Características histriónicas de personalidad ¿posible factor protector para el desarrollo de TCA?

Características histriónicas de personalidad ¿posible factor protector para el desarrollo de TCA?

Inmaculada Torres Pérez; Carmen del Río Sánchez; Mercedes Borda Más.

Departamento de personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universidad de Sevilla

PALABRAS CLAVE: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, Trastornos de personalidad, trastorno de personalidad histriónico, MCMI-II.

Resumen

Introducción: En cuanto a la relación entre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y los trastornos de personalidad (TP) aún hoy no se han llegado a conclusiones definitivas. En algunas investigaciones clásicas los autores referían una mayor presencia de características histriónicas de personalidad en la BN, mientras que en estudios más recientes se ha llegado a sugerir que, por el contrario, este tipo de características podrían suponer un factor protector para el desarrollo de un TCA y quizás de un mejor pronóstico.  

Objetivos: Estudiar la posible influencia del histrionismo como factor protector para el desarrollo de un TCA. Material y método: 62 mujeres con AN (31 restrictiva y 31 compulsiva/purgativa), 31 con BN purgativa, 31 en riesgo de padecer un TCA y 31 sin tal riesgo (ambos grupos seleccionados en función de puntuaciones altas o bajas en el EAT y BSQ) cumplimentaron la versión española del inventario clínico multiaxial de Millon (MCMI-II). Todos los grupos eran equivalentes en las variables: edad, nivel académico y socioeconómico y estado civil.  

Resultados: Presentaron rasgos y posibles diagnósticos del TP histriónico (TB>74) el 29% de las pacientes con ANr, el 35, 5% con ANp y el 41, 9 con BNp frente al 45, 2% de las mujeres de alto riesgo y el 58, 1% de las mujeres sin riesgo de TCA. Discusión y conclusiones: Hallamos mayor presencia de rasgos y posibles diagnósticos del TP histriónico (según el MCMI-II) en los dos grupos comparativos sin TCA, sobre todo, en las mujeres con menor riesgo de desarrollarlo. Nuestros hallazgos sustentarían las tesis propuestas por Edwin et al. (1989), Rosenvinge et al. (1990) y Steinhausen (2002) respecto a que las características histriónicas de personalidad podrían actuar como factores protectores en cuanto al desarrollo de un TCA y posiblemente, como predictores de una mejor evolución del tratamiento.



Introducción

El estudio de la relación de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y los trastornos de personalidad (TP) se ha incrementado en las últimas décadas. Aún hoy no se han llegado a conclusiones definitivas sobre la misma, principalmente debido a las dificultades existentes en la evaluación de los TP en pacientes con TCA (Vitousek y Manke, 1994; Vitousek y Stumpf, 2005). Tampoco se conoce con exactitud la prevalencia de los TP comórbidos (Sansone, Levitt y Sansone, 2005). Sin embargo, está claro que los TP son más frecuentes, en porcentajes mayores de lo esperable por azar, en personas con un TCA que en aquellas sin TCA (Bruce y Steiger, 2005). Por otra parte, disponemos de suficiente apoyo empírico de los beneficios que supone incorporar e intervenir directamente en la patología de personalidad (características como perfeccionismo, inestabilidad emocional, impulsividad y dificultades interpersonales) junto a la sintomatología de los TCA (APA, 2000; NICE, 2004; Fairburn, 2004) en el tratamiento de tipo cognitivo-conductual.

En algunas investigaciones ya clásicas (Wonderlich et al, 1990; Herzorg et al, 1992; Norman, Blais y Herzorg, 1993) se encontraron una mayor presencia de rasgos histriónicos de personalidad, después de rasgos límite en la bulimia Nerviosa (BN) así como en la anorexia Nerviosa subtipo purgativa (ANp). En otras se han asociado los TP del cluster B a la BN y ANp y los del cluster C a la AN subtipo restrictiva (ANr). En el estudio de revisión más reciente y, tal vez, de los más exhaustivos (ver Sansone, Levitt y Sansone, 2005) se recogen cifras de diagnósticos (realizados mediante entrevista clínica) del TP histriónico (TPH) del 1, 4% en la ANr, del 9, 5% en la ANp y del 20, 3% en la BN subtipo purgativo (BNp). Por otra parte, Gillberg, Rastam y Gillberg (1995) encontraron el TPH en un 4% de personas sin patología y ningún diagnóstico en aquellas con AN y Oldham, Skodol, Kellman, et al. (1995), en su estudio realizado con población psiquiátrica general utilizando las entrevistas SCID-P y SCID-II, encontraron que en los pacientes con TCA los diagnósticos de TP significativamente más frecuentes eran el esquizotípico, el límite y el evitativo, mientras que el histriónico era el más significativo entre los pacientes con abuso de sustancias psicoactivas.

