De cuando la infancia pone en evidencia (PIBE-II).

De cuando la infancia pone en evidencia (PIBE-II).

Jose Luis Pedreira Massa

Paidopsiquiatra. Fundación Augusto Vidal Parera.

Introducción

En el II Congreso de psiquiatría Virtual la participación en la mesa redonda de PBE nos referíamos al bebé de la PBE, en relación a la psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Esta forma de pensar y de estudiar la hemos ido desarrollando con la participación en la lista de PBE que coordinan los Drs. D. Busse y J. Diez. Las diferentes participaciones, las reflexiones compartidas han acompañado días y noches de tedio, lo que ha posibilitado realizar estudios críticos acerca de algunas investigaciones y datos que aparecen en la prensa científica.

Esta participación pretende ser crítica, pero para poder construir con unos cimientos basados en evidencias científicas que posibiliten pensamientos científicos, incluso con un devenir contradictorio pues implicará que se piensa ergo se avanza y no se repite, lo que es simplemente tener una buena técnica de copista.

De mitos, falacias y otros entretenimientos

Si uno analiza lo que se expone acerca de los padecimientos mentales prevalentes en la infancia y la adolescencia, a tenor de lo publicado en una importante muestra representativa de las publicaciones científicas al uso con un impact-factor (IF) razonable, se pueden sacar las siguientes conclusiones (Tabla I):

Tabla 1



Tabla 1 (cont)

1. Primera infancia: Dos son los temas más reiterados: los retrasos madurativos (incluyendo los retrasos mentales y los diagnósticos precoces de trastornos generalizados del desarrollo) y la presencia de malos tratos a la infancia. En España, a tenor de la expresado, nuestras autoridades han decidido, sin tener la deferencia de remitirnos a ninguna bibliografía destacable y con un mínimo IF, que frente a esta prevalencia debían dotarse recursos “específicos”, es decir para los malos tratos aparecían los Servicios Sociales y para los retrasos madurativos la denominada como atención Temprana, con dos dependencias institucionales: IMSERSO y escuela Infantil. Pues se han quedado tan frescos, no existe evaluación al cabo de los años y se han fragmentado y solapado recursos públicos, pues. . . tan ricamente, oiga.

2. Edad escolar: Dos temas resaltan de forma muy evidente: los trastornos de aprendizaje (recomiendo que se consulte la publicación pedagógica: Cuadernos de Pedagogía, o infancia y aprendizaje) y los trastornos de adaptación y conducta. De igual forma se han buscado los remedios pertinentes por nuestras autoridades públicas: para los trastornos de aprendizaje nada como la psicopedagogía y para los trastornos de adaptación se desarrollan programas multidisciplinarios de apoyo social. Tampoco existe una evaluación longitudinal de este tipo de intervenciones.

3. Preadolescencia: El tema prevalente son los trastornos de conducta, ya ha trascendido a las publicaciones científicas y se aborda en la prensa diaria, incluso algunas autonomías se plantean abordar el “problema” del botellón con actitudes policiales. Se insiste en la psicopedagogía y educación social como instrumentos para abordar este tipo de “problemas”. La única evaluación real es el incremento de este tipo de conductas y la insolvencia e inconsistencia en el abordaje de este tipo de “problemas”.

4. Adolescencia: Aquí los trastornos del comportamiento ya pueden tener una dimensión de conflicto social y, por lo tanto, las respuestas buscadas son un retorno a posiciones de instituciones de reforma (vuelta a los antiguos reformatorios) y la represión legal y policial (véase en la Ley Jurídica de Menores los recursos precisos y los existentes realmente, nadie se pone colorado). Un segundo grupo se trata de las conductas suicidas en franco incremento tanto en números absolutos como en tasas en estas edades, el abordaje sugerido es el más digno: el silencio, volver la vista hacia otro lado y tartamudear si se realiza alguna pregunta o tratar de persona “problemática” si alguien osa ponerlo en evidencia, a pesar que los datos sean del propio Instituto Nacional de estadística. El último tramo es el tema superstar: los TCA, presentados como “epidemia”, con encuestas de hábitos alimenticios y poco más que se pretenden trabajos epidemiológicos, aquí la respuesta buscada parece obvia: unidades específicas, con profesionales específicos, pero con población inespecífica. Tampoco existe evaluación de ningún tipo. Opción política y mediática.

