Adicciones comportamentales y conducta suicida

ADICCIONES COMPORTAMENTALES Y conducta SUICIDA
Germán Montero Hernández
Iñigo Alberdi Páramo
Mar Jiménez
Belén Rodado
Agustín Bermejo
Ana García
g. montero@ucm. es

RESUMEN
En el momento actual está claro que las adicciones no se limitan a las conductas generadas por
el consumo incontrolable de sustancias (cannabis, anfetaminas, cocaína, opiáceos, cafeína,
nicotina o alcohol), sino que existen hábitos de conducta aparentemente inofensivos que, en
determinadas circunstancias, pueden convertirse en adictivos e interferir gravemente en la vida
cotidiana de las personas afectadas.
El aspecto nuclear de la adicción conductual no es el tipo de conducta implicada, sino la forma de
relación que el sujeto establece con ella
El elemento esencial de todos los trastornos adictivos es la falta de control, es decir el descontrol
de la persona afectada sobre una determinada conducta. Estas nuevas adicciones sin sustancia
se asocian además con una mayor frecuencia de otros trastornos mentales como los trastornos
afectivos (principalmente depresión) y la aparición de conductas suicidas.

INTRODUCCIÓN
Las adicciones comportamentales
Hasta finales del siglo XX cuando se ha hablado de adicción nos hemos referido siempre a adicción
a sustancias químicas comúnmente conocidas como drogas. Esto ha sido así a pesar de la
existencia evidente de patrones de comportamiento con características muy similares a los que
se observan en las adicciones, como puede ser el juego patológico o ludopatía que se ha
considerado históricamente como un trastorno relacionado con el control de impulsos y no como
una adicción hasta la publicación de la DSM-5 en 2013. No obstante, desde la aparición y
democratización de internet y los primeros videojuegos han surgido paralelamente de forma
masiva y global patrones de conducta que recuerdan a los anteriores y que todavía hoy se discute
si suponen o no un trastorno adictivo. El elemento esencial de todos los trastornos adictivos es la
falta de control, es decir el descontrol de la persona afectada sobre una determinada conducta.
Estas nuevas adicciones sin sustancia se asocian además con una mayor frecuencia de otros
trastornos mentales como los trastornos afectivos (principalmente depresión) y la aparición de
conductas suicidas.

En el momento actual está claro que las adicciones no se limitan a las conductas generadas por
el consumo incontrolable de sustancias (cannabis, anfetaminas, cocaína, opiáceos, cafeína,
nicotina o alcohol), sino que existen hábitos de conducta aparentemente inofensivos que, en
determinadas circunstancias, pueden convertirse en adictivos e interferir gravemente en la vida
cotidiana de las personas afectadas. 1-3
El aspecto nuclear de la adicción conductual no es el tipo de conducta implicada, sino la forma de
relación que el sujeto establece con ella4. Es más, cualquier actividad normal que resulte
placentera para un individuo puede convertirse en una conducta adictiva. Lo esencial del trastorno
es que el enfermo pierde el control sobre la actividad elegida y continúa con ella a pesar de las
consecuencias adversas de todo tipo que ella produce5.
Adicciones comportamentales: el ejemplo de internet y los videojuegos
En la investigación sobre la adicción a internet, Davis7 fue el primero en distinguir entre lo que
llamó adicción a internet generalizada y la adicción a internet específica. La primera haría
referencia al uso excesivo multidimensional de internet sin focalizarse en una aplicación en
particular, mientras que la segunda se caracterizaría por el abuso de una aplicación concreta de
internet, como los juegos, las apuestas, las redes sociales, el cibersexo o las compras online.
Para completar este planteamiento, Brand8 propuso un modelo de adicción a internet que
interrelaciona los factores de vulnerabilidad, las cogniciones (estilos de afrontamiento y
expectativas sobre internet) y los mecanismos de refuerzo de la conducta en el contexto de la
adicción a internet tanto generalizada como específica. En concreto, planteó la asociación entre
la predisposición a ser gratificado por la aplicación, entendida como un rasgo esencial de la
persona, y la expectativa de que esa aplicación satisfaga los deseos del sujeto. Así, la gratificación
experimentada constituiría el elemento clave para el desarrollo y mantenimiento de una adicción
específica a internet.

