Depresión y migraña.

Depresión y migraña.

Irma Olivera Leal*; María Elena Rodríguez Lafuente**; Luis Enrique González Espinosa***; Nidia Machado Castillo****.

* Especialista de Primer Grado en neurología y en Medicina General Integral. Servicio de neurología. hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

** Especialista en psicología de la Salud. Máster en psicología Clínica. Servicio de psicología. hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

*** Especialista de Primer Grado en neurología. Servicio de neurología. hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

**** Licenciada en Enfermería. Servicio de neurología. hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras.

PALABRAS CLAVE: depresión, migraña.

 

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo correlacional en un grupo de pacientes migrañosos, atendidos en la consulta de migraña del hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, para determinar si existe asociación de la depresión con la migraña. La muestra estuvo constituida por 200 personas, distribuidas en dos grupos, 100 personas migrañosas y 100 no migrañosos, que presentaban enfermedades dolorosas gastrointestinales. se aplicó el inventario de depresión de Beck en ambos grupos de estudio. Se constató asociación significativa entre la depresión y la migraña. No hubo asociación entre el nivel de depresión y la migraña, tipo de migraña, tiempo de evolución de la misma en los pacientes migrañosos. Los indicadores de depresión más frecuentes fueron descontento, llanto y odio a si mismo.



La cefalea es el más frecuente de los estados dolorosos que presentan los seres humanos y causa frecuente de visita de los pacientes a los centros médicos.

La migraña es una cefalea de alta prevalencia, siendo más frecuente en el sexo femenino que en el masculino. Es una afección penosa e incapacitante con consecuencias sociales y económicas, pues interfiere con la vida cotidiana del individuo que la padece.

La fase típica de la migraña incluye varios aspectos: el pródromo, que ocurre horas o días antes de la cefalea, dado por cambios del humor, aumento del apetito, fatiga, entre otros síntomas; el aura, que precede a la cefalea, aunque puede acompañarla, y se caracteriza por síntomas neurológicos sensitivos o motores, siendo la más común la visual, la misma no está presente en todos los pacientes con esta afección, por lo cual se clasifican en dos grandes grupos: migraña con y sin aura; la cefalea, caracterizada por ser uni o bilateral, de carácter pulsátil y puede durar hasta 72 horas, asociada a náuseas y/o vómitos, fotofobia o fonofobia; y el estado post – crisis, en el cual el paciente refiere estar agotado, con falta de concentración, entre otros síntomas.

Existen varios factores desencadenantes de las crisis que resultan importante conocer para la atención correcta del paciente, y que no siempre son los mismos para todos, como la dieta, la menstruación, las emociones positivas o negativas, el estrés, trastornos del sueño, entre otros.

Diferentes autores han señalado los factores emocionales como desencadenantes frecuentes de la cefalea. Ziegler (1), plantea que son importantes las características psicológicas del paciente, siendo un factor de interés para la decisión del tratamiento adecuado de la cefalea. Schulman (2) señala que la personalidad tiene un papel importante en la atención al paciente migrañosos y los trastornos psicológicos como depresión y ansiedad pueden asociarse y complicar la evolución de la cefalea.

Silberstein y col. (3) encontraron que la depresión es más frecuente en los pacientes migrañosos que en la población general. Jaiman en 1990 halló que el 40 % de los migrañosos presentaban síntomas depresivos, planteándose que la depresión en pacientes con migraña es secundaria a la migraña en sí, y que en algunos casos podrían tener predisposición endógena. (4)

Otros autores señalan el rol primario de la depresión en el comienzo del dolor.

En un estudio realizado en 1007 pacientes se encontró que la depresión mayor observada en algunos pacientes migrañosos, representó una respuesta a los ataques de migraña. (5) Devlen realizó un estudio en 1994 para conocer la prevalencia y severidad de la ansiedad y la depresión en pacientes migrañosos y encontró que el 50 % de los sujetos presentaban ansiedad y 20 % depresión, no existiendo evidencia de que estos estados se relacionaran con la frecuencia de los ataques de migraña. (6)

Moldin y col. reportaron gran asociación entre trastorno depresivo mayor y la frecuencia/severidad de la cefalea en la migraña. (7) Merinkangas y col. consideran que la migraña asociada a la depresión suele ser más severa que la migraña sola. (8)

En un estudio realizado con pacientes migrañosos y un grupo control, de pacientes sin cefalea, mostró que el nivel de hipocondriasis, psicastenia y depresión fue más marcado en los primeros.

