva, la interpretación de
complejos procesos diagnósticos y el manejo de sustancias psicofarmacológicas eficaces. Esto no
impide el que, en los países occidentales, la gran mayoría de los psiquiatras intente adoptar

una

actitud teórica ecléctica incluyendo otros modelos en su práctica , Como se discute en otro artículo de
esta mesa redonda. Pero no siempre lo consiguen. De hecho su formación en psicoterapia es
deficiente.
La actual Comisión Nacional de la Especialidad de psiquiatría española ha elaborado un
nuevo programa de formación de residentes que incluye un completo plan para asegurar las
competencias de los psiquiatras en psicoterapia. La Comisión ha encargado a un grupo de expertos
que desarrolle un programa detallado para cumplir esas exigencias que deberá estar preparado
para finales de este año. Si esas instrucciones se cumplen es seguro que cambiará radicalmente el
perfil y la identidad de los futuros psiquiatras españoles.
Los criterios para la elaboración de un programa de formación en psicoterapia
tener en cuenta además de la opinión de los formadores,

tienen que

la de los residentes. Sin embargo, un

programa de semejante no podrá dejar de contar con otros parámetros, como la descripción de qué
es lo que realiza como actividad psicoterápica un psiquiatra en su práctica clínica para adaptar su
contenido de los programas a la realización de objetivos inherentes a las actividades descritas (1) y a
las necesidades de la Sociedad.
Este último aspecto ha sido tratado en otro artículo de este Syposium y aquí nos limitaremos a
explorar las opiniones y actividades de los residentes y en menor medida la de sus formadores
directos

2. - METODOLOGIA

Se ha aplicado un cuestionario a los directores y tutores de las unidades acreditadas para la
docencia en psiquiatría con técnica de autorrellenado, con sobre de respuesta a franquear en destino
utilizando el mismo cuestionario que el aplicado a la muestra de psiquiatras.
Las características técnicas son las de un muestreo estratificado con fijación proporcional a
las cuotas, utilizando metodología cuantitativa con 41 encuestas recibidas sobre las 193 enviadas.
Con los residentes se ha utilizado la misma técnica de autorrellenado con sobre de respuesta
a franquear en destino utilizando un cuestionario específico facilitado por los tutores.
La técnica es de muestreo estratificado con fijación proporcional a las cuotas, utilizando
metodología cuantitativa con 70 encuestas recibidas en el apartado postal.
El trabajo de campo se realizó entre los días 18 de Mayo a 19 de Junio de 2. 009.
Por otra parte, se realizaron entrevistas telefónicas a Médicos residentes de guardia de las
101 unidades docentes acreditadas en España, obteniendo 93 respuestas ( 92% ).

3. -RESULTADOS
3. 1. - Práctica clínica:
Los residentes dicen trabajar 51 horas semanales mientras que los psiquiatras declaran
trabajar 39 horas de media. En el recuento de actividad diaria, hay una diferencia de 9 horas
semanales a favor de los residentes lo que puede ser debido a la realización de guardias médicas.

.
No se han hallado diferencias significativas en cuanto a edad, sexo o estado civil en ninguno
de los dos grupos a este respecto. La actividad de su trabajo semanal es principalmente clínica.
3. 2. - orientación Teórica
La orientación teórica aunque predominantemente mixta (62, 9%), es actualmente más
biológica (25, 7%) en los residentes y menos psicológica (4, 3%) que la de los psiquiatras.

La mayoría de los residentes (60%) realizan durante su formación pocas actividades
psicoterápicas.

Los pocos residentes que tienen formación en psicoterapia la han obtenido mayoritariamente
en programas universitarios.

3. 3. - Actitudes hacia la Psicoterapia
Sólo una minoría de los residentes ( pero más que los psiquiatras) critican las bases
científicas de la psicoterapia, aunque se muestran más críticos con el psicoanálisis. Sólo una
minoría ( pero más en residentes ) critican las bases de la psicoterapia.

En cuanto a hacia donde debe dirigirse la profesión de psiquiatra, los residentes son
prácticamente unánimes en que lo hará hacia la integración de las diferentes técnicas, mientras que
los psiquiatras tienen menor tendencia hacia ello.