¿Quien de más? O la carrera de las cifras a la "moda"

La tabla II hace una presentación de las tasas que aparecen en las publicaciones de IF razonable y que en España se repiten miméticamente. De lo expresado en la prevalencia de los diferentes trastornos tendríamos la seguridad que entre 84-94% de nuestros niñ@s presentan algún trastorno mental, según el sistema de clasificación al uso.

Pero el rigor científico nos obliga a abordar, cuanto menos con cautela, tan magno despropósito y, por lo tanto nos obliga a contestar tres preguntas, al menos: ¿Se puede explicar lo que existe como expresión de una comorbilidad entre varios tipos de trastornos? ¿Los datos son expresión de una deficiente capacidad de discriminación de los sistemas de clasificación utilizados (mayoritariamente el sistema DSM)? Y, por fin: ¿No será más cierto que existen importantes deficiencias metodológicas a la hora de realizar las investigaciones publicadas, incluida la selección escasamente adaptada de instrumentos y sistemas de clasificación de trastornos mentales y escasa contextualización con la etapa del desarrollo y en la propia secuencia de la investigación?

Tabla 2


En este punto merece la pena recordar un brillante y arriesgado, riguroso y contundente editorial de Nancy Andreasen en la revista científica de la que es editora, nada menos el American Journal of Psychiatry. En ese editorial la autora denomina “falacia ahistórica” a un fenómeno que se basa en tres premisas: 1ª La proposición X debe ser cierta porque es lo que los expertos enseñan; 2ª la proposición X debe ser cierta porque es la más reciente, y 3ª si la información aumenta, el conocimiento también aumenta. No queda la menor duda que esta formulación científica sostiene la idea manifestada por un gran escritor español de forma más inteligible, más directa y no menos contundente en fechas recientes: “las estupideces se difunden con mayor rapidez que las ideas sensatas” (A. Muñoz Molina, “La incredulidad”, 2001).

Reflexiones metodológicas

La epidemiología representa, a tenor de lo dicho hasta ahora, un talón de Aquiles y un caballo de batalla para la confrontación metodológica. Ya nadie duda que la epidemiología no es una ciencia, sino un método de análisis y de sistematización de datos, donde confluyen aportaciones de la medicina clínica, de la salud pública, de la sociología y de la estadística, entre otro tipo de bases conceptuales. Por ello la epidemiología de los trastornos mentales busca, en palabras de P. E. Muñoz, quiénes son los pacientes mentales, qué les acontece, cómo se presentan y se tratan sus padecimientos, dónde se encuentran ubicados y, eventualmente, porqué han llegado a presentar ese trastorno.

Las aportaciones de la escuela inglesa, desde el Instituto de psiquiatría de Crispingy Parck, han resultado ser las de mayor peso. La exigencia para establecer este tipo de trabajos ha ido incrementándose, pasando desde los iniciales “palotes de recuento” a una delimitación metodológica con una gama muy amplia de instrumentos y de controles metodológicos.

En este apartado la psiquiatría de la infancia y la adolescencia ha estado en la primera línea del avance metodológico, ya los trabajos de Lapouse y Monck y los de Lewis fueron un rudimento de doble fase, pues a la descripción diferenciadora inicial posteriormente se referían al estudio comparativo entre dos poblaciones diferentes en puntuaciones de los instrumentos de evaluación usados en la primera fase. Pero el pionero indiscutible fue Rutter y su trabajo básico en la década de los setenta en la isla de Wight.