Kentle investigó los elementos de neuroticismo que se asociaban a la cefalea y encontró que esta tenía asociación con la depresión. Un estudio de más de 11000 pacientes de consulta externa reveló, que el funcionamiento físico y el bienestar de los pacientes con depresión mayor o con síntomas depresivos asociados a otras condiciones médicas como: artritis, hipertensión, diabetes y dolor lumbar bajo, fueron peores en relación con otros pacientes que no la tenían. (9)

Breslau (10) encontró, en un estudio realizado en población general, asociación entre migraña y trastornos psiquiátricos tales como: depresión e intento suicida, y propuso una común predisposición. Esta interpretación fundamentada por la mejoría y la respuesta positiva de los pacientes con la administración de antidrepresivos en la profilaxis de la migraña.

A pesar de todos estos estudios siempre se ha establecido la interrogante sobre: ¿Cuál es la causa o el efecto en este binomio?. Existen evidencias de que en el desarrollo de la depresión están involucrados alteraciones en la función de la serotonina y la concentración de esta.

Resulta de interés el hecho de que en la fisiopatología de la cefalea migrañosa, también está involucrada una disfunción del sistema serotoninérgico. Muchos estudios muestran la reducción de los niveles de seroronina en orina y las plaquetas, con elevación del ácido hidroxindolicoacético (5- HIAA), el principal metabolito, durante las crisis de migraña. Más recientemente, la identificación de agonistas selectivos de los receptores de la serotonina, y su clara utilidad en el alivio del dolor, también ha contribuido a dar soporte al importante rol de la serotonina en la migraña. (11, 12)

Defectos en el sistema serotoninérgico, también se plantea contribuyen a la presentación de varias enfermedades como la depresión, la ansiedad, trastornos obsesivos –compulsivos y la migraña.

Silbertein considera que cuando en un paciente coinciden ambas entidades, la depresión y la migraña, con relación a la terapéutica, esta debe ser considerada conjuntamente. (13)

El conocimiento de que los factores psicológicos pueden exacerbar y mantener alto los niveles de dolor, y teniendo en cuneta los resultados obtenidos en estudios realizados, de que los estados emocionales son desencadenantes de las crisis de cefalea y por tanto pueden entorpecer y complicar el manejo terapéutico de la migraña, demuestran la importancia de la evaluación sistemática de la depresión en los pacientes migrañosos, motivándonos a realizar este estudio para conocer si este es un trastorno psicológico frecuente en nuestros pacientes migrañosos, si este tiene relación con un subtipo específico de migraña o con el tiempo de evolución de la misma, entre otras variables.

Objetivos

· Objetivo General

Evaluar si existe asociación entre depresión y migraña.

 

· Objetivos Específicos

1. Determinar la presencia de depresión en un grupo de pacientes migrañosos y en otro de enfermos no migrañosos.
2. Identificar los niveles de depresión en ambos grupos.
3. Evaluar si existe asociación entre depresión y sexo, grupo de edad, tipo y tiempo de evolución de la migraña en los pacientes migrañosos.
4. Identificar los indicadores de depresión más frecuentes en los pacientes migrañosos deprimidos.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo para evaluar la presencia de la depresión en un grupo de pacientes migrañosos atendidos en la consulta de cefalea del hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, en el municipio Centro Habana, Cuidad de la Habana, en el período comprendido entre enero y junio del 2004 y en un grupo de pacientes no migrañosos los cuales también reciben asistencia médica en este mismo centro, en la consulta de gastroenterología, en el período comprendido desde febrero hasta junio del propio año.

Los sujetos de estudios estuvieron constituido por 200 personas, de ellos 100 migrañoso y 100 no migrañosos con diagnóstico de enfermedad gastrointestinal que provocaran dolor.

Variables de Estudio.

Para dar cumplimiento a los objetivos específicos propuestos se procedió a definir y categorizar las diferentes variables de estudio, las cuales fueron las siguientes:

Depresión.
Nivel de depresión.
Edad.
Sexo.
Tiempo de evolución de la migraña.
Tipo de migraña.
Indicadores de depresión.