Sin embargo, a pesar de los avances en la investigación de la adicción a internet, todavía hay
incertidumbres en cuanto a su clasificación y diagnóstico, y esto se traslada a las distintas
investigaciones realizadas. Dado que los estudios neurobiológicos y clínicos9 han indicado que la
adicción a internet comparte muchos paralelismos con el trastorno por juegos de azar ­una
enfermedad mental que recientemente ha sido aceptada como una adicción no relacionada con
sustancias­, un número creciente de profesionales ha armado percibir la adicción a internet como
una adicción adicional no relacionado con sustancias10. En consecuencia, entre los criterios
preliminares de diagnóstico para el trastorno por juegos de internet, existe un subtipo específico
de adicción a internet que recientemente ha sido incluido en la sección III del DSM-5, que abarca
criterios similares a los de los trastornos por juegos de azar 11. La adicción a los teléfonos
inteligentes es similar en muchos aspectos a la adicción a internet12. Sin embargo, también hay
algunas diferencias, como el fácil transporte, el acceso a internet en tiempo real y funciones de
comunicación fácil y directa de los teléfonos inteligentes13.
No obstante, el DSM-511 pone los límites relegando la adicción a internet a una sección secundaria,
que necesita de mayores evidencias que las actuales para ser considerado un nueva categoría
diagnóstica y no legitimándolo como un diagnóstico psiquiátrico oficial. Esto no es óbice para que
la adicción a internet sea una entidad que toma cuerpo y amplitud incluso sin el reconocimiento
DSM-5.
En esta línea, la reciente undécima versión de la clasificación Internacional de la Enfermedades
(CIE-11) de la OMS14 aparece codificado dentro de los trastornos debidos a comportamientos
adictivos el "trastorno por videojuegos" ó Gaming disorder. Esta categoría diagnóstica se
caracteriza por un patrón de comportamiento de juego continuo o recurrente vinculado a tres
condiciones negativas provocadas por el mal uso de los juegos digitales: la falta de control de la
conducta de juego en cuanto al inicio, frecuencia, intensidad, duración, finalización y contexto en
que se juega; el aumento de la prioridad que se otorga a los juegos frente a otros intereses vitales
y actividades diarias; y el mantenimiento o escalada de la conducta a pesar de tener conciencia
de las consecuencias negativas.
Por tanto, al igual que con los trastornos adictivos clásicos, según la OMS aunque la mayoría de
personas que juegan a videojuegos no sufre ningún trastorno, éste aparece cuando el patrón de
comportamiento es tan grave como para causar un deterioro significativo en las áreas de
funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional y otras áreas importantes al
menos durante doce meses. Deben quedar entonces claramente aplicadas a la adicción a internet
las tres características que definen los trastornos por consumo de sustancias15: un modelo
problemático de consumo (uso continuado a pesar de consecuencias económicas, sociales,
legales, laborales; con deterioro o malestar significativo); tolerancia y abstinencia

EL PAPEL DE LA impulsividad EN LAS ADICCIONES COMPORTAMENTALES
La impulsividad se trata de un elemento psicopatológico frecuente y casi definitorio de la patología
adictiva. Así, se usa el adjetivo impulsivo para caracterizar una conducta que aparentemente es
desinhibida en el sentido de que es irreflexiva, precoz e inapropiada en el contexto, y que además
tiene consecuencias adversas. Además, la conducta impulsiva frecuentemente es arriesgada.
Hipotéticamente el rasgo de personalidad denominado impulsividad es un concepto importante
para entender la vulnerabilidad, el inicio y la recaída de los trastornos impulsivos compulsivos.
Pero la impulsividad en sí misma no es un constructo unitario, sino que distinguimos entre acción
impulsiva16 (como en los paradigmas go/no-go) y la elección impulsiva (entendida como evitar el
lapso temporal entre la recompensa y la gratificación diferida). La relación entre "esperar" y
"parar" se refiere a si el proceso inhibitorio ocurre antes o después del inicio de respuesta,
respectivamente17. Una alteración en el "parar" sería un componente esencial de la conducta
compulsiva que se define como comportamiento repetido a pesar de las con- secuencias adversas.
La conducta compulsiva claramente emerge en diferentes contextos y puede implicar mecanismos
conductuales distintos. Por ejemplo, el trastorno obsesivo compulsivo se concibe como una
conducta dañina mantenida por un refuerzo negativo; por el contrario. la ingesta de drogas
emerge de un aberrante refuerzo positivo. Sin embargo, esta distinción no siempre está clara17
porque por un lado sabemos que los adictos a sustancias cuando consumen para evitar el
síndrome de abstinencia realizan la conducta por refuerzo negativo, mientras que en algunas
modalidades del espectro obsesivo compulsivo ­como en el trastorno por acumulación­ el
refuerzo no es negativo. En los jugadores patológicos se observa similar heterogeneidad en la
motivación para jugar: a veces se hace por disfrutar ganando y otras veces se hace para paliar
un estado de emocionalidad negativa de ansiedad, depresión o aburrimiento18.
En las adicciones comportamentales y más concretamente en la adicción a internet, los
comportamientos compulsivos resultantes conllevan la merma de la capacidad para controlar los
impulsos a pesar de las consecuencias negativas, de manera similar a otras adicciones con
sustancias. Volkow y Li19 han sugerido que los fenotipos propensos a la adicción para trastornos
por uso de sustancias presentarán también una vulnerabilidad a otros reforzadores alternativos
en el entorno de la persona, como podría ser el uso problemático de internet. La realidad clínica
es que en el caso de las adicciones comportamentales la asociación a otros trastornos mentales
suele ser la norma y no la excepción.