Más recientemente la gran aportación de Achenbach desde USA y Verhulst desde Europa han contribuido a sistematizar de forma activa los estudios epidemiológicos de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia. Desde los iniciales trabajos (Tabla III) fundamentalmente retrospectivos y de caso-controles con el fin de intentar evaluar factores etiológicos, a los actuales mucho más sistematizados sean de tipo trasversal (identificación de casos y/o de factores asociados) a los estudios de tipo prospectivo (intentar evaluar y probar el peso de factores etiológicos), no han hecho que se abandonaran los estudios retrospectivas tanto para evaluar e identificar casos o identificar posibles muestras de estudio por patologías y persiste la metodología de caso-controles pero ya se aplica a identificar y comparar diversos grupos con el fin de obtener un poder de predictibilidad de los factores (odd-ratio). Con vistas al futuro se persigue un perfeccionamiento metodológico, sobre todo para la identificación de casos.

Tabla 3


Los estudios en doble fase se basan fundamentalmente en una buena selección del tamaño muestral y de la procedencia de la muestra, una vez asegurado este requisito mínimo entonces se administra un instrumento de screening general, hay que insistir en lo de general en esta fase. El objetivo fundamental consiste en averiguar qué cantidad de sujetos puntúan como problema a partir de una línea de corte según una puntuación seleccionada (Tabla IV). Se aporta la validez predictiva de los estudios de screening con un doble entrecruzamiento: según la clasificación que realiza el instrumento de screening seleccionado en positivo y negativo, tras ello se efectúa la segunda fase donde se introduce ya el criterio de caso según criterios estándar (sistema de clasificación y con entrevistas clínicas o escalas de evaluación específicas), así se obtiene un grupo de casos y otro grupo de no-casos.

Tabla 4


A partir empiezan las sutilezas metodológicas, en efecto del grupo que puntúa positivo en el screening puede que exista un número que no sean casos, son lo falsos positivos. También sucede que algunos que puntuaron negativo en el screening puedan ser casos, son los falsos negativos.

La relación entre estas cuatro posibilidades hace surgir dos conceptos de singular relevancia: sensibilidad y especificidad. Cuanto más sensible sea una prueba más falsos positivos se pueden colar y cuanto más específica sea más falsos negativos se pueden escapar. Por ello es preciso delimitar con cada investigación la sensibilidad y la especificidad del instrumento utilizado y buscar la línea de corte que equilibre ambos valores, es decir que consiga un mínimo de falsos positivos y un mínimo de falsos negativos.

De aquí la importancia de la doble fase, de no ser así estamos ante una “encuesta” más o menos rigurosa, pero es una descripción y no un estudio epidemiológico. Si se mezcla instrumentos en la primera fase o no se establece un criterio de caso estable en la segunda fase, entonces aparece el sesgo y los resultados dejan de ser fiables y, desde luego, no adquieren valor más allá de la descripción estadística. Un caso paradigmático es el descrito por Hsu: de más de 200 trabajos pretendidamente epidemiológicos sobre TCA, sólo 4 estaban realizados con metodología de doble fase. En España es paradigmático el denominado estudio epidemiológico sobre TCA desarrollado en la Comunidad de Madrid, no merece más comentario que el de un recuento caro. Lo grave es cuando de recuentos se pretenden obtener y se presentan inferencias o generalizaciones sin ninguna fundamentación basada en la evidencia científica.

Otro aspecto clave en la epidemiología de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia es la necesaria contextualización de los datos, para ello Achenbach defiende la introducción de evaluación por informantes múltiples y ofrece una alternativa para sistematizar la construcción de un criterio diagnóstico de caso (Tabla V). Se posibilita saber cuándo la evaluación se produce por interferencia de alguno de los informantes, cuándo existen coincidencias y si éstas son globales o en algunos rasgos.

Tabla 5


Algo fundamental que el investigador no debiera olvidar: las escalas no diagnostican ningún trastorno. Este continúa siendo una de las deficiencias metodológicas fundamentales de la mayoría de los trabajos de epidemiología, más evidente en la infancia y la adolescencia por el hecho del impacto de la etapa del desarrollo.

