Adolescencia, riesgo y protección: resiliencia.

Adolescencia, riesgo y protección: resiliencia.

Gustavo A. Girard.

Doctor en Medicina. Fundador y Coordinador de la Unidad de atención a los Adolescentes. hospital de Clínicas. Universidad de Buenos Aires (Argentina).
Presidente de la Confederación de adolescencia y Juventud de Iberoamérica y el Caribe
(CODAJIC)

Resumen

La resiliencia nace en el niño cuando éste es capaz de preguntarse por su dolor y por su capacidad para ser feliz a pesar de todo. El autor plantea la necesidad de introducir los temas filosóficos en el conocimiento de la salud y la enfermedad. La resiliencia es una manera de estar en la vida.

Abstract

The resilience is born in the boy when this is able to wonder for its pain and for its capacity to be happy in spite of everything. The author outlines the necessity to introduce the philosophical topics in the knowledge of the health and the illness. . The resilience is a way to be in the life.



Al presentar el tema del Adolescente y la adolescencia desde una perspectiva de Salud, suele surgir un interrogante: ¿porqué fue recién en la mitad del siglo XX en que la adolescencia comenzó a ser considerada como un problema de salud?, ¿ no existía previamente?, ¿que fue lo que cambió?. El adolescente como tránsito de la niñez a la adultez con características propias en cada época podemos afirmar que siempre existió, pero el fenómeno nuevo esta dado por la adolescencia y Juventud que dejó de ser tratada en forma despectiva y desvalorizante por la sociedad, para convertirse en la etapa de vida a la cual desearían pertenecer: niños, adultos y ancianos. En esta era considerada como posmoderna la sociedad se ha adolescentizado.

Esto ha otorgado a la etapa adolescente una identidad propia, valorada en si misma y a raíz de esa presencia pasa a ser mirada desde otra perspectiva por la sociedad en su conjunto. Lo mismo ocurre con el sector salud. A modo de ejemplo podemos recordar que cuando la mujer no era valorizada no existía la ginecología y lo mismo puede decirse del niño con referencia a la pediatría. Muchos otros elementos podemos añadir a esta hipótesis: una mayor expectativa de vida, una etapa de educación formal mucho mas prolongada, un acceso mas tardío al matrimonio, una mayor liberalidad en la sexualidad y muchos otros aspectos que superarían esta breve introducción.

El concepto de Salud, mas allá de la mera ausencia de enfermedad también cambió, hoy se habla de prevención, de promoción, de estilo de vida, etc. Al modificarse estos conceptos como lógica consecuencia comienzan a caer los viejos indicadores. Datos provenientes de las tasas de natalidad, morbilidad y mortalidad para citar solo los mas tradicionales, tampoco resultan suficientes para valorar el estado de salud de una población determinada. Es así que al decir de Narváez surgen los N. O. P. (nuevos problemas observables) entre los cuales podemos mencionar: una inadecuada nutrición. trastornos en la conducta alimentaria, embarazos tempranos y no deseados, enfermedades de transmisión sexual en general y Sida en particular, uso indebido de sustancias, accidentes, violencias y el arribo de muchos niños a la adolescencia que en otras épocas hubieran perecido y hoy sobreviven gracias al avance de los conocimientos científicos; muchos se han curado totalmente pero otros portan algún tipo de discapacidad.

La complejidad de muchas de estas situaciones excede el enfoque biomédico tradicional y exige del encuadre de una Salud Integral: interdisciplinaria, intersectorial y esencialmente preventiva, en la medida que muchas de las patologías graves, que en la adolescencia se presentan, podrían ser evitadas.

Surge así el tema de esta presentación; Riego, Protección y Resiliencia.

Riesgo (r)

Lo podemos definir como la probabilidad de que ocurra un suceso durante un período de tiempo determinado que sea capaz de producir un daño.

FACTOR DE RIESGO: FR

Es la característica o factor que está asociado a la posibilidad de que aparezca una enfermedad. -

CONDUCTA DE RIESGO: CR

Es la conducta voluntaria que compromete los aspectos saludables del desarrollo. -

Las anteriores definiciones desde la medicina suelen ser aplicadas a clásicas patologías como por ejemplo el infarto de miocardio, donde la hipertensión, el tabaquismo, el sobrepeso, la obesidad, la hipercolesterolemia, la vida sedentaria y la genética constituyen FR, mientras que el hábito de fumar entrañaría una CR.