La re-medicalización de la profesión tiene poco apoyo en ambos colectivos; quizás los
psiquiatras muestren mayor tendencia por esa opción.
3. 4 Situación actual de la formación en psicoterapia en España
Preguntamos telefónicamente a los residentes de guardia de los centros que en la última
convocatoria ofrecían plazas para residentes de psiquiatría ( 101 centros ) tres preguntas : ¿ Existe
en ese centro un programa concreto, con tiempo definido, para la formación de los residentes en
psicoterapia ?. ¿ De no ser así, está programada su rotación por otra unidad donde pueda realizar
dicha formación ? ¿ Existe hábito de buscar la formación de forma libre y con qué frecuencia
?Respondieron 93 de ellos, lo que supone un 92% de respuestas.

Las respuestas obtenidas de los resientes de guardia, nos llevan a concluir que actualmente
en España no existen prácticamente programas concretos de formación en psicoterapia, pocas veces
se da la rotación reglada y casi siempre la formación de los residentes se realiza con recursos
propios
Como excepciones a esta norma deben ser señalados los programas del hospital La Paz de
Madrid (Beatriz Rodríguez Vega ), los del Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares ( Alberto
Fernández Liria ) y sobre todo el de la Unidad Docente de Granada de José María López Sánchez y
que dirige en la actualidad Diego Vico Cano.
En los programas libres caben destacar los Máster en psicoterapia de los propios centros
citados a los que debe añadirse, entre otros, IPSO y el de la Universidad de Deusto ( OMIE ).

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4. DISCUSION
A. Posibilidades de formación actuales :
Las posibilidades actuales de formación de los psiquiatras en las Unidades Docentes Acreditadas
son muy insuficientes. En muy pocas (Basurto. . . ) existen programas reglados de enseñanza y
supervisión. Son pocas las unidades que establecen contacto formal con otras unidades existentes
fuera de su propio entorno y algunas más las que se muestran abiertas a facilitar tiempo libre o algún
medio para que los residentes realicen la formación en instituciones externas.
Son bastante numerosos aunque minoritarios los residentes que deciden realizar su formación
en centros externos y a sus expensas y lo hacen en general por tiempo reducido y rara vez en
programas de larga duración

B. actitud de los formadores hacia la psicoterapia
Aunque la muestra de directores de programas y de tutores es demasiado reducida, parece
poder afirmarse que su actitud hacia la psicoterapia era semejante a la mantenida por los psiquiatras
en ejercicio.
En el año 1986 , interesados por conocer la actitud de los directores de las unidades docentes
sobre el programa de residencia vigente hasta 1986, realizamos una encuesta (Sacanell y cols. ,
1986), mediante el envío por correo de un cuestionario semejante al actual.
Se exploraba, en primer lugar, la opinión sobre la duración de la especialidad. Aparecía en este
punto un amplio consenso, ya que sólo en tres casos la respuesta indicaba disconformidad con la
duración, considerando esas tres contestaciones que el periodo se debería ampliar a cinco años.
En el 20% se proponía introducir la formación en psicoterapia. Respecto a la posibilidad de que
los MIR pasaran por un grupo de sensibilización dirigido por un especialista, 15 directores lo consideran interesante o muy interesante (10 en el primer caso y 5 en el segundo), mientras que 9 lo
estimaron de poco o ningún interés.
Los datos obtenidos en nuestra encuesta actual no nos permiten establecer este tipo de
comparaciones.

C. Actitudes de los residentes hacia la psicoterapia
Los residentes españoles tienen una opinión favorable a la psicoterapia, consideran (aunque en
un porcentaje inferior a los especialistas) que debe ser una de las facetas básicas del tratamiento y se
inclinan más bien (con frecuencia mayor que los especialistas) por terapias mixtas o eclécticas que por
las de orientación exclusivamente psicoanalítica. Aunque no creen que en el futuro la psiquiatría vaya
aproximarse al psicoanálisis, no creen que esté exenta de base científica y piensan que una
psicoterapia personal les produciría beneficios.
La tendencia que mencionamos sigue la de todos los países occidentales.

La

Psicoterapia
-6-

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ha perdido importancia en la apreciación de los residentes españoles, como ha ocurrido en los del
mundo entero en estos 30 últimos años.
En efecto, diversos trabajos sobre las opiniones de los residentes acerca de los aspectos que
consideran importantes en su formación como psiquiatras (2) ponen en evidencia la evolución ocurrida
con el paso de los años.
La psicoterapia fue considerada por la gran mayoría de los especialistas hace no más de tres
decenios como una parte importante de la residencia. En una encuesta que realizamos en España, los
psiquiatras y residentes en psiquiatría consideraban mayoritariamente al llamado modelo médico como
trasnochado. Se mostraban, por otra parte, convencidos de la vigencia del psicoanálisis.
En cambio, al igual que en otros países occidentales, España incluida, en los Estados Unidos,
la psicoterapia está recibiendo actualmente menos interés entre los residentes y sus formadores
pensando que la psiquiatría pierde rigor al incorporar la psicoterapia y las dimensiones psicosociales
en el trabajo clínico, Con ello, en opinión de algunos (3-5), una generación de psiquiatras
norteamericanos se ha encontrado con una formación deficiente en psicoterapia.