Sistemas de clasificación y co-morbilidad

En atención Primaria Pediátrica se estudiaron 235 casos, resultando una tasa de prevalencia de trastorno mental del 30, 2 % (Fig. 1). El número de diagnósticos obtenidos para la muestra fue de 127 en los 56 niños que pasaron a ser estudiados en la segunda fase (2, 27 diagnósticos/caso) y de 91 en las 42 niñas, igualmente de la segunda fase de investigación (2, 17 diagnósticos/caso) (Figs. 2 y 3). A ello añadimos lo expuesto en la tabla II. De ambos datos obtenemos una primera conclusión: algo rechina al emplear los sistemas de clasificación, o las insuficiencias metodológicas son manifiestas, o las modas dominan la investigación, o. . . supongamos que los principios éticos de metodología y diagnóstico se observan, entonces nos dirigimos a preguntar a los sistemas de clasificación de los trastornos mentales que se emplean en la infancia y la adolescencia.

Figura 1



Figura 2

Figura 3

Aparece entonces la insuficiencia de algunas categorías o que un mismo paciente puntuaría en varios criterios de varias categorías del mismo o diferente eje, pero no en plan de perspectiva multiaxial, sino en descripción plana y lineal. Para soslayar este problema se ha ideado el concepto de co-morbilidad, juego semántico y que en esta conceptualización científica podría resultar un tanto equívoco, por lo que hay que reflexionar más profundamente sobre el particular.

Wagensberg (2000) plantea que clasificar es una forma de inteligibilidad científica, siempre y cuando haya más situaciones o circunstancias o problemas que clases de ellos; puesto que clasificar consiste en asignar a una clase o categoría de entre un conjunto de ellas y sólo a una circunstancia, situación o problema. Ahora bien, a la hora de ponerlo en práctica pueden acontecer cuatro situaciones:

1ª La situación o problema encaja en una sola clase o categoría, entonces la teoría se confirma.
2ª La situación no encaja en ninguna clase o categoría, es la paradoja de incompletud y pone de manifiesto que se precisa una ampliación de la teoría.
3ª Una circunstancia, problema o situación encaja con igual derecho en dos clases o categorías diferentes, constituye la paradoja de contradicción e implica que la teoría actual debe ser corregida.
4ª Una clase o categoría permanece vacía, lo que sugiere que problemas, situaciones o circunstancias verosímiles aún no han sido encontrados, lo que equivale a una predicción de la teoría vigente.

Estas consideraciones de Wagensberg constituyen el soporte científico general para los criterios de exclusión generales de las tablas diagnósticas categoriales de los trastornos mentales, que debemos recordar por mor que se silencien: cuando un trastorno mental es debido a causa médica responsable de alguno o todos los síntomas; cuando un trastorno mental generalizado incluye síntomas definitorios o asociados a los de un trastorno parcial y, por fin, cuando la complejidad, dificultad o sutileza son tales que se debe primar la experiencia y el juicio clínicos sobre el criterio descriptivo de la categoría. Es decir que los criterios diagnósticos categoriales, incluso los más específicos, deben servir como guías y usarse con juicio clínico y “no seguirse a rajatabla como un libro de cocina” (DSM-IV, pág. Intr. . XXII).

Aunque nuestra ciencia/arte no es la física, de forma un tanto peculiar parece poder tender a coincidir en la aplicación de la inteligibilidad científica.

De igual forma emplear el término co-morbilidad en castellano no tiene la misma dimensión que su homónimo inglés. De hecho, siguiendo a María Moliner, el término co-morbilidad sería “cooperar o acompañar a una enfermedad”, por lo que está en la dimensión del azar y, por lo tanto, con muy escasa capacidad de discriminación, teniendo más la de acompañamiento descriptivo que no implica relación causa-efecto, lo que le enmarcaría en una concepción operativa de modelo. Por el contrario, en castellano es más preciso referirse a multiaxialidad ya que, siguiendo la misma fuente lingüística, se refiere a “las múltiples posibilidades para ver una cosa u objeto”. Por lo tanto es un proceso en el que existen múltiples posibilidades y múltiples facetas tanto en su constitución como en su contenido, es decir posibilita la discriminación de dimensiones en el seno de una misma categoría y, por lo tanto, se refiere a una visión en perspectiva, mucho más científica, flexible, rigurosa y actual.