Existen datos contradictorios en cuanto a la influencia de los TP del cluster B en el tratamiento y curso de la BN, según Díaz, Carrasco, Prieto y Sáiz (1999) parecen constituir un factor negativo en cuanto al abordaje psicoterapéutico, reduciendo la efectividad de las intervenciones de orientación cognitiva-conductual. Mientras que para Grilo (2002) y Steiger y Bruce (2004) predecirían más el curso de la psicopatología general, y no tanto la sintomatología específica de los TCA. Incluso se ha encontrado una cierta persistencia de los TP del cluster B en pacientes ya recuperados, especialmente en el caso de la BN (Matsunaga et al. , 1999). Por el contrario, Steinhausen (2002) en su exhaustivo artículo de revisión de un total de 5. 590 pacientes con AN, concluyó que en numerosos estudios se habían encontrado evidencias de que la presencia de características de TPH indicaban un pronóstico favorable (siendo éste el único factor que, hasta el momento, no había encontrado evidencias contradictorias). Estos hallazgos ya fueron apuntados por estudios prospectivos realizados por Edwin, Andersen y Rosell (1988) y Rosenvinge y Mouland (1990).

A partir de todos estos resultados, se observa la necesidad de estudiar la influencia de cada uno de los TP por separado (no conjuntamente en cluster), ya que se pierde una valiosa información que podría contribuir a su clarificación y a futuras contribuciones de cara a la prevención y el tratamiento de los TCA. Aún hoy, según nuestro conocimiento, no se han realizado estudios en la línea apuntada por Steihausen (2002), concretamente centrados en la posible influencia de las características histriónicas de personalidad como factor protector para el desarrollo completo de un TCA, considerando grupos comparativos en riesgo de desarrollar un TCA y sin sintomatología de TCA.

El objetivo de nuestra investigación es estudiar la posible influencia del TPH como factor protector para el desarrollo de un TCA. Partimos de la hipótesis de que características de tipo histriónico o el posible diagnóstico de TPH serán más frecuentes en las mujeres sin sintomatología de TCA, en segundo lugar en el grupo en riesgo de TCA, y por último, en los grupos TCA.

Método

Participantes

Se estudiaron un total de 155 mujeres:

1) 93 mujeres que cumplían los criterios diagnósticos DSM-IV-TR (2002) para alguno de los tipos de TCA: 31 anorexia nerviosa subtipo restrictivo (grupo AN-r) (edad media: 22. 22 años), 31 subtipo purgativas (grupo AN-p) (edad media: 23. 29 años), y 31 bulimia nerviosa subtipo purgativo (grupo BN-p) (edad media: 23. 63 años). La duración media del TCA en cada grupo fue de 5. 27, 5. 62 y 5. 02 años respectivamente. Todas ellas habían sido evaluadas antes de ser asignadas a un grupo homogéneo de tratamiento ambulatorio de tipo cognitivo-conductual en la Asociación en Defensa de la atención a la anorexia y bulimia nerviosas (ADANER) en Sevilla.

2) 31 mujeres con alto riesgo de padecer un TCA (grupo comparativo sintomático: GC-s), ya que presentaban sintomatología típica de los mismos manifestada por puntuaciones del EAT mayores o iguales a 30 puntos (media: 40, 87) y del BSQ superiores a 104 (media: 132, 84).  

3) 31 mujeres sin patología conocida y con escaso riesgo de padecer TCA, manifestado por puntuaciones del EAT por debajo de 20 (media: 8, 42) y del BSQ de 85 (media: 61, 26) (grupo comparativo no sintomático: GC-ns).  

Instrumentos y procedimiento

En la selección de toda muestra se controlaron las variables sociodemográficas, con el objeto de que todos los grupos fueran equivalentes entre sí, en variables tales como el sexo (constante), la edad (de 18 a 31 años), el nivel académico, el estado civil y el nivel socioeconómico. A los tres grupos de pacientes se les realizó una entrevista individual para evaluar la presencia de los TCA siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (2002) para cada uno de los tipos de TCA. Al total de la muestra se les administraron los siguientes instrumentos de autoinforme:

1. Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) de Garner y Garfinkel (1979); versión adaptada por Castro, Toro, Salamero et al. , 1991), evalúa las conductas y actitudes respecto a la comida, peso y ejercicio. Los autores obtuvieron un coeficiente global de validez de 0, 61 (p< 0. 001). Para el punto de corte de 30 obtuvieron una sensibilidad del 67, 9% y una especificidad del 85, 9%.  