D. Cambios en los programas de residencia
Los programas de formación varían en dependencia con factores como el nivel de desarrollo y
condicionantes sociopolíticos.
D. 1- La psicoterapia en los programas internacionales :
Se ha observado estos últimos años una falta de interés en la formación en psicoterapia ,
especialmente en la de orientación psicodinámica, en los programas de residencia (3). Las causas
que se han aducido para explicar esta disminución son varias: falta de tiempo para la reflexión
psicodinámica cuidadosa, competencia con la explosión de los conocimientos en psicofarmacología,
avances en la genética, políticas de gestión económica de la salud, etc. En un esfuerzo por obtener
informaciones internacionales sobre los programas de formación de los residentes se han realizado
algunos trabajos para obtener y diseminar la información acerca del entrenamiento de los
psiquiatras en el mundo, lo que puede ayudar a que los distintos programas aprendan los unos de
los otros.
Un estudio conjunto entre la OMS y la Asociación Mundial de psiquiatría (AMP) ha obtenido
información

de

143

sociedades

médicas

nacionales

que

ha

(www. who. int. /mental_health/evidence/Atlas_training_final:pdf).

sido
Los

publicada
resultados

en

un
de

Atlas
estos

sondeos mostraron un déficit general y una gran variabilidad de la formación a lo largo del mundo.
En especial en lo que concierne a la formación en psicoterapia. A la vista de esa información, la AMP
(WPA) ha desarrollado un curriculum para recomendarlo de cara a la formación de los residentes en
psiquiatría en todo el mundo (www. wpanet. org/institutional/programs2. html).
Zisook y cols. (4) han descrito con cierto detalle la formación en psicoterapia requerida por
diversos programas de residentes, algunos de los cuales serán descritos en las siguientes páginas.
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El ACGME (Accreditation Council for Graduate Medial Education), preocupado por la
mencionada desatención hacia la psicoterapia, introdujo en el 2001 un programa de formación
enunciando las competencias que el futuro psiquiatra debería tener en ese campo. En el programa
de formación en los EE. UU los residentes son acreditados por el American Board of Psychiatry and
Neurology. El curriculum exige la formación en seis competencias principales (habilidades clínicas,
habilidades interpersonales y de comunicación, conocimiento médico, aprendizaje basado en la
práctica, profesionalismo y práctica basada en los sistemas y en cinco "competencias en
psicoterapia" (cognitiva, combinada, dinámica, breve y de apoyo). Parece que, en la próxima
revisión las cinco competencias en psicoterapias se incorporan a las demás "habilidades clínicas" y
que se resumirán de cinco a tres o a menos.
En Canadá, la formación de los psiquiatras requiere cinco años durante los que se espera que
se aprendan tanto tratamientos biológicos como psicoterapias individual, grupal y familiar. Se ofrece
supervisión de psicoterapias una hora por semana como mínimo durante dos años. El entrenamiento
en psicoterapia suele ser, de hecho, más extenso, debido especialmente a que, en el sistema de
salud de Canadá, los tratamientos psicoterápicos se remuneran en su totalidad. En ese país, las
Universidades de Toronto y McMaster expandieron ya en los años 90 los componentes de
psicoterapia de sus programas(7).
En el Reino Unido, en el programa para residentes en psiquiatría (dirigido por el Royal College
of Psychiatrysts) comprende tres años de especialidad básica y seis rotaciones clínicas de seis meses
cada una con la exigencia de aprobar posteriormente las dos partes de un examen que, si es
superado, confiere al candidato el diploma de especialidad en psiquiatría. Cada cinco años se exige
una reacreditación, Además, se puede recibir también formación en sub-especialidades que incluyen
la psicoterapia.
Para adquirir experiencia psicoterápica hay cinco requisitos básicos: desarrollo de habilidades
de entrevista; formación psicoterapéutica en un psiquiátrico; realización de un mínimo de tres casos
breves (de doce a dieciséis sesiones), cada uno con un modelo psicoterapéutico diferente; un caso a
largo plazo individual (doce a dieciocho meses), usando cualquier modelo apropiado; y alguna
experiencia de psicoterapia de grupo o pareja, familia y terapia sistémica.
Las guías del Royal College of Psychiatrysts establecen un mínimo de cinco requisitos de
experiencia de psicoterapia : a) desarrollo de habilidades de entrevista, b) experiencia en la
formulación psicoterapéutica de trastornos psiquiátricos, c) conducir un mínimo de 3 tratamientos
cortos (de doce a dieciséis sesiones), cada uno con un modelo psicoterapéutico diferente, d)
conducir un tratamiento individual largo (de doce a dieciocho meses) utilizando cualquier modelo, e)
tener alguna experiencia en psicoterapia de grupo o pareja, familiar o sistémica (8).
En Alemania, una ley exige que todas las facultades de Medicina enseñen la psicoterapia y la
medicina psicosomática, y esto ha llevado a la creación de varias cátedras nuevas y programas de
formación independientes. En 2002 se establecieron nuevas regulaciones para la formación de
médicos en el campo de la medicina psicosomática y de psicoterapia. En 2006 un estudio(9) exploró
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la opinión de los profesores. Las nuevas reglas fueron evaluadas positivamente, aunque las
valoraciones fueron menos positivas para los aspectos de "práctica clínica" y los objetivos de
"aprendizaje afectivo" que, según parece, no habían sido logradas adecuadamente. Los nuevos
formatos propuestos para los cursos se habían empleado bastante poco. Los problemas principales
fueron la falta de recursos, la poca coordinación con otras áreas especializadas, y la dificultad de la
evaluación.
En mayo de 2003 el consejo médico alemán facultó a cualquier médico a
completar una formación avanzada en lo que se ha llamado "psicoterapia relacionada con la
especialidad"(10). Los críticos vieron esta iniciativa como un riesgo de diluir la psicoterapia médica,
pero la mayoría aplaudieron la posibilidad que ofrecía de utilizarla en psicosomática. La Universidad
de Freiburg ha desarrollado en el departamento de medicina psicosomática y psicoterapia, un
currículo que ofrece cursos en bloques durante un periodo de dos años.