Una vez obtenidos los resultados se confeccionaron tablas para una mejor comprensión de los datos y se aplicó el método de X². Considerando que existía asociación entre las variables, cuando la probabilidad asociada al test fue menor de 0. 05 (p<0. 05).

Resultados y discusión

En la tabla No. 1 se observa la distribución porcentual de los grupos de estudios I y II, con relación a la presencia de depresión, observándose que el 28% del grupo I y el 15% de los pacientes del grupo II presentaron depresión en el inventario de depresión de Beck. El valor de p fue menor de 0. 05 (p = 0. 03), lo que mostró que hubo asociación estadísticamente significativa entre migraña y depresión.

Un resultado similar fue encontrado por Devlen J. (6), en su estudio “Ansiedad y depresión en la migraña” realizado en Manchester, en más de 600 pacientes migrañosos, reportando la presencia de depresión en el 20% de los pacientes, Marazziti y cols (14), en el trabajo realizado en Pisa, Italia; sí como, Breslau y cols (15) en el área metropolitana de Michigan, Detroit, también encontraron asociación entre depresión y migraña. Nuestros resultados coinciden con otros estudios realizados por Breslau y col (5).

En otro estudio realizado por Kroenke y col, la depresión fue más marcada en los pacientes migrañosos que en el grupo control (16).

Mongoni en una investigación realizado en pacientes con cefalea crónica diaria, el cual incluyó pacientes con migraña transformada plantea que con el tiempo estos pacientes pueden desarrollar estados depresivos (17).

Se plantea que los factores psicológicos son importantes para la cronificación y agravamiento de la cefalea. En un estudio realizado en 90 pacientes, a quienes les fue aplicado el test de Beck, demostró que entre las variables predictiva para la transformación de la migraña, está la asociación con estados depresivos. (18).

Siolniatchkin M y col, (19), señalan que las contingencias negativas son factores predictivos para la transformación de la migraña y susceptibilidad para desarrollar depresión.

Sin embargo Moldin encontró, que existió una fuerte asociación entre migraña y depresión, pero que esta última también se asoció a otras enfermedades como: enfermedades respiratoria, de la piel y ulcera gastrointestinal (20).

 

Tabla 1 Distribución de los grupos según presencia de depresión


Se han planteado diferentes hipótesis para explicar esta relación entre migraña y depresión, entre ellas que ambas pueden ser manifestaciones de los mismos factores causales. Este planteamiento está dado por los estudios realizados que identifican susceptibilidad subyacentes y factores comunes en esta enfermedad, y estudios genéticos a familias que analizan cosegregación de las enfermedades antes mencionadas (21), algunos autores consideran que la ansiedad antecede a la migraña y esta es seguida de episodios depresivos que persistieron toda la vida. Ejemplo de esto es un estudio9 longitudinal prospectivo en adultos jóvenes, realizado en Zurich, Suiza. El diseño de este estudio permitió investigar el curso y origen de los trastornos y mostró que la ansiedad en el 80% de los casos antecedió a la migraña y que el inicio de la depresión en el 75% de los casos fue después de esta (22).

Se ha encontrado que la disminución de los niveles de la serotonina es uno de los cambios encontrados en la migraña. Se atribuye que los cambios mentales y de conducta que preceden la crisis de migraña tienen relación con esta depleción, ya que el aumento de la concentración de la serotonina en sangre y en el sistema nervioso central por Inhibidores de la Monoamino Oxidasa, son efectivos para disminuir las frecuencias de las crisis, y estas a su vez son efectivas en el tratamiento de la depresión (12).

La tabla No. 2, muestra la distribución porcentual de ambos grupos de estudio según el nivel de depresión, observándose que el mayor número de pacientes, presentan una depresión ligera (25% y 11% en el grupo I y II respectivamente), y la depresión grave, estuvo representada por el menor porciento de los casos para ambos grupos, hubo ausencia de asociación significativa estadísticamente entre el nivel de depresión y la migraña.

Este resultado coincide con el obtenido por Choi y cols (23), en un trabajo realizado en Korea, quienes tampoco encontraron asociación. Sin embargo otros autores como Merikangas y cols (24), en un estudio realizado en Zurich, encontraron asociación entre el nivel de depresión y la migraña, fundamentalmente con la depresión grave.

