Actuación del psicólogo de la salud en el contexto hospitalario.

Actuación del psicólogo de la salud en el contexto hospitalario.

Geidy Rodríguez López*; Maritza González Blanco**; . Laura de León Serra***, María Elena Rodríguez Lafuente*.

* Especialistas y Máster en psicología de la Salud. Máster en psicología Clínica. Profesorsa del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana y de la Facultad de psicología de la Universidad de la Habana. Servicio de psicología del hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Email: geidy. rodriguez@infomed. sld. cu; mariaelena. rdguez@infomed. sld. cu 

** Especialista y Máster en psicología de la Salud. . Profesora de la Facultad de psicología de la Universidad de la Habana. Servicio de psicología del hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Email: maranlez@infomed. sld. cu

*** Especialista y Máster en psicología de la Salud. . Profesora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana y de la Facultad de psicología de la Universidad de la Habana. Servicio de psicología del hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Email: rosal@infomed. sld. cu

La inserción de un profesional no médico pero asistencial en una institución hospitalaria, supone para la institución la regularización y la normalización de su actuación. Las instituciones son espacios reales y virtuales sobre cuyo ámbito sus integrantes proyectan significaciones diversas, se desarrollan redes afectivas, relaciones de poder, sistemas de comunicación, hábitos y modos propios de resolver situaciones (1), desde lo subjetivo plantea un importante trabajo de resolución de los posibles conflictos de poder generados precisamente por lo institucional, por la necesidad de la ínter disciplina y los problemas que esta genera, porque la ínter disciplina se produce recién cuando cada especialista comienza a pensar y a entender, en este caso al paciente, también con el vocabulario, el marco referencial y los puntos de vista diferentes a los suyos, es por esto complicado comprender la actuación del psicólogo en el contexto hospitalario, porque no se limita solo al paciente sino también al equipo médico y otros profesionales y personal no médico y a un accionar sobre y con la institución.

Son los recursos de la psicología como ciencia y especialmente de la psicología Social los que facilitan su proceder, su inserción y reconocimiento en lo institucional pero las herramientas terapéuticas, los métodos e instrumentos operativos y diagnósticos si bien descanzan en la psicología Clínica no son suficientes, esta contradicción aparente se resuelve en el terreno de la psicología de la Salud, por esto este profesional necesita una formación técnica especial, para poder cumplir con éxito su misión y esta significa básicamente humanizar la atención hospitalaria, atender a las necesidades del hombre enfermo, para contenerlo y facilitar su tránsito por el proceso de enfermedad hacia la curación, la cronicidad y las secuelas o hacia el final de la vida.

Un psicólogo en una Institución Hospitalaria, desempeña tareas Asistenciales, Docentes, Investigativas y Organizaciones.

En lo Asistencial atiende a pacientes ambulatorios y hospitalizados para el diagnóstico psicológico de los procesos cognitivos, afectivos y de afrontamiento que coadyuvan a la enfermedad, así como selecciona los procederes terapéuticos que facilitan la recuperación.

En la Docencia, contribuye con la formación de los diferentes profesionales de la salud, médicos, enfermeros y técnicos así como psicólogos de la salud, tanto en la superación de grado como en el post-grado.

En lo Investigativo pone a disposición del haber científico sus instrumentos de evaluación para retroalimentar y profundizar los conocimientos y sistemas categoriales de la Ciencia Médica y de la propia psicología.

En lo organizacional, se encarga de la selección de personal, de los estudios de satisfacción con los servicios hospitalarios y del diagnóstico y tratamiento del estrés asistencial del personal médico, de enfermería y paramédico.

La psicología de la Salud es una rama aplicada de la psicología que se dedica al estudio de los componentes subjetivos y de comportamiento del proceso salud- enfermedad y de la atención de la salud. Por tanto incluye acciones útiles para la promoción de salud, la prevención de enfermedades, la atención de los enfermos y personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las necesidades de los que los reciben. (2)

La psicología de la salud tiene amplias posibilidades de integración en la atención a la enfermedad y en la rehabilitación de las secuelas en hospitales y centros especializados, esto implica modificar la tradicional asociación del psicólogo limitado a los servicios de psiquiatría y asumir la institución como un todo. Pero también significa realizar acciones de promoción de salud con los pacientes que han pasado procesos de enfermedad aguda y con el propio personal del centro, así como actuar en función de prevenir enfermedades y complicaciones secundarias a la patología de base.

