Contribución del psicoanalisis a la comprensión de la psicosis.

Contribución del psicoanalisis a la comprensión de la psicosis.

(Contribution of Psychoanalysis to the Understanding of Schizophrenic Psychosis)

Reina C. Rodríguez.

Profesora Titutar de Psiquatría Sevicio de psiquiatría Pro. René Yodú HCQ Joaquín Albarrán
Ciudad de la Habana. Cuba

PALABRAS CLAVE: psicoanálisis, psicosis, Esquizofrenia

(KEYWORDS: Psychoanalysis, Psychosis, Schizophrenic)

[9/2/2004]


Resumen

La conferencia expone los criterios de la autora a partir de sus experiencias personales en el intercambio con psicoanalistas de una y otras corrientes, pero en esencia del intercambio con colegas del La escuela de Campo Lacaniano, con quienes entrara en contacto, a causa de su trabajo en el terreno de la psicoterapia. En ella aclara desde sus concepciones prejuiciadas con respecto del psicoanálisis al comienzo de su vida profesional, hasta los criterios favorables que hoy sostiene del encuentro terapéutico con el paciente psicótico, en busca de la comprensión de este como ser humano que sufre, y la importancia de estos elementos humanos en la estructura y núcleo de la psicosis. El abordaje psicológico del paciente psicótico en esencia esquizófrenico, para nada se señala aquí como la terapéutica etiológica o como el camino hacia una posible curación, al contrario se enfoca como un elemento indispensable en el tramiento humano del enfermo mental psicótico y como parte integral de la conducta terapéutica, sea esta cual fuese, pero más allá se centra en el gran aporte que brinda el psicoanálisis a la comprensión de ese gran material simbólico que se expresa en los síntoma psicóticos. Cerrando con una breve reseña histórica de algunos psicoanalistas clásicos que se destacaron internacionalmente por su trabajo psicoanalítico con pacientes esquizofrénicos.

Abstract

Author´s opinions in the field of Psychotherapy after her experience exchange with psychoanalysts from different trends, particularly with colleagues from the Lacon´s School, are presented in this conference. She tells her prejudices toward Psychoanalysis at the beginning of her professional career, and how favorable are her present ideas about it taking into account the therapetical meeting with psychotic patients, consideredlike suffering human being, as well as the importance of such elements in the structure and basis of psychosis.

The psychological treatment of psichotic patients, particularly, those schizophrenic character, is not preseted as the ethiological therapy or the possible way to recover health. However it is shown like an essential element in the human treatment carried out, wich has to be centered in Psychoanalysis, due to the possibilities of the latter to understand the great amount of symbolic material shown in the psychotic symptoms.

The conference also contains a brief historical review of several prominente psychoanalysts who made internationally important contributions to the psychoanalytical work on the schizophrenic patients

En esta conferencia expongo mis reflexiones, al decir de hoy día, sobre la utilidad que yo considero, tiene el psicoanálisis, en la comprensión de la psicosis y yo misma casi no puedo creer lo que me escucho decir, así de dialéctica es la vida.

Con una visión contraria al psicoanálisis desde mis años de estudiante y convencida de todos los elementos negativos que el mismo tenía, leí y estudié materiales psicoanalíticos, por supuesto de diferentes autores y pertenecientes a diferentes corrientes dentro de este quehacer. Y aunque siempre me parecieron interesantes y no siempre logré comprenderlos, ni concebir la forma en que este se materializaba, permanecía en mi el criterio de que era una teoría poco práctica, al requerir tantos años de trabajo con el paciente, además de considerarla intelectualizadora, pues este se envolvía en una madeja de simbolismo que impresionaba ser, más bien el método que garantizaba el placer o goce del Otro (analistas) en la búsqueda o corroboración de sus hipótesis, que un tratamiento racional y lógico.

De esta manera y como expuse en otro trabajo presentado en el I Coloquio del Campo freudiano en Cuba. “Que pensamos del Psicoanálisis”, R. Rodríguez (1) me preparaba teóricamente, en mi época de estudiante para fundamentar las críticas que le hacía de mecanicista, biologicista, idealista, pansexualista y desvinculado de la realidad histórica del sujeto, mas que para comprenderlo.