D. 2 Los programas españoles:
Los programas españoles se basan principalmente en los norteamericanos y en el británico. En
España, a partir de 1984, en el primer programa MIR de psiquiatría, se enumeraron como áreas de
capacitación específica la psiquiatría infantojuvenil, la de la vejez, los aspectos psiquiátricos del
alcoholismo y las drogodependencias y la administración psiquiátrica y de la salud mental. Aunque
varios de los miembros de la Comisión propusieron la creación de un área de acreditación específica en
psicoterapia, prevaleció la idea de no recomendarlo porque se pensó que en realidad todos los
psiquiatras deberían tener una formación psicoterápica y que el crear un área específica era limitar su
importancia.
En cuanto al contenido y desarrollo del programa de formación, se marcaba una duración global
del programa de 4 años, con una etapa de formación genérica de 2? años y una etapa de formación
más específica en áreas de capacitación de 1? años.

El residente contaría, a lo largo de su formación, con un mínimo de 200 horas de supervisión de
su trabajo práctico, la mitad para las técnicas terapéuticas biológicas y la otra mitad para las técnicas
psicosociales. Se aconsejaba facilitar a los residentes la participación en experiencias de grupos
verbales que les permitiera explorar la dinámica de sus relaciones inter-personales.
En conjunto, la experiencia de la formación de posgraduados en España por el sistema MIR ha
resultado muy satisfactoria en lo que se refiere a la formación de psiquiatras. Sin embargo no se llegan
a desarrollar las áreas previstas de capacitación específica ni contenidos que favorecieran a la
psicoterapia
En España, el programa de formación de Residentes aprobado por la primera
Comisión Nacional de Especialidades, pese a sus deseos, no logró introducir exigencias sobre
psicoterapia más allá de una mención a la conveniencia de que los residentes participaran en
"experiencias grupales". Las asociaciones que participan en la FEAP (Federación Española de
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Asociaciones de Psicoterapeutas) deben ajustarse a unas Normas de Acreditación de programas de
formación de psicoterapeutas aprobadas por la Junta Directiva de la EAP ("European Association of
Psychotherapists") el 16 de enero de 1998, con modificaciones aprobadas en enero de 2005, pero
abarcan a todas las profesiones de la salud mental y no tienen un valor oficial. La actual Comisión
Nacional de la Especialidad de psiquiatría ha elaborado un nuevo programa de formación de
residentes, aprobado por Orden Ministerial SCO 2616 del 1de septiembre de 2008, que incluye un
exigente esquema de plan para asegurar las competencias de los psiquiatras. Una sub-comisión de
expertos lo está ahora desarrollando y tiene que someter una propuesta a finales del año 2009. Se
realizará a lo largo de todo el llamado periodo de formación "nuclear" de los residentes R-1, R-2 y R3 de forma longitudinal en el Servicio al que pertenece el M. I. R. Durante el periodo de "formación
específica" (R-4) se podrá realizar un nivel de mayor intensidad formativa en psicoterapia, para los
residentes que lo elijan, en centros acreditados para ello. El trayecto A El trayecto B