En Cuba las acciones sanitarias se organizan en diferentes niveles de atención: primaria, secundaria y terciaria, que no implican calidades distintas en la atención de salud. La atención hospitalaria puede ubicarse en los niveles secundarios y terciarios acorde a la complejidad de sus acciones. Estos niveles de atención se caracterizan por partir del concepto de prevención secundaria y terciaria, aplican medidas preventivas que se relacionan con diferentes momentos del proceso de la historia natural de la enfermedad, son estructuralmente complejas y de gran sentido dramático, sus prioridades están determinadas por las necesidades de la población y la interpretación del equipo de salud sobre lo que puede tener mayor impacto para la transformación de su calidad de vida y su estado de salud; entre otras características. (3)

Las principales áreas de actuación del psicólogo en el ámbito hospitalario resultan de las necesidades que la propia institución genera y demanda, generalmente en la atención al grave, al paciente con dolor, al paciente oncológico, al sometido a intervenciones cruentas, al crónico al terminal, al receptor de un transplante, al geriátrico, etc.  

En el presente trabajo referimos los objetivos de trabajo, los recursos e instrumentos del accionar del psicólogo en diferentes ámbitos hospitalarios, en la atención a pacientes: graves, con dolor, pacientes oncológicos y con enfermedades crónicas no transmisibles, como ejemplos del actuar del psicólogo/a de la salud en dicho contexto. (4)

La atención psicológica al paciente grave

Objetivos:

1. Exploración, diagnóstico psicológico y tratamiento psicoterapéutico intensivo al paciente en situación de amenaza vital.

2. comunicación y orientación psicológica en cuanto al tratamiento y pronóstico a los pacientes graves y sus familiares.

· Adecuar la información de la enfermedad al paciente y su familia.

· Eliminar las creencias irracionales y alivio del sufrimiento.

3. Preparación psicológica del paciente en los diferentes procederes invasivos así como el control y manejo de manifestaciones secundarias.  

4. Selección y atención preparatoria y psicoterapéutica del acompañante y familiar del grave.

- Estructura asistencial

Al ingresar el paciente en la UCI el psicólogo evalúa las demandas psicológicas que plantean la enfermedad aguda a cada paciente y a su familia.

Se hace un diagnóstico e intervención dinámico, rápido y certero, por las características propias de estas unidades y el tipo de paciente que se encuentra en ellas.
Se participa e las entrevistas médicas matutinas con el objetivo de evaluar la dinámica familiar en las familias de los pacientes ingresados en el servicio.

Se evalúa y orienta de forma dinámica la selección de los familiares acompañantes en cada caso.

Se dan las orientaciones psicológicas al personal médico y para médico relacionas con todos los aspectos vinculados a la esfera psíquica para su vigilancia continua.

Participación del psicólogo:

· Evaluación, diagnostico y tratamiento psicológico al paciente grave y sus familiares, así como la selección del familiar acompañante.

· Intercambio de las acciones psicológicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario. Participar en las discusiones de caso que lo requieran para aportar las conclusiones diagnosticas psicológicas así como los afrontamientos y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencial

· Intercambio con los otros psicólogos que atienden otras áreas hospitalarias que tengan puntos de contactos con el paciente grave (vía de ingreso y egreso del paciente a la UCI) y su familia.  

- Intervención y tratamiento psicológico:

* Mantener una relación adecuada con el paciente a través de visitas breves y frecuentes.

* Enfocar los motivos esenciales de su malestar, aclarar miedos.

* Propiciar las descargas emocionales.

* Propiciar actitud cooperadora, explicando lo necesario del tratamiento y exámenes.

* Conocer cuales son los mecanismos de defensa de pacientes y familiares y manejarlas.

* Facilitar siempre datos de orientación local y temporal al paciente.

* Manejar la relación paciente – familiar.

* Otras situaciones como desacoplar respirador post cirugía.

* En el paciente suicida, no manejar el intento suicida en ese momento.

* Técnicas: relajación dirigida, hipnosis, psicoterapia sugestiva.

* Hacer pequeñas concesiones (alimentación, sueño)

La psicoterapia al paciente crítico es una psicoterapia intensiva, que proporciona un clima afectivo y de seguridad personal, y que logra un efecto positivo mediante acciones terapéuticas rápidas, seguras y de confianza.