La generalización de la utilización de los sistemas categoriales de clasificación de los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia no ha resuelto el dilema sistema categorial versus sistema dimensional.

Como en otras ocasiones se pueden poner varios ejemplos de este “traje a medida” en que acaba resultando el abuso de los sistemas categoriales actuales, según se están utilizando mayoritariamente. Un primer ejemplo: Aún está por explicar de forma suficiente si los TCA son un trastorno específico o simplemente una forma de expresión de los trastornos mentales. La noción de co-morbilidad resulta, a todas luces, insuficiente y confusa: ¿aceptaríamos que la tos, la fiebre o los vómitos son co-mórbidos con la amigdalitis o, más bien, son los síndromes básicos presentes en la amigdalitis? ¿Trataríamos como forma específica la tos o la fiebre o el dolor de costado de la neumonía, o bien diagnosticaríamos de forma adecuada la neumonía y la pondríamos el tratamiento pertinente? ¿Tienen el mismo tratamiento la bronconeumonía estafilocócica que la bronconeumonía miliar tuberculosa? Entonces ¿Porqué no buscar sistemas de reflexión y análisis similares, donde prime la evidencia y no la creencia ni siquiera la pertenencia a tal o cuál grupo, en el caso que nos ocupa?

Otros dos ejemplos de similar impacto: las dificultades para sistematizar los trastornos generalizados del desarrollo y su diagnóstico diferencial con las psicosis infantiles y/o con los retrasos mentales hizo que se acuñara otro término: “espectro TGD” o “espectro autismo”. Algo similar está ocurriendo con los TOC, ante la dificultad de poder encuadrar en un única categoría las obsesiones y compulsiones, dado que no se establece un diagnóstico estructural y dimensional que lo complemente (p. e. obsesiones y/o compulsiones en un cuadro de esquizofrenia incipiente en la adolescencia) aparece el “espectro TOC”.

Los matices y la semántica sustituyen al quehacer clínico. Se adapta el paciente al sistema, en vez de hacer lo contrario, de tal suerte que la (confusión) semántica suple al concepto (consistente y claro) y se obvian incluso las propias reglas (éticas?) de utilización de los propios sistemas de clasificación de los trastornos mentales.

Datos iniciales para una evaluación

Apenas existen datos de evaluación de recursos y de su funcionamiento. Algunos trabajos aislados durante los últimos 10 años, algunos utilizando los Registros Acumulativos de Casos Psiquiátricos (RACP). No obstante vamos a exponer aquí algunas situaciones peculiares que el trabajo con la infancia y la adolescencia pone en evidencia.

En la Fig. 4 exponemos la evolución, según el INE, de las cifras de suicidio. Al emplear como fuente al INE en todos los años el sesgo es similar y se refiere a los suicidios consumados y cuya causa de muerte es comunicada como tal. En esa evolución se comprueba la disminución efectiva del número absoluto de suicidios, incluida la disminución de la tasa general de suicidios referida a población general.

De este dato los gestores sanitarios, sobre todo los de servicios de salud mental, infieren y deducen que ha existido una mejora de la calidad de la asistencia psiquiátrica, ya que la tasa de suicidios se constituye en un indicador privilegiado de la calidad asistencial en salud mental. Hasta aquí lo que habitualmente se presenta en los trabajos de investigación y en las publicaciones científicas y de gestión.

Figura 4


Una mirada más atenta a los mismos datos nos obliga a reparar que (Fig. 5) cuando la edad es superior a los 20 años este dato es muy cierto, pero con edades inferiores a 19 años ocurre todo lo contrario, es decir la cifra absoluta de suicidios se va incrementando anualmente y la tasa de suicidios con relación a población menor de 19 años se incrementa en mayor medida y anualmente el impacto del porcentaje de suicidios en menores de 19 años es mayor en la cifra total de suicidios de ese año, llegándose a triplicar en el periodo contemplado según la citada fuente de información del INE.