Exigencias formativas
Teoría

· Nivel 1
· Nivel 2
· Nivel 3
· Nivel 4

Supervisión

Formación nuclear
20 Horas
3 Casos
60 Horas
4 Casos
100 Horas
4 Casos
Formación específica
200 Horas
5 Casos

D. 3 La formación en los diversos modelos
En los EE. UU, el Psychiatry Residency Review Committee of the Accreditation
Council for Graduate Medical Education en sus nuevas exigencias(11) dice que el residente tiene que
mostrar

competencia

en

al

menos

cinco

tipos

de

psicoterapias

específicas:

psicoterapia

psicodinámica, terapia cognitivo-conductual, psicoterapia de apoyo, psicoterapia combinada con
medicación y psicoterapia breve. Por su parte, en esa línea, la American Association of Directors of
Residency Training (AADPRT) nombró un Comité sobre Competencias (Task Force on Competency)
para ayudar a los directores a formular y gestionar sus programas y ha establecido cinco sub-grupos
que han dictado ejemplos de competencias para cada modelo de psicoterapia: breve, cognitivo
conductual, psicodinámica, de apoyo y combinada (psicoterapiapsicofarmacología) (6) y requisitos
pasa alcanzaras.
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Pese a la existencia de esos requisitos, la insistencia de muchos psiquiatras formadores en
imbuir en los residentes el seguimiento estricto de las normas de la Medicina basada en las pruebas
(Evidence Based Medicine) ha retrasado su cumplimiento. Por ello, la American Psychiatric
Association (APA) estableció un "Comité de psicoterapia para los Psiquiatras" presidido por Plakum
que, para obtener una información más detallada de la situación, está desarrollando dos sondeos:
uno para psiquiatras prácticos y otro para residentes. Propone este autor que se ofrezca un modelo
de formación en psicoterapia que evite la competencia entre escuelas con lo que él llama un
"formato en Y". En ese modelo se comienza enseñando las habilidades comunes del psicoterapeuta,
independientes de la aproximación teórica, que incluyen la alianza terapéutica, la comprensión de
los límites y la prescripción de medicaciones como parte de la terapia. El modelo compara después
las diferencias entre las diferentes escuelas de psicoterapia.
Diversos expertos discutieron el papel futuro de la psicoterapia dinámica en la reunión de al
APA en 2004. Los que se mostraban favorables subrayaban la importancia de la psicoterapia
psicodinámica como básica en la identidad del psiquiatra, mientras que los que estaban en contra
apoyaban sólo transmitir las habilidades psicoterapéuticas "basadas en las pruebas" y subrayaban
los problemas de la escasez de tiempo de los psiquiatras y los residentes, los cambios en la práctica
clínica, y la necesidad de demostrar las competencias en los campos exigibles.
En Canadá, en 2001, un "Comité de Revisión de competencias" ordenó que los programas de
formación de residentes mostraran competencias en cinco formas de psicoterapia incluyendo la
psicodinámica. Una encuesta (7) sobre la formación en psicoterapia de los programas canadienses,
discutió los resultados de los programas basados en las pruebas manualizados, de tiempo limitado
cognitivo conductuales e interpersonales , dando más importancia que antes a la evaluación de las
competencias y a la integración de la tecnología. Encontró que, en realidad, estas últimas
aproximaciones eran poco frecuentes comparadas con las dinámicas.
La Universidad McMaster ofrece formación dinámica, multipersonal y limitada en el tiempo
(focal-emocional, cognitivo-conductual e interpersonal) en un programa que ha demostrado su
eficacia(15). Factores más subjetivos como la empatía se tratan en primer lugar en el curriculum.
Más avanzado el programa hay supervisiones de sesiones grabadas en video para que las
supervisiones no se basen sólo en lo que nos cuentan los residentes y para obtener fiabilidad entre
jueces. En Toronto, aunque el curriculum ha cambiado en los últimos años desde lo psicodinámico
hacia las psicoterapias breves
manualizadas (basadas en las pruebas). continúa desarrollándose las terapias dinámicas cortas y
largas, y las de grupo, pareja o familia. Adicionalmente se enseñan aproximaciones integrativas.
En Gran Bretaña, el Royal College reconoce los siguientes cuatro modelos de psicoterapia:
terapias basadas en la transferencia, terapias cognitivas, terapias "integrativas" y terapias grupales
o familiares. La finalidad principal de una encuesta que se realizó en 2003 (8) era ver si se cumplían
esas exigencias en Escocia y los resultados resultaron modestos.
En varios de esos países se señala que el creciente reduccionismo biológico, con el aumento
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de la atención prestada a las neurociencias y la psicofarmacología, los modelos de psicoterapia
breves y cognitivo-conductuales están siendo preferidos por los formadores y los residentes en
detrimento de los dinámicos, lo que hace temer por el futuro de estos últimos.