Deberá ser breve, basada en técnicas de apoyo y animación. En ocasiones psicoterapia de urgencia.

- atención psicológica al acompañante y familiares

Evaluación y selección (fundamentalmente mediante observación y entrevistas) del familiar acompañante acorde a: 

. Nivel de información que tiene sobre la enfermedad.

. actitud ante la enfermedad.

. Nivel de ansiedad.

. Deseos del paciente.

Tratamiento a los familiares

A los familiares se les brinda psicoterapia de apoyo, dirigida a adecuar los mecanismos de autocontrol y autorregulación de la personalidad.

Otro aspecto importante es la información médica adecuada, que aclara dudas y explica evolución y pronóstico del paciente.

La actuación psicológica en el paciente con dolor

Objetivos:

1. Evaluación de calidad de vida de estos pacientes.

2. Evaluar la responsabilidad del paciente en el enfrentamiento a la enfermedad.  

3. Evaluar los factores de riego en este tipo de paciente modificando hábitos y conductas de riesgo.  

4. Evaluación del estrés en estos pacientes.

5. tratamiento psicológico integral del paciente con dolor.

· Disminución de síntomas y estados emocionales negativos.  

· Disminuir la vulnerabilidad psico-social a la enfermedad.  

· orientación del manejo de la imagen corporal.  

· Preparación psicológica para un mejor afrontamiento y control de la enfermedad en el paciente.  

6. Evaluar los factores psicológicos involucrados en la etiología del dolor.

7. Evaluar los trastornos psicológicos derivados del padecimiento de dolor crónico.

8. Evaluar y reeducar los estilos de afrontamiento del dolor.

9. Diagnosticar la presencia de comorbilidad con otras patologías psiquiátricas, trastornos del sueño, dependencia o abuso de fármacos y analgésicos.

10. Evaluar la capacidad funcional residual y la capacidad laboral potencial del paciente con dolor.

- Estructura asistencial

El paciente es remitido por el medico de asistencia directa para que la/el psicóloga/o haga su actuación con el caso, y después de ser valorado en la entrevista psicológica se remite a la técnico en psicometría para que aplique las diferentes técnicas psicológicas, posteriormente se hace una evaluación diagnostica psicológica y se define conducta a seguir en cada caso.  

Consecuentemente se define en cada caso los pacientes que serán asistidos durante su estancia hospitalaria, específicamente aquellos que en función del diagnostico y el tratamiento psicológico lo requieran ; otro grupo en seguimiento a pacientes son aquellos que por concepto del psicóloga/o continuaran por consulta externa en el hospital, en este grupo se encuentran aquellos que formen parte de los protocolos de investigación, así como los que tengan un especificidad de tratamiento psicológico peculiar en el hospital. En un tercer grupo de seguimiento los que serán remitidos a la consulta psicológica del área, que serán fundamentalmente los pacientes que viven en lugares distantes del país y aquellos que entran dentro del programa de atención de los cuidados paliativos (en casos específicos) en la comunidad.

Participación del psicólogo/a:

· Evaluación, diagnóstico, tratamiento y evolución psicológica.
· Intercambio de las acciones psicológicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario.

Participar en las discusiones de caso para aportar las conclusiones diagnosticas psicológicas así como los afrontamiento y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencial.

Intervención y tratamiento psicológico

a) Adecuación de estilos de afrontamientos exitosos para situaciones específicas y generales de la enfermedad.

b) orientación psicológica individual y/o grupal.

c) psicoterapia individual: (psicoterapia de apoyo, psicoterapia racional o persuasiva, psicoterapia sugestiva, psicoterapia sexual y de las relaciones de pareja, (ver en el servicio de psicología, guía de la buena práctica de disfunción sexual)

d) Técnicas cognitivo conductuales como son:

- Técnica desensibilización sistémica en la imaginación.
- Técnica desensibilización sistémica cognitiva.  
- Técnica de autocontrol.
- Técnica de reestructuración cognitiva.  
- Técnica del control atencional o distracción cognitiva.
- Técnica de solución de problemas.  
- Técnica de autoseguridad y autoestima.
- Técnica de autoimagen positiva.  

f) Técnicas individuales y/o grupales:

g) Técnicas de relajación: 