Moldin y cols (20), en un trabajo realizado en 1992, coinciden es sus resultados con el estudio anterior.

 

Tabla 2 Distribución de los grupos según nivel de depresión


En cuanto a la distribución de los pacientes migrañosos según depresión y sexo (tabla No. 3), encontramos que el mayor porcentaje de los pacientes deprimidos correspondieron al sexo femenino, la distribución se comportó en correspondencia con el hecho que la cefalea migrañosa predomina en el sexo femenino. No se encontró asociación significativa entre estas variables.

Una investigación realizada por otro autor, como Nagatomo (25), tampoco encontró diferencias significativas entre el sexo y la depresión.

Mitsikostas y cols (26), en un estudio epidemiológico realizado a 588 jóvenes con cefalea, en Atenas, Grecia: sí encontraron asociación entre estas variables. Otros autores como Furnham encontró que existe asociación de la depresión con la migraña para ambos sexos. (27).

 

Tabla 3 Distribución de los pacientes migrañosos según edad y sexo

 

La distribución de los pacientes migrañosos según grupo de edad y depresión (tabla No. 4), mostró que el mayor porcentaje estuvo representado por los de 45 a 54 años (35. 7%), mientras que en los no deprimidos fue entre 35 a 44 años (40, 3%). El de menor porcentaje en ambos grupos fue el de 15 a 24 años.

Otros autores consideran que no existe asociación entre la depresión y la edad, lo cual coincide con nuestro resultado, como por ejemplo Choi y cols (23), Breslau y col. tampoco encontraron relación entre la edad del paciente migrañoso y la depresión (10).

 

Tabla 4 Distribución de los pacientes migrañosos según edad


En la tala No. 5 se muestra la distribución de los casos según depresión y tipo de migraña, observándose que el 57. 1% (16 pacientes) son migraño9sos deprimidos con aura el 42. 9% (12 pacientes) no presentan una migraña sin aura.

Este resultado no coincide con otras investigaciones realizadas por diferentes autores, donde si se ha encontrado asociación entre depresión y la migraña con aura, como son: el estudio realizado por Merikangas (24), en 1993, y en Pisa, Italia, Por Marazziti (35), en 1995. Breslau en dos trabajos realizado encontró mayor depresión en los pacientes con migraña con aura y mayor número de intento de suicidio, en este tipo de migraña (10, 28).

Otros autores en un estudio realizado en 242 pacientes migrañoso, en los cuales se evaluó si existía asociación de la migraña a la depresión y ansiedad, encontraron que la asociación de la depresión fue significativa en los pacientes con migraña con aura (27).

 

Tabla 5 Distribución de los pacientes migrañosos según depresión y tipo de migraña


Referente a la depresión y el tiempo de evolución de la migraña (Tabla No. 6), podemos ver, que el mayor porcentaje se observa en los que presentaron de 15 o más años de evolución de su cefalea, deprimidos o no, con 71. 4% (20 pacientes) y 51. 4% (37 pacientes) respectivamente. Estadísticamente no hubo asociación.

Blanchard en un estudio realizado que incluyó pacientes con migraña y cefalea tensional, no encontró que una larga evolución de la cefalea se asocie a una mayor presencia de depresión, y por el contrario los pacientes con menor tiempo de evolución de la cefalea, presentaron mayor depresión (30).

 

Tabla 6 Distribución de los pacientes migrañosos según depresión y tiempo de evolución de la migraña


La tabla No. 7, muestra los indicadores de depresión más frecuentes en los pacientes migrañosos deprimidos, donde se observó que predominó el descontento y el llanto con un 85. 7% y 71. 4% respectivamente, seguido por el odio a sí mismo y la incapacidad laboral, con un 60. 7% para ambos casos.

Con relación a la idea suicida, esta estuvo presente en el 35. 7% de los pacientes deprimidos, esto es importante a considerar ya que otros autores han referido la existencia de ideas e intentos suicidas, en gran número de pacientes migrañosos (5, 10, 28).

Encontramos pocos estudios en los cuales se evaluaran estos indicadores en los pacientes migrañosos, pero varios autores consideran que la depresión debe ser un aspecto a considerar en los pacientes con cefalea.