No resulta sin embargo tan claro el ejemplo cuando se trata de un aspecto psicosocial y desde perspectivas diferentes como puede ser la del profesional y la del adolescente. Tomemos el caso del hábito de fumar. Para el profesional es tanto una CR como un FR. Para el adolescente puede significar un rito de iniciación, la posibilidad de compartir con pares y el medio para calmar angustias e inseguridades. Objetivamente sabemos que a través del cigarrillo la acción ansiolítica se produce. Algo similar podemos referir al alcohol, el uso indebido de sustancias, el inicio temprano de las relaciones sexuales, etc. Este es un encuadre esencial en el abordaje de las hipótesis de riesgo, en la medida que según como se lo asuma, pueden modificarse las intervenciones que realice el equipo de salud.

El adulto que trata con adolescentes debe convertirse en un interlocutor válido y para ello debe cuidarse de no ser demagogo ni permisivo, pero tener el convencimiento pleno que una actitud rígida y estereotipada es inconducente. Esta situación es clásica ante el uso indebido de drogas (UID). Tanto a nivel individual como social se “sataniza” el consumo y esto lleva a que el profesional y el adolescente transiten dos caminos separados que nunca van a confluir. Entiendase bien: no es afirmar “continuá drogandote que no pasa nada” NO. Debe señalarse el peligro que entraña una adicción, la posibilidad que la misma aparezca por debilidades de nuestra personalidad (de las cuales nadie esta exento), por circunstancias difíciles de la vida en las cuales la droga promete el falso camino de la evasión y un sinnumero de situaciones que sería demasiado extenso de intentar enumerar aquí. (este ejemplo de riesgo en adolescentes con UID, no es válido cuando la adicción ya se encuentra instalada).

Cuando analizamos estas CR debemos tener en cuenta que las mismas suelen ser funcionales, intencionales, instrumentales y dirigidas a metas que son válidas para el adolescente, aunque no lo sean para el adulto. Es por ello que Dryfoos propone actuar mas en FR que en CR, en la medida que considera que muchas de estas últimas son consecuencia lógica de las primeras.
Para este autor los FR comprenderían 4 grupos: demográficos, personales, familiares y comunitarios.

Factores protectores: FP

La hipótesis de riesgo que enunciamos precedentemente no resultaba valedera de por sí para explicar el desarrollo de conductas, actitudes y patologías en la adolescencia. Es por ello que con posterioridad se incorporan los FP para favorecer esta interpretación.

Podemos definirlos como: “influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona a algún peligro que de por si predispone a un resultado no adaptativo”.

Al analizar los FP debemos considerar que los mismos pueden no constituir un suceso agradable en la medida que eventos peligrosos o displacenteros pueden actuar como fortalecedores o preventivos. Por ello los FP deben diferenciarse de lo que suelen considerarse experiencias positivas. El FP actua como interacción, adaptación, mientras que las experiencias positivas producen una adaptación como consecuencia directa y derivada de la misma.

En la enumeración de FP se suelen indicar los antónimos de los FR es por ello que si queremos encontrar nuevas aproximaciones a la prevención, debemos profundizar mas en los mecanismos y procesos protectores que en las variables y factores.

A esta altura de la reflexión podemos detenernos a efectos de aclarar aspectos que suelen entremezclarse cuando tratamos de estos conceptos. Son los aspectos negativos – positivos, ó buenos - malos. Son aspectos calificatorios o éticos que no tienen relación directa con los aspectos de riesgo o protección. Un FR que lleva a una CR, puede significar un FP. Analicemos un ejemplo: Una pareja adolescente, inicia relaciones sexuales en forma temprana, sin diálogo previo, sin utilización de preservativos ni ningún otro método anticonceptivo. Poco tiempo después la joven presenta un atraso menstrual que hace temer por un embarazo no deseado. Esto motiva consultas médicas y análisis de laboratorio pero en el interín se produce la tan ansiada menstruación. Esta situación lleva a ambos adolescentes a encarar sus relaciones sexuales en forma diferente y responsable. Estabamos ante una neta CR que se convirtió sin embargo en un FP. Rutter señala que los acontecimientos vitales no son buenos ni malos en sí, sino que, un mismo evento, puede ser un riesgo en una situación y un factor protector en otra.