-Entrenamiento autógeno de Schulz.
- relajación muscular progresiva y sistémica de Jacobson.  
- Técnica de relajación pasiva (hipnosis)
- Técnica de músicoterapia.
- Ejercicios respiratorios.
- Técnicas de biofeed-back.

h) Educación y automanejo de estilos de vidas relacionados con la enfermedad, recomendaciones dietéticas, higiene del sueño, etc

Intervenciones psicológicas más específicas.

a) Preparación psicológica personalizada en los procederes diagnósticos invasivos (ver guía de buena práctica clínica en los procederes invasivos)

b) Preparación y/o Intervención psicológica para los procederes terapéuticos quirúrgicos (ver guía de buena práctica clínica en el paciente pre quirúrgico)

c) Preparación y/o Intervención psicológica para los procederes terapéuticos específicos.

d) Intervención psicológica en el control del dolor en cáncer (ver guía de la buena práctica del paciente oncológico).  

e) Intervención psicológica en la rehabilitación del paciente con deformidades y otras limitaciones tributarias de Rehabilitación Física.

- Evaluación y orientación psicológica personalizada a familiares de pacientes con dolor.

a. Evaluación y clasificación de la familia para conocer redes de apoyo social.
b. orientación psicológica y reestructuración en la dinámica familiar.
c. Ofrecer apoyo emocional.
d. Optimizar el apoyo familiar.
e. Vigilancia psicológica a las complicaciones y aparición de otra sintomatología en el curso de la enfermedad y su tratamiento.

La actuación psicológica en el enfermo con enfermedades crónicas no transmisibles

Objetivos:

1. Brindar una atención integral al paciente portador de este problema médico y su familia, que garantice una elevación de la calidad de la atención.

2. Atender a la posible sintomatología de la esfera psíquica: procesos cognitivos y reacciones emocionales presentes en estos pacientes.

3. Orientar a la familia en el manejo más adecuado y apoyo emocional del paciente crónico.

4. Ayudar al paciente en la toma de decisiones y la adherencia a tratamientos y procedimientos diagnósticos invasivos, necesarios parta su mejor evaluación.  

5. Evaluar y reorientar en caso necesario estilos de afrontamiento mas adaptativos a la enfermedad, para su control.

6. Enseñar al paciente crónico a manejar su responsabilidad en el control de la enfermedad, promover cambios en el estilo de vida, hábitos tóxicos etc.

7. Evaluar las expectativas del paciente con el tratamiento y adecuarlas en los casos necesarios.

8. Evaluar los factores de riego en este tipo de paciente modificando hábitos y conductas de riesgo.

9. Enseñar al paciente a vivir con su enfermedad y a mejorar su calidad de vida, contribuir a la educación de pacientes en el automanejo de su enfermedad.

Estructura asistencial:

El paciente hospitalizado se atenderá a solicitud del médico, el familiar, el propio paciente o derivado de la discusión de caso o el pase de visita colectivo.

El paciente será valorado por el psicólogo en una entrevista inicial exploratoria, para decidir la conducta psicológica a seguir, si necesita continuar atención por este especialista, y estudios psicométricos en cuyo caso se prescribirán por el psicólogo y será enviado con el técnico en psicometría.

La atención se organizará en dos modalidades: Individual o Grupal.

Intervención y tratamiento:

1. Seleccionar los procederes terapéuticos a emplear en cada caso de forma personalizada e individual según sus necesidades. Las posibles técnicas a utilizar son:

a) orientación psicológica individual, grupal y/o familiar

b) psicoterapia individual, grupal y/o familiar: (psicoterapia de apoyo, psicoterapia racional o persuasiva, psicoterapia sugestiva)

c) Técnicas cognitivo conductuales como son: (técnica desensibilización sistemática imaginada, técnica de autocontrol, técnica de solución de problemas. , etc. )

d) Técnicas de relajación, hipnosis, músicoterapia, visualización, etc.

e) Ejercicios respiratorios.

f) Demostraciones.

En dependencia del diagnóstico y tratamiento decidido por el equipo médico, se aplicaran intervenciones psicológicas más específicas.

f) Preparación psicológica para los procederes diagnósticos invasivos (consultar guía de buena práctica de procederes invasivos).
g) orientación psicológica a familiares de pacientes crónicos.  