Un

autor

(12)

propone para reavivar la psicoterapia profunda que haya en la residencia una subespecialidad en
psiquiatría psicodinámica o psicoanálisis para que los psiquiatras que se formen en ella puedan
hacer avanzar el tratamiento, la teoría y la investigación en esas áreas en el futuro.

Otros

autores opinan (13) que, pese a las importantes dificultades existentes para la enseñanza de la
psicoterapia dinámica, si los formadores tienen claros sus objetivos, pueden, al menos, introducir a
los estudiantes en las técnicas especiales de entrevista necesarias para obtener una información
dinámica sensible. Con la expansión de las neurociencias en los entresijos de la memoria implícita y
explícita, los formadores en psicoterapia pueden sentirse autorizados a una enseñanza integrativa
de los diversos modelos de psicoterapia que incluya el dinámico.
Aunque algunos expertos piensan que mantener a la psicoterapia psicodinámica en un lugar
importante de la formación no es bueno para la especialidad de psiquiatría, otros (14) afirman que
ninguna modalidad enseña más específicamente acerca de las vicisitudes del tratamiento
individualizado que la psicoterapia psicodinámica. Por ello, el mandato del Psychiatry´s Residency
Review Committee de los EE. UU señala que los residentes necesitan al menos un conocimiento
sólido de conceptos tales como transferencia, contratransferencia, defensa y resistencia. Recuerda
que la psicoterapia psicodinámica no es difícil de enseñar en cuanto a las competencias requeridas,
pero que es necesario que las unidades docentes den medios y faciliten experiencias amplias con
pacientes reales. Ciertos expertos opinan que parece más eficaz insistir en que los residentes
demuestren experiencia en profundidad en una o dos modalidades de tratamiento más que una
competencia formal en las cinco modalidades de psicoterapia ahora requeridas, que son excesivas.
En varios de esos países, superando la tendencia a formas en modelos muy específicos, se
propone el desarrollo de psicoterapias "integradoras" (16). Varios autores recomiendan (17, 18)
distinguir entre las nociones de integración y eclecticismo. El objetivo de la primera es la síntesis
conceptual de diferentes sistemas o modelos teóricos. La segunda, por contraste, es principalmente
ateórica y está fundada en la aplicación empírica y pragmática de métodos y prácticas inspirados por
diferentes modelos teóricos. Estos y otros (19, 20) autores creen que el eclecticismo se extiende en
nuestro campo, por muchas razones. Así, Beitman (18) propone que existen varios factores que
abogan por la idea de eclecticismo y de integración conceptual de los modelos teóricos: la
proliferación de múltiples terapias; la insuficiencia de cada una de
las teorías tomada de forma aislada; la ausencia de una eficacia superior de una terapia respecto a
otras; la búsqueda de factores terapéuticos comunes a diferentes terapias; la importancia concedida
a las características de los pacientes y a la relación terapeuta paciente; y las circunstancias
sociopolíticas. Estas últimas (reducción de recursos materiales, la influencia ejercida por el sistema
de los seguros sanitarios, el aumento de la competitividad, etc. ) aumentarán probablemente su
presión sobre el sistema de Salud mental en el futuro.
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Por su parte, Coderch (21) señala cómo, en consonancia con las concepciones filosóficas
post-modernas, es cada vez mayor el número de psicoterapeutas que adoptan una visión
«pluralista» tanto en sus teorías como en sus prácticas diarias.
En cualquier caso, actualmente se tiende a una aproximación ecléctica o plural en las (22)
psicoterapias en un movimiento hacia la integración conceptual de los modelos teóricos. Los
resultados de una encuesta que realizamos en Suiza (23) confirmaban, en efecto, que los
profesionales practicaban un cierto número de enfoques clínicos teóricos (psicoanalítico, cognitivocomportamental, sistémico) en distintos encuadres (individual, familiar, de pareja o de grupo)
(24). En otra investigación sólo sobre psiquiatras vimos que sustentaban enfoques clínicos variados
pero con una tendencia claramente ecléctica (25). El 92% de los psiquiatras llevaban a cabo
tratamientos mixtos; el 81% practica psicoterapias de inspiración analítica; el 80% entrevistas de
pareja o de familia; el 47% terapias sistémicas; el 35% terapias cognitivas; y el 76% intervenciones
ante terceros.
A nuestro modo de ver, sin embrago, la psicoterapia dinámica permite un enfoque genérico
adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los demás tratamientos (farmacológicos,
cognitivo-comportamentales,