2. Body Shape Questionnaire (BSQ) de Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn (1987), adaptado por Raich, Mora, Soler, et al. (1996), evalúa la preocupación por la figura e insatisfacción corporal. La versión española ha demostrado una buena consistencia interna (a de Cronbach = 0, 97) y validez concurrente (Raich et al. , 1996). Se considera como punto de corte 105 puntos.  

3. Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-II) (Millon, 1987) en su versión adaptada a la población española (Ávila, 2002). Evalúa diferentes aspectos de la personalidad, según la clasificación del DSM-III-R, en 13 escalas: 10 escalas básicas: esquizoide (1), fóbica (2), dependiente (3), histriónica (4), narcisista (5), antisocial (6A), agresivo-sádica (6B), compulsiva (7), pasivo-agresiva (8), y autodestructiva/masoquista (8B) y 3 escalas de personalidad patológica: esquizotípica (S), límite (C) y paranoide (P). Todas las escalas del inventario reflejan en diferentes grados tanto “rasgos” como “estados”. Se ha considerado la puntuación de corte TB recomendada por Millon (1987): TB>74 como presencia de rasgos y posibles diagnósticos de TP.  

Se administraron todos los instrumentos siguiendo las normas de aplicación y corrección recomendadas por los respectivos autores. Todas las mujeres firmaron el Protocolo de consentimiento informado antes de su participación siguiendo las recomendaciones de Del Río (2005).

Análisis de los datos

Para los cálculos estadísticos se ha utilizado el programa SPSS, versión 12. 0S para Windows. Debido a las características de nuestra muestra utilizamos técnicas no paramétricas para K muestras independientes, la prueba H de Kruskal-Wallis, como alternativa al ANOVA de un factor. En aquellos casos en los que existían diferencias significativas, utilizamos la prueba U de Mann-Whitney para dos muestras independientes, acompañada de la corrección de Bonferroni para controlar la tasa de error. Para las comparaciones de proporciones de participantes utilizamos la prueba chi-cuadrado.

Resultados

Podemos observar un perfil de personalidad característico de cada grupo (ver figura 1). Así, siguiendo las recomendaciones de Millon (1987), en función de las puntuaciones de las tres escalas más elevadas nos encontramos los siguientes perfiles de personalidad por grupo: AN-r: esquizoide (80), esquizotípica (79), paranoide (79); AN-p: esquizoide (83)-autodestructiva (82)-compulsiva (81); BN-p: Antisocial (83)-límite (81)- narcisista (81); GC-s: Narcisista (75)-Pasivo/agresiva (74)-fóbica (73) y el GC-ns: Histriónica (82)-narcisista (71)-dependiente (68).

Figura 1: Comparación del perfil de todos los grupos (medianas)


Al comparar estadísticamente los cinco grupos encontramos que mientras que los grupos AN-r y AN-p no se diferenciaron significativamente en ninguna escala de personalidad, sí hallamos diferencias significativas entre los siguientes grupos: (1) AN-r con respecto a BN-p, puntuaciones más elevadas en las escalas esquizoide y compulsiva; e inferiores en las escalas histriónica, narcisista y antisocial; (2) AN-r vs GC-s puntuaciones elevadas en esquizoide y esquizotípica; y más bajas en histriónica y narcisista; (3) AN-r vs GC-ns elevadas puntuaciones en esquizoide, fóbica, autodestructiva, esquizotípica y límite; y más bajas en histriónica; (4) AN-p vs BN-p más elevadas en esquizoide y compulsiva; e inferiores en narcisista y antisocial; (5) AN-p vs GC-s elevadas puntuaciones en esquizoide, esquizotípica y límite; y bajas en narcisista; (6) AN-p vs GC-ns puntuaciones más elevadas en esquizoide, fóbica, compulsiva, pasivo-agresiva, autodestructiva, esquizotípica y límite; y puntuaciones más bajas en histriónica, (7) BN-p vs GC-s más elevadas en antisocial, esquizotípica y límite; e inferiores en fóbica y compulsiva, (8) BN-p vs GC-ns más elevadas en antisocial, pasivo-agresiva, autodestructiva, esquizotípica y límite; y más bajas en compulsiva; y (9) GC-s vs GC-ns puntuaciones elevadas en esquizoide, fóbica o evitativa, antisocial, pasivo-agresiva, autodestructiva y límite.