Así las cosas los años de trabajo práctico en el terreno de la psicoterapia me fueron llevando a puntos de encuentro con el psicoanálisis y a pensar y repensar las cosas una y otra vez. Quiero decir con esto que he devenido en psicoanalista? o que todos mis criterios han dejado de existir? Ni lo uno, ni lo otro, pero si es cierto que he podido ver, y vista sobre el terreno de la clínica hace fe, como núcleos delirantes se esclarecían ante mis ojos, después de una larga, complicada, pero paciente y fructífera entrevista analítica.

Quiero aclarar que este acercamiento ha estado influenciado por mi propio trabajo en la búsqueda de aquello que esta detrás del síntoma o expresión fenomenológica de la perturbación psíquica, en esencia neurótica, que son los trastornos que he tratado básicamente y en cuyo campo he tenido la posibilidad de intercambiar con muchos terapeutas, unos psicoanalistas y otros no. De ellos recuerdo a un grupo de psicoanalista Uruguayos que vivieron en nuestro país y con los cuales pude de manera estable intercambiar opiniones y puntos de vista en el trabajo diario por un tiempo, de igual forma ocurrió con psicoanalistas brasileños y argentinos que nos han visitado. Estos encuentros posibilitaron una mayor compresión mutua y un punto de encuentro en torno al objeto de estudio, el ser humano en su devenir histórico, consciente e inconsciente, de manera que en muchas ocasiones yo dejara de verlos a ellos tan psicoanalistas y ellos a mí algo psicoanalista.

Con esta observación me estoy refiriendo a que una cosa es el discurso psicoanalítico no siempre comprendido por nosotros o claramente expuesto por ellos y la otra es ver a un psicoanalista trabajando con un paciente, en esos momentos todo resulta mucho más claro y comenzamos a tener puntos de contacto. No sé si porque ir mas allá del síntoma nos une o porque el dispositivo teórico frente al paciente, deja de ser una barrera para el encuentro.

Recuerdo las vivencias que he tenido en entrevistas a pacientes psicóticos, esquizofrénicos ingresados en nuestro servicio, con psicoanalistas lacanianos, en particular la Dra Diana Kamieni y el Dr Luis Solano. En ambos casos los pacientes tenían años de evolución y el diagnóstico estaba confirmado.

Con paciencia y tacto se comenzaron las entrevistas que de inicio parecían no tener a donde llegar, sin embargo después de recorrer un largo y tortuoso camino en el cual se demostraba un desempeño muy profesional y acertado del analista, el núcleo delirante de estos pacientes se iba entrelazando con vivencias reales de alto significado en la vida de ellos, aun y cuando el simbolismo y la brecha entre estas vivencias, experiencias y la manera en que aparecían en sus delirios fueran muy grandes.

Creo que para mi lo más importante y sorprendente, fue el abordaje humano que se puso en práctica, en el intercambio con el paciente, más allá de la pérdida de contacto con la realidad, la paciente escucha y el respeto por todo el material enigmático y complicado de aquellos pacientes, fue sin lugar a duda una clase de desbordante humanismo. Y pienso que en gran medida esta relación se puede lograr, cuando el terapeuta se coloca fuera del prejuiciado criterio de estar frente a una persona que ha perdido el juicio, que nada de lo que piensa y dice debe ser esclarecido porque los delirios son irreales, anómalos y además irreductible por la lógica.

La comunicación siempre posible del psicoanalista va permitiendo una apertura del paciente psicótico y un reencuentro con su esencia humana más allá de su psicosis.

El abordaje psicológico del paciente psicótico en esencia esquizofrénico, para nada se está señalando aquí, como la terapéutica etiológica o como el camino hacia una posible curación, al contrario se enfoca como un elemento indispensable en el tratamiento humano de cualquier persona psicótica o no y como parte integral de la conducta terapéutica sea esta cual fuere, pero más allá se centra en el gran aporte que brinda el psicoanálisis a la comprensión de ese gran material simbólico que se expresa en los síntomas psicóticos.

La curación no es aquí la razón fundamental de mis planteamientos, utilizando palabras de Jacques Jungman (2) en un trabajo sobre el concepto de curación en psiquiatría y psicoanálisis, por supuesto dichas en otro contexto, pero para mi aplicables por lo que, seria una desviación ética para privilegiar un resultado aparente y superficial que sólo serviría para sostener el narcisismo del psicoanalista que así pensara.