Modalidad Grupal:

Diseñar intervenciones breves de orientación y educación utilizando técnicas grupales como: Ronda de los miedos, técnicas de roll playing y técnicas participativas.

Atención a la familia.

Orientar manejo del paciente, enfatizar en la responsabilidad de estos con su autocontrol.
Enseñar a manejar estados emocionales y otras manipulaciones afectivas y demandas del paciente crónico.
Satisfacer las necesidades del familiar e información sobre su caso.
Orientar el seguimiento.

La actuación del psicólogo en el diagnóstico y tratamiento psicológico del paciente con cáncer y su familia

El cáncer, tiene una enorme connotación psicosocial y genera un impacto emocional creando un campo de aplicación práctica de la psicología de la Salud, condicionado por el reconocimiento del papel que desempeña el psiquismo y la conducta humana en su etiología y evolución. Además las propias manifestaciones de la enfermedad, asociadas: a sufrimiento, muerte, minusvalía, incertidumbre e impredictibilidad del curso de la enfermedad, así como el distrés afectivo que genera y las afectaciones a la autonomía, controlabilidad, imagen corporal y autoestima de los pacientes, entre otras manifestaciones necesitan de una participación directa del psicólogo de la salud por ser ellas parte de su accionar. A esto se suma que esta enfermedad requiere de tratamientos aversivos, mutilantes y prolongados en tiempo, que precisan muchos de estos pacientes y su familia como apoyo social primario.  

- Objetivos:

1. Evaluación de calidad de vida de los pacientes oncológicos en los diferentes estadios de la enfermedad.

· evaluación del apoyo social percibido en pacientes con cáncer.

· La valía y responsabilidad del paciente oncológico en el enfrentamiento a la enfermedad.  

· Evaluar los factores de riegos en este tipo de paciente modificando hábitos y conductas de riesgo.  

· Evaluación del estrés en los pacientes oncológico

2. tratamiento psicológico integral del paciente oncológico.

· Disminución de síntomas y estados emocionales negativos durante la enfermedad en el paciente con cáncer.  

· Disminuir la vulnerabilidad psico-social a la enfermedad.  

· orientación del manejo de la imagen corporal.  

· Preparación psicológica para un mejor afrontamiento y control de la enfermedad en el paciente.

3. Preparación psicológica del paciente en los diferentes tratamientos oncoespecíficos.

· Preparación psicológica para los procederes invasivos.

· Control y manejo de manifestaciones secundarias en los tratamientos oncoespecificos.

· Proporcionar una adecuada adherencia terapéutica.

o comunicación y orientación psicológica en cuanto al tratamiento y pronóstico a los pacientes con cáncer y sus familiares.

· Adecuar la información de la enfermedad al paciente y su familia.

· Eliminar las creencias irracionales sobre la enfermedad

Preparar al familiar de paciente con cáncer durante todo el proceso de la enfermedad .

· Alivio del sufrimiento, preservación de la calidad de vida.  

· Adecuar el manejo de la complicidad del silencio, y como dar malas noticias.

· Facilitar una mejor comunicación de los familiares con el paciente oncológico.

· Adecuar las respuestas psicológicas en el manejo del duelo anticipado y después de la muerte del paciente en la familia.

- Estructura asistencial

El paciente es remitido por el medico de asistencia directa para que la/el psicóloga/o haga su actuación con el caso, y después de ser valorado en la entrevista psicológica se remite a la técnico en psicometría para que aplique las diferentes técnicas psicológicas, posteriormente se hace una evaluación diagnóstica psicológica y se define conducta a seguir en cada caso.  

Consecuentemente se define en cada caso los pacientes que serán asistidos durante su estancia hospitalaria, específicamente aquellos que en función del diagnostico y el tratamiento psicológico lo requieran ; otro grupo en seguimiento a pacientes son aquellos que por concepto del psicóloga/o continuaran por consulta externa en el hospital, en este grupo se encuentran aquellos que formen parte de los protocolos de investigación, así como los que tengan un especificidad de tratamiento psicológico peculiar en el hospital. En un tercer grupo de seguimiento los que serán remitidos a la consulta psicológica del área, que serán fundamentalmente los pacientes que viven en lugares distantes del país y aquellos que entran dentro del programa de atención de los cuidados paliativos en la comunidad.

Participación del psicóloga/o:

· Evaluación, diagnóstico, tratamiento y evolución psicológica al paciente oncológico y sus familiares.

· Intercambio de las acciones psicológicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario. Participar en las discusiones de caso para aportar las conclusiones diagnósticas psicológicas así como los afrontamiento y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencial

· Intercambio con los otros psicólogos que atienden otras áreas hospitalarias que tengan puntos de contactos con los diferentes tratamientos del paciente oncológico y su familia.

Intervención psicológica

Adecuación de estilos de afrontamientos exitosos para situaciones específicas y generales de la enfermedad.

Orientación psicológica individual y/o grupal.

Psicoterapia individual: (psicoterapia de apoyo, psicoterapia racional o persuasiva, psicoterapia sugestiva, psicoterapia sexual y de las relaciones de pareja, (ver en el servicio de psicología, guía de la buena práctica de disfunción sexual)

Técnicas cognitivo conductuales como son:

- Técnica desensibilización sistémica en la imaginación.
- Técnica desensibilización sistémica cognitiva.  
- Técnica de autocontrol.
- Técnica de reestructuración cognitiva.  
- Técnica del control atencional o distracción cognitiva.
- Técnica de solución de problemas.  
- Técnica de autoseguridad y autoestima.
- Técnica de automimagen positiva.  

Técnicas individuales y/o grupales:

-Técnicas de relajación: entrenamiento autógeno de Schulz, relajación muscular progresiva y sistémica de Jacobson.  
- Técnica de relajación pasiva (hipnosis)
- Técnica de músicoterapia.
- Ejercicios respiratorios.

Educación y automanejo de estilos de vidas relacionados con la enfermedad.

Intervenciones psicológicas más específicas y/o personalizadas.

· Preparación psicológica personalizada en los procederes diagnósticos invasivos (ver guía de buena práctica clínica en los procederes invasivos)

· Preparación y/o Intervención psicológica para los procederes terapéuticos quirúrgicos (ver guía de buena práctica clínica en el paciente pre quirúrgico)

· Preparación y/o Intervención psicológica para los procederes terapéuticos específicos: (radioterapia, quimioterapia y terapias farmacológicas).

· Intervención psicológica en el control del dolor en cáncer (ver guía de la buena práctica clínica del dolor).  

· Intervención psicológica en la rehabilitación del paciente con cáncer (en función de calidad de vida) en el tratamiento activo.

· Intervención psicológica en pacientes en etapa final de la enfermedad.

- Evaluación y orientación psicológica personalizada a familiares de pacientes oncológicos en los diferentes estadios.

· Evaluación y clasificación de la familia para conocer redes de apoyo social.

· orientación psicológica y reestructuración en la dinámica familiar.

· Manejo de la complicidad del silencio.

· Ofrecer apoyo emocional.

· Optimizar el apoyo familiar, la familia debe ser aliada.

· orientación y manejo del duelo anticipatorio que permita una muerte digna.  

· Vigilancia psicológica a la familia durante el proceso de la enfermedad.

Conclusiones

Los psicólogos han estado presentes en los hospitales desde hace muchos años y su labor se fue extendiendo desde los servicios de psiquiatría hacia el resto de la institución. Los objetivos de la psicología de la salud en ellos se pueden agrupar en cuatro direcciones fundamentales: 1) la asistencia directa a los enfermos y sus familiares; 2) la docencia; 3) la investigación y 40 la acción institucional- organizacional. La labor del psicólogo/a de la salud requiere de una integración al trabajo en equipo, inter y multidisciplinario, lejos de un dualismo mente- cuerpo que no aporta al mejoramiento del hombre en el proceso salud- enfermedad.

Bibliografía 

1. Toft, J “El grupo operativo en el sostén del desvalimiento” Taller Internacional Grupos e Instituciones de Salud” hospital Hermanos Ameijeiras, Ciudad de la Habana, 1997

2. Morales Calatayud F. “Psicología de la salud. Conceptos básicos y proyecciones de trabajo”. Editorial Científico- Técnica, Ciudad de la Habana, 1999

3. Knapp Rodríguez E. psicología de la salud. Editorial Félix Varela, Ciudad de la Habana, 2005

4. Colectivo de autores “Guías prácticas de actuación psicológica. ” Manual de Procedimientos y normas del Servicio de psicología, hospital Hermanos Ameijeiras, 2005 www. hha. sld. cu