Autores como Gazmery, Masten y Tellegen, sostienen que los FP operan a través de tres mecanismos que son: el desafío, lo compensatorio y la inmunización. Estos no son excluyentes entre sí y pueden actuar conjuntamente o bien manifestarse en distintas etapas del desarrollo. En el modelo del desafío el stress es visualizado como un desafío para actuar con una mayor competencia. En el modelo compensatorio, los factores de stress y los atributos individuales actuan combinadamente en la predicción de una consecuencia y el stress potencial puede ser contrapesado por cualidades personales o por alguna fuente de apoyo. Finalmente en el modelo de la inmunidad existe una relación condicional entre los stresores y FP, en la que estos últimos modulan el impacto del stresor aún cuando este ya no esté presente.

La hipótesis de riesgo primero y los factores protectores se fueron sucediendo cronologicamente en el tiempo. De estos marcos conceptuales se derivaron acciones y un ejemplo de las mismas son los distintos programas que se llevaron a cabo por ejemplo con los niños de la calle. En tal sentido ante la hipótesis de riesgo los programas tendieron a retirar a los niños de la calle pero no se obtuvo el éxito esperado. Cuando surgió la hipótesis de los factores protectores los programas incentivaron la constitución de hogares sustitutos, pero tampoco aquí los resultados fueron alentadores. Sin embargo se comprobó que existían niños que en las peores de las condiciones de riesgo eran capaces de sobrevivir a las mismas con menor daño que el esperado o mas aún parecían indemnes a estas circunstancias.

Desde ya que no era una observación nueva. Hace ya varios años se hablaba de estos niños como invulnerables ante las adversidades, “the invulnerable child”, en la literatura anglosajona. Pero este concepto fue cuestionado por diversos autores. Esta idea se trató de reemplazar por la de robustez o sea fortaleza ante los embates pero tampoco respondía a la observación de la realidad. Un término derivado de la física y aplicado a los metales pareció aportar la solución; la resiliencia.

Salutogenesis

El concepto de Salutogénesis propuesto por Aaron Antonovsky en 1991, etimologicamente representaría la posibilidad de generar salud. En forma similar a la resiliencia parten de los aspectos saludables y no de la patología como ocurría con el modelo médico tradicional. Busca las causas de la salud , su base son aquellas explicaciones respecto a habilidades de enfrentamiento (coping) con los stresores psicosociales. La salutogénesis estaría edificada sobre el llamado sentido de coherencia que se define como: “una percepción emocional-cognitiva, de parte del individuo hacia los estímulos que recibe, sean mas o menos controlables por el sujeto. ”. Se parte asimismo de la base que no existen ambientes libres de stresores que son propios de la existencia humana y el aporte principal es que éstos factores son considerados como: comprensibles, manejables y significativos.

Comprensible: Se refiere a que el estímulo que confronta al sujeto se considere con sentido, que la información sea ordenada, consistente, estructurada y clara. Un alto grado de compernsión es necesario pero no suficiente per se.

Manejabilidad: el individuo debe sentir que posee recursos a su disposición ya sea en forma personal o a través de otros tales como figuras mas fuertes, padres, autoridades, Dios. En estos casos los recursos son controlados por otras personas o imágenes.

Significativos: resulta fundamental que los estímulos sean importantes, o sea que tengan un significado para el sujeto.

En el caso de la juventud que vive en la marginalidad, el sentido de coherencia puede ser entendido desde una perspectiva individual. Esto implica una evaluación de las propias capacidades, donde entra a jugar un rol fundamental la imagen de si mismo, el estigma social asociado a ser joven y las alternativas reales que motiven la solución.

Conclusión

A modo de conclusión de lo que hasta aquí hemos presentado podemos citar, unas ideas extraidas de la parte introductoria del libro que sobre “la maravilla del dolor” escribiera B. Cyrulnik.

Casi todos los niños resilientes se han hecho dos preguntas: “¿Por qué tengo que sufrir tanto?”, que los empuja a intelectualizar, y “¿Cómo voy a ser feliz de todos modos?”, que los invita a soñar.

Tres errores por parte de los profesionales con respecto al comportamiento humano se pueden señalar: El primero se debe a que los profesionales solo reclutan a aquellos que repiten el maltrato (descartan a los resilientes) ; el segundo es el considerar que la reciprocidad es verdad (Si bien es verdad que muchos adultos que maltratan han sido maltratados, no lo es que si un niño es maltratado forzosamente se convertirá en maltratador) y el tercero es el de haber separado demasiado el mundo interior del mundo exterior, hasta el punto de hacernos creer que un individuo podría escapar a su contexto (si la memoria íntima de una persona esta impregnada de un hecho, es que las reacciones emocionales de los allegados o la importancia que le atribuye la cultura, lo han hecho surgir).