Figura 2: Puntuaciones medias en la escala Histriónica


Centrándonos en la escala objetivo principal de este estudio, la histriónica (ver figura 2), observamos que se diferenciaron significativamente en cuanto a las puntuaciones medias el grupo ANr de los grupos BNp, GCs y GCns; y el grupo ANp del GCns. Los dos grupos con AN presentaron las puntuaciones más bajas. Podemos señalar que el GCns presentó la puntuación más alta que, además, era clínicamente significativa (TB>74).

Cuando seleccionamos a las mujeres que obtuvieron en esta escala una puntuación clínicamente significativa (TB > 74) (ver figura 3), comprobamos una mayor patología (tasas más elevadas) en los tres grupos clínicos, si bien podemos observar que este dato no sería tan significativo cuando consideramos el porcentaje de participantes que en cada grupo presentaron estas puntuaciones (ver figura 4). Ya que casi un 60% de las mujeres del grupo GCns presentaron rasgos y posibles diagnósticos del TPH seguidas del grupo GCs en más del 45%.

Figura 3: Puntuaciones medias de las mujeres que presentan rasgos y posibles diagnósticos del TP histriónico (TB>74)



Figura 4: Porcentajes de mujeres que presentan rasgos

Discusión y conclusiones

Con respecto al perfil promedio de personalidad, podemos decir que nuestros resultados son consistentes con los hallados en la literatura en general (Tracy, Norman, y Weisberg, 1987 -cfr. Norman et al. , 1993-, Kennedy et al. , 1990, Norman et al. , 1993), y en particular con otros estudios previos realizados por nuestro equipo (Torres, 2001; Torres, 2001; Torres, del Río y Borda, 2003; Del Río, Torres y Borda, 2002). Sin embargo difieren en parte de los trabajos de Wiederman y Pryor (1997) y Espelage, Mazzeo, Sherman, et al. (2002) quienes también utilizaron el MCMI-II. Posibles explicaciones tendrían que ver con aspectos metodológicos, especialmente, con la circunstancia de que en éstos estudios no se diferenciaron los subtipos de la AN y, posiblemente, también que hayan podido influir las diferencias culturales y de baremación de la prueba realizada en ambas poblaciones (americana y española). En definitiva, en nuestra investigación las mujeres con AN, tanto purgativas como restrictivas, presentaron un perfil promedio semejante entre ellas; las diferencias significativas detectadas se encontraron entre los dos grupos con AN y el grupo con BN-p. Al considerar, el grupo en riesgo de TCA (GC-s) en comparación con los grupos TCA, las diferencias encontradas fueron pocas, ya que todas ellas presentaron puntuaciones muy semejantes. En general, las mujeres con un TCA presentaron las puntuaciones más altas en todas las escalas del MCMI-II (a excepción de la escala histriónica) en comparación con las mujeres de los dos grupos comparativos. Por otra parte, las mujeres en riesgo de desarrollar un TCA presentaron puntuaciones intermedias en comparación con el grupo TCA y el grupo no sintomático (GC-ns).

En cuanto al objetivo principal de nuestra investigación observamos que las participantes que presentaban rasgos o posibles diagnósticos de TPH pertenecían a los tres grupos con TCA, quienes a su vez presentaron las puntuaciones más elevadas (BN-p, seguidas de AN-p y AN-r). Estos datos también los obtuvieron Wonderlich et al. (1990); Herzorg et al. (1992) y Norma, Blais y Herzorg (1993) ya que encontraron una mayor presencia de rasgos histriónicos de personalidad (seguidamente después de los rasgos límite) en la bulimia Nerviosa (BN) así como en la anorexia Nerviosa subtipo purgativa (ANp). A pesar de ello, y tal y como nos planteábamos en nuestra hipótesis, el grupo más numeroso en cuanto a participantes que presentaron el posible diagnóstico de TPH fue el que no presentaba sintomatología alimentaria (GC-ns), seguido del grupo en riesgo de TCA (GC-s), y de los grupos tres grupos con TCA (BN-p, AN-p y AN-r). Estos resultados indican que, a pesar de que son menos las mujeres con TCA que presentan posibles rasgos y diagnósticos del TPH en relación con los grupos comparativos, en aquellos casos en los que sí los presentan, mostrarían una mayor severidad de su sintomatología. De forma consistente a otros estudios, la sintomatología más severa la presentarían las mujeres con BN-p, seguidas por las del grupo con AN-p y en tercer lugar, por el de AN-r. En esta misma dirección están los resultados del estudio de Sansone, Levitt y Sansone, (2005) quienes encontraron, mediante una entrevista clínica, diagnósticos del TP histriónico (TPH) en un 1, 4% en la ANr, un 9, 5% en la ANp y un 20, 3% en la BN subtipo purgativo (BNp). Otros investigadores como Gillberg, Rastam y Gillberg (1995), sin embargo, encontraron el TPH en un 4% de personas sin patología y ningún diagnóstico en aquellas con AN, además, los rasgos histriónicos diferenciaron a las personas que no tienen problemas alimentarios de las que presentan un TCA.