 

Tabla 7 Indicadores de depresión más frecuentes en pacientes migrañosos con depresión


El descontento estuvo presente en la gran mayoría de los pacientes, al igual que en un estudio realizado por otros autores los cuales utilizaron este mismo test, para evaluar la depresión, encontrando que los pacientes deprimidos, muestran insatisfacción y disminución de su adaptación social (31).

Greller y col. realizaron un estudio en un grupo de pacientes con cefaleas postraumatica, a los cuales se les aplicó el test de Beck, presentando, los pacientes con depresión, mayor severidad de los síntomas emocionales y cognitivos que los pacientes que no estaban deprimidos (32).

Algunos autores consideran que la depresión y el sufrimiento son estados afectivos que concomitan con las cefaleas.

Ziegler demostró en un estudio realizado que las diferencias encontradas con respecto a la depresión, la psicoastenia y otros aspectos psicológicos, no tenían relación con la severidad de la cefalea y plantea que las características psicológicas son un factor muy importante a considerar para la toma de decisiones terapéuticas en los pacientes con cefaleas (1).

Esta demostrado que en otras enfermedades como la artritis reumatoidea y la osteartritis, los estados depresivos contribuyen a un empeoramiento de la evolución de estos pacientes (33).

La idea suicida, el descontento y la pérdida de peso, encontrada en los pacientes deprimidos, son elementos de alta especificidad y sensibilidad, y tienen implicaciones prácticas para el tratamiento según plantean otros autores (34).

Conclusiones

1. Se constató que hubo asociación significativa entre depresión y migraña.
2. La presencia de la depresión fue mayor en los pacientes migrañosos que en el otro grupo estudiado.
3. No se encontró asociación entre el nivel de depresión y la migraña.
4. No hubo asociación entre depresión y sexo, grupo de edad, tipo de migraña, ni tiempo de evolución de la misma.
5. Los indicadores de depresión más frecuentes fueron: descontento, llanto, odio a sí mismo e incapacidad laboral.

Bibliografía

1. Ziegler DK, Paolo AM. Headache symptoms and psychological profile of headache prone individuals. A comparison of clinic patients and controls. Arch Neurol. 1995 Jun; 52: 602 – 6.

2. Schulman B H. Psychiatric aspects of headache. Med. Clin. North An 1991: 75 (3): 707-15

3. Silberstein SD, Lipton RB: Breslau N. Migraine: association with personality characterisrics and psychopathology. Cephalagia 1995 Oct: 358-69

4. Jaiman J, Fernández M, Davies P T, Glover V, Steiner T, Thompson C, Rese F C, High incidence of endogenous depression in migraine: confirmation by tyramine test. J. Nourol. Neurosurg Psychiatry. 1990. Jul, 53 (7): 573 – 5.

5. Breslau N; Davis G C. Migraine physical health and psychiatric disorder: a prospectiva epideomologic study in young adults, J. Psychiatr Res. 1993. Apr –Jun; 27 (2): 211 – 1.

6. Devlen J: Anxiety and depression in migraine. J. R Soc – Med. 1994; 87 (6): 338 – 1

7. Moldin SO, Scheffher WA, rice JP, Nelson E, Knesevich MA, Akiskal H. Psychol Med. 1993 Aug; 2393): 755-1.

8. Merikangas KR, Stevens DE, Merikangas JR, Katz CB, Glover V, Cooper T, Sandler M. Tyramine conjugation deficit in migraine, tension-type headache, and depression. Biol Psychiatry 1995 Dec 1; 38(11): 730-6.

9. Kentle RL. Elements of neuroticism in relation to headache symtomatology. Psychol Rep 1997 Feb; 80(1): 227-35

10. Breslau N, Davis GC, Andreski P. Migraine, psychiatric disorders and suicide attempts: an epidemiologic study of young adults. Psychiatric Res 1991: 37: 11 – 23

11. Waeber C. the role of 5-HT 1B/1D Receptors in the treatment of migraine. CNS Spectrums 1998; 3(8): 30-39.

12. Johson K W, Phebus LA, Cohen ML. Swerotonin in migraine: Theories, animal models and emerging therapies. Progress in Drug Research, Vol. 51. 1998.