En el criterio de Beatriz Delgado(3) El psicoanálisis no cura en el sentido de eliminar la enfermedad pensada como si fuera un cuerpo extraño, al cual hay que extirpar para recuperar un estado de salud o bienestar anterior, no se trata de volver al sujeto a una supuesta normalidad perdida. De ahí que la cura no sea entendida en los mismos términos en que lo plantea el discurso médico, pero no por ello es una práctica sin consecuencias. Al decir de Freud, la supresión de los síntomas no es considerada como un fin especial, pero se logra siempre a condición de practicar debidamente el análisis.

La dirección de la cura no está encaminada al levantamiento inmediato del síntoma, el analista no está ajeno al sufrimiento del paciente, y trata de atemperarlo, tranquilizarlo, aunque no es esto el todo del análisis. Él comienza más allá del momento en que se inicia el supuesto bienestar, no intenta adaptar al sujeto, ni lograr la maduración de la personalidad, surge como una práctica dirigida a revelar las determinaciones inconscientes del sujeto, no escuchadas desde el discurso médico que nada quiere saber del enigma que porta la repetición del síntoma. Fin de la cita.

Sin embargo sin hablar de curación y en contra de quienes piensan que la respuesta del esquizofrénico es absolutamente subversiva, lo que impediría un encuentro, pues esa posibilidad esta abolida en su propia esencia, al decir de Pablo Fridman, (4) aquel que no sepa de su aversión a la locura, sostendrá desde un principio la indefectible cronicidad y ominosidad de toda psicosis por más diferencias que puedan presentarse en sus pacientes, a veces de manera evidente.

En muchas oportunidades, con un gesto fatalista, será él mismo quien lo empuje hacia una defectuación lenta y progresiva. Y añade adjudicarle una realidad per sé al objeto de estudio, implica desconocer en la particularidad de cada caso, que es lo que los pacientes tienen que decir para sí mismo, (no poniendo por supuesto a la autobservación como la verdad absoluta) es indiscutiblemente erróneo caer en generalidades del tipo de “Los Psicóticos actúan siempre de tal manera”, donde lo único que se evidencia es la impotencia del observador para dar cuenta del fenómeno, de una forma en la que algo de la causa pueda rozarse. Y en el peor de los casos establecer un molde a la medida de las propias convicciones, a las cuales todos deberán acceder.

La estandarización de los tratamientos, lejos de implicar una mayor cientificidad, por demás discutible, tiende a borrar las diferencias de lo particular de cada caso, partiendo de un marco conceptual al cual el paciente tendrá que atenerse. Fin de la cita.

A colación diría Mónica Fudín, (5), quienes trabajamos en los hospitales psiquiátricos sabemos que los muros no sólo están en el adentro y el afuera, sino que existen sutiles y silenciosos intramuros. Pequeños territorios que se tocan y se separan y que quien más o quien menos los ha sentido, ya sea temiendo que se le desmoronen, o intentando reforzarlos. Obra defensiva al fin, el muro está aunque a veces no lo veamos. Fin de la cita

Una respuesta a esta posición la encontramos en María del Carmen Mesquida(6) cuando refiere “si me animo a formular hoy que la posición que he intentado sostener frente a pacientes psicóticos no ha sido filantrópica, ni masoquista (aunque muchas veces fue difícil sostener las diferencias), es porque el deseo advino para hacerse lugar. El deseo puesto en juego por el analista al atender pacientes psicóticos, no difiere de aquel que interviene al enfrentar la neurosis”.

Aludo entonces a una función; deseo del analista, función que define de entrada una posición diferente a la propuesta por quienes sostienen en el horizonte el bien, la salud o el puro don, como fin último de toda maniobra. Hablar de esta función con relación a la psicosis, tiene mucho de apuesta, pero sabemos, deseo y psicosis no permiten una rápida asociación. Tenemos al respecto teoría, pero también tenemos clínica, digo pacientes y sus vidas cotidianas, no dejaremos de interrogar la posibilidad de renovar la oferta que interrogue algunas certezas, se trata entonces de abordarlos sabiendo que de nuestro lado y en lo que al tratamiento respecta, se sigue tratando de dudas. Fin de la cita.