Por otra parte, el hallazgo de una mayor frecuencia de posibles TPH en los dos grupos comparativos podrían indicar, en la misma dirección que Steinhausen apuntaba, que las características de personalidad del tipo histriónico podría de alguna manera “proteger” a las personas que los presentan del desarrollo de un TCA o al menos del mantenimiento en los mismos. Estos rasgos podrían estar actuando como un factor protector, sustentando también las tesis propuestas por Edwin et al. (1989), Rosenvinge et al. (1990) y Steinhausen (2002) respecto a que las características histriónicas de personalidad podrían actuar como factores protectores en cuanto al desarrollo de un TCA y posiblemente, como predictores de una mejor evolución del tratamiento. Por su parte, Bruce y Steiger (2005) hacen referencia al estudio de Steinhausen (2002) señalando cómo los rasgos de personalidad histéricos (opuestos a los rasgos obsesivo-compulsivos) eran indicativos de un pronóstico más favorable en la AN. No obstante, estos datos no son lo suficientemente consistentes para comprobar la hipótesis del TPH como factor de buen pronóstico. Para ello, sería necesario desarrollar investigaciones con el objetivo de estudiar la evolución en el tratamiento de grupos con TCA con rasgos o posibles diagnósticos de TPH y sin ellos.  

Por último, y a pesar de no ser comparable con nuestra investigación, dadas las características de su muestra (adolescentes), mencionaremos el estudio realizado por Marchesi, Gariboldi, Maggini, et al. (2001) quienes obtuvieron resultados en principio contradictorios con los nuestros. Estos autores estudiaron una muestra de estudiantes adolescentes (de 16 a 18) y hallaron en un 12, 6% de las mujeres que las características de personalidad del tipo límite, antisocial, obsesiva-compulsiva e histriónicas estaban asociadas a, o podían incrementar, el riesgo de desarrollar un TCA. Sin embargo, consideramos interesante sus aportaciones ya que también nuestro grupo subclínico en mayores porcentajes que los tres grupos con TCA presentaron características histriónicas. En este sentido, y considerando la misma definición del TPH, tal vez pudieran iniciar un TCA, como proponen estos autores, pero posiblemente, no llegarían a mantenerlo en el tiempo, es decir, no llegarían a la cronicidad, hecho que tal vez si ocurriera con aquellas que presentaban características obsesivo-compulsivas, esquizoide o evitativa. Por lo tanto, teniendo en cuenta las características de su muestra (adolescentes) esto se podría determinar sólo con un estudio longitudinal mediante el cual se pudiera comprobar cuántas de esas chicas realmente acabarían desarrollando el TCA y, en su caso, si lo mantendrían en el tiempo o no.

Nuestro estudio tiene limitaciones, en primer lugar, ya hemos destacado la necesidad de realizar estudios longitudinales y con muestras más amplias y en segundo lugar, la conveniencia de utilizar otro tipo de metodología (por ejemplo regresión logística). Además, habría que tener en cuenta otros aspectos tales como: (1) la participación voluntaria, lo que nos lleva a suponer que es más probable que participen mujeres con rasgos histriónicos y narcisistas que otras con un estilo esquizoide, fóbico o compulsivo; (2) el hecho de que el TP histriónico sea el más frecuente entre las mujeres de la población no psiquiátrica (DSM-IV-TR, 2002) y (3) el que la población general tienda a puntuar más alto en las escalas histriónica y narcisista del MCMI, mientras que la psiquiátrica lo haga en las escalas esquizoide, evitativa y pasivo-agresiva (Choca y Van Deburg, 1998).

A pesar de todo ello, nuestros resultados preliminares son especialmente interesantes si sirven de estímulo en el inicio de una nueva línea de investigación y, sobre todo, por el hecho de que se hayan realizado comparaciones, utilizando el MCMI-II, entre pacientes con TCA y grupos comparativos subclínicos y sin patología alimentaria (única investigación, que conozcamos, que ha utilizado una metodología similar).

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