sistémicos,

etc. )

que

se

prescriben

porque

los

conceptos

de

inconsciente, de transferencia, de mecanismo de defensa, etc. , son centrales para cualquier terapia,
bien sea en la psiquiatría hospitalaria o en las consultas ambulatorias.

D. 4 Supervisión y Evaluación

La práctica de la supervisión en psicoterapia para los residentes ha variado desde hace veinte
años.

Aunque

ya

por

entonces,

en

los

programas

de

psicoterapia

para

los

residentes

norteamericanos, por ejemplo, la importancia dada a los tratamientos biológicos sobrepasaba a la
otorgada a las psicoterapias (28), las supervisiones (individuales o en grupo) eran realizadas por
profesores a tiempo completo y se privilegiaba el modelo dinámico aunque con aumentaba el interés
por las terapias breves psicodinámicas. La utilización de supervisión por video o audio era limitada.
Actualmente muchos supervisores (26) están preocupados por el peligro de que se pierdan
las habilidades psicoterapéuticas aportadas en el pasado por la supervisión psicodinámica se le
dedica menos tiempo e interés.
Se está generalizando, en cambio, la exigencia de formación y evaluación en las psicoterapias
"basada en las pruebas" como parte integral de la identidad de los psiquiatras, introduciendo en los
programas de postgrado controles de los residentes y los profesores. Sin embargo, Kestenbaum y
cols (27) en una encuesta mostraron que sólo un porcentaje modesto de las psicoterapias están
"basadas en las pruebas", utilizan un manual y han demostrado su eficacia en al menos dos estudios
controlados (Randomized Control Trials) con muestras de suficiente poder estadístico. De hecho,
dicen, aunque hablar de "psicoterapia basada en las pruebas" (Evidence based psychotherapy) esté
de moda, pocos clínicos siguen sus criterios y no ocupa un lugar importante en la mayoría de los
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PROGRAMAS
programas de formación de residentes en psiquiatría.
Por otra parte, los directores de las unidades de formación de residentes deben ahora
encontrar tiempo para evaluar a los residentes, además de enseñarles y supervisarles. La evaluación
del grado de competencia que adquieren los residentes en psicoterapia se realiza, en general,
realizadas mediante los informes de los supervisores. En una investigación (28) se vio que estos
informes pueden una muy alta "fiabilidad entre jueces".
En estos últimos años se han realizado intentos de encontrar métodos más objeticos de
evaluación (4). En el McMaster Psychotherapy Program se utilizan varios instrumentos de evaluación
de las competencias con buenos resultados y alta satisfacción entre los implicados (15).
El método más empleado en los EE. UU es un examen de papel y lápiz que prueba la
competencia de los residentes de psiquiatría en psicoterapia psicodinámica. El test (Psychodynamic
Psychotherapy Competency) fue realizado en Columbia University (28) , ha sido utilizado en 60
programas en más de 1000 residentes y se ha mostrado fiable y válido. Es un test basado en
viñetas de casos de la práctica clínica con descripciones de sesiones individuales y preguntas
múltiples. La prueba dura 2 horas y media y fue aplicada a 36 expertos en psicoanálisis y a 206
residentes de 2º y de 4º de psiquiatría en 10 programas en EE. UU. Los directores de los programas
daban datos de número de horas de formación y supervisión psicodinámica y de la psicoterapia
realizada por los residentes y evaluaban también sus habilidades en el cuarto año sobre la base de
informes acumulados de los supervisores. En los resultados encontraron que había diferencias
significativas en los tests de los residentes entre los años segundo y cuarto: los residentes más
avanzados tenían mejores puntuaciones. Las puntuaciones medias entre los residentes de cuarto
años en diferentes programas eran significativamente diferentes, pero los datos en el segundo año
no variaban. Las puntuaciones más altas correlacionaban positivamente con el número de horas de
psicoterapia realizado por los residentes y el número de horas de supervisión. Entre los residentes
de cuarto año las puntuaciones de los tests correlacionaban positivamente con las evaluaciones de
los directores de los programas.
Son muchos los expertos que alaban este procedimiento, como David Goldberg, Presidente
de la Asociación Americana de Directores de Programas de Residentes de psiquiatría. Sin embargo
también hay acuerdo en que es discutible que podamos predecir muy bien el comportamiento
adecuado de un residente en un área como la psicoterapia tan profundamente dependiente de
habilidades individuales como la empatía y la intuición, que son difíciles de medir en un test de
papel y lápiz. Esto necesita una apreciación más global. En cualquier caso, el test está ganando
aceptación creciente en los programas de residencia.
Sin embargo, los métodos de evaluación no son lo único importante. Muchas de las encuestas
aquí comentadas señalan la escasez de supervisores bien formados y la falta de encuadres
adecuados. Por ello son interesantes las experiencias como la de la Universidad de Laval que ha
creado una "Guía de encuadre clínico" para la supervisión y la evaluación o la de las Universidades
de Toronto y McGill que tienen grupos de supervisores de post-graduados que se reúnen
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periódicamente para mejorar sus competencias.