Quiero referirme ahora al pasaje histórico del pensamiento psicoanalítico con respecto al tratamiento de la psicosis, comenzando por una reflexión del propio Freud, citado por Sagredo. (7) Quien en una conferencia en el Colegio Médico de Viena en 1904 titulada “Sobre Psicoterapia” decía, si queremos avanzar, habremos de limitar la elección a personas capaces de un estado mental normal, . . . las psicosis y los estados de confusión mental y de melancolía profunda contraindican así la aplicación del psicoanálisis y añadía, de todos modos no creo imposible que una vez adecuadamente modificado el método analítico quede superada esta contradicción y pueda crearse una psicoterapia de la psicosis. Sin embargo el propio Freud en 1914 al hablar sobre el narcisismo niega tal posibilidad de establecer contacto emocional con los enfermos psicóticos, pues era imposible establecer con ellos una situación de transferencia.

No obstante fue criterio aceptado por muchos que con los enfermos psicóticos se logran establecer transferencias a veces más profundas que las que se establecen con pacientes neuróticos.

Como referencias positivas de la aplicación histórica del psicoanálisis a la psicosis, encontramos a Federn, quien acogió a una esquizofrénica como si fuera una hija y a quien trató con el método psicoanalítico con resultados positivos para la paciente, aunque todos los autores creyeron que lo que más influyó en estos resultados fue la actitud emocional hacia la paciente, más que las interpretaciones en sí mismas. Federn le daba mucha importancia a la presencia de una persona en el medio familiar que diera máximo apoyo al psicótico, tanto durante la psicosis como después de la misma y estimaba que sin tal persona, los resultados no se mantenían. Es decir, que el psicótico, de hecho el esquizofrénico curado, necesitaba un apoyo después de la curación por cualquier método que fuese para mantener la salud mental.

Siguiendo la tónica histórica, en 1925 se publica un trabajo de Robert Waelder, sobre los mecanismos y accesibilidad para influir en las psicosis.

En 1931 H. S Sullivan publica las modificaciones del tratamiento psicoanalítico en el tratamiento de la esquizofrenia.

Frieda Fromm Reichmann en 1939 se dedica a trabajar en el campo de la psicosis, haciendo aportes en los problemas de la transferencia en la esquizofrenia y en 1950 escribe una obra donde resume de manera sistemática sus técnicas en el tratamiento de la esquizofrenia la que llamó psicoterapia Intensiva.

En 1946, Rosen publica por primera vez su método de como resolver la excitación catatónica aguda y en 1953 presenta otra sobre el análisis Directo. La que incluía todas sus experiencias de manera sistematizadas en el tratamiento de la psicosis. Así también la Sechehaye hace sus aportes con la realización simbólica, una nueva técnica de psicoterapia.

Muchos elementos podrían ser dados aquí de los innumerables psicoanalistas que de una u otra manera han trabajado y aportado sobre la comprensión y tratamiento de la esquizofrenia, pero un lugar destacado lo ocupó Jacques Lacan dedicándole gran parte de su precioso tiempo al paciente psicótico. Lacan comenzó al decir de Gerardo Réquiz (8) con una petición de principios sobre el estado de la práctica analítica por los años 50, el llamado retorno a Freud, lo que no fue otra cosa que una manera de enmarcar su lucha sostenida para recuperar el sentido del descubrimiento de Freud para la práctica analítica. A él debemos su extensa obra y la gran cantidad de seguidores, colegas con los cuales, también hemos tenido contacto a partir del ex GEPH hoy miembros de la Sede la Habana de la Nueva escuela Lacaniana. A algunos de ellos los hemos podido escuchar en eventos y actividades más cercanas realizadas inclusive en nuestro hospital como Sede de un ciclo de conferencias y presentación de casos clínicos. Entre lo que se encuentran Julieta Ravard, Estela y Luis Solano, Amilcar Gómez y Jacques Jungman, entre otros. Ellos dejaron una favorable impresión en nosotros.

Aún recuerdo la presentación que hiciera Estela Solano sobre el análisis llevado a cabo en uno de los Coloquios del Campo freudiano celebrado en La Habana en la Casa de las Américas. Cuanta claridad y enseñanza fue el análisis de toda la vida de aquel paciente y la gran relación que dejaba entre esta y sus síntomas.