Figura 5

Por lo tanto, siguiendo el razonamiento expresado con anterioridad, podemos matizar lo siguiente con datos basados en la evidencia (Fig. 6): En edades inferiores a 19 años existe un incremento del número absoluto en los últimos años, utilizando como fuente de información el INE, lo que representa un incremento de las tasas de suicidios en estas edades, por lo que permite asegurar que para edades inferiores de 19 años la calidad asistencial de los trastornos mentales está en un estado deficiente y ha empeorado sensiblemente, puesto que la cifra de suicidios en esta franja de edad va en incremento con relación al conjunto de la población.

Figura 6

Una segunda reflexión de la evaluación consiste en los diagnósticos de entrada y salida en un hospital de día Psiquiátrico para Adolescentes dependiente de INSALUD, (Fig. 7), todos los casos que fueron propuestos para su ingreso estaban diagnosticados de TCA, de los que el 61, 5% tenían el diagnóstico de ANR y el 38, 5% el diagnóstico era de EDNOS. Tras la estancia terapéutica en el HDP, los diagnósticos variaron de forma sustancial, simplemente al aplicar los criterios generales de inclusión y exclusión de la propia DSM-IV y CIE-10 (criterio 2ª), el resultado fue: 84, 6% poseían códigos Z de la CIE-10 como factores desencadenantes, acompañantes o de mantenimiento. En cuanto a los trastornos psicopatológicos básicos: el grupo más numeroso (61, 5%) correspondía a cuadros depresivos; seguidos y/o acompañados de trastornos de personalidad (46, 2%) y en igual medida (15, 4% para cada categoría) para TOC, TVI y trastornos histéricos e histeriformes. En nuestra opinión la trascendencia del diagnóstico psicopatológico de base o estructural hace que consideremos al TCA como una mera patoplastia de esos trastornos, eliminando el concepto de co-morbilidad, que en estos casos no tiene ningún fundamento en rigor metodológico de aplicación de los criterios diagnósticos de las tablas internacionales de clasificación de los trastornos mentales.

Como complemento aportamos el resumen de tres casos con sus propios diagnósticos siguiendo la CIE-10-MIA (Tablas VI-VIII), donde se comprueba que el TCA pasa a representar la categoría “TCA acompañante de otro proceso psicopatológico” y que todos los casos puntúan como tales en la totalidad de los ejes diagnósticos.

Etica del diagnóstico, ética de la evidencia, ética de la clínica que tiende a evitar o, cuanto menos, prevenir el efecto yatrogénico de la propia intervención profesional.

Tabla 6



Tabla 7



Tabla 8


La PBE en los trastornos mentales de la infancia está en fase de inicio. Discutida para unos, atacada para otros, pero con datos que empiezan a ser consistentes pues, con pequeñas variaciones están siendo correctamente replicados en diversos contextos profesionales.

Las investigaciones epidemiológicas son necesarias, pero nunca deben traspasar lo que son: fotografías de una realidad. Más importantes son los seguimientos longitudinales, que intentan investigar acerca de la continuidad versus discontinuidad de los trastornos mentales entre la infancia y adolescencia y la edad adulta. Aquí la utilización de los RACP aportarán datos de especial significación.

Los programas de mejora contínua de la calidad asistencial, aplicando principios de Donabedian, también tienen su aplicación en el campo de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia.

Todos estos aspectos son fundamentales de cara a evitar la yatrogenia y la cronicidad de los trastornos más allá de lo esperado por la propia gravedad del proceso psicopatológico. Etica y yatrogenia son temas de un gran impacto, debieran ser estudiados desde la perspectiva de la PBE, pero dada su extensión y ramificaciones podrá ser estudiado por ende (Emde).

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