13. Silberstein SD. Comprehensive management of headache and depression. Cephalalgia 1998 Feb; 18 Suppl 21: 50-5.

14. Marazziti D, Toni C, Pedri S, Bronuccelli U, Pavesle N, Nuti A, Maratorio A, Cassano G B, Akiskal H S. Headache, panic disorder and depression: comorbidity por a spectrum?. Neoropsychobiology. 1995. 31 (3): 125 – 9.
15. Breslau N, Andreski P. Migraine, personality and psychiatric comorbidity Headache. 1995. Jul – Aug: 35 (7): 382 – 6.

16. Kroenke K, Price RK. Symptoms in the communicty: Prevalence, classification and psychiatric comorbidity. Arch Intern Med 1993. 153: 2474-80.

17. Mongini F, Defilippi N, Negro C. Chronic Daily Headache. A. Clinical and Psychological profike before and after treatment. Headache 1997: 37; 83-87.

18. Siniatchkin M, Riabus M, Hasendring M. Coping styles of heaadache suffers. Cephalalgia 1999 Arp, 19 (3): 165-73.

19. Siniatchkin M, Gerber WD, Kropp P, Vein A. Contingent negative variation in patients with chronic daily headache. Cephalalgia 1998 Oct, 18 (8): 565-9, discussion 531.

20. Moldin SO, Scheftner WA, Rice JP, Nelson E, Knesevich MA, Ariska H, Association Between major depressive disorder and physical illness. Psychol Med 1993 Agus: 23 (3): 755-61.

21. Merinkangas K R, Stevens E, et al: Headache and personality: Resultas of community sample of young adults. J. Psychiatr Res 27: 187 – 196, 1993.

22. Merinkangas K R, Angust J, et al: Migraine and psychopathology: Results of the Zurich cohort study of young adults. Arch gen Psychiatry 47: 849-853, 1990.

23. Choi – Y C, Kim W J, Kim C H, Lee M S. A C; linical study of chronic headaches: clinical characteristic and depressive trends in migrainer and tensión – type headache. Yoinsei – med J. 1995. Dec: 36 (6): 508 – 4.

24. Merinkangas – K R, Merinkangas J R, Angst – J. Headache syndromes and psychiatric disorders: association and familial transmiion. J Psychiatr Res. 1993. Apr – Jun:
27 (2): 197 – 10.

25. Nagatomo I, Nomaguchi M, Matsumoto K. Sex difference in depression and quality of life in elderly people. Jpn J Psychiatry Neurol. 1994. Seo; 48 (3): 511 – 5.

26. Mitsikostas D D< Gatzonis S, Thomas A, Kalfakis N, Ilias A, Papageorgiou C. An epidemological study of headaches among medical estudents in athens. Headache. 1996. Oct: 36 (9): 561 – 4.

27. Furnhanm AF. MMPI profile of male and female. Soc. Sci Med 1993 Oct: 35 (7): 879-82.

28. Breslau N. Migraine, suicidal ideation and suicide attempts. Neurology 1991 feb: 42 (2): 352-5.

29. Peroutka SJ, Price SC, Wilhoit TL, Jones KW. Comorbid migraines with aura, anxiety, and depression is associated with dopamine D2 Receptor (DRD2) N col alleles. Mol Med 1998 Jan: 4 (1): 14-21.

30. Blanchard EB, Kirsch CA, Appelbaum KA, Jaccard J. The role of psychopathology in chroin headache: Cause por efect?. Headache 1989, 29:295-301.

31. CheNg WC; Schucker PL; Hauser G; Burch J; Emmett JG; Walker B; Law E; Wakefield D; Boyle D; Lee M. Pschychosocial needs of family caregivers of terminally ill patients. Pshychosocial Rep; 75 (3 Pt 1) : 1243- 50, 1994 Dec.

32. Gfeller JD; Chibnall JT; Duckro PN; Postconsusion symptoms and cognitive functionig in postraumatic headache patients. Headache: 34 (9): 503-7, 1994 Oct.

33. Hawley DJ; Wolfe P; Effect of ligt and season on pain and depression in sbjects with rheumatic disorders. Pain; 59 (2); 227-34, 1994 Nov.

34. Kenedy SH; Kaplan AS; Garfinkel PE: Rockert W; Toner B; Abbey SE. Depression in anorexia nervosa and bulimia nervosa; discrimintating depresive symptos and episodes. J Psychosom Res; 38 (7); 773-82, 1994 Oct.

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