Y esto es lo que quiero enfatizar hoy en cuanto a la contribución que a mi entender ha hecho el psicoanálisis a la comprensión de la psicosis. Y es tomar muy en cuenta al paciente y a todo lo relacionado con él, hasta lo más mínimo. A decir de Julieta Ravard (9) el psicoanálisis se rige por una ética, es decir, por lo que es, mientras que la moral se rige por el deber ser, busca el bien del sujeto, donde este bien, entre líneas, que se busca en la sociedad o en la pareja, la mayoría de las veces va cargado de ideales que sin saberlo pueden sustentar los peores desmanes. En la educación, por ejemplo, se buscan seres aptos, eficientes, olvidando muchas veces lo que conviene. Las pulsiones, no son educables, el planteamiento del psicoanálisis es otro, en el sentido de que trabaja con lo que es más ajeno y extraño para el sujeto, pero que es su intimidad, su juicio más intimo (lo real), no para educarlo o someterlo a ideales, sino que trabaja con lo que va mas allá del principio del placer. El efecto simbólico producido por los principios y leyes sociales, apacigua y regula mediante ideales, de esta manera el individuo vive negociando, pues siempre hay algo que dar algo a cambio para que el otro nos entregue algo, pero insiste Julieta, como todo no es negociable, algo queda sin ajustar que es lo que provoca los síntomas, retorna en lo real, aquello de lo que no podemos desembarazarnos y que atañe a lo más íntimo.

En el psicoanálisis el sujeto se hace otro, al regirse por lo que él es. Podríamos decir que el psicoanálisis apunta a una transformación del sujeto en lo imaginario (ideales), en lo simbólico (manejarse ante la ley, no en someterse) y en lo real (lo fijo que se repite). El psicoanálisis se rige por la ética, por lo que es, mientras que la moral se rige por el deber ser. Fin de la cita

El hecho de que el sujeto se ubique en quien es y en que se pueda manejar con el mundo sin someterse, salvando las distancias que existen entre el paciente neurótico y psicótico nos permite hoy decir que las causas podrán estar en la genética, en los neurotrasmisores, en los virus, pero de lo que si no quepa duda jamas, es de que sea cual sea el descubrimiento futuro de las causas de una enfermedad tan maligna como la esquizofrenia, en lo individual y en lo social jamás podrá ser recuperado el paciente, si no se le tiene en cuenta como una persona, si no se le escucha y se relaciona su sufrimiento con las experiencias que han tenido lugar a través de toda su vida, y en la significación de su existencia. De lo contrario se estará negando la importancia social del ser humano y su subjetividad psicológica. Lo biológico existe pero las condiciones psicológicas y sociales, no pueden ser ignoradas, ellas determinan unas veces, contribuyen o desencadenan en otras y es en lo que quiero insistir. El hombre existe mas allá del genoma humano, en su dimensión social y subjetiva y ahí tiene un espacio el psicoanálisis, no lo perdamos.

Bibliografía

1- Rodríguez, R . Que pensamos del psicoanálisis Memorias de I Coloquio del Campo freudiano en Cuba. El psicoanálisis hoy Ed. Eolia Barcelona 1996
2-Jungman, J. El concepto de curación en psiquiatría y psicoanálisis. Memorias de I Coloquio del Campo freudiano en Cuba. El psicoanálisis hoy Ed. Eolia Barcelona 1996.
3- Delgado, B. Aja, M. psicoanálisis en Cuba. Una propuesta posible?
Memorias de I Coloquio del Campo freudiano en Cuba. El psicoanálisis hoy Ed. Eolia Barcelona 1996.
4-Fridman, P. La autoridad del psiquiatra. Rev. psicoanálisis y el hospital. Ed. psiquiatría y psicoanálisis Argentina 1996.
5-Fudín, M. Detrás de los muros. . . psicoanálisis y psiquiatría en el hospital. Ed. psiquiatría y psicoanálisis Argentina 1996.
6-Mesquida, M. C. El analista y la psicosis Ed. psiquiatría y psicoanálisis, Argentina 1996.
7-Sagredo, O Conferencias sobre psicoanálisis Universidad Habana 1954.
8-Réquiz, G. Presentación Memorias de I Coloquio del Campo freudiano en Cuba. El psicoanálisis hoy Ed. Eolia Barcelona 1996.
9-Ravard, J. Memorias de I Coloquio del Campo freudiano en Cuba. El psicoanálisis hoy Ed. Eolia Barcelona 1996.

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