E. NECESIDAD DE UNA FORMACION ECLECTICA
La orientación teórica de los psiquiatras depende en gran parte del tipo de formación que
reciben durante el internado y del tipo de práctica que llevan a cabo. En España, encontramos (29)
una relación entre el lugar en el que trabajan los psiquiatras y el modelo teórico al que adhieren. El
modelo médico estaba principalmente defendido por psiquiatras que trabajaban en Hospitales y por
aquellos que trabajaban en centros para alcohólicos y para toxicómanos. Por otro lado, aquellos que
ejercían en centros comunitarios de Salud Mental se inclinaban hacia el modelo psicodinámico.
Parecen existen varias razones por las cuales algunos psiquiatras se adhieren de forma
excesiva a uno u otro de los diferentes modelos teóricos. Por ejemplo, unas determinadas
inclinaciones de la personalidad (la falta de tolerancia a la ambigüedad, el autoritarismo, etc. . . )
condicionan la forma de acercarse al paciente, a las personas en general y a la vida misma. Pero,
respecto a esto, conviene subrayar que la personalidad de los médicos que quieren ser psiquiatras ha
cambiado notablemente a lo largo de estos últimos años. Cuando el futuro psiquiatra comienza su
residencia, tiene establecida buena parte de su identidad, en la que su definición profesional como
médico desempeña un papel no despreciable. Ha sido ampliamente comentado, sin embargo, que la
prolongación del rol de dependencia hacia sus formadores mantiene al residente en un a modo de
adolescencia tardía. El residente en psiquiatría debe, en esa que Erikson (5) llama "moratoria
psicosocial", poner en cuestión su identidad como médico para adaptarla a la nueva identidad del
psiquiatra. En ese proceso juegan un papel fundamental el tipo de tareas que desarrolla durante la
residencia, las informaciones cognitivas que recibe y el modelado de su personalidad a través del
contacto con los maestros, mediante procesos, más o menos inconscientes, de identificación. En
efecto la orientación terapéutica y la ideología en general del psiquiatra se modelan parcialmente a lo
largo de su residencia y se van haciendo más parecidas a las de sus profesores. Así, se ha
demostrado que las actitudes de los residentes y de sus formadores respecto a los distintos modelos
ideológicos psiquiátricos se van aproximando con el paso del tiempo durante la residencia.
El perfil profesional de los actuales psiquiatras(6) atrae a médicos con orientaciones cercanas a
la "psico-neuro-endocrinología", lo que ha alterado considerablemente el perfil de los futuros
especialistas. Los jóvenes médicos prefieren otras especialidades más atractivas , más eficaces y que
requieren un compromiso personal menor. No parece, como algunos lo temen, que la profesión esté
entrando en un proceso de desaparición, pero es cierto que hay una tendencia a limitar su campo de
acción a la "neurobiología comportamental", confiando a otros especialistas que no son médicos los
aspectos más psicológicos del sufrimiento mental. Sería por lo tanto necesario intentar evitar el
riesgo de un enfoque excesivamente biologicista con nuestros psiquiatras en formación. Pero cuáles
son los medios de los que disponemos y que nos permitirían poder influir en la ideología de un
psiquiatra en formación ?

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