LA IMPORTANCIA DEL suicidio COMO conducta VIOLENTA HUMANA
La violencia es un problema sociosanitario grave que se manifiesta en varias formas contextuales,
incluyendo la violencia juvenil, la violencia de género, la violencia social y el maltrato infantil. La
OMS estimaba que en el año 2000 un 28% de cada 100. 000 habitantes perdió la vida en actos
violentos, la mitad de ellos por suicidio, un 40% por homicidio y un 10% en conflictos bélicos.
Las muertes por violencia intencional constituyen la segunda causa de muerte entre los jóvenes
y las consecuencias de las distintas formas de conducta violenta constituyen una de las primeras
causas de pérdida de jornadas de funcionalidad. A pesar de ello, la conducta agresiva no ha
recibido todavía una especial atención desde el ámbito sanitario como un problema clínico y no
ha sido incluida entre los objetivos estratégicos de las instituciones sanitarias.
Según datos de la OMS, anualmente cerca de 800. 000 personas se quitan la vida y muchas más
intentan hacerlo. Cada suicidio es una tragedia que afecta a familias, comunidades y países y
tiene efectos duraderos para los allegados del suicida. El suicidio se puede producir a cualquier
edad, y en 2015 fue la segunda causa principal de defunción en el grupo etario de 15 a 29 años
en todo el mundo. El suicidio no sólo se produce en los países de altos ingresos, sino que es un
fenómeno global que afecta a todas las regiones del mundo. De hecho, en 2015, más del 78% de
los suicidios en todo el mundo tuvieron lugar en países de ingresos bajos y medianos. El suicidio
es un grave problema de salud pública; no obstante, es prevenible mediante intervenciones
oportunas, basadas en datos fidedignos y a menudo de bajo coste. Para que las respuestas
nacionales sean eficaces se requiere una estrategia de prevención del suicidio multisectorial e
integral.
Si bien el vínculo entre el suicidio y los trastornos mentales (en particular los trastornos
relacionados con la depresión, y trastornos adictivos como el consumo de alcohol) está bien
documentado en los países de altos ingresos, muchos suicidios se producen impulsivamente en
momentos de crisis que menoscaban la capacidad para afrontar las tensiones de la vida, tales
como los problemas financieros, las rupturas de relaciones o los dolores y enfermedades crónicos.
Se estima que alrededor de un 30% de todos los suicidios se cometen por autointoxicación con
plaguicidas, y la mayoría de ellos tiene lugar en zonas rurales agrícolas de países de ingresos
bajos y medianos. Otros métodos comunes de suicidio son el ahorcamiento y las armas de fuego.
El conocimiento de los métodos de suicidio más comunes es importante para elaborar estrategias
de prevención basadas en medidas de eficacia probada, entre ellas la restricción del acceso a los
medios de suicidio.