Cando uno comienza a estudiar y profundizar el tema de la resiliencia se suele producir un “deslumbramiento” que podríamos asimilar a un enamoramiento. Esta actitud puede llevarnos a absolutizar el concepto sin tener en cuenta sus limitaciones.

Otro cuidado es el de la tentación individualista, que pone demasiado el acento en los aspectos personales y una actitud con esta orientación podría generar una cierta pasividad ante los diferentes programas y proyectos que se presenten. Por el contrario a mi entender tampoco es conducente un excesivo intervencionismo que tiende a considerar que desde diversos accionares la resiliencia puede ser lograda, olvidando en la practica, muchas de las caracteristicas que le son propias.

Al considerar temas que hacen al comportamiento, la conducta y la salud del ser humano podemos caer en la tentación de creer que a través de las clasificaciones, las mediciones, las evaluaciones, las estadísticas podremos llegar algún día a abarcar la totalidad del ser humano. Estos datos son importantes pero en última instancia constituyen nada más que un acercamiento al profundo misterio de la vida. Al reconocer el misterio entramos en un plano metafísico del que la medicina de la modernidad a través de su autosuficiencia parece haber renegado. Dethlefsen y Dahlke al hablar de la crisis de la medicina afirman que ésta falla no por su filosofía, sino por su falta de filosofía.

Cada momento de la vida representa para la persona una etapa, con características propias e irrepetibles, por eso se habla de estar resiliente, en lugar de ser resiliente. Por ello la resiliencia si bien tiene una dimensión personal es también resultado de la interacción con el entorno.

En la Biblia en el libro del Eclesiastico leemos: (20, 9-11)
Hay quien encuentra fortuna en la desgracia,
y suerte que termina en frustración.
Hay dádiva que no te da provecho
y dádiva que recibe el doble.
Hay postración causada por la gloria,
y hay quien desde la humillación levanta la cabeza.

Hoy hablamos de resiliencia y la definimos, pero en el desarrollo de la humanidad no es un hecho nuevo.

Lecturas recomendadas

Antonovsky A. : “Health promoting factors at work: The sense of coherence” en Psycosocial factors at work and their relation to health” Kalimo R. , El-Batawi M. , Cooper C. , Edition: WHO, Geneva, 1991. -

Cyrulnik B. “La maravilla del dolor”, El sentido de la resiliencia, Granica, Barcelona 2001. -

Dryfoos J. G. “Adolescent at risk: prevalence and prevention” Oxford University Press, New York, 1990. -

Dethlefsen T. , Dalke R. , La enfermedad como camino. Plaza Janés, Barcelona 1983. -

Gazmery N. “Resiliency and vulnerability to adverse developmental outcomes associated with poverty. ” Am. Behav. Sci, 34: 416-30, 1991. -

Girard G. A. , “Espiritualidad y Resiliencia” En Etica e Cidadanía, en los Anales del Seminario Iberoamericano de adolescencia, Belo Horizonte agosto 2000. -

Girard G. A. : “Aspectos éticos en la atención de adolescentes y jóvenes”, en Anal. Esp. de Ped. , supl. 80, mayo 1996. -

Grotberg E. y Suarez Ojeda N. “Promoción de la resiliencia en los niños para fortalecer el espíritu humano” Fundación Bernard van Leer, 1996. -

Infante F. , “Resiliencia: una revisión bibliografica” en adolescencia al día: Resiliencia, Programa de Salud y Desarrollo del Adolescente, OPS/OMS, vol 1, marzo, 1999. -

Kotliarenco M. A. , Caceres I. , Alvarez C. , Resiliencia: construyendo en adversidad, Santiago de Chile CEANIM, 1996. -

Maddaleno M. “Riego en adolescencia” en adolescencia al día: Resiliencia, Programa de Salud del Adolescente, OPS, Fund. Kellog, vol. 1, marzo 1999. -

Melillo A. , Suarez Ojeda Elbio Nestor, “Resiliencia, descubriendo las propies fortalezas”, Paidos, 2001. -

Rutter M. , “La resiliencia: consideraciones conceptuales” Conferencia on fostering resilience, Inst. Mental Health iniciatives, Washington DC marzo, 1992. -