Por otra parte, la conducta agresiva forma parte de la conducta adaptativa humana y no debe ser
considerada de antemano como patológica. Por ello, una de las prioridades sanitarias es la
delimitación de lo que se considera violencia por causas clínicas, es decir aquella que deriva de
un trastorno de los sistemas funcionales psíquicos y que puede considerarse una conducta
sintomática. La violencia puede ser en forma de agresión verbal, agresión física o destrucción de
objetos. Otro aspecto de la violencia es la violencia autolesiva, en forma de intentos autolíticos y
autolesiones destructivas. Estas conductas agresivas son por lo general de tipo impulsivo,
especialmente relevantes en el contexto de un trastorno adictivo en el que la impulsividad y la
pérdida de control conductual son parte de sus principales características.
En España en el año 2015 ha habido 3. 602 suicidios consumados, siendo un 75% en varones y
un 25% en mujeres, resultando en una media de 10 muertes al día por esta causa y siendo la
primera causa de fallecimiento por causas externas en nuestro país. El suicidio también la primera
causa absoluta de muerte en varones de 15 a 29 años. Por otra parte, el 75% de los suicidios se
producen en países de bajos y medios ingresos20.

ADICCIONES COMPORTAMENTALES, comorbilidad Y SUICIDIO
Está bien documentado que las adicciones comportamentales como la adicción a internet se asocia
con tasas más elevadas de síntomas psicopatológicos y trastornos comórbidos, especialmente
trastornos afectivos y de ansiedad, síntomas obsesivos compulsivos y el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad (TDAH)21-24.
De acuerdo con un reciente meta-análisis21, los trastornos de depresión y ansiedad son los
trastornos más comunes asociados en la adicción a internet. La investigación ha confirmado la
relación entre la adicción a internet y el aislamiento social, depresión y ansiedad25-27, el alcohol y
el abuso de drogas y juegos de azar28, y los problemas con la salud física29. Según diversos
autores, se podría establecer la concurrencia de adicción a internet con los trastornos depresivos
en los adultos27, 30. En estudios realizados entre población adolescente surcoreana, se ha
encontrado una fuerte asociación entre la adicción a internet con altos niveles de depresión31,
síntomas de trastorno bipolar32 e ideación suicida33.
En un reciente estudio realizado también en Corea del Sur, uno de los países donde las adicciones
comportamentales y particularmente la adicción a internet y videojuegos es más prevalente entre
los individuos jóvenes (en torno al 10%), se encontró una fuerte asociación entre este tipo de
trastorno y la ideación suicida con un odds ratio de 5, 82, de forma estadísticamente significativa33.
Ko et al. 34 realizaron un estudio prospectivo para demostrar que los adolescentes con depresión
son más propensos a convertirse en adictos a internet en el período de seguimiento de dos años.

Dado que internet ofrece a los adolescentes un apoyo social, el placer de control y un mundo
virtual en el que pueden escapar de las dificultades emocionales del mundo real, parece razonable
que los adolescentes con depresión sean más propensos a utilizar internet para aliviar la
depresión, convirtiéndolos en más vulnerables a la adicción a internet que los no afectados. Kraut
et al. 34 mantienen que internet ofrece más beneficios a los que ya están bien adaptados y por el
contrario, los adolescentes mal ajustados con depresión pueden sufrir efectos más nocivos de su
uso intensivo, creando un círculo vicioso. Además, dicha investigación encontró que los alelos
"cortos" del polimorfismo 5HTTLPR, que se asocia con la depresión, también se asocia con la
adicción a internet. El gen 5HTTLPR está implicado en la función de la serotonina; por lo tanto, la
vulnerabilidad biológica tanto a la depresión como a la adicción a internet podría estar relacionada
con la disfunción de la serotonina, que a su vez podría explicar la relación encontrada en este
estudio. Así pues, los trastornos depresivos deben ser un objetivo de la planificación preventiva
de la adicción a internet y deben ser evaluados y tratados entre los casos de adicción a internet.
Del mismo modo, Bernardi y Pallanti36 observaron que el 15% de adultos con adicción a internet
tenía trastorno de ansiedad generalizada, el 7% tenía personalidad obsesiva compulsiva, el 14%
tenía trastorno límite de la personalidad y el 7% tenía trastorno de personalidad por evitación.
En conclusión, la aparición de ideación y conductas suicidas en los pacientes con adicciones
comportamentales es frecuente y no debe atribuirse únicamente al trastorno adictivo per se con
la impulsividad y pérdida de control características, ni a las consecuencias socioeconómicas que
pueda suponer para el individuo; sino que debe atribuirse también a su frecuente asociación con
trastornos depresivos y trastornos de la